PREVALENCIA DE TÍTULOS DE IGM PARA TOXOPLASMOSIS EN MUJERES EMBARAZADAS DE LOS MUNICIPIOS DE ISNOS Y ACEVEDO AFILIADAS A COMFAMILIAR QUE ASISTEN AL LABORATORIO CLINICO DE PITALITO EN

EL PERIODO DICIEMBRE DE 2008 A MAYO DE 2009.

CLAUDIA PATRICIA ABREU MARIA DEL MAR MORENO PIÑEROS

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD

ESPECIALIZACION EN EPIDEMIOLOGIA NEIVA - HUILA

2011

PREVALENCIA DE TÍTULOS DE IGM PARA TOXOPLASMOSIS EN MUJERES EMBARAZADAS DE LOS MUNICIPIOS DE ISNOS Y ACEVEDO AFILIADAS A COMFAMILIAR QUE ASISTEN AL LABORATORIO CLINICO DE PITALITO EN

EL PERIODO DICIEMBRE DE 2008 A MAYO DE 2009.

CLAUDIA PATRICIA ABREU MARIA DEL MAR MORENO PIÑEROS

Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de Especialista en Epidemiología.

Asesor FABIO AURELIO RIVAS MUÑOZ

Mg. Bioética Mg. Epidemiología

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

FACULTAD DE SALUD ESPECIALIZACION EN EPIDEMIOLOGIA

NEIVA - HUILA 2011

Nota de aceptación:

------------------------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------------------- -------------------------------------------------

------------------------------------------------ Firma del presidente del jurado

------------------------------------------------- Firma del jurado

-------------------------------------------------- Firma del jurado

Neiva, Noviembre de 2011

DEDICATORIA

“A mi familia presente el día de hoy por su constante ánimo y a la memoria de los que en este momento no nos acompañan. La unión familiar nos da fortaleza

para continuar con los retos a lo largo de la vida.”

Claudia Patricia María del Mar

AGRADECIMIENTOS

Las autoras expresan sus agradecimientos: A la Universidad Surcolombiana por el apoyo a la investigación lo que nos permite una verdadera formación integral. Al personal administrativo que con su apoyo hizo posible la culminación de este trabajo. Al cuerpo de docentes de la séptima corte de Epidemiología de la Universidad Surcolombiana de manera sincera y sin ningún interés en particular, porque aportaron desde su experiencia desbordantes cantidades de conocimientos haciendo aplomo a su dedicación, tolerancia y paciencia lograron despertar en nosotros los aprendices motivos de trabajo y transformación humana. A nuestros compañeros, con quienes compartimos amistad y familiaridad para trabajar en equipo. A todos mil gracias….

CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCION 13

1. JUSTIFICACION

14

2.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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3.

OBJETIVOS

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3.1 OBJETIVO GENERAL 21 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 21 4.

MARCO TEORICO

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4.1 ETI OLOGIA 22 4.2 CICLO DE VIDA DEL PARASITO 23 4.3 TRANSMISION 24 4.4 SINTOMATOLOGIA 25 4.5 INFECCION FETAL 27 4.6 DIAGNOSTICO PRENATAL DE LA INFECCION FETAL 29 4.7 TECNICAS DE IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS 34 4.8 TRATAMIENTO 36 5.

DISEÑO METODOLOGICO

38

5.1 TIPO DE ESTUDIO 38 5.1.1 Prevalencia 38 5.1.2 Casos y controles anidado 38 5.2 LUGAR 38 5.3 POBLACION Y MUESTRA 39 5.4 CRITERIOS DE INCLUSION 39 5.5 VARIABLES INDEPENDIENTES 39 5.6 VARIABLES DEPENDIENTES 39 5.7 DEFINICION CASO 39

Pág.

5.8 DEFINICION CONTROL 40 5.9 INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCION DE LA

INFORMACION 40

5.10 ANALISIS DE LA APLICACIÓN DE LA PRUEBA PILOTO DEL INTRUMENTO RECOLECTOR DE INFORMACION

40

5.11 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS

41

5.12 ANALISIS DE DATOS 41 5.13 LABORATORIO CLINICO Y TECNICAS 41 5.13.1 Características y especificaciones del laboratorio 41 5.13.2 Técnica usada para la detección de Ig G 42 5.13.3 Técnica usada para la detección de Ig M 42 5.14 CONSIDERACIONES ETICAS 42 5.15 CODIFICACION Y TABULACION 43 6.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION

44

7.

DISCUSION DE RESULTADOS

48

8.

CONCLUSIONES

50

9.

RECOMENDACIONES

51

BIBLIOGRAFIA

53

ANEXOS

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LISTA DE TABLAS

pág.

Tabla 1. Prevalencia de títulos Ig G específicos para Toxoplasma gondii

44

Tabla 2. Prevalencia de títulos Ig M específicos Toxoplasma gondii.

44

Tabla 3. Resultados de títulos positivos de Ig G e Ig M en la población del estudio

45

Tabla 4. Análisis estadístico para determinar la asociación entre las variables categóricas politómicas como estado civil, escolaridad, ocupación y los resultados Ig M.

46

Tabla 5. Distribución de rangos de edad en usarías a las que se le realizo titulación de anticuerpos específicos para toxoplasmosis

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LISTA DE FIGURAS

Pág.

Figura 1. Microfotografía electrónica de un Taquizoito intracelular. C: conoide; pv: vacuola parasitófora; r: rhoptrias; n: núcleo; m: micronema; dg: gránulos densos.

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Figura 2. Ciclo de vida del T. gondií. 1. Huésped definitivo (gato); 2. Ooquiste no esporulado en heces de gato; 3. Quiste ingerido por el gato; 4. Quiste en huésped intermedio; 5. Quiste ingerido por el hombre; 6. Taquizoito transmitido a través de la placenta; 7. Feto infectado; 8. Alimento y agua contaminada; 9. Huésped intermediario; 10. Ooquiste esporulado; 1. Ooquiste en agua y tierra; 12. Ingesta por huésped intermediario.

24

Figura 3. Ooquiste no esporulado de T. gondii en heces de gato (Tomado de la Revista Parasitología Médica 1997:26579)

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LISTA DE ANEXOS

Pág.

Anexo A. Operacionalización de variables

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Anexo B. Instrumento para la recolección de la información 59

RESUMEN

Para estimar la prevalencia de títulos positivos de Ig G e Ig M, en mujeres embarazadas de Isnos y Acevedo, se realizo un estudio de tipo transversal, retrospectivo, sobre los registros de laboratorio de las gestantes que asisten a la realización de los exámenes especializados en el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito en el periodo comprendido entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009, conjuntamente para determinar si existía alguna asociación entre las variables socio demográficas como edad, estado civil, ocupación y escolaridad con padecer la infección por Toxoplasma gondii, se realizo un estudio anidado de casos y controles. La selección de muestra para este estudio se realizara por muestreo no probabilístico, por conveniencia. Para la realización del análisis estadístico de los datos recolectados, se utilizó el programa de Epi-Info versión 3.5 junio de 2008, y el programa de Excel 2007. Los resultados traducen que no existe relación entre las variables no hay asociación entre la presencia de anticuerpos específicos para Toxoplasma gondii, y variables socio demográficas, la prevalencia de títulos positivos de Ig M es de 7,3%. Palabras claves. Toxoplasmosis gondii, Prevalencia, Ig M.

ABSTRACT

Fot estimate the prevalence of positive titers of IgG and IgM in women embarazadas of Isnos and Acevedo, was made a cross-sectional study, retrospectivo, which was conducted on laboratory records of pregnant women attending que the realization of Specialized Laboratory tests Clínico Pitalito Specialized in the period between the months of diciembre 2008 to May 2009, when determining whether there any association between sociodemographic variables as age, civil, occupation and education to developing the infection Toxoplasma gondii, performed a nested case-control study. Sample selection para this study should be conducted by non-probability sampling, convenience. To conducting the statistical analysis of data collected was used The Epi-Info program version 3.5 in June 2008 and Excel 2007 program The results reflected no relationship between the variables there asociación between the presence of specific antibodies to Toxoplasma gondii and sociodemographic variables, the prevalence of positive titers of IgM es 7.3% Keywords. Toxoplasmosis gondii, Prevalence, Ig M.

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INTRODUCCCION

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa, de distribución mundial, ocasionada por un parásito, el Toxoplasma gondii. La enfermedad es considerada una zoonosis y los huéspedes intermedios son el hombre y otros animales de sangre caliente. En la gestante el parásito cruza la placenta pudiendo transmitirse al feto, la infección aguda por toxoplasma gondii en la embarazada se presenta en forma asintomática en la mayoría de los casos.1Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos van desde la triada de Sabin hasta un cuadro visceral, similar a la sepsis totalmente inespecífico. Casi el 80% de los casos son asintomáticos al nacer y 75% desarrollara coriorrenitis, 50 % desarrollaran daños neurológicos años o décadas después. Los municipios de Isnos y Acevedo, en el sur del Huila, corresponden en la clasificación a la sexta categoría, con un alto porcentaje de la población residente en el área rural, afiliada al régimen subsidiado, con un alto índice de embarazo en población joven, se ha observado un aumento en los títulos positivos de Ig G para toxoplasmosis en las maternas, con dificultad en la oportunidad de confirmación de Ig M, lo que perjudica el diagnóstico y la administración del tratamiento oportuno. Teniendo en cuenta estas características se plantea la siguiente pregunta cuál es la prevalencia de positividad de títulos positivos para toxoplasmosis en maternas de los municipios de Isnos y Acevedo afiliadas a Comfamiliar, que asisten a la realización de sus exámenes en el laboratorio Clínico especializado de Pitalito en los periodos comprendidos entre diciembre de 2008 y junio de 2009.

