Prevenzione e Controllo della Legionellosi · 2010-01-19 · Progettisti Associati s.r.l • Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi. Ministero della sanità;

Progettisti Associati s.r.l

A.O. FATEBENEFRATELLI E OFTALMICO, MILANO

Prevenzione e Controllodella Legionellosi

EVOLUZIONE NORMATIVA EUROPEA

Milano 25.06.03Cesare TaddiaIngegnere - Presidente AICARR - Milano


RIFERIMENTI NORMATIVI E LINEE GUIDA

• The control of legionella bacteria in water systems:

approved code of practice and guidance.

Health and Safety Commision 2000. (UK)

• Real decreto 909/2001, de 27 de julio, por el que se establecen

los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la

legionelosis.

Ministerio de Sanidad y Consumo (E).


• Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DH05/E4 n°2002/243 del 22/04/2002prevention du risque liè aux legionelles dans les ètablissementsde santè.Ministère de la Santé. (F)

• Légionelles et légionelloseParticularités biologiques, épidémiologie, aspects cliniques, enquêtesenvironnementales, prévention et mesures de lutte.Office fédéral de la Santé publique - 1999 (CH)


• Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi.Ministero della sanità; conferenza stato - regioni 4/4/2000. (I)

• Linee guida e circolari regione Lombardia anni 97/99/00. (I)• Libro bianco sulla legionella, Aicarr, Milano, 2001. (I)• CTI (Cooling Technology Institute), 2000; legionellosis guideline, best

practices for control of legionella, CTI guidelines, Huston. (USA)• Linee guida Ashrae 12-2000, minimizzazione dei rischi di legionellosi

associati con i sistemi idrici a servizio degli edifici. (USA)• Centers for Disease Control and Prevention (CDC);

suidelines prevention of nosocomial Pneumonia 1997/2002. (USA)• Allegheny County Health Department (ACHD);

guidelines for prevention and control of legionella infection1997. (USA)


RESPONSABILITA’

• Tutti i prestatori di servizi sono soggetti alla stessa responsabilitàai fini del risultato e ciascuno risponde per la responsabilitàconnessa con la propria specializzazione.

• E’ dal diritto comunitario correlata alla regola dell’arte, ciò modificasostanzialmente il nostro modo di operare.Dal concetto MSRP(Massima Sicurezza Ragionevolmente Praticabile)ovvero l’applicazione delle norme, al concetto MSTF (MassimaSicurezza Tecnicamente Fattibile) cioè all’obbligo di applicare semprele tecnologie e conoscenze più aggiornate.


SICUREZZA

• ART. 2087 C.C. (tutela delle condizioni di lavoro)L’imprenditore è tenuto ad adottare nell’esercizio dell’impresa le misureche, secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza e la tecnica sononecessarie a tutelare l’integrità fisica e la personalità morale deiprestatori di lavoro.

• Nell’ospedale ciò va esteso al degenteOccorre adottare strategie protezionistiche incentrate sulla ricerca deipiù alti livelli di sicurezza e di comfort, compatibili non con la solanorma, ma anche con la disponibilità di efficaci soluzioni tecnologiche.


ORIGINE DELLA LEGIONELLA

• Il batterio legionella è naturalmente presente in natura in tutte le acquequindi anche in quelle distribuite dagli acquedotti.(Il cloro residuo < 0.2 mg/l non protegge dal batterio)

• Si conoscono 40 tipi di batterio legionella, ma il 90% delle malattierespiratorie da legionellosi sono dovute alla legionella pneumophila.

• Gli esiti fatali da legionellosi interessano il 15 -20% dei casi.


FATTORI DI TRASMISSIONE

• La legionellosi si contrae solo respirando aerosol inquinati con batterimolto aggressivi (tra 20-45°C) presenti in numero elevato e respiratiprofondamente e in modo persistente.

• Chiunque, in particolari condizioni, può venire infettato dalla legionella.

• Non si conoscono studi che attribuiscano la diffusione per contatto etra umani.


