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Prevention of wrong site, wrong procedure, wrong patient surgery

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Text of Prevention of wrong site, wrong procedure, wrong patient surgery

  • 110 대한의사협회지

    FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2015 February; 58(2): 110-115

    pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951

    http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2015.58.2.110

    서론

    다른 환자를 수술하거나 다른 부위를 수술하거나 계획

    하지 않은 수술을 동의 없이 시행하는 것은 있어서는 안

    될 일이다. 그러나 Agency for Healthcare Research and

    Quality에서 1985년부터 2004년까지의 300만 예의 수술을

    분석한 바에 의하면 112,994예 중 하나의 빈도로 다른 부위

    에 대한 수술이 일어났고 대형병원에서 5-10년마다 한 번씩

    의 빈도로 일어날 수 있다고 한다. 이러한 빈도는 수술 후 이

    물이 남아있는 것에 비해서 10배 정도 적은 것이다[1]. 그러

    나 이러한 사례들은 실제로는 더 많을 가능성이 있다.

    이 글에서는 잘못된 수술을 다른 환자나, 다른 부위, 계획

    하지 않은 수술을 동의 없이 시행하는 것을 모두 통칭하는

    것으로 하고 그 빈도, 그동안의 개선방안, 더 나아가야 할 길

    에 대해서 알아보고자 한다.

    빈도

    빈도에 대한 조사는 수술장에서 발생한 것만을 대상으로

    하였으므로 수술장 이외에 여러 시술장을 포함한다면 더욱

    빈도가 높아질 것이다. 손을 다루는 외과의사 1,000명의 설

    문에 의하면 20%가 적어도 1번 이상 잘못된 부위에 수술을

    한 적이 있고, 16%는 잘못된 부위에 수술 준비를 했다가 수

    술 직전에 발견한 적이 있다고 하였다[2]. 4명 중 1명의 정형

    외과 의사가 25년의 임상 경험 동안 1번의 잘못된 수술을 경

    While errors in surgical site or patient identification should not occur, they are some of the most common sentinel events. These events affect not only the patient but also the surgeon and hospital. The exact incidence of surgical errors cannot be measured because measurement depends on voluntary reporting. There have been many efforts to reduce these surgical errors. For example, Universal protocol and time-out just before surgery begins have been introduced. It is also essential to mark the surgical site in a uniform manner. Despite these processes,surgical errors still happen for many reasons. One of most common root causes is communication error. It is essential to use precise communication and to speak up if something is wrong. Hospitals and surgeons should use leadership to involve their teams in a patient safety culture. Not only the system but also this patient safety culture can reduce the incidence of surgical error. Key Words: Patient safety; Surgery; Safety management

    정확한 시술부위 확인과 타임아웃 정 유 삼 | 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과

    Prevention of wrong site, wrong procedure, wrong patient surgery and time-out Yoo-Sam Chung, MD

    Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

    Received: December 1, 2014 Accepted: December 15, 2014

    Corresponding author: Yoo-Sam Chung E-mail: [email protected]

    © Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

  • 정확한 시술부위 확인과 타임아웃 111

    Chung YS•Improving surgical safety and time-out

    험한다고 한다[3].

    정형외과 의사에 대한 조사에서 전체 잘못된 환자, 부위,

    수술 중 잘못된 쪽(좌우 등)이 59%로 가장 많았고 올바른 쪽

    이더라도 잘못된 부위가 23%로 두 번째, 잘못된 시술이 14%

    로 3위 다른 환자가 5% 순이었다[4]. Joint Commission에

    따르면 잘못된 부위, 잘못된 환자, 잘못된 수술은 1995년

    부터 2005년까지는 적신호사건 중 2위였으나 2004년부터

    2014년 6월까지 전체 적신호사건 8,275건 중 1,072건으로

    1위가 되었다[5]. 우리나라에서는 아직 적신호사건에 대한

    통계가 없는 실정으로 잘못된 환자, 부위, 수술 등에 대한 통

    계도 없어 현황을 파악하기 어렵다.

