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PRELEVEMENTS ET TRANSPLANTATIONS D'ORGANE

Dr R.Ferry-Hmidouch

HISTORIQUE

ETAPES LEGISLATIVES CONCERNANT LE STATUT DU CORPS HUMAIN EN FRANCE

LES DISPOSITIONS LEGISLATIVES

LES PRINCIPES GENERAUX

+ RESPECT DU CORPS+ CONSENTEMENT+ GRATUITE+ ANONYMAT+ INTERDICTION DE TOUTE PUBLICITE+ SECURITE SANITAIRE+ SANCTIONS

LES REGLES RELATIVES AUX PRELEVEMENTS

+ LES PRELEVEMENTS, LA PERSONNE VIVANTE, LA PERSONNE DECEDEE+ L'ORGANISATION MATERIELLE

LES REGLES RELATIVES A LA TRANSPLANTATION

INTERVENTION DU MEDECIN LEGISTE DANS L ORCHESTRATION DUPRELEVEMENT

HISTORIQUE

Première greffe d'un membre (d'un cadavre sur un sacristain) par Saint-Come et Saint-Damienpatron des chirurgiens.

Rabelais : dans Pantagruel description d'une réimplantation veine contre veine et nerf contre nerf.

1933 en Russie première greffe entre humains

La transplantation nécessite le recueil d'un organe d'un donneur vivant ou décédé pour un receveur.

Consentement

Concept de mort encéphalique

ETAPES LEGISLATIVES CONCERNANT LE STATUT DU CORPS HUMAIN ENFRANCE


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LOI 15 novembre 1887 : le sujet peut exprimer de son vivant sa volonté de don de son corps.

DECRET 20 octobre 1947 : le prélèvement d'organe post mortem sans autorisation familiale estadmis.

LOI 7 juillet 1949 : legs des yeux en vue d'une greffe de cornée chez autrui

CIRCULAIRE 67 JEANNENEY 24 avril 1968 : fixe l'état de mort cérébrale d'un sujet sur laprésence et la persistance de signes fondamentaux pendant un délai suffisant ou leur confirmationpar des méthodes diagnostiques irréfutables.

LOI CAILLAVET 22 décembre 1976 : suppose l'accord du sujet décédé si celui-ci n'avait pas faitopposition de son vivant. Gratuité des dons.(Annexe 1)

DECRET 31 mars 1978 + CIRCULAIRE du Ministère de la Santé 3 avril 1978 vont préciser les modalités du consentementdonné par la personne vivante majeur autorisant un prélèvement

"Première" LOI BIOETHIQUE 20 décembre 1988 : recherches biomédicales sur l'être humain.

LOIS BIOETHIQUES 29 juillet 1994 : relatives " au respect du corps humain " et " aux dons et àl'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et audiagnostic prénatal ".

LES DISPOSITIONS LEGISLATIVES

LES PRINCIPES GENERAUX

Ce sont des dispositions d'ordre public par inscription dans le code civil qui posent le principe de laprotection de l'intégrité du corps humain.

Elles reposent sur les lois dites de bioéthique du 29 juillet 1994.

Ces textes établissent les principes généraux du statut juridique du corps humain en régissant le donet l'utilisation des éléments et produits prélevés. Ils ont entraîné l'insertion de nombreusesdispositions dans les différents codes 'civil', 'pénal', 'de la santé publique' après qu'ils aient étédéclarés conformes à la constitution par le Conseil Constitutionnel leur reconnaissant des normes àvaleur constitutionnelle comme " la liberté individuelle et la sauvegarde de la dignité humaine "(décret n° 94-343 et 344 du 27 juillet 1994).

Ces nouvelles dispositions législatives ont entraîné l'abrogation de la loi du 7 juillet 1949, et de la loidu 22 décembre 1976.

Divers textes font référence à ce domaine médical et les lois précitées seront complétées par uncertain nombre de décrets d'application dont certains ont été très attendus, comme par exemple celuiconcernant la définition de la mort.

Le législateur a souhaité écarter toutes ambiguïtés en créant l'Etablissement Français des Greffes art.56 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994.

+ RESPECT DU CORPS

Le respect du corps humain a été inscrit par le législateur dans le Code civil (art. 16), déterminantainsi un fondement législatif au statut du corps humain avec transposition de ses principes générauxdans le Code de santé publique (art. L 1211-1 à L 1211-9).