SOGGETTI A RISCHIO

Sono più facilmente aggredite le persone debilitate quali

• Età > 65 anni (sotto i 45 anni i casi sono rari)• Sesso maschile (rari casi tra le femmine)• Fumatori• Alcolisti• Portatori di: Neoplasie

DiabeteEpatiteMalattie respiratorie cronicheLeucemieInsufficienze renali


TERRENI DI CRESCITA DELLALEGIONELLA

• Acque poco pulite e stagnanti• Depositi di polveri e scorie varie• Zone umide• Ambiente acido• Superfici ruvide per ruggine, corrosione, incrostazione, ecc.• Acque di rete a temperatura tra 20°C e 45°C


MASSIMO RISCHIOReparti per;

• Terapie immunodepressorie• Terapie intensive, radiogene, chemioterapiche• Trapiantati (da 40 a 200 volte)

Vasche e piscine;• Idromassaggi• Idroterapie• Terminali

Apparecchi per terapie respiratorieTorri evaporative


TEMPERATURE E UTILIZZATORICAMPO DELLA TEMPERATURA LIVELLO DI RISCHIO SISTEMA IMPIANTISTICO

maggiore di 70°C nullo - umidificazione a vapore- acqua calda per riscaldamento

tra 60 ÷ 70°C minimo - accumuli termici- produttori istantanei

tra 20 ÷ 50°C massimo - rompigetto rubinetti- soffioni docce- torri evaporative- rami morti e eccumuli tiepidi- umidificazione adiabatica- condensazione su batterie- accessori in gomma- piscine(termali)- filtri lavatori ad acqua- nebulizzatori- fontane a getto- sprinklers

minore 20°C basso - acquedotti- utilizzi acqua fredda- reti e sistemi antincendio


• Attività di prevenzione• Attività di cura

LOTTA ALLA LEGIONELLOSI


PREVENZIONE (Reti Idriche)

Sorveglianza Ambientale (campionamenti routinari)

• Prevenzione primaria (in assenza di casi)

(USA; ACHD; F; UK)

• Prevenzione secondaria (solo in presenza di casi)

(USA CDC; I; E; CH; ASHRAE; AUS)

(con variazioni per reparti speciali: I; CH; CDC)


RETI ACQUA CALDASorveglianza Ambientale valori di riferimento

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

F GB I CH USA AUS J E

Rischio elevato,divieto d'uso senzabonifiche

Allerta, venificheconcentrazioni,accurata pulizia

Uso a rischio, altasorveglianza, verificatrend di crescita

Uso Indifferente


PREVENZIONE (Reti Idriche)Sorveglianza Impianti

• Progettazioni corrette degli schemi funzionali• Accurata manutenzione e continua pulizia dei sistemi idraulici e

aeraulici• Facile accessibilità dei punti di manutenzione e controllo• Evitare terminali capaci di produrre aerosol < 5 micron• Uso di acque addolcite• Filtrazioni efficienti sull’aria (filtri hepa per aree a rischio)• Dopo periodi di non utilizzo delle reti, effettuare accurati lavaggi• Chiare e condivise procedure di sanificazione


PREVENZIONE (Reti Idriche)

L’acqua calda > 60°C è l’unica garanzia di non dover fare interventi“curativi” sul sistema idrico, va portata se possibile sino ai punti diutilizzo.Shocks termici e chimici non hanno effetto sul lungo termine, inoltredegradano l’installazione e i biofilm favorendo la proliferazione eannidamento.


CONTROLLO TEMPERATURE

Accumulo Rete / rubinetto RitornoUK > 60°C 50°C (in 1’) > 50°C

F > 55°C

E > 60°C > 50°C

I 55 - 60°C / 43°C

CH > 60°C > 50°C / 42° > 50°C 1 v/d

USA / ASHRAE > 60°C > 51°C

USA / ACHD > 70°C 60°C


VentilazioneReintegroTroppo pieno

Copertura

Acqua fredda ai rubinettiAcqua fredda al produttoreAcqua calda sanitaria

Acqua calda

Connessione finaledell’acqua calda piùbreve possibile (+300mm)

Vasca da bagno

Lavabi

Docce

>50 ºC

<20 ºCSerbatoioaccumulo

Pompa

Scarico

Ricircolo acqua calda

Nota: tutte le tubazionidevono essere isolate.