1 MACHINEA, José Luis. Informe ODM Cepal, Naciones Unidas, 2008.

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1. JUSTIFICACION

La toxoplasmosis congénita es una de las causas de mayor morbilidad en neonatos. Actualmente en Colombia se estima que de 2 a 10 de cada 1000 nacidos vivos sufren una toxoplasmosis congénita; desde el año 2000 a la fecha se han realizado exámenes para diagnosticar esta patología a 600 madres por año, detectando de 2 a 5 casos de Toxoplasmosis congénita2, constituyéndose así en una de las tres primeras causas de infección prenatal, con serias complicaciones neurológicas y oftalmológicas.3 La relevancia de esta patología radica en las secuelas severas, irreversibles y dramáticas que se presentan en el recién nacido; que pueden ir desde la típica triada de Sabin hasta un cuadro visceral similar a la sepsis totalmente inespecífica, puede también provocar aborto o muerte del feto. 4 Los niños sintomáticos al nacimiento son en realidad una minoría de los afectados; casi 80% son sintomáticos al nacer, sin terapia adecuada el 75% desarrollara coriorrenitis y 50% sufrirán daños neurológicos años después. Cerca del 40% de los recién nacidos de madres con toxoplasmosis aguda serán infectados.5 En Latinoamérica existe una elevada prevalencia de anticuerpos contra T. gondii en 50 a 60% de las personas entre 20 a 30 años de edad y son seropositivas las siguientes prevalencias en mujeres en edad fértil: Panamá 63%, Guatemala 45%, Santo Domingo 47%, Chile 59%, San Pablo (Brasil) 50%, Venezuela 46%, Costa Rica 60%, Argentina 55%, Perú 45% (37,38). En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Salud, 47% de la población posee anticuerpos contra T. gondii. Estudios en diversas regiones de Colombia han arrojado los siguientes resultados; Secretaria de Salud de Armenia 63%, Hospital de Yopal 77%, Instituto Materno Infantil de Bogotá 47%, Seguro Social del Quindío 60%, Clínica San José del Seguro Social de Armenia 62%. Estos resultados demuestran que la

2 LOPEZ, Christian. Revista de Salud Pública, Bogotá, 2005. 3 SERRANO, Norma Cecilia. Estado actual de la Toxoplasmosis en la mujer embarazada y su feto. Bucaramanga. Medunab. 4 Ibid., p. 2. 5 GOMEZ, Jorge. Toxoplasmosis congénita en Colombia. Un problema subestimado de Salud Publica. Colombia Medica, 1995

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Toxoplasmosis en Colombia y América latina es un problema de salud Pública, con una alta prevalencia. Estudios han demostrado que esta infección afecta principalmente a poblaciones de nivel socioeconómico bajo, que viven en climas cálidos y húmedos, en condiciones inadecuadas, donde las mujeres durante su embarazo no llevan un buen control prenatal y en consecuencia tienen mayor riesgo de adquirir esta enfermedad6, condiciones que caracterizan a todos los países de Latinoamérica y que agravan el riesgo de infección, por lo tanto aumento en las cifras de prevalencia. Las condiciones de bajos recursos y ubicación tropical, clima, altitud, ocupación, ambiente urbano o rural, etnicidad y hábitos individuales, han sido estudio de muchos investigadores para determinar su conexión con las elevadas tasas de prevalencia y seropositividad que presentan los países latinoamericanos para T. gondii, cifras que fueron aumentando linealmente con la edad. Los resultados obtenidos revelan que los títulos bajos aumentan al incrementarse la edad y los títulos medianos permanecen sin variaciones.7 En Colombia estudios revelaron que los títulos aumentan al incrementarse la edad y los títulos medianos permanecen sin variaciones. En Estados Unidos y algunos países de Europa se ha encontrado una disminución de la prevalencia de la toxoplasmosis durante las últimas décadas, lo que se ha relacionado con mejoras en la higiene alimentaria y en las condiciones socioeconómicas. La localización del hogar en el campo o en una granja y el hecho de alimentar a un perro con carne cruda, mostraron una asociación significativa con la seropositividad para toxoplasmosis. El haber tenido gatos durante la infancia también resultó un factor de riesgo incrementado. La mayoría de las mujeres embarazadas del reino unido son susceptibles de infección por T. gondii toxoplasma; por lo tanto, concluyen los autores, que los programas educativos sobre fuentes alimentarias y ambientales deberían seguir implementándose en esta población.

6 ZAMBRANO, Pamela. Prevalencia de Toxoplasmosis en mujeres embarazadas que asisten a la maternidad del Hospital Roosevelt. Guatemala, 2006. 7 Ibid., p. 25.

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Estas situaciones asociadas al aumento en prevalencia de la toxoplasmosis en otros lugares del mundo, evidencian la necesidad de un estudio de este tipo en el Municipio de Isnos donde, por sus características culturales, sociales y económicas se puede acentuar más la existencia de factores de riesgo de infectarse en la población de interés.

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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa, de distribución mundial, ocasionada por un parásito, el Toxoplasma gondii. La enfermedad es considerada una zoonosis y los huéspedes intermedios son el hombre y otros animales de sangre caliente. La fuente de infección primaria son las heces del gato. La infección en humanos puede provenir de la ingestión de carne cruda, mal cocida o la manipulación de estos alimentos, por contaminación de las manos, utensilios de cocina. Se ha estimado que al menos una tercera parte de la población adulta, ha sido infectada por el parásito, por lo tanto alrededor de 1000 a 2000 millones de personas se hallan infectadas, cifra que la convierte en una de las enfermedades parasitarias más prevalentes. La toxoplasmosis presenta dos formas de infección: la congénita y la adquirida. La toxoplasmosis congénita se desarrolla como consecuencia de la primoinfección por T. gondii en mujeres embarazadas y se manifiesta en los recién nacidos con la típica tétrada de Sabin (coriorretinitis, hidrocefalia, convulsiones y calcificaciones intracraneales) hasta un cuadro visceral, similar a la sepsis totalmente inespecífico. Casi el 80% de los casos son asintomáticos al nacer y 75% desarrollara coriorrenitis 50 % desarrollaran daños neurológicos años o décadas después. En el Huila no se ha realizado ningún estudio que estime la prevalencia de este evento, mirando los municipios del Sur por sus características culturales, económicas, ambientales e histórico geográficas, se presentan las condiciones que desencadenan la infección por este parásito lo que impulsa la necesidad de generar un estudio que permita determinar la situación de esta patología en esta región. Los municipios de Isnos y Acevedo, en el sur del Huila corresponden en la clasificación a la sexta categoría; según el artículo 6 de la ley 617 de 2000, con un alto porcentaje de la población residente en el área rural, afiliada al régimen subsidiado, con un alto índice de embarazo en población joven, se ha observado un aumento en los títulos positivos de Ig G para toxoplasmosis en las maternas, con dificultad en la oportunidad de confirmación de Ig M, lo que perjudica el diagnóstico y la administración del tratamiento oportuno. Teniendo en cuenta estas características se plantea la siguiente pregunta cuál es la prevalencia de títulos positivos para toxoplasmosis en maternas del régimen subsidiado usuarias de

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Comfamiliar, de los Municipios de Isnos y Acevedo, que asisten a la realización de los exámenes especializados en el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito en el periodo comprendido entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009.

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3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Estimar la prevalencia de títulos positivos de Ig G e Ig M para toxoplasmosis en mujeres embarazadas de los Municipios de Isnos y Acevedo afiliadas al régimen subsidiado con EPS Comfamiliar, que asisten a la realización de los exámenes especializados en el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito en el periodo comprendido entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009. 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Estimar la Prevalencia de títulos Ig G específicos para Toxoplasma gondii mujeres embarazadas de los Municipios de Isnos y Acevedo afiliadas al régimen subsidiado con EPS Comfamiliar, que asisten a la realización de los exámenes especializados en el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito en el periodo comprendido entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009. Estimar la Prevalencia de títulos Ig M específicos Toxoplasma gondii mujeres embarazadas de los Municipios de Isnos y Acevedo afiliadas al régimen subsidiado con EPS Comfamiliar, que asisten a la realización de los exámenes especializados en el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito en el periodo comprendido entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009. Identificar asociación entre las variables: edad, lugar de residencia, escolaridad, estado civil, ocupación, Seguridad social y la presencia de títulos positivos específicos tipo Ig M contra Toxoplasma gondii.

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4. MARCO TEORICO

4.1 ETILOGIA La toxoplasmosis humana es una zoonosis, cuyo agente etiológico es el Toxoplasma gondii, un protozoario de la clase Coccideae, subfamilia Toxoplasmatinae, familia Sarcocystidae, phyium, de vida intracelular obligada, que se caracteriza por poseer en el huésped intermediario (donde lleva cabo la fase asexual de su ciclo), una fase de multiplicación rápida (taquizoito), por fuera de los tejidos, y otra de multiplicación lenta (bradizoito), que se enquista en los tejidos del vertebrado El gato doméstico y otros félidos son los únicos huéspedes definitivos conocidos, el hombre y otros animales de sangre caliente son huéspedes intermediarios.8 Figura 1. Microfotografía electrónica de un Taquizoito intracelular. C: conoide; pv: vacuola parasitófora; r: rhoptrias; n: núcleo; m: micronema; dg: gránulos densos.