L'art. 16.1 dispose : 'chacun a droit au respect de son corps. Le corps humain est inviolable. Le corpshumain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l'objet d'un droit patrimonial'.


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+ CONSENTEMENT

On déterminera ainsi les principes d'inviolabilité et de non-patrimonialité. Seule, la nécessitéthérapeutique et la loi autorisent de porter atteinte à l'intégrité physique, action toutefois subordonnéeau consentement (d'aucuns parleront d'assentiment) du sujet, conformément à l'article L 1211-2 ducode de la santé publique : 'le prélèvement d'élément du corps humain et la collecte de ses produits nepeuvent être pratiqués sans le consentement préalable. Ce consentement est réversible à toutmoment'.

+ GRATUITE

Dans le cadre du respect de la non-patrimonialité, la loi exclut 'toute rémunération à celui qui se prêteà un expérimentation sur sa personne ou au prélèvement d'élément de son corps ou à la collecte deproduits de celui-ci' (art. 16-6 du code civil).

+ ANONYMAT

Les articles 16-8 du code civil et L 1211-5 du code de la santé publique établissent une autre règle deportée générale : l'assurance de l'anonymat que seule la nécessité thérapeutique peut enfreindre ou lepreleveur sur donneur vivant.

+ INTERDICTION DE TOUTE PUBLICITE

Les actions de sensibilisation du public en faveur du don d'éléments ou produits du corps humainsont licites lorsqu'elles sont réalisées sous la responsabilité du ministre chargé de la santé.

+ SECURITE SANITAIRE

Le législateur impose que 'le prélèvement d'éléments et la collecte de produit du corps humain à desfins thérapeutiques soient soumis à des règles de sécurité sanitaire définies par décret en conseild'état. Ces règles comprennent notamment des tests de dépistage des maladies transmissible' (art. L1211-6 du code de la santé publique - décret 94-416 du 24 mai 1994). Doivent être recherché chez le donneur :Infections par les virus VIH 1 ou 2HTLV 1 et 2Hépatites B et CCMV, EBVSyphilis et toxoplasmose.La transplantation est interdite si l'examen est positif pour les infections par les virus VIH 1 ou 2,HTLV 1 et 2, et de l'hépatite C, et s'il existe une maladie neurologique à prion ou un cancer.

+ SANCTIONS

Le non-respect de ces dispositions générales sont passible de sanctions pénales et/ou administratives.Les sanctions pénales sont inscrites dans le nouveau code pénale ainsi que dans le code de la santépublique avec une harmonisation par rapport à ce qui existe dans ce code pénal, à savoir qu'un and'emprisonnement correspond à 15.245 euros (100.000 F).L'inobservation des règles de sécurité sanitaire est punissable de 2 ans d'emprisonnement et de30.490 euros (200.000 F).Les sanctions administratives concernent essentiellement des retraits temporaires ou définitifsd'autorisation pour l'établissement ou l'organisme agréé.

LES REGLES RELATIVES AUX PRELEVEMENTS

+ LES PRELEVEMENTS

Les dispositions législatives regroupées dans les articles L 1231-1 et suivants du code de la santé


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publique déterminent deux modes de prélèvement selon qu'il est réalisé sur une personne décédée ouvivante. De même ils déterminent deux types de prélèvement selon qu'il s'agit d'organes humains oude tissus, cellules et produits d'origine humaineCas à part :· Exclusion fondée sur l'usage de dents, poils, cheveux, ongles.· Les déchets opératoires lorsqu'ils sont conservés, un consentement doit être joint, dans le cascontraire ils sont éliminés selon des normes législatives définis.· Placenta est assimilé à un déchet opératoire.

, LA PERSONNE VIVANTE

La finalité du prélèvement retenue est le but thérapeutique chez le receveur, écartant ainsi toutepossibilité de stockage.

La loi affirme le caractère solennel du consentement du majeur non protégé par un régime particulier,révocable à tout moment. Il doit être formalisé devant le président du T.G.I. ou le magistrat désignépar ce dernier et dans les situations d'urgence le rôle en est dévolu au procureur de la république partout moyens.

