Historia Clínica Ginecologica

Y Obstetrica

Br. Roberto Bodero Curiel.

Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda”Ginecología y Obstetricia

Hospital Rafael RangelBoconó, Estado Trujillo

Tutor: Dr. Yginio Romero

Historia Clínica: Documento medico-legal que surge entre la interacción del profesional del área de la salud y el paciente. Generalmente esta compuesta por:

Ficha de identificación Apellidos Nombres Fecha de

nacimiento

Procedencia por estado

Nacionalidad Dirección actual completa

Teléfono Ocupación Ficha familiar en caso de emergencia (incluye parentesco, y dirección)

Motivo de admision

Enfermedad actual

Diagnostico de admision

Historia Clínica: Documento medico-legal que surge entre la interacción del profesional del área de la salud y el paciente. Generalmente esta compuesta por:

Antecedentes Examen Funcional Examen Físico

Familiares, Personales y habitos biopsicologicos.

Piel, Cabeza, Ojos, Oidos, Nariz, Boca, Garganta, Respiratorio, Osteomuscular, Cardiovascular, Gastrointestinal, Genitourinario, Ginecologico, Nervioso y metal.

Piel, Cabeza, Ojos, Oido, Nariz, Boca, Faringe, Cuello, Ganglios linfaticos, Torax, Senos, Pulmones, Corazón, Vasos Sanguineos, Abdomen, Genitales (F y M), Recto, Huesos Artificiales, Extremidades, Neurologicos y psicologicos.

Aspectos obstétricos de la historia clínica.

Historia clínica obstetrica.Épocas de las ultimas reglas (fecha de ultima menstruación con el parto probable)

Antecedentes personales. (Incluido los ginecológicos, quirúrgicos, y obstétricos)

Control prenatal.

Examen físico general.

Grupo sanguíneo, factor RH, Reacción de KhN

Pelvimetria

Antecedentes familiares.

Exploracion utero-

abdomibal

Periodo de dilatacion.

Tactos.

Periodo de expulsion.

Periodo de alumbramient

o

Medicacion post-parto.

Intervencion practicada e indicada +

Diagnostico post operatorio.

Antecedentes personales.• Enfermedades padecidas en la infancia• DM• Luetico• Cardiopatias y enfermedades cardiovasculaes• TBC• Embarazos multiples• Parasitosis• Paludismo• Reumatismo • Fracturas

• Toxemias• Tiroides• Leucorrea.• Nefropatias.• Cistitis• Varices• Cáncer• Alergias • Habitos psicobiologicos

Antecedentes ginecologicos

Antecedentes quirurgicos

Antecedentes obstetricos

Menarquia Caracter Tipo Primera Relación Sexual

Otros/Observaciones

Naturaleza, fecha, y lugar de la operación.

Paridad. Gesta. Resumen de la cantidad de partos, abortos, intervenciones, niños vivos y muertos

Aspectos obstétricos de la historia clínica: Control

Prenatal.

Examen Fisico. • Examen

general • Examen del

aparato circulatorio

• Examen del

aparato respiratorio

• Aparato

urinario

• Examen fisico de los miembros

• Examen de los

senos

• Examen fisico de abdomen

• Pelvimetria

Periodo de dilataciónPrimero Dolores (Día, horas, minutos)

Dilatación completa. (Día, horas, minutos)

Variedad de posición

Ruptura de membranas: Prematura, precoz, tempestiva, tardía)

Caracteres del liquido amniótico.

Duración del periodo

TactosDia y hora

Cuello, consistencia y longitud

Dilatacion Segmento inferior

Presentacion, posicion, variedad y planos

Foco fetal

Membranas Temperatura Observaciones

Periodo de expulsion.

Nombre Sexo

Longitud (cm) Peso (kg)

Observaciones.

Ficha del recien nacidoNacimientoVariedad de posicion durante el desprendimiento.

Duracion del periodo.

Duracion del trabajo.

Lesiones genitales/perine.

Episiotomia.

Periodo de alumbramiento.Minutos Cantidad de

sangre perdidaObservaciones Indicaciones.

Espontanea Provocada (Medicamentos, maniobras extgernas, extraccion manual)

(En CC aproximados)

Intervenciones-Medicacion-Diagnostico post operatorio

Intervencion indicada Anestesia

Trabajo de parto Cifarcaina al 2%

Intervencion practicada.Paciente en posición ginecologica, Asepsia de la region vulvoperineal, infiltración de anestesia con cifarcaina al 2%, al coronamiento se practica episiotomia oblicua lateral derecha, obtención de recien nacido vivo quien respiró y lloró espontaneamente al nacer sin estimulo, sin circular del cordon, alumbramiento fisiologico a los 10 minutos, revision del canal de parto, episorrafia por planos con cagut crómico #2.0, asepsia y limpieza final, acto que culmina sin complicaciones.

Diagnostico post-operatorio1) Puerpero inmediato por parto eutocico simple.2) Recien nacido vivo, peso y talla acorde a edad gestacional.

Evolución, Ordenes medicas, Reporte de enfermería.

Nombre Sexo

Fecha de nacimiento Hora

Ubicación de reten. Observaciones.