8 SERRANO, Norma Cecilia. Estado actual de la Toxoplasmosis en la mujer embarazada y su feto. Bucaramanga. Medunab.

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4.2 CICLO DE VIDA DEL PARASITO Tiene tres estadios de desarrollo conocidos que son los taquizoitos, desarrollados dentro de una vacuola parasitofora; los bradizoitos que se encuentran dentro de un quiste tisular y los esporozoitos dentro de los ooqistes. Los taquizoitos o trofozoitos son las formas de multiplicación rápida que se encuentran presentes en la forma aguda de la infección, parasitan la mayoría de las aves y los mamíferos. Loa bradizoitos son de multiplicación lenta y se desarrollan en los quistes tisulares que el toxoplasma produce en la fase crónica, son importantes en la transmisión de la infección por encontrarse en muchos de los tejidos ingeridos por los carnívoros. Los ooquistes de desarrollan a partir de gametocitos en gatos y otros felinos después de un ciclo entroepitelal y son eliminados por las heces y esporulan para ser infectantes. Esta forma desempeña un papel importante en la transmisión por vía oral, al ingerir agua o alimentos contaminados. Este estadio puede sobrevivir por más de un años en condiciones favorables de temperatura y humedad. Su ciclo vital comprende una fase sexual que tiene lugar en el epitelio del intestino de los félidos y una fase tisular asexuada que ocurre tanto en los huéspedes definitivos como en los huéspedes intermediarios. El gato excreta ooquistes que luego de su esporulación (entre 3 y 40 días después) contienen 8 esporozoitos que son capaces de infectar una gran variedad de huéspedes intermediarios como roedores, aves y seres humanos. Otra forma de infectarse consiste en la ingestión de quistes tisulares contenidos en carne cruda o insuficientemente cocidas. El ciclo de vida de T gondií (Figura 1), fue descrito por Frenkel y cois en 1970, ellos describieron a los felinos, y en particular al gato doméstico, como huéspedes definitivos del parásito, debido a la presencia de los ooquistes en sus heces. De esta manera, el gato se constituye en un hospedero perfecto para el parásito, pues también puede hacer las veces de huésped intermediario. Como se ha descrito, el ciclo consta de etapas tisulares (esquizogonia) y una etapa en el epitelio intestinal (etapa enteroepitelial, o gametogonia), que sólo ocurren en el gato. Los gatos adquieren el T gondii, por la ingesta de cualquiera de sus tres estadios ya descritos, y a partir de ellos rápidamente se lleva a cabo la fase enteroepitelial (esquizogonia y gametogonia), para excretar por las heces los ooquistes, forma

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que permite comprobar la exitosa infección de gato3. Este período prepatente varía un poco de acuerdo con la forma infectante que haya ingerido el felino9. Figura 2. Ciclo de vida del T. gondií. 1. Huésped definitivo (gato); 2. Ooquiste no esporulado en heces de gato; 3. Quiste ingerido por el gato; 4. Quiste en huésped intermedio; 5. Quiste ingerido por el hombre; 6. Taquizoito transmitido a través de la placenta; 7. Feto infectado; 8. Alimento y agua contaminada; 9. Huésped intermediario; 10. Ooquiste esporulado; 1. Ooquiste en agua y tierra; 12. Ingesta por huésped intermediario.

Estas formas pueden ser observadas en líquidos corporales del hospedero tales como sangre, y si se tiñen con Giemsa, se les observa un gran núcleo rosado de ubicación central cargado hacia el polo más ancho, con un citoplasma azul. 4.3 TRANSMISION La toxoplasmosis es una zoonosis de distribución mundial. Se infectan animales herbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos. En la carne destinada al consumo humano es frecuente la presencia de quistes tisulares. Los invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusión de los ooquistes. Estos pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra húmeda.

9 SERRANO, Op. cit., p. 2.

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Los humanos sufren la transmisión del parásito fundamentalmente por vía oral a través de la ingesta de carnes, verduras, aguas, huevos, leche, etc. contaminados por ooquistes o que contienen quistes tisulares: hasta unos 25% de las muestras de carnes de cordero y cerdo y más raros en la carne de vaca. Los gatos, sobre todo si se manipulan sus excretas, pueden infectar si se ingieren ooquistes. La segunda vía de transmisión es la materno-fetal o congénita dando origen a la toxoplasmosis congénita; más rara es la transmisión por transfusiones o por recepción de órganos. El papel del gato en la transmisión es indiscutible tanto en la epizootiología como en la epidemiología de la toxoplasmosis. Se han realizado estudios en diversos países de seropositividad del gato, mostrando que alrededor del 64% son seropositivos, pero sólo un 1% excretan quistes, considerando que el gato generalmente solo excreta millones de ooquistes una vez en su vida y generalmente lo hace cuando es joven. El gato doméstico y algunos félidos salvajes se constituyen en el único huésped definitivo del parásito, y posiblemente más de 220 especies de animales, entre los que se encuentran aves, mamíferos, herbívoros y el hombre, le sirven como huéspedes intermediarios. Las modificaciones en los hábitos alimenticios y de higiene, así como una buena información dada a los pacientes en riesgo, podrían prevenir las dos fuentes principales de contaminación toxoplásmica, los ooquistes y los quistes tisulares (prevención primaria). La infección postnatal puede ocurrir mediante dos formas principales: ingiriendo alimentos contaminados con ooquistes del parásito presentes en heces del gato, o mediante la ingesta de quistes tisulares presentes en las carnes mal cocidas de animales contaminados. 4.4 SINTOMATOLOGIA Usualmente la mayoría de la infecciones transcurren asintomáticas, o con sintomatología poco especifica. Clínicamente la toxoplasmosis se divide en cinco categorías10:

10 RESTREPO, Ángela. Fundamentos de medicina, enfermedades infecciosas. Corporación para investigaciones biológicas, Medellín, 2006.

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Adquirida en el paciente inmunocompetente Adquirida o reactiva en el paciente inmunodeficiente Adquirida en el embarazo Congénita Ocular Adquirida en el paciente inmunocompetente: sólo del 10% al 20% de los infectados presentan síntomas y ocurre principalmente en niños y adultos, la forma de presentación más frecuente es la ganglionar o linfática, aparece con un síndrome febril brusco acompañado de escalofrió cefalea, astenia y anorexia, puede presentarse también dolor de garganta y tos. Los ganglios se encuentran aumentados de tamaño, de consistencia dura y dolorosa. Esta forma de presentación en general es de evolución benigna, después de varias semanas o meses desaparece el cuadro característico pero persiste la astenia y las adenopatías. También es conocida como una forma pseudomononucleosica de la toxoplasmosis. En los casos más graves pude haber encefalitis, hepatitis o miocarditis. Adquirida en el paciente inmunodeficiente: existen dos posibles formas de presentación y desarrollo de la patología de acuerdo a la forma de infección. Una forma es que el paciente que tiene inmunodeficiencia y que adquiere la infección por primera vez es forma la enfermedad era casi fatal. La otra forma de presentación es la reactivación la enfermedad es de origen endógeno, que se presenta con un cuadro clínico de encefalitis, con lesiones multiples , también puede presentar neumonía, miocarditis y retinocoroiditis progresiva. En pacientes con el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida la complicación más común ocurre en el sistema nervioso central, se estima que aparece en el 40% de los pacientes con SIDA, las anormalidades neurológicas incluyen hemiparesia, hemiplejia, pérdida de sensibilidad, parálisis de los nervios craneanos, convulsiones, afasia, ataxia, confusión y letárgica, en algunos casos existen síntomas meníngeos, en casos severos esta puede causar la muerte. Toxoplasmosis adquirida en el embarazo: La mayoría de las veces esta infección pasa desapercibida, por ser asintomática, la presencia de esta infección primaria, y puede provocar una infección fatal. Toxoplasmosis Congénita: Sucede cuando la madre se infecta por primera vez durante el embarazo, y los parásitos atraviesan placenta, el niño desarrolla diferente tipo de daño dependiendo el momento en que se infecto con el parasito, de acuerdo a esto la toxoplasmosis congénita se divide en tres formas:

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Infección generalizada Encefalitis Aguda Secuelas Irreversibles Cuando una madre tiene un niño con toxoplasmosis no vuelve a tener otros embarazos con esta enfermedad. Infección generalizada: ocurre cuando el niño se infecta al final del embarazo, al momento del nacimiento el niño de bajo peso, con cuadro septicémico, con hepato o esplenomegalia, ictericia, miocarditis, neumonía. Rara vez se produce daño neurológico u ocular. Encefalitis Aguda: Se presenta cuando la infección fetal es temprana, la sintomatología corresponde a un cuadro de encefalitis, en casos benignos el niño nace normal pero después de unas semanas se vuelve apático, con dificultad para comer y presenta convulsiones, aparece reticoroiditis y calcificaciones cerebrales, posteriormente desarrolla hidrocefalia. En los casos graves nace con hidrocefalia, encefalitis agua, reticoroiditis y anormalidades en el LCR, posteriormente presenta retardo psicomotor. Secuelas irreversibles: se presenta en niños de mujeres que adquieren la infección al inicio del embarazo, las secuelas se manifiestan después del embarazo, puede ser en la época escolar o incluso más tarde, el síntoma más claro es la pérdida progresiva de la visión debido a la reticoroiditis; puede ocurrir epilepsia y retardo en el desarrollo neuropsiquico y calcificaciones cerebrales, en los casos más severos, el niño puede presentar hidrocefalia o microcefalia, macroftalmia, estrabismo, y placas de retinocoroiditis una infección muy intensa puede causar la muerte. 4.5 INFECCION FETAL El feto es susceptible de ser infectado durante cualquier momento del embarazo, existiendo una relación directamente proporcional entre la probabilidad de infección y el momento de la gestación. Si la transmisión transplacentaria ocurre tempranamente, durante el primer trimestre resultan afectados entre 12 al 16% de los fetos expuestos al parásito,