Le consentement à l'acte de prélèvement impose que soit donnée une information au donneur sur lesrisques et les conséquences de l'acte et depuis le décret du 29 avril 1996 (n° 96-375) sur les résultatsattendus de la greffe.

L'article L 1231-1 stipule que le receveur doit être le père, la mère, le fils ou la fille, le frère ou lasœur du donneur. Le don d'organes entre époux ne se conçoit que dans les situations d'urgence,écartant ainsi le don entre concubins.

Le don de moelle osseuse assimilé à un organe par la loi n'impose pas de lien particulier entre lesdonneurs majeurs et le receveur dont seul l'intérêt thérapeutique est pris en compte. Par contre, le donde moelle d'un mineur est autorisé au seul bénéfice de son frère ou de sa sœur (article L 1231-1 ducode de la santé publique) avec nécessité de l'autorisation d'un comité de trois experts désignés pararrêté du ministre de la santé et les deux représentants de l'autorité parentale dans le cas où le doublelien de filiation serait établi. Le comité d'expert, au nombre de sept sur le territoire national, intervientaprès que le consentement parental a été recueilli.

Interdiction absolue d'effectuer un prélèvement chez le sujet majeur placé sous une mesure deprotection légale ainsi que chez le mineur (excepté pour la moelle).

, LA PERSONNE DECEDEE

Les modalités de la détermination du constat de mort sont explicitées par un décret en Conseil d'Etat(art. L 96-1041 du 2décembre 1996 du code de santé publique). Le constat de la mort peut être établisi les trois critères cliniques suivant sont simultanément présents :

Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanéeAbolition de tous les réflexes du tronc cérébralAbsence totale de ventilation spontanée(Annexe 2)Le prélèvement peut ici être réalisé à des fins thérapeutiques ou scientifiques sur le cadavre d'unmajeur ou n'ayant pas été placé sous un régime de protection, l'article L 1232-1 retenant en outre leprincipe de la présomption de consentement si le défunt n'a pas fait connaître de son vivant sonrefus. Ce refus peut être exprimé sur " un registre national automatisé prévu à cet effet " ; de même,l'article précédemment mentionné énonce " que si le médecin n'a pas directement connaissance de lavolonté du défunt, il doit s'efforcer de recueillir le témoignage de la famille "En ce qui concerne le mineur ou le majeur incapables, l'art. L 1232-2 du C.S.P évoque bien le seulprélèvement en vue du don et impose le consentement de chacun des représentants de l'autoritéparentale ou du représentant légal pour le majeur incapable.

+ L'ORGANISATION MATERIELLE


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La législation s'est intéressée aux praticiens chargés des prélèvements et aux lieux de prélèvements.L'article L 1232-4 impose que les médecins qui établissent le constat de mort d'une part et ceux quieffectuent le prélèvement ou la transplantation d'autre part doivent faire partie d'unités fonctionnellesd ou de services distincts. L'interdiction de toute rémunération à l'acte est soulignée, selon unprincipe admis dès 1991 puisque, selon l'article L 1232-51 du code de la santé publique, au sein desétablissements publics de santé, le prélèvement d'organes ne pouvait intervenir dans le cadred'exercice libéral.La restauration décente du corps incombe aux praticiens qui ont réalisé un prélèvement sur unepersonne décédé.Il revient à l'autorité administrative de délivrer à des établissements de santé l'autorisation de réaliserdes prélèvements en vue de dons (art L 1233-1 du C.S.P.) après avis donné par l'Etablissementfrançais des Greffes. Cette autorisation, renouvelable, est délivrée pour une période de cinq années.