Scarico dal punto più basso

60±2.5 ºC


Dall’acquedotto

10 ºC

Circuitoprimario

60 ºC 52 ºC

Rubinettiutilizzo

Dall’acquedotto10 ºC 18 ºC

Circuitoprimario

60 ºC

Scambiatoredi calore

Produttoreacqua calda sanitaria

Produzioneacqua calda sanitaria- non ottimale

Produzioneacqua calda sanitaria- non accettabile


PREVENZIONETORRI EVAPORATIVE

• Sono le più usate nei grandi impianti producono un globo di aereosoldi circa 500 m di diametro che può diffondersi sino a 3000 m didistanza.

• Se la massima temperatura operativa è > 20°C è prudente prevedereun impianto di clorazione dell’acqua di raffreddamento; se è > 30°C ènecessario prevederlo.

• Posizionarle sottovento dominante e remote rispetto alle prese d’ariaesterna.

• Le torri non devono restare ferme a lungo (2dd)• Far arrestare prima le pompe, lasciando funzionare i ventilatori per

asciugare i pacchi evaporanti.• Cambiare giornalmente sequenze per evitare ristagni nelle tubazioni.• Le torri devono essere in parallelo e l’acqua distribuita sempre su

tutte.• Se in posizione a rischio preferire la condensazione ad aria.


ZonaContaminata

Corrente non interessata

Hc

H

Linea di fusso1.5R

Um

Espulsione

Zona diRistagno

Area con fortecorrente superficiale

Zona di Ricircolodel flusso


Induced draft cooling tower Air out

Fan

Heated waterfrom service

Bleed-out

Air in Air in

Circulation pump

Cooled waterto service

Chemical addition pointDrain

Tower pond

Make-up


CURA (Reti Idriche)• Bonifica termica• Iperclorazione• Sanitizzanti chimici• Jonizzazione Cu - Ag• Lampade a raggi UV - C• Ozonizzazione• Filtri antibatterici


BONIFICA TERMICA (SHOCK)

Accumulo Rete UtilizziUK > 60°C / 5’

F 70°C / 30’

E 70°C / 12h 60°C / 5’

I 70 - 80°C / 3d > 60°C / 30’

CH 70°C / 30’

USO CDC 65°C / 5’

USA / ACHD 70°C 60°C 60°C X 30’


Metodo di trattamento Linee guida italiane Linee guida spagnole

- Elevare la temperatura dell'acqua a70 - 80°C

- Elevare la temperatura a 70°C

- Tenere questa temperatura peralmeno 3 giorni

- Far scorrere l'acqua dai rubinetti per2 ore a 60°C

- Far scorrere l'acqua da ognirubinetto per almeno 30 minuti- Verificare che la temperatura inuscita dai rubinetti sia sempre > 60°C

- Immettere cloro nell'acqua fino adottenere Cl residuo di 20 mg/l emantenere il contatto per 2 ore.

- Immettere cloro sino a Cl residuolibero di 20 - 30 ppm e mantenere per7 - 8 ore. Ai rubinetti riscontrare 1/2ppm per 2 ore. Le parti smontabili erubinetti vanno pulite con soluzioneCloro 20ppm per 30'

oppure - Pulire a fondo e risciasquare- Immettere cloro nell'acqua fino adottenere Cl residuo di 50 mg/l emantenere il contatto per 1 ora

- Usare normalmente acqua con Clororesiduo libero 0,2 - 0,8 ppm

- Svuotare l'impianto e risciacquarefino ad ottenere una concentrazionedi cloro residuo di 0,5 - 1 mg/l

Shock termico

Iperclorazione


CURATORRI EVAPORATIVE

Le L.G. non sono omogenee, si distinguonodiverse procedure:

INTERRUZIONE DI SERVIZIO• Per fermi oltre 3 dd: svuotare l’impianto e trattare con biocidi o

con cloro 4 - 5 ppm per 6 h (ashrae)• Per fermi oltre 5 dd: svuotare e disinfettare con 5 ppm per 5 h

DISINFEZIONE PERIODICA• Clorazione 5 ppm/3 h, pulizia e lavaggio, disinfezione con 15

ppm/2 h, risciacquo. (E)• Clorazione 5 ppm/5 h (CH)