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esta cifra aumenta al 33 - 50% durante el segundo trimestre y puede ser mayor al 70% durante el último trimestre de la gestación. Por el contrario, la severidad en las alteraciones del desarrollo fetal será mayor entre más temprano el feto se infecte. Solo el 10% de los fetos infectados durante el primer trimestre de la gestación presentan infecciones subclínicas, el 90% restante presentarán cuadros clínicos severos y variados de manifestaciones clínicas, que incluyen aborto, reabsorción o el cuadro severo de toxoplasmosis congénita. El 40% de las infecciones que ocurren durante el segundo trimestre son subclínicas, al nacimiento y durante el último trimestre lo son más del 60%. La infección materna precoz durante el embarazo rara vez se transmite, pero produce infección fetal severa; al contrario, la infección materna tardía se transmite frecuentemente, pero generalmente produce una infección fetal leve o subclínica. Por lo tanto, aproximadamente el 85% de los niños vivos con infección congénita son normales al nacer. La dilatación ventricular cerebral, es el signo más común y característico, de infección fetal, generalmente es bilateral y simétrica, se presenta primero en la región occipital antes de comprometer por completo los ventrículos laterales. Su evolución puede ser muy rápida en un período de pocos días y se asocia con un mal pronóstico. Otro hallazgo cerebral son las densidades intracraneales que corresponden a calcificaciones, por lo general están poco calcificadas en el momento del diagnóstico prenatal y se demuestran menos frecuentemente que la dilatación ventricular. Otros signos ecográficos que se pueden visualizar son la inflamación placentaria, compromiso hepático y derrames, demostrando esto que la toxoplasmosis fetal es una enfermedad multisistémica; algunos de estos hallazgos pueden ser de tipo transitorio.

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Figura 3. Ooquiste no esporulado de T. gondii en heces de gato (Tomado de la Revista Parasitología Médica 1997:26579)

El hombre adquiere la infección con las diversas formas del parásito, y las rutas de transmisión incluyen: la vía oral (bradizoitos y ooquistes), transplacentaria (taquizoitos), y menos frecuentemente por vía sanguínea (taquizoitos) o trasplante de órganos (taquizoitos y/o bradizoitos). A partir de cualquiera de las formas morfológicas infectantes, cuando se adquiere por vía oral, una vez penetran células epiteliales y lámina propia del intestino, se convierten en taquizoitos, y en pocas horas se diseminan a los tejidos extra intestinales a través de las rutas sanguínea y linfática. Esta forma se interioriza en cualquier tipo celular del hospedero intermedio, dentro de la cual se multiplica activamente hasta destruirla, liberando más formas de éstas, para ir a invadir nuevas células. Este ciclo se repite y puede resultar en focos de necrosis. Cuando el individuo se sobrepone a esta fase, y ha montado una repuesta inmune, el parásito ya se ha convertido en su forma latente de bradizoito, contenido en un verdadero quiste tisular, el cual se forma de preferencia en órganos como hígado. 4.6 DIAGNOSTICO PRENATAL DE LA INFECCION FETAL Debe realizarse un diagnostico diferencial con sífilis, sepsis, eritoblastosis fetal e infecciones por virus de infección citomegalica. Leptospirosis, enfermedad de Hodking, linfoma, sarcoidiosis. La demostración del parasito es de difícil realización y se realiza en pocos casos.

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Establecido la infección aguda en la madre se debe recurrir a la realización del diagnostico en el feto. PCR, Reacción en cadena polimerasa: Este es un procedimiento altamente específico. Por amniocentesis se obtiene el liquido amniótico, este procedimiento se realiza usualmente, después de la semana 18; esta prueba tiene una sensibilidad del 64%(IC 95% 53.1%-74.9%), con un valor predictivo positivo de casi 100%(IC 95% 98%-100%) La sensibilidad es baja si la infección aguda sucede entre las semanas 4 a 16 (42.9%, IC 95%: 17%-68%), aumenta si ocurre entre las semanas 17 a 21 (92.9% IC 95% 67.9%-98.8%), y disminuye si tiene lugar después de la semana 22 de gravidez (61.7% IC 95%: 47.8%-75.6% En las infecciones agudas durante el tercer trimestre, la baja sensibilidad se puede explicar porque el feto se defiende mejor y limita las cantidades de parásitos que llegan al líquido amniótico, y por tanto podrían no ser detectados. Los estudios recientes parecen demostrar la utilidad de PCR cuantitativa para determinar el pronóstico de la severidad en la infección fetal.11 Ecografía fetal. El hallazgo más común es la dilatación de los ventrículos laterales, casi siempre bilateral y simétrica. La hidrocefalia se puede desarrollar con rapidez, por esto en Francia las autoridades recomiendan exámenes ecográficos mensuales en caso que la ecografía inicial no revele alteración alguna. Otras anormalidades en la ecografía son aumento del grosor placentario, hepatomegalia y ascitis. La hidrocefalia con calcificaciones intracraneanas es característica, pero no patognomónica de TC, por lo que se requiere complementar este hallazgo con exámenes serológico a la madre. La hidrocefalia en un feto cuya madre tiene una toxoplasmosis aguda es un signo de mal pronóstico. Las calcificaciones sin hidrocefalia no son un signo tan ominoso pero implicarían un seguimiento ecográfico estricto con el ánimo de descubrir la hidrocefalia precoz. La prueba de rutina que se utiliza es la inmunoenzimática o ELISA también es utilizada la IFI inmunofluorescencia indirecta, o Prueba de Rémington este tiene como ventajas que es un método especifico preciso y con un costo menor al de otras técnicas. La reacción de Sabin y Feldman, se conoce como la prueba de oro, aunque la necesidad de utilizar parásitos vivos es una gran limitación técnica, recientemente

11 ROSSO, Fernando. Toxoplasmosis congénita: aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección durante el embarazo. Corporación editora Del Valle.2007

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y ha empleado la prueba de ISAGA IgM, que consiste en un método de captura con un anticuerpo monoclonal, es altamente especifica, también se puede cuantificar anticuerpos IgA e IgE para Toxoplasma. El hallazgo de anticuerpos IgM en el recién nacido infección intrauterina, pues estas inmunoglobulinas no atraviesan la placenta. Inmunidad humoral frente a la infección. La respuesta inmunológica del hospedero inmunocompetente a T gondii se desarrolla de manera secuencial a partir de las diferentes inmunoglobulinas, como lo describe un artículo realizado en la universidad Autónoma de Bucaramanga, dirigido por la Doctora Serrano, así: IgM: Es la primera en aparecer, se detecta dentro de las dos primeras semanas de haberse producido la infección; su vida media oscila entre cinco días y cuatro semanas. Por lo tanto los títulos de IgM elevados nos indican en, que estamos frente a una toxoplasmosis en fase aguda. IgG: Aparece una o dos semanas después de la primoinfección, y alcanza su pico máximo entre la sexta y octava semana. Los niveles de IgG luego decrecen gradualmente, los cuales persisten durante toda la vida, lo que nos indica que si detectamos títulos de IgG estables, estamos frente a una toxoplasmosis latente, antigua o que ya hubo una infección superada. La IgG en niños menores de un año, no puede ser distinguida de anticuerpos maternos, los cuales pueden persistir en el niño por varios meses. IgA: La aparición de la IgA se presenta en fases tempranas de la infección, alrededor de las dos primeras semanas, y su vida media es parecida a la IgM, desaparece entre el tercer y noveno mes. IgE: El tiempo de aparición de la IgE es igual al de la IgA pero al parecer la vida media es más corta, siendo positiva hasta las cuatro semanas posteriores a la infección, por lo cual puede ser útil en el diagnóstico de infección aguda. Así, para una apropiada interpretación de los títulos de anticuerpos circulantes, ésta debe hacerse en asocio de varias determinaciones. Por ejemplo, si se detecta IgM e IgA simultáneamente lo más probable es que la persona se encuentra en una fase aguda de la infección, lo que permitiría hacer una mejor evaluación del riesgo en la mujer embarazada.