LES REGLES RELATIVES A LA TRANSPLANTATION

Seul l'état de santé du receveur constitue l'élément déterminant aux dons d'organes sans toutefois quel'intérêt thérapeutique constaté soit hors de proportion pour la santé ultérieure du donneur.Il appartient à l'établissement français des greffes d'établir une liste nationale d'inscription despatients en attente de greffes (art. L 1251-1 du C.S.P.) avec demande de prise en charge préalableaux organismes de protection sociale. Cette inscription s'entend pour tous les organes et tissuscomme l'énonce la loi : 'Peuvent seuls bénéficier d'une greffe d'organe, de moelle, de cornée oud'autres tissus, dont la liste est fixée par arrêté après avis de l'établissement public, les personnes quelque soit leur lieu de résidence qui sont inscrites sur une liste nationale'.Seuls, certains établissement sont habilités à effectuer des transplantations, conformément à l'article L234-1. Il s'agit d'établissement hospitalier universitaires et d'établissement de santé, même privés, liéspar convention aux précédents dans le cadre du service public. La planification hospitalière a ainsidéterminé une carte sanitaire depuis déjà 1990, régulièrement modifiée. Au sein de cesétablissements, le principe de l'interdiction de la rémunération à l'acte est appliqué.La répartition des greffons est fixée provisoirement par l'arrêté du 6 novembre 1995 portanthomologation des règles de répartition et d'attribution. Une commission présidée par MonsieurMICHAUD, conseiller à la cour de cassation et vice-président du comité consultatif nationald'éthique ; est chargé d'étudier de nouvelles règles.

INTERVENTION DU MEDECIN LEGISTE DANS LE DEROULEMENT DE LAPREPARATION AU PRELEVEMENT ET DU PRELEVEMENT :

cf. Annexe ( 3 )

Annexe ( 1 ) :

LOI CAILLAVET

Pour ces transplantations, la loi de base reste, en France, la loi du 12 décembre 1976, dite loiCaillavet, simple et claire, rédigée pratiquement en trois articles :

1. Un prélèvement peut être effectué sur une personne vivante majeure, saine d’esprit et ayantconsenti. Le prélèvement sur un mineur est soumis à des restrictions et à des conditions particulières.Il ne pourra être effectué que sur un frère ou une sœur du receveur, avec le consentement de sonreprésentant légal et après autorisation donnée par un comité de trois experts. Si le mineur peutdonner son avis, celui-ci sera toujours respecté.

2. Le prélèvement sur des cadavres peut être effectué si la personne n’a pas fait connaître de sonvivant son refus. S’il s’agit du cadavre d’un mineur ou d’un incapable, le prélèvement ne peut êtreautorisé qu’avec l’autorisation de son représentant légal.


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3. Ces prélèvements sont nécessairement gratuits, mais il est possible de rembourser les frais qu’ilspeuvent occasionner. Il faut faire une remarque à propos de l’article 2 qui parle « de prélèvements àdes fins thérapeutiques », ce qui nous intéresse ici, mais aussi de prélèvements à des finsscientifiques qui désignent en fait l’autopsie scientifique hospitalière.

Cette loi du 22 décembre 1976 a été précisée par le décret du 31 mars 1978 et par la circulaire duministère de la Santé du 3 avril 1978 qui organisent le mode de consentement des donneurs vivants,distinguent les organes non régénérables et les autres, les donneurs majeurs et les mineurs.

Ces textes précisent les modalités d’expression du refus du prélèvement après la mort. Ce refuspeut s’exprimer par tout moyen et en particulier peut s’inscrire sur un registre hospitalier ouvert à ceteffet.

Pour les prélèvements sur les donneurs morts, le constat du décès, préalable bien sûr à ceprélèvement, est effectué par deux médecins sur des preuves cliniques et paracliniques concordantesavec des procédés reconnus par le ministère de la Santé (artériotomie, épreuve de la fluorescéined’Icard, signe de l’éther). Mais c’est l’ensemble des éléments recueillis qui permettra d’affirmer ledécès, c’est-à-dire « l’analyse méthodique de circonstances dans lesquelles les accidents se sontproduits, le caractère entièrement artificiel de la respiration, l’abolition totale de tout réflexe,l’hypotonie, la mydriase, la disparition de tout signal encéphalographique spontané ou provoquépendant un temps suffisamment long chez des sujets qui ne sont pas en hypothermie et n’ont reçuaucune drogue sédative ». Il faut ajouter à ces éléments Il faut ajouter à ces éléments énumérés par laloi, les preuves de l’absence de toute circulation cérébrale.

Le prélèvement d’organe est impossible si un examen médico-légal devient nécessaire lorsque ledécès est dû à un crime ou à un suicide. Il faut ajouter (mais cela n’est pas dans les textes) qu’undécès provoqué par un accident du travail ou une maladie professionnelle, voire à un accident decirculation, entraîne nécessairement l’intervention soit des organismes de Sécurité Sociale, soit de lajustice. Elles peuvent mettre en jeu la responsabilité d’un tiers et il faut penser à protéger les intérêtsde la famille.