EMERGENZA

• Clorazione con 10 ppm per 24 h (ashrae)

• Clorazione con 10 ppm/24 h; pulizia meccanica; secondaclorazione 10 ppm/1 h (CDC)

• Clorazione shock 30 - 40 ppm di cloro per 2 - 3 h (F)

• Clorazione shock 50 ppm per 6 h più lavaggio più 20 ppm per 6h (UK)

• Clorazione con 20 ppm 3 h, pulizia, 20 ppm per 3 h, puliziameccanica, detersione, 20 ppm per 2 h, lavaggio, 20 ppm per 2h, lavaggio finale (E)


USO CONTINUATIVO

• Clorazione di mantenimento 2 ppm cloro (F,E)

• Clorazione 2 volte/anno, con 5 ppm per 5 h, pulizia meccanica,5 ppm per 5 h, lavaggio (UK)

• Biocidi in continuo (CDC)

Le L.G. i italiane non danno indicazioni per la disinfezione esconsigliano l’uso continuo di biocidi.


RISCHI PROFESSIONALI

• Tutti coloro che usano acqua in pressione o lavorano in ambientiumidi sono a rischio, non esiste al momento una documentazioneche correli con sicurezza rischio - malattie professionali.

• In ambito ospedaliero il rischio è reale per gli addetti allamanutenzione delle Torri di raffreddamento e delle U.T.A.

• Tutte le leggi raccomandano:- Indumenti protettivi (DPI = guanti, occhiali, stivali)- maschere facciali con filtro HEPA- con filtro chimico per concentrazioni di cloro > 10 ppm- disinfezioni preventive prima degli interventi manutentivi.


SANITIZZAZIONE CHIMICA

• Prodotto: perossido di idrogeno e joni oligodinamici.• Procedura: - Svuotamento dell’impianto;

- Riempimento con il prodotto;- Stazionamento per 12 ore;- Assenza di zone morte.

• Per reti vecchie occorre: - Prelavaggio per eliminare fanghi;- Trattamento di risanamento;- Trattamento chimico-acido per incrostazioni

calcaree e di corrosione;- Sanificazione finale.


IPERCLORAZIONE

Introdurre Ipoclorito di sodio nell’accumulatore termico 15 mg/l per24 h, 50 mg/l per 12 h buona azione nel tempo se il cloro residuo èdi 2 mg/l.

Svantaggi: corrosione tubazionilibera prodotti considerati cancerogeni.


OZONIZZAZIONE

Richiede 1-2 mg/l, può essere combinata con altre tecniche dipurificazione (froculazione filtri, raggi UV-C), poco usata, di scarsaefficacia, costosa.


RAGGI UV-C

• Azione efficace su acqua pulita-trasparente e per 3 cm dispessore massimo.

• Non agisce sul biofilm e sulla corrosione non ha effettoresiduo; è dispositivo supplementare ad altre azionisanificatorie.


FILTRI BATTERICIDI

Possono venire applicati alle rubinetterie di reparti a rischio esono accettabili solo se la rete è ben decontaminata emantenuta - sono costosi


OBBLIGHI DI NOTIFICA

E I proprietari devono notificare alla A.S. la presenza di T.E. eC.E. (ubicazione, numero, caratteristiche).I proprietari sono responsabili del programma di manutenzione edei controlli microbiologici.

Obbligo del Registro di Manutenzione e trattamenti, soggetto aispezioni superiori.Il piano di manutenzione riguarda ogni installazione e tutti i suoicomponenti.Notificare il/i casi di legionellosi; protocollo di verifica; studioepidemiologico ambientale.Protezioni specifiche per gli addetti agli interventi.


OBBLIGHI DI NOTIFICA

I Raccogliere informazioni sul progetto, funzionamento, manutenzione.

Programma visite ispettive;Programma manutentivo; raccomanda la tenuta del Registro di

Manutenzione.Protezioni specifiche per gli addetti agli interventi;Protocollo di prelievo;

Notifica immediata (48h) del caso; indagine epidemiologica; ricercafonte infezione; ricerca nell’acqua.

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