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La respuesta inmune específica del recién nacido es caracterizada por la presencia específica de IgM e IgA, ya que no atraviesan la placenta como lo hace la IgG. En la ausencia de estimulación antigénica, el nivel de IgA en el primer año en los niños es solo el 20% del observado en adultos. Si se encuentran en mayor porcentaje, podría considerarse como indicio de toxoplasmosis congénita. Diagnóstico serológico de toxoplasmosis en la gestante. De manera ideal el tamizaje con IgG para la detección de pacientes susceptibles al T gondii debería realizarse en el período preconcepcional. Esto permite detectar las pacientes que tienen títulos positivos para IgG, y por lo tanto ya han sufrido la primoinfección antes del embarazo. Estas, no requerirían del seguimiento con pruebas de rastreo durante el embarazo a menos que concomitantemente presenten un estado de inmunosupresión, y corran el riesgo de una reactivación del parásito.12 Idealmente toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra T gondii previos al embarazo, debería someterse a un seguimiento mensual que permita identificar una seroconversión durante el transcurso del mismo, y sobre todo determinar el momento de la infección tan precisamente como sea posible en relación con el inicio del embarazo. Oportunidad que en nuestra sistema de salud no se presenta, y que en varias oportunidades después de detectadas y confirmadas no se les administra el tratamiento, Durante el seguimiento serológico de la gestante se pueden presentar los siguientes casos: Caso 1: Niveles de IgG positivos hasta 30OUl/mi por ELISA o hasta 1024 en IFI, con IgM negativa, corresponden en su mayoría a pacientes con memoria inmunológica, producto de una infección previa. Si este resultado es obtenido antes de la semana sexta de gestación prácticamente excluye la posibilidad de una toxoplasmosis congénita. Sin embargo no se debe descartar una infección en su inicio inmediato, o una reactivación de un primo-infección previa. 12 SERRANO, Norma. Estado Actual de la Toxoplasmosis en la mujer embarazada y su feto. Op cit, p.3

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Caso 2: Niveles de IgG mayores a 300U I/mi por ELISA o superiores a 1024 en IFI, se pueden relacionar con una infección aguda, para este caso se debe cuantificar IgM y repetir la IgG a las tres semanas, sí este título se duplica y la IgM aparece positiva se confirma la infección activa. Con este esquema positivo podría considerarse que la infección ocurrió dentro de las 2 semanas anteriores; sin embargo esto se confirmará solamente ante la evidencia de la posterior negativización de la IgM que deberá ocurrir en la infección activa dentro de las dos a cuatro semanas posteriores a la presencia de este título, o al descenso franco de la IgG e IgM, o la presencia de IgA e IgE con IgM positiva, en estos casos se hace necesario e diagnóstico prenatal para confirmar la infección fetal. Caso 3: Ausencia de títulos de IgG y presencia de títulos de IgM, en este caso no es posible concluir sin después del estudio comparativo de un segundo suero tomado 10 a 20 días más tarde. La no aparición de 1 IgG a las 3 semanas descarta prácticamente una infección. Su conversión a positivo, al contrario demuestra una toxoplasmosis reciente. En ciertos casos, la síntesis de IgG es evidente alrededor de una semana después de una prueba negativa. En este caso debe descartarse la infección fetal para la instauración de un tratamiento específico que estaría justificado. Caso 4: Gestante con ausencia de niveles de IgG que no seroconvierte, se considera que no ha tenido contacto con el parásito, por lo tanto se debe continua el seguimiento durante el transcurso de éste, y se le debe instruir en cuanto a la prevención primaria de la infección; y cualquier título positivo que se detecte se debe interpretar como una seroconversión y requiere descartar la infección fetal mediante las técnicas de diagnóstico prenatal. Definitivamente no es fácil establecer el momento exacto de la seroconversión en la gestante, por tal razón se han implementado técnicas complementarias que buscan tener una mejor aproximación; quizás la de mayor utilidad es la prueba de avidez, la cual surgió para aplicaciones virológicas hace aproximadamente 10 años y más recientemente se ha aplicado a la toxoplasmosis. Esta prueba consiste en la medición de la avidez de IgG por el antígeno toxoplásmico, la cual aumenta a medida que envejece la infección por T gondíi. Por lo tanto, lo que se hace sencillamente es medir la intensidad de la reacción de ELISA, antes y después de la acción de un agente disociador (generalmente urea), el cual tendrá poco efecto en los enlaces antígeno -anticuerpo de mucha avidez (anticuerpos antiguos de una infección adquirida con mucha anterioridad), pero tendrá bastante efecto sobre los enlaces con avidez más débil (lo cual involucro una infección reciente). Entonces al comparar los resultados obtenidos

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con y sin disociador, se determinará el índice de avidez, y entre más reciente sea la infección, el índice será más bajo. Por supuesto este método no resuelve todas las dificultades encontradas en la serología de la toxoplasmosis, pero desde un punto de vista práctico este resultado tendría valor puesto que se evitaría la administración de tratamientos inútiles. Sobre todo es posible establecer de manera más certera si la gestante con serología positiva debido a los altos títulos de IgG o a la presencia de IgM, y posiblemente de anticuerpos IgA, sí la infección fue adquirida durante el embarazo. 4.7 TECNICAS DE IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS Para la determinación de los anticuerpos Ig G e Ig M de toxoplasmosis existen diferentes técnicas entre ellas están: Prueba de sabin-feldman: Esta fue la primera prueba que permitió determinar la presencia de anticuerpos antitoxoplasma. Se utilizan Toxoplasmas vivos y se basa en la propiedad de lisis de los anticuerpos para los parásitos en presencia del complemento. Cuando hay lisis (lo que indica que hay anticuerpos), los toxoplasmas toman el colorante. Se hacen varias diluciones y se reporta la última dilución en la cual hay lisis del 50% de los parásitos. Es dispendiosa, pero es la prueba de referencia y posee la mayor sensibilidad para detectar los IgG antitoxoplasma. En infecciones activas los títulos están por encima de 1:1.024 y pueden llegar hasta 1:64.000 o mayores. Inmunofluorescencia indirecta: Se pueden medir tanto IgG como IgM. Cuando se hace para IgM también se llama prueba de Remington, pero la baja sensibilidad para detectar los IgM ha relegado esta técnica y actualmente se utiliza principalmente para detectar los IgG. Esta prueba se comporta en forma similar a la sabin y feldman con alta concordancia en cuanto a su sensibilidad y especificidad. Para realizar esta prueba se utilizan taquizoitos muertos por formol o liofilizados. Los anticuerpos de la clase IgG presentes en el suero del paciente se adhieren a la pared del parásito, donde se detectan por medio de gammaglobulina antihumana conjugada con isotiocianato de fluoresceína. La reacción se lee al microscopio de luz ultravioleta y se determina el título en la última dilución del suero, en el cual se encuentre fluorescencia de la pared del parásito. Se considera positivo si hay fluorescencia a partir de 1:16. Un diagnostico de infección reciente se debe hacer comparando los títulos entre dos muestras de sueros pareados, siempre y cuando esto se realice en el mismo laboratorio y por la misma técnica. Las variaciones mayores al doble de los títulos entre dos sueros tomados con un intervalo de tres a cuatro semanas son indicativas de infección evolutiva.

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Prueba de elisa: Es una prueba muy sensible y requiere de una buena estandarización. Este tipo de pruebas puede ser utilizado en la búsqueda de antígenos y de anticuerpos en diferentes tipos de muestras. Las técnicas inmunoenzimaticas permiten la detección de anticuerpos anti-toxoplasmicos en un medio complejo y normalmente se utilizan tres principios técnicos para la detección de estos anticuerpos: la inmunocompetencia, el método indirecto y la inmunocaptura. Reacción de fijación del complemento: Esta prueba es específica pero poco sensible. Se utiliza un antígeno soluble, los títulos de anticuerpos son generalmente bajos y pocas veces se elevan por encima de 1:256. la reacción tiene un valor limitado y se hace positiva mas tardíamente que las pruebas anteriores, generalmente aparece de 3 a 4 semanas después de iniciada la infección. Se vuelve negativa precozmente entre 6 y 9 meses. Se pueden encontrar reacciones falsas positivas en algunos casos. Prueba de hemaglutinación indirecta (HIA): Mediante un antígeno soluble ligado a eritrocitos de carnero que han sido sensibilizados, se detectan anticuerpos circulantes evidenciados por la aglutinación de los eritrocitos preparados. La prueba es muy sensible y da títulos elevados, se considera también específica aunque puede dar algunas reacciones cruzadas, especialmente cuando se estudian sueros de animales. Detección de Ig g por la Técnica de western-blott: La técnica de Western blott corresponde a una reacción inmunológica secundaria por presentar la formación de un complejo antígeno- anticuerpo primario sobre una tira de nitrocelulosa que contiene antígenos parasitarios separados según su peso molecular `por electroforesis. La revelación de la reacción se hace con un anticuerpo secundario marcado con una enzima. El western blott ha sido evaluado como método diagnostico para toxoplasmosis congénita. Es de utilidad para comparar anticuerpos maternos y determinar si estos anticuerpos son transmitidos por la madre o sintetizados por el feto. Demostración directa del parásito: La detección directa del parásito puede ofrecer un criterio adicional a los criterios serológicos y es muy útil en casos particulares en los cuales, debido a la inmadurez, o a la alteración del sistema inmunitario, hay una producción insuficiente de anticuerpos. El parásito puede detectarse en diferentes muestras: En caso de toxoplasmosis congénita se detecta en líquido amniótico, sangre fetal, placenta o sangre de cordón umbilical. En la toxoplasmosis de los pacientes inmuno-suprimidos se obtiene a partir de sangre,

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médula ósea, líquido cefalorraquídeo, líquido bronco alveolar o a partir de biopsia cerebral. Inoculación en ratón: Puede realizarse tanto en muestras de líquidos biológicos, como liquido amniótico, sangre fetal, así como a partir de tejidos obtenidos por biopsia después de la digestión con tripsina. Los resultados se conocen alrededor de 30 a 45 días. A las cuatro semanas se realizan pruebas serólogicas al ratón utilizando diferentes técnicas como la aglutinación directa, la IFI o la ELISA. A las 6 semanas se buscan los quistes intracerebrales (taquizoítos o bradizoítos de Toxoplasma) sacrificando el ratón. Cultivos celulares: El cultivo celular es una técnica delicada y sensible a contaminaciones, pero evidencia más rápidamente que la anterior los parásitos a partir de diferentes muestras: Líquido amniótico, sangre fetal, sangre de la madre, biopsias, lavado bronco alveolar, etc. Las células más utilizadas son los fibroblastos embrionarios humanos adherentes (tipo MRC5) o la línea celular proveniente de leucemia monocítica humana no adherente (THP1). Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Esta técnica ha sido adaptada al diagnóstico de la toxoplasmosis, utilizando como blancos de amplificación genes únicos (P30) o repetidos como el gen B1, la secuencia TGR1E o el ADNr 18S del ácido desoxirribonucleico de Toxoplasma gondii. Una de las grandes ventajas de la reacción de la PCR es su extrema sensibilidad, lo que permite la detección a partir de un solo parásito que equivale a 0,05-0,2 pico gramos de ácido desoxirribonuclico. Esta gran capacidad de detección crea la necesidad de utilizar estrictos protocolos para impedir resultados falsos positivos. 4.8 TRATAMIENTO El tratamiento está indicado en las formas sintomáticas agudas y crónicas, los medicamentos están destinados a combatir los taquizoitos de las lesiones activas, pero no tiene efecto en formas intraquisticas.13 El tratamiento se hace con pirimetamina, se administra una dosis inicial de 50 a 75 mg diarios durante los tres primeros días, para continuar con 25 mg de 2 a 4

13 DIAZ, Francisco. Microbiología de las infecciones humanas. Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, 2007.