ANNEXE

LOI n° 76-1181 du 22 décembre 1976

Relative aux prélèvements d’organes

Art. 1er – En vue d’une greffe ayant un but thérapeutique sur un être humain, un prélèvement peutêtre effectué sur une personne vivante majeure et jouissant de son intégrité mentale, y ayantlibrement et expressément consenti.

Si le donneur potentiel est un mineur, le prélèvement ne peut être effectué que s’il s’agitd’un frère ou d’une sœur du receveur. Dans ce cas, le prélèvement ne pourra être pratiqué qu’avecle consentement de son représentant légal et après autorisation donnée par un comité composé detrois experts au moins et comprenant deux médecins dont l’un doit justifier de vingt annéesd’exercice de la profession médicale. Le comité se prononce après avoir examiné toutes lesconséquences prévisibles du prélèvement tant au plan physique qu’au plan psychologique. Si l’avisdu mineur peut être recueilli, son refus d’accepter le prélèvement sera toujours respecté.

Art. 2 - Des prélèvements peuvent être effectués à des fins thérapeutiques et scientifiques sur lecadavre d’une personne n’ayant pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement.

Toutefois, s’il s’agit du cadavre d’un mineur ou d’un incapable, le prélèvement en vued’une greffe ne peut être effectué qu’après autorisation de son représentant légal.

Art. 3 - Sans préjudice du remboursement de tous les frais qu’ils peuvent occasionner, lesprélèvements visés aux articles précédents ne peuvent donner lier à aucune contrepartie pécuniaire.


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Art. 4 - …

Art. 5 - Les dispositions de la présente loi ne font pas obstacle à l’application des dispositions dela loi n° 49-890 du 7 juillet 1949 relative à la greffe de la cornée et de celles du chapitre unique dulivre VI du code de la Santé publique relative à l’utilisation thérapeutique du sang humain, de sonplasma et de leurs dérivés.

Dans tous ces cas, il y a avantage pour les services hospitaliers à se mettre d’accord avec le parquetpour que les prélèvements puissent être réalisés tout en protégeant les éléments de preuve quipeuvent être nécessaires à la justice. De telles conventions sont faciles à signer avec les procureursde la République qui comprennent parfaitement la nécessité des prélèvements d’organes en vue desgreffes.


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COMITE DE TRANSPARENCE

Un rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales établi en mai 1992 s’est intéressé au moded’inscription sur les listes d’attente des malades susceptibles de bénéficier de greffes. Il a insistépour que soit contrôlé et limité, en fonction du nombre de greffes possibles, le nombre d’étrangersnon résidents. Il a enfin demandé la mise en œuvre d’un contrôle des transplantations que cetteactivité ne dépende pas uniquement de « France-Transplant ». D’ailleurs, le président de cetorganisme a demandé lui-même au ministre de la Santé la création d’une agence et c’est dans cesconditions qu’est paru le 23 octobre 1992, un arrêté du ministère de la Santé créant une« commission de transparence », compétente en ce qui concerne les greffes d’organes, « instance deconseil et d’expertise ». Cette commission est chargé de renseigner et de conseiller le ministre surl’association de transplant, la répartition des prélèvements, l’importance et l’exportation, latransformation, le conditionnement et la cession des organes et cellules d’origine humaine.

Elle comporte 26 membres avec des spécialistes des différentes greffes actuellement possibles etquelques personnalités qualifiées.

GREFFES DE CORNEE

Elles étaient les premières greffes possibles et depuis la loi du 7 juillet 1949, elles se sont multipliées,permettant de rendre la vue à des milliers d’aveugles.