    그동안의 개선방안

    이러한 잘못된 환자, 부위, 수술은 해당 환자와 보호자뿐

    만 아니라 담당의사, 병원, 사회에까지 큰 충격이다. 일어나

    서는 안될 사건이기는 하나 미국에서도 지속적인 노력과 보

    고, 관리에도 불구하고 없어지지 않는 것을 보면 계속 발생

    하고 있는 것도 사실로 보인다. 잘못된 환자, 부위, 수술이

    발생하면 가장 흔하게 보이는 반응은 개인에게 책임을 돌리

    고 비난하는 것이다. 그러나 이는 향후에 같은 사건이 발생

    하는 것을 막는데 도움이 되지 않는다. 개인에게만 온전한

    책임이 있다면 시스템적인 개선은 필요하지 않다. 개인에게

    책임을 돌리는 것은 가장 쉬운 방법이지만 부주의한 개인은

    나타나기 마련이고 아무리 주의력이 높은 사람이라도 같은

    일을 반복적으로 하다 보면 주의력이 흐트러지는 경우가 생

    길 수 밖에 없다. 시스템적인 개선이 없다면 이러한 상황에

    무방비로 노출될 것이고 같은 사건이 반복적으로 나타나게

    된다. 이는 환자에게 가장 큰 불행이고 보호자, 담당의사, 병

    원, 사회에 큰 악영향을 끼치게 된다. 그러므로 시스템적인

    보완이 반드시 필요하다. 시스템적인 보완으로 사고를 줄인

    예로는 항공업계가 대표적이다. 수 차례의 대형 항공사고를

    거치면서 항공사들은 이륙 전에 반드시 점검해야 하는 사항

    들을 체크리스트와 프로토콜화 하였고 미리 계획된 체크리

    스트와 프로토콜에 맞지 않으면 보완될 때까지 이륙을 하지

    못하게 강제하는 과정을 거쳐 비행기 여행을 안전하게 만들

    었다[6]. 이러한 시도들은 의료에도 적용될 수 있고 수술이

    나 시술의 시작은 비행기의 이륙과 유사한 면이 있으므로 적

    절한 시스템적인 보완은 잘못된 환자, 부위, 수술의 가능성

    을 0으로 만들기는 어려울 지라도 상당부분 줄일 수 있다.

    잘못된 환자, 부위, 수술을 줄이기 위한 노력은 American

    Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)와 Canadian

    Orthopaedic Association (COA)에서 시작되었다. 1994년

    COA에서 시작한 ‘Operate Through Your Initials’ 프로그

    램은 정형외과 의사에게 피부절개 부위에 자신의 이니셜을

    미리 표기하게 하고 수술장에서 그 부위를 수술하게 하는 것

    이었다[7]. 이후 1998년에 AAOS에 의해 정확한 수술부위

    에 표지 하는 것을 표방하는 ‘Sign Your Site’ 캠페인이 이

    루어졌다[8].

    이러한 캠페인들이 항상 처음부터 성공적인 것은 아니었

    다. 미국 정형외과 의사 중에 70%가 Sign Your Site 캠페

    인에 대해서 알고 있다고 답하였으나 45%만이 실제로 수행

    하고 있다고 하였다[2]. 정형외과 의사들은 수술부위 피부

    에 표지하는 잉크가 감염을 일으킬 가능성에 대한 근거 없

    는 걱정이나 절개부위를 계획하면서 표지가 없어지기도 하

    고 환자가 술자에 대한 신뢰를 잃을 수 있다는 걱정을 하기

    도 하였다[9].

    2001년에는 North American Spine Society에서 ‘Sign,

    Mark, and X-ray’ 프로그램을 도입하였다[10]. 이는 환

    자확인과 수술의사의 이니셜을 피부절개부위에 표시하는

    것, 그리고 의무기록과 영상검사로 부위확인으로 이루어져

    있다. 척추수술에서는 여러 레벨이 존재하고 수술을 할 부

    위가 눈으로 항상 보이는 것은 아니어서 영상검사로 확인

    을 하는 것이 필요하므로 영상검사를 추가한 것이다. Joint

    Commission은 2004년에 환자확인, 수술부위 표지, 타임아

    웃으로 구성되는 universal protocol을 도입하였다[11]. 이

    어서 Joint Commission International에서도 국제환자안전

    목표 중 첫 번째로 환자확인을, 네 번째로 정확한 부위, 정확

    한 환자, 정확한 수시술을 universal protocol에 포함시키고

    있다[12]. 2008년에는 국제보건기구에서 19가지의 체크리

    스트를 포함한 수술환자에 대한 안전가이드라인으로 ‘Sign

  • 112 대한의사협회지

    J Korean Med Assoc 2015 February; 58(2): 110-115

    In, Time Out, Sign Out’ 프로세스를 발표한다. 19가지의

    체크리스트에는 Joint Commission과 공통인 것도 있고 예

    상출혈량이나 예방적 항생제의 적절한 시간 안에 투여 등 다

    른 부분도 있다[13]. 우리나라에서도 2010년 1주기 의료기

    관인증평가에서부터 수술실에서 환자확인, 수술부위 표지,