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semanas, el tratamiento se puede complementar con sulfadiazina 500mg de 4 a 6 veces por día, se puede reemplazar por la combinación de antimalaricos sulfadoxina-pirimetamina, este opción de tratamiento tiene riesgo de presentar Síndrome de Stevens-Johnson.14 Se deben vigilar los efectos secundarios con leucogramas y recuento de plaquetas, por que provocan leucopenia, trombocitopenia, anemia y modificaciones megaloblasticas, pocas veces se presentan complicaciones graves como agranulositosis y anemia plástica. En el embarazo el tratamiento se realiza con espiramicina 3g al día, este medicamento no atraviesa placenta, y reduce la trasmisión en un 60 %15, el tratamiento clásico pero tiene riesgo de teratogenicidad. Para tratar la toxoplasmosis congénita, se usa pirimetamina 2mg/Kg/día los 2 primeros días, y luego 1mg/Kg/día durante 6 meses, luego la misma dosis tres veces por semana. También se usa espiramicina en el recién nacido con infección congénita.

14 RESTREPO, Ángela. Enfermedades infecciosas. Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, 2006.p 599 15 Ibid ., p. 599.

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5. DISEÑO METODOLOGICO 5.1 TIPO DE ESTUDIO Para dar cumplimiento a los objetivos planteados se realizo un estudio de Prevalencia con un anidado de casos y controles para estimar si existe asociación entre las variables socio demográficas y la presencia de títulos específicos IgM para toxoplasma gondii. 5.1.1 Prevalencia. Para estimar la prevalencia de títulos positivos de Ig G e Ig M, en mujeres embarazadas procedentes de Isnos y Acevedo, se realizo un estudio de tipo transversal, que se llevó a cabo sobre los registros de Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito en el periodo comprendido entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009,en la población antes mencionada; porque explica de modo sistemático la situación de la infección y características de la población, en ambiente cuasi natural. 5.1.2 Casos y controles anidados. Al realizar la medición de Títulos de tipo Ig M para Toxoplasmosis se obtuvieron dos grupos; uno que es el grupo de maternas que presento resultados positivos que fue considerado el grupo de casos y otro con similares características sociodemográficas y que además presentaron resultados negativos en la prueba de anticuerpos especificos para Toxoplasmosis, grupo que se considero como controles, se decidió tomar un control para cada caso por efectos de tiempo; para determinar asociación entre las variables anteriormente nombradas y la presencia de la infección por Toxoplasmosis en las maternas que asisten a la realización de los exámenes especializados, en el laboratorio Clínico Especializado de Pitalito, se realizo un estudio anidado de casos y controles, con la base de datos recolectada para la determinación de la prevalencia de Títulos Positivos de Ig G e Ig M para Toxoplasmosis 5.2 LUGAR El estudio se realiza en el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito con las maternas procedentes de los Municipios de Isnos y Acevedo afiliadas a Comfamiliar en el periodo comprendido entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009.

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5.3 POBLACION Y MUESTRA La selección de muestra para este estudio se realiza por muestreo no probabilístico, por conveniencia la población seleccionada para la determinación de la prevalencia de los títulos positivos de IgM e IgG en la totalidad de usuarias maternas procedentes de los municipios de Isnos y Acevedo, afiladas al régimen subsidiado EPS Comfamiliar, que asisten a la realización de los exámenes especializados en el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito en el periodo comprendido entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009.La muestra corresponde a la totalidad de los registros existentes en el tiempo muestreado, periodo que se determino por el inicio de la contratación entre la EPS y el laboratorio que asigno a este prestador de servicios la población de maternas procedentes de los municipios de Isnos y Acevedo. 5.4 CRITERIOS DE INCLUSION Maternas procedentes de los municipios de Isnos y Acevedo afilaidas a Comfamiliar que asisten a la realización de los exámenes especializados del paquete materno, al laboratorio clínico Especializado de Pitalito entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009. 5.5 VARIABLES INDEPENDIENTES Edad, lugar de residencia, grado de escolaridad, ocupación, estado civil, seguridad social, municipio de residencia, lugar de residencia. Operacionalizacion de variables, ver anexo A. 5.6 VARIABLES DEPENDIENTES Resultado de Ig G y Resultado de Ig M 5.7 DEFINICION CASO Maternas procedentes de los municipios de Isnos y Acevedo, afiliadas al régimen subsidiado a la EPS Comfamiliar, que asisten a la realización de los exámenes

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especializados del paquete materno, al laboratorio clínico Especializado de Pitalito entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009, que presentaron resultado de Ig M igual o superior a 9,0 mg/dl, considerados según la técnica de Elisa realizada en el Laboratorio Clínico Especializado para su determinación, como prueba positiva. 5.8 DEFINICION CONTROL Maternas de los municipios de Isnos y Acevedo, que asisten a la realización de los exámenes especializados del paquete materno, al laboratorio clínico Especializado de Pitalito entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009, que presentaron resultado de Ig M inferior a 9,0 mg/dl, considerados según la técnica realizada para su determinación como prueba negativa. Para el estudio de casos y controles de esta investigación por cada evento que se cumpla con los requisitos de la definición de caso, se apareo con un control que presentaba características sociodemograficas similares, pro efectos de tiempo, para esta investigación se decidió por cada caso aparearlo con un control que fue escogido de la misma población a la que pertenecían los casos.

5.9 INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCION DE LA INFORMACION Se diseño un formato tipo encuesta para recoger la información que permita realizar la caracterización socio demográficas de la población sobre la que se realizo el estudio. Los datos para el diligenciamiento de esta encuesta fueron tomados de la base de datos del laboratorio clínico, por las realizadoras de la investigación. Ver anexo B. 5.10 ANALISIS DE LA APLICACIÓN DE LA PRUEBA PILOTO DEL INTRUMENTO RECOLECTOR DE INFORMACION Para la realización de la prueba piloto del instrumento diseñado para la recolección de la información, se escogieron al azar 10 registros de laboratorio. Esta se realizo al azar sin estrategias técnicas.

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Al aplicar el instrumento se evidencio que faltaban ciertas especificaciones en las respuestas de las preguntas formuladas, por ejemplo, especificar que la información que se interroga no se encuentra registrada en el libro de registro del laboratorio. En el instrumento no se indagaba por la clasificación del resultado como positivo o negativo. 5.11 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS Para la recolección de los datos, se realizo una revisión documental de los resultados en el laboratorio clínico especializado de Pitalito entre los meses de diciembre de 2008 a mayo de 2009, guiados por una lista de las usuarias que asistieron al programa, y los resultados se confirmaron con los registros del programa de información del laboratorio donde se encontraban los demás datos de las maternas del estudio, la información fue facilitada por la auxiliar que se encarga de la inscripción, el proceso de revisión se realizara por la aspirantes a especialistas en epidemiologia, autoras de ese documento. Las fuentes de información son de tipo indirecto, porque la información se obtiene de libro de registro. 5.12 ANALISIS DE DATOS Para la realización del análisis estadístico de los datos recolectados, se utilizó el programa de Epi-Info versión 3.5 junio de 2008 y el programa de Excel 2007. Para el análisis de los datos se realizo la inclusión de los mismos en al programa de Excel, se determinaron las medidas de tendencia central de los resultados obtenidos y las frecuencias. En tabla de 2X2 se realizo el análisis de asociación entra las variable dependientes e independiente; se determinaron los valores de Chi cuadrado, Odds Ratio (OR), con sus respectivos Intervalos de confianza. 5.13 LABORATORIO CLINICO Y TECNICAS 5.13.1 Características y especificaciones del laboratorio. El laboratorio Clínico especializado de Pitalito, es un laboratorio clínico privado de segundo nivel de complejidad, adscrito y habilitado por la Secretaria Departamental de Salud del