Apellidos Nombres Edad

Antecedentes obstetricos

Embarazos anteriores

Nacidos vivos Viven

Patologicos

Historia del recién nacido y Datos Maternos

Duracion del trabajo

Ruptura de membranas

Tiempo antes del aprto

Presentacion

Posicion Tipo de parto Intervencion

Indicacion Analgesia Anestesia

Otros medicamentos

Complicaciones del parto

Respiracion espontanea Con estimulo Tiempo

Tipo de estimulo Aspiracion Apnea

Prevencion de oftalmia Metodo

Cordon Muestra de sangre para:

Peso (kg) Gramos Talla

APGAR Capurro

Observaciones

PARTO Y DATOS DEL RECIEN NACIDO

ASPECTOS GINECOLOGICOS DE LA HISTORIA CLINICA

Historia Clínica GinecologicaFicha de identificación

Apellidos Nombres Fecha de nacimiento

Procedencia por estado

Nacionalidad Dirección actual completa

Teléfono Ocupación Ficha familiar en caso de emergencia (incluye parentesco, y dirección)

Motivo de admision

Enfermedad actual

Diagnostico de admision

Historia Clínica Ginecologica

Antecedentes Examen Funcional Examen Físico

Familiares, Personales y habitos biopsicologicos.

Piel, Cabeza, Ojos, Oidos, Nariz, Boca, Garganta, Respiratorio, Osteomuscular, Cardiovascular, Gastrointestinal, Genitourinario, Ginecologico, Nervioso y metal.

Piel, Cabeza, Ojos, Oido, Nariz, Boca, Faringe, Cuello, Ganglios linfaticos, Torax, Senos, Pulmones, Corazón, Vasos Sanguineos, Abdomen, Genitales (F y M), Recto, Huesos Artificiales, Extremidades, Neurologicos y psicologicos.

Antecedentes ginecológicosMenarquia• Fecha de aparición y características de la misma.

Características de la Menstruación• Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor.

Dismenorrea• Primaria secundaria, tipo, sitio, intensidad

Síndrome premenstrual• Más frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema.

Fecha última de regla

Menarquia• De 9 a 16 años

• Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal• Temprana, normal o tardía

Características de la menstruación: • Frecuencia: rango normal 21 – 35 días• <21 días proiomenorrea = ciclos cortos• >35 días opsomenorrea = ciclos largos• Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no, hay regla, no importa el tiempo de los ciclos

o después de los 17 años.• Duración: Rango normal 2 – 7 días• Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.

Trastornos del intervalo :Polimenorrea

Oligomenorrea

Opsomenorrea

Amenorrea Secundaria

Amenorrea Primaria

<21 días. + de 8 días de duración.

< de 3 días de duración.

Entre 35 días y 2 meses. + 35 días o retraso de más de 5 días.

>6 meses.

Ausencia de menarquía.

Dismenorrea

• Dolor que puede acompañar a la regla.

Clasificacion:

• Dismenorrea esencial o idiopatica: Sin causa organica demostrable. Es muy frecuente en los ciclos ovulatorios.• Dismenorrea sintomatica: Se debe a una causa organica previamente conocida (Endometriosis, inflamacion pelvica cronica,

hipoplasia uterina o secuelas de inflamacion pelvic a aguda. • Dismenorrea membranacea: Se debe a la expulsion del endometrio en forma de moldes o grandes fragmentos. Es muy infrecuente.

Dolor Genital.

• Sintoma muy frecuente que lleva a la enferma a la consulta; Puede manifestarse en forma de un dolor muy leve o un dolor muy intenso que puede acompañar la mayor parte de las urgencias en ginecologia.

Tipos de dolor:• Dolor directo: Se localiza en las porciones bajas del aparato genital y en

los procesos inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la pared pelviana.

• Dolor Reflejo: Es mas frecuente que el dolor directo y no necesariamente tiene relacion anatomica directa con el sitio afectado. Se atribuyen con frecuencia, si es anterior, a los ovarios, o si es posterior, a los riñones.

• Dolor Indirecto: Esta relacionado con los ligamentos de sosten del utero.

Antecedentes ginecológicosRelaciones sexuales• Edad de inicio, regularidad, Numero de parejas

sexuales, frecuencia, dolor.

Leucorrea: Flujo vaginal.• Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos

(presencia de prurito, ardor y disuria)

Antecedentes ginecológicosLeucorrea: Flujo vaginal.

• Leucorrea especifica por Trichomonas, Gonococos: Leucorrea fluida, bien ligada, color blanco amarillento, espumosa y maloliente;

• En la Moniliasis y micosis vaginales: Blanca, con apariencia de leche cortada. • Leucorrea por gonorrea: Purulenta y fétida. • Leucorrea inespecífica por otros gérmenes patógenos (Vaginosis mixta): Fluida,

amarillenta-purulenta o verdosa, y muy variable en cantidad. • Leucorrea por clamidias: Puede ser asintomática y a su vez puede dar

manifestaciones inespecíficas. En la mayoría de los casos, se puede asociar con leucorrea producida por Neisserias.

¡Gracias por su atención!