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Huila, donde se realiza la prueba para la determinación de anticuerpos específicos para toxoplasmosis de tipo Ig G e Ig M por la Técnica de Elisa. 5.13.2 Técnica usada para la detección de Ig G. En el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito, la técnica para la determinación de títulos de tipo Ig G para Toxoplasmosis es una Elisa en suero humano; prueba que tiene una sensibilidad 100% y especificidad 97%. Fundamento del Método: Método de ELISA basado en la captura de Ig G presente en la muestra por anticuerpos anti Ig G unidos a la superficie de poliestireno. Las inmunoglobulinas no unidas son eliminadas en el proceso de lavado. En un paso posterior el antígeno conjugado con peroxidasa reacciona con la Ig G capturadas y el que no se une es eliminado por los lavados, el antígeno unido reacciona con el sustrato, para dar una reacción coloreada azul, que cambia a amarillo tras la adición de la solución del conjugado. Esta técnica define como positivo toda muestra o espécimen que presente resultado mayor o igual a 9.0 mg/dl. 5.13.3 Técnica usada para la detección de Ig M. En el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito, la técnica para la determinación de títulos de tipo Ig G para Toxoplasmosis es una Elisa en suero humano; prueba que tiene una sensibilidad 98% y especificidad 100%. Fundamento del Método: Método de ELISA basado en la reacción de anticuerpos de la muestra anti Ig M unidos a la superficie de polietileno. Las inmunoglobulinas no unidas son eliminadas en el proceso de lavado. En un paso posterior la globulina antihumana reacciona con el complejo antígeno-anticuerpo y la que no se une es eliminado por los lavados, la unida el antígeno unido reacciona con el sustrato, para dar una reacción coloreada azul, que cambia a amarillo tras la adición de la solución de conjugado. Esta técnica define como positivo toda muestra o espécimen que presente resultado mayor o igual a 9.0 mg/dl. 5.14 CONSIDERACIONES ETICAS Teniendo en cuenta que para determinar la prevalencia de títulos positivos de IgM para Toxoplasmosis en maternas que asisten a la realización del mismo en el Laboratorio Clínico Especializado de Pitalito, el tipo de investigación que se plantea, de carácter descriptivo; donde la fuente de información es secundaria, lograda de los registro de laboratorio de las maternas que asistieron a controles

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prenatales, no se hace necesario el consentimiento informado de las pacientes, consideran los puntos críticos donde se pueda afectar el derecho a la privacidad y la confidencialidad de estas usuarias, para evitar cualquier daño, molestia e incomodidad. Es por esto que se estipula que el manejo de la historia clínica y manejo de resultados, se debe realizar como lo estipula la resolución 1195 de 1999. ”Que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.” 16 Conflicto de intereses: No se presenta conflicto de intereses, en la realización del presente estudio, las investigadoras no tuvieron ningún tipo de patrocinio y los autores asumieron todos los costos. 5.15 CODIFICACION Y TABULACION En la presente investigación se realiza la recolección de los datos y se agrupan en tablas de acuerdo al cruce de variables que se decidió realizar. 16 MINISTERIO DE SALUD, Resolución 1995 de 1999. Bogotá, Colombia.

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6. RESULTADOS DE LA INVESTIGACION Tabla 1. Prevalencia de títulos Ig G específicos para Toxoplasma gondii

Resultado Ig G

Frecuencia Porcentaje

Válidos Positivo 293 72,0 Negativo 114 28,0 Total 407 100,0

De las 407 usuarias con las que se realizo el estudio, 293 muestras revelaron resultados positivos para anticuerpos Ig G específicos para Toxoplasma gondii, lo que permite estimar la prevalencia de títulos positivos de Ig G para la población de maternas procedentes de los municipios de Isnos y Acevedo afiladas al régimen subsidiado Comfamilar, que asisten al laboratorio clínico especializado durante el periodo de diciembre de 2008 a mayo de 2009 que corresponde a 72%. El promedio de los resultados de medición que presentaron los Títulos específicos para Ig G fue de 20.64. El porcentaje de prevalencia de títulos positivos de tipo Ig G para Toxoplasmosis gondii es uno de los más altos comparado con los demás estudios realizados en el país, como el estudio de Armenia, Yopal y Bogotá que presentaron prevalencias de 62%, 77% y 47% respectivamente. , pues el 72% de la población ha tenido o tiene contacto con el agente etiológico. Tabla 2. Prevalencia de títulos Ig M específicos Toxoplasma gondii.

Resultado Ig M

Frecuencia Porcentaje

Válidos Positivo 30 20,7 Negativo 115 79,5 Total 145 100,0

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Según el protocolo de Manejo de Control Prenatal, se solicita Ig M especifica contra Toxoplasmosis a toda mujer gestante que presente resultado positivo para Ig G, que según la técnica usada en el Laboratorio Clínico Especializado corresponde a un valor igual o mayor a 9.0 mg/dl. Del total de la población a 145 usuarias se les realizo pueba para anticuerpos específicos de las cuales 30 presentaron resultados positivos de Ig M específicos para Toxoplasma gondii, lo que permite estimar una prevalencia de títulos positivos de Ig M, para la población de maternas procedentes de los municipios de Isnos y Acevedo afiladas al régimen subsidiado a la EPS Comfamiliar, que asisten al laboratorio clínico especializado durante el periodo de diciembre de 2008 a mayo de 2009, correspondiente al 20,7%. En este estudio, al aplicar las medidas de tendencia central a los resultados de la prueba de Ig M se obtuvo una media de 11,12. Estos resultados permiten analizar diferentes tópicos; el primero de ellos que la prevalencia de títulos positivos de tipo Ig M para la población de este estudio es alta, comparada con los demás estudios realizados; además que la prueba se realizo solo a un 49.5% de la población a la que debía realizarse, lo que podría permitir el incremento en la prevalencia de los títulos de Ig M que se traduce en un retardo en el diagnostico de esta patología en la mujer gestante y demora en el tratamiento al recién nacido; revelando así deficiencias en la atención prioritaria en el sistema de salud a población vulnerable, incidiendo directamente en su calidad de vida e inequidad en el desarrollo de sus potencialidades. En la siguiente tabla se resumen los resultados de títulos positivos de Ig G e Ig M en la población del estudio. Tabla 3. Resultados de títulos positivos de Ig G e Ig M en la población del estudio

PRUEBA Ig G Ig G POSITIVO Ig M Ig M POSITIVO

Números de casos 407 293 145 30 Porcentaje 100% 72% 49.5% 20.5%

Identificar asociación entre las variables: edad, lugar de residencia, escolaridad, estado civil, ocupación, Seguridad social y la presencia de títulos positivos específicos tipo Ig M contra Toxoplasma gondii.

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Tabla 4. Análisis estadístico para determinar la asociación entre las variables categóricas politómicas como estado civil, escolaridad, ocupación y los resultados Ig M.

VI VD 0R IC Soltera

IG M

0,92 0,58 1,38 Casada 1,59 0,97 2,6 Unión Libre 0,68 0,415 1,12 Acevedo 1,27 0,82 1,96 Isnos 0,78 0,51 1,209 Primaria 0,86 0,56 1,33 Bachillerato 1,15 0,75 1,78 Ocupación comerciantes 0,96 0,615 1,94

Ocupación no comerciante 1,05 0,687 1,62

Fuente: Las autoras. Los datos mencionados en la tabla revelan que para este evento las variables sociodemograficas de estado civil, grado de escolaridad, ocupación no presentan significancia estadística que permita estimar asociación entre la presencia de estas variables y revelar títulos positivos de tipo Ig M en la mujer gestante. Tabla 5. Distribución de rangos de edad en usarías a las que se le realizo titulación de anticuerpos específicos para toxoplasmosis.

Resultado Ig M Positivo Negativo

Recue

nto % de la

fila Recue

nto % de la

fila Edad en rangos

14 a 19 6 4.11% 140 95.89%

20 a 24 4 2.74% 142 97.26% 25 a 29 9 6.20% 137 93.80% 30 a 34 5 3.40% 141 96.60% > 35 6 4.11% 140 95.89%

Fuente: Las autoras.

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Al analizar la variable edad en porcentaje de mujeres por grupos etáreos se evidencia que el grupo que más presenta positividad en títulos positivos de Ig M para T. Gondii, es el que corresponde al grupo de 25 a 29 años.

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7. DISCUSION DE RESULTADOS La prevalencia de títulos específicos tipo Ig M para T. gondii, determinada en la población de maternas procedentes de los municipios de Isnos y Acevedo afiliadas al régimen subsidiado EPS Comfamiliar, que asisten al Laboratorio Clínico especializado de Piatalito, fue de 20,5%, cifra que se aleja bastante de otros estudios como el estudio de Toxoplasmosis realizado en Armenia “Factores de riesgo en mujeres embarazadas, infectadas por Toxoplasma gondii en Armenia-Colombia” , pues dicho estudio, mostro una prevalencia de títulos de Ig M entre 0,7 y 1,6 %, resultados que se acerca bastante a los de los estudios “Toxoplasmosis Adquirida Durante el Embarazo, en el Instituto Materno Infantil en Bogotá “ que muestra una prevalencia de 2,2% de títulos específicos tipo Ig M para T.gondii, y “Prevalencia de la Infección por Toxolasma gondii, en mujeres embarazadas en Cali, donde se evidencian un 2,8%. Vale la pena resaltar que estos estudios se realizaron en población urbana, lo que puede generar la diferencia entre los resultados de esta investigación donde la muestra es totalmente rural. Se debe tener en cuenta que, en este estudio, no se realizo prueba confirmatoria al 50,5% de la población que presento títulos positivos de Ig G para toxoplasmosis. Lo que podría indicar deficiencias en el sistema de atención a las mujeres gestantes, pues a todas las mujeres con títulos positivos de Ig G se les debe realizar confirmación de infección reciente mediante la práctica de la prueba que mida títulos de Ig M contra Toxoplasmosis, según Protocolos de Promoción y prevención que se están contemplados en la Ley 412 de 2000, Programa de Detección de Alteraciones del Embarazo. El enfoque del proceso salud/enfermedad desde sus determinantes permitió orientar una búsqueda de asociación estadística entre la presencia de valores positivos en los títulos específicos de Ig M para toxoplasmosis y las diferentes variables sociodemograficas como lugar de residencia, grado de escolaridad y ocupación, para establecer si a pesar de no relacionarse directamente con la fuente de transmisión pueden relacionarse con la transmisión de la infección; pues dichas variables pueden describir con facilidad el entorno de sus condiciones, desarrollo y calidad de vida que generan vulnerabilidad o protección ante los diferentes eventos y fenómenos en salud, sin desestimar que en este estudio se demuestra evidentemente otro de los factores que hacen vulnerable a la población y que a pesar de no ser el objetivo del estudio si evidencia condiciones de inequidad y barreras de acceso en el servicio de salud, esa situación es argumentada con el alto porcentaje de mujeres gestantes a las que por protocolo se les debía practica la prueba de medición de títulos positivos para Ig M toxoplasmosis y que no se les realizo.

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En esta investigación no se pudo demostrar tal relación, pues se contaba con limitada información, es de considerar que una muestra más significativa en términos de cantidad en el total de la muestra, número de casos y de controles permitiría evidenciar un cambio en los resultados aquí aportado De acuerdo a los hallazgos de esta investigación donde no se pudo determinar la asociación entre la variables sociodemograficas y la presentación de títulos positivos específicos para Toxoplasmosis y comparando los resultados de otros estudios hechos en zonas urbanas se evidencia una diferencia significativa; es conveniente que se generen y promuevan desde las instituciones de salud y la academia espacios que permitan identificar las causas y factores que la originan; además de realizar investigaciones con una muestra más amplia que permita confirmar o desmentir los resultados del presente trabajo. Este estudio permite concluir que estas regiones no son ajenas a la gran problemática mundial de la cual esta parasitosis es causante, siendo el primer estudio realizado en esta región.

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8. CONCLUSIONES

De las 407 usuarias con las que se realizo el estudio, 293 muestras revelaron resultados positivos para anticuerpos Ig G específicos para Toxoplasma gondii, lo que permite estimar la prevalencia de títulos positivos de Ig G para la población de maternas de los municipios de Isnos y Acevedo que asisten al laboratorio clínico especializado durante el periodo de diciembre de 2008 a mayo de 2009 que corresponde a 72%. A 293 pacientes que corresponde al total de población a la que se le debía realizar la prueba específica de Toxoplasma gondii tipo Ig M, solo a 146 pacientes que corresponden al 49,5% se les practico la prueba descrita. De las 146 usuarias a las que se realizo la prueba para anticuerpos Ig M específicos para Toxoplasma gondii, 30 presentaron resultados positivos lo que permite estimar una prevalencia de títulos positivos de Ig M, para la población de maternas de los municipios de Isnos y Acevedo que asisten al laboratorio clínico especializado durante el periodo de diciembre de 2008 a mayo de 2009, correspondiente a 20,5. Los datos anteriores muestran que para el presente estudio, no existe significación estadística, por lo tanto no hay asociación entre la presencia de anticuerpos específicos para Toxoplasma gondii y variables socio demográficas como el estado civil, tipo de residencia, escolaridad y la ocupación. Es posible que esta situación se haya presentado por el número de casos y controles usados para el estudio. La prevalencia de títulos positivos para toxoplasmosis tipo Ig G estimada en este estudio permite prever que un alto porcentaje de la población ha estado en contacto con el parasito y que presenta anticuerpos de memoria, si esta infección no se realizo dentro del desarrollo de la gestación se puede tener la seguridad que no habrá ningún proceso de transmisión de la enfermedad al feto ni en futuros embarazos.

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9. RECOMENDACIONES

Los resultados de este estudio deben darse a conocer a las autoridades municipales en salud en un Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE) el cual se realiza mensualmente, con el fin de analizar las respuestas integradas a la problemática planteada con la visión de los diferentes actores sociales. Tomar medidas preventivas para minimizar la transmisión de la infección; mediante educación a la población vulnerable sobre los factores de riesgo para adquirir esta patología. Además ejecutar medidas de tipo correctivo respecto a la oportunidad de la realización de los exámenes especializados en las maternas, en la investigación el 47% de la población con títulos positivos de Ig G, no se realizó la prueba confirmatoria; lo que refleja el desacato o desconocimiento por parte del personal médico o administrativo de las ESE y/o EPS, de la norma 412 de 2000 y la deficiencia en la vigilancia, inspección y control del cumplimiento por parte de las autoridades a las ARS. Sensibilizar a los actores comprometidos que desde su que hacer administrativo generan tropiezos o retraso en la facilitación de la atención a la materna, mediante la socialización de las secuelas de la patología en el recién nacido y la disminución en la calidad de vida del menor y de su entorno familiar produciendo reducción del desarrollo de sus potencialidades. Orientar investigaciones desde la academia sobre las asociaciones de variables sociodemograficas y la presentación de títulos positivos específicos para Toxoplasmosis, con poblaciones más amplias a la tomada en este estudio. Realizar investigaciones en los municipios del sur del Huila que determinen la prevalencia de títulos específicos contra T. gondii, mediante la utilización de pruebas más especificas que permitan determinar en qué estadio de la infección se encuentra y que permita identificar el verdadero estado de la patología en la comunidad, con el fin de obtener una visión más precisa sobre este problema en esta región y se puedan orientar acciones que intervengan en su disminución,

Intensificar acciones en los programas de Planificación familiar, porque se evidenció alto número de embarazos que se presentan en mujeres adolescentes

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(definición según Ley 1098 de 2007) y jóvenes en estos municipios donde aproximadamente el 40% de las mujeres que asisten a control prenatal son adolescentes. Garantizar desde las autoridades locales y de salud el reconocimiento de los factores de riesgo para la transmisión de la infección parasitaria.

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BIBLIOGRAFIA

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REVISTA SALUD PÚBLICA. Volumen 4 suplemento 1 Bogotá enero 2002 Posibilidades de un Programa de Control Nacional de la Toxoplasmosis Congénita. REVISTA SALUD PÚBLICA. Volumen 7 número 2, julio 2005. Factores de riesgo de infección por Toxoplasmosis en mujeres embarazadas en Armenia, Colombia. REVISTA UMAB, volumen 2 número 4, 1999. Estado actual del Diagnostico de la Toxoplasmosis en la mujer embarazada y su feto. RESTREPO, Ángela; RESTREPO, Marcos; ROBLEDO, Jaime. Enfermedades infecciosas, Corporaciones para investigaciones biológicas, Medellín Colombia 2003. SERRANO, Norma Cecilia. Estado actual de la Toxoplasmosis en la mujer embarazada y su feto. Bucaramanga. Medunab. ZAMBRANO, Pamela, Prevalencia de Toxoplasmosis en mujeres embarazadas que asisten a la maternidad del Hospital Roosevelt. Guatemala, 2006.

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ANEXOS

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Anexo A. Operacionalización de Variables

VARIABLES DEFINICION SUBVARIABLES INDICADOR NIVEL DE

MED

CARACTERISTICAS SOCIODEMORAFICAS

Identificación de características personales y sociales de las maternas

Edad Lugar de residencia Grado de escolaridad Ocupación Estado civil Seguridad social

Numero de años desde el nacimiento hasta la revisión de la historia. Rural urbana Ninguna, Primaria, secundaria, universitaria. Hogar, Trabajo remunerado, Otra. Casado, soltero, viudo, divorciado, unión libre. Subsidiado, contributivo,vinculado,regimen especial.

Cuantitativa Numérica Cualitativa, nominal, Dicotómica Cualitativa, Nominal Cualitativa Nominal.

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Cualitativa Nominal

CARACTERIZACION MATERNAS DETECCION

TEMPRANA DEL EMBARAZO

Identificación de variables que definan alteraciones y riesgo del embarazo por toxoplasmosis

Semanas de Gestación. Numero de controles asistidos Abortos Embarazos

Se le realizaron pruebas de diagnostico de Toxoplasmosis de Ig G Resultado de Ig G Valor del resultado Necesita confirmar por Ig M Se realiza prueba de Ig m para toxoplasmosis

Cualitativa Nominal Dicotómica Cualitativa Nominal Dicotómica Cuantitativa Continua Cualitativa Nominal Dicotómica Cualitativa Nominal Dicotómica

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Resultado Ig M Valor del resultado

Cualitativa Nominal Dicotómica Cuantitativa Continua

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Anexo B. Instrumento para la recolección de la información.

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD

ESPECIALIZACION EN EPIDEMIOLOGIA Instrumento para la recolección de información para determinar la prevalencia de títulos positivos de Ig M para toxoplasmosis en mujeres embarazadas que asisten a control prenatal en el laboratorio clínico especializado de Pitalito. INFORMACION SOCIODEMOGRÁFICA 1. Identificación ____________________________________ 2. Edad: ____________ 3. Municipio de Residencia: Isnos__Acevedo__ 4. Lugar de residencia: Rural__Urbano__ 5. Escolaridad: Ninguna__Primaria___Bachillerato__Técnico___Universitario___ 6. Ocupación: Ama de casa___Agricultora___Empleada__Estudiante___Otra___ 7. Estado Civil: soltera__Casada__Viuda__Separada__Unión Libre__ 8. Seguridad social: subsidiado___ vinculado___ contributivo___ especiales___ 9. Se le realizo Ig G si_ _no__Valor__ 10. Resultado: Positivo: __Negativo __ 11. Se le realizo Ig M: si_ no__Valor 12. Resultado: Positivo __Negativo __ Fecha _______________________________ Firma recolector: _________________