Paradoxalement, au moment où les autres greffes deviennent possibles et se multiplient, du fait sansdoute de la publicité accordée à ce sujet aujourd’hui, du fait d’une « affaire » qui s’est développée àpropos d’un prélèvement de cornée effectué, en application de la loi Caillavet, mais sans consultationde la famille, les prélèvements de cornée sont devenus rapidement rares et les ophtalmologistes nepeuvent plus faire face à la demande. Une circulaire du ministère de la Santé du 21 septembre 1992rappelle à bon escient que les prélèvements de cornée sont possibles s’il n’y a pas de refus exprimé.Elle rappelle le décret du 31 mars 1978, que nous venons de citer, qui précise que la famille ou lesproches peuvent témoigner que le sujet qui vient de mourir s’opposait à ce prélèvement et qu’il y adonc, pour les chirurgiens, nécessité de s’informer de cet éventuel refus mais cette nouvelle circulairefixe un délai maximal de 6 heures après le décès au-delà duquel le prélèvement est possible.

Annexe ( 2 ) :

LES PRELEVEMENTS D’ORGANES ET DE TISSUS

Par S. COHEN et coll – Journal de Médecine Légale – Droit Médical p 152-153

1. DIAGNOSTIC DE LA MORT ENCEPHALIQUE

En 1996, le diagnostic de la mort encéphalique repose légalement (2) en France sur un examenclinique confirmé par un examen complémentaire qui peut être soit deux électroencéphalogrammesnuls et aréactifs pendant 30 minutes et effectués à 4 heures d’intervalle (2), soit une artériographiecérébrale des 4 axes objectivant l’absence de flux.

Un constat de mort (dont le modèle de procès-verbal a été publié au Journal officiel du 4 décembre1996) (3) doit être signé avant tout prélèvement par deux médecins titulaires lorsqu’il s’agit d’unsujet en mort encéphalique, et par un médecin titulaire lorsqu’il s’agit d’un sujet décédé à cœur nonbattant. Dans les deux cas, selon la loi, ces médecins doivent être indépendants d’unités detransplantation.

1.1. Signes cliniques de la mort encéphalique

Le diagnostic de la mort encéphalique est avant tout un diagnostic clinique. L’examen clinique doitêtre pratiqué lorsque le malade est stable sur le plan circulatoire et réchauffé au-delà de 35°C. En


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effet, l’hypothermie donne un tableau clinique de mort encéphalique. Les signes cliniques (4) àrechercher sont :

· un coma profond aréactif et hypotonique,

· l’absence de tout mouvement spontané ou déclenché par des stimulidouloureux,

· l’absence de réactions lors des stimulations des paires crâniennes (tableau II) :

Tableau II

Résultats de l’examen des paires crâniennes chez un sujet

en état de mort encéphatique

· réflexe photomoteur aboli

· réflexe naso-palpébral aboli

· réflexe cilio-spinal aboli

· réflexe cornéen aboli

· réflexe vestibulo-oculaire horizontal aboli

· réflexe oculo-cardiaque aboli

· réflexe de la toux aboli

Cependant, certains mouvements non coordonnés peuvent être présents lors de stimulationsdouloureuses et sont à différencier des réactions de décortication et de décérébration (5). Cesmouvements sont liés à l’automatisme médullaire. Ces réflexes spinaux peuvent inclure notammentdes mouvements de flexion des bras, des mouvements d’élévation des membres, des mouvements degrasping associés à des élévations tensionnelles. Il a même été décrit un automatisme médullaire de larespiration. Il arrive que ces mouvements puissent être constatés au moment de l’incision surtout sil’incision se fait au bistouri électrique.

1.2. Epreuve de débranchement ou épreuve d’apnée

La disparition définitive de la respiration spontanée est la conséquence obligatoire de la mortencéphalique car la respiration est sous la commande du système nerveux central. Pour mettre enévidence cette apnée définitive, il faut d’abord observer les mouvements de la cage thoracique aprèsavoir débranché le respirateur. On constate alors d’absence de mouvements respiratoires. Cetteabsence de mouvements respiratoires peut se produire lorsqu’il existe une hypocapnie. En présenced’un stimulus hypercapnique, la respiration spontanée ne réapparaît pas si le sujet est en mortencéphalique. Le test d’apnée (6) repose sur l’absence de mouvements respiratoires déclenchés partoute sédation, de toute curarisation et d’hypocapnie. Après une oxygénation en 100 % d’oxygènependant une trentaine de minutes, le respirateur est déconnecté de la personne et de l’oxygène estadministré en intra-trachéal par la sonde d’intubation à un débit de 5 à 10 litres par minute ; desdébits plus élevés peuvent être responsables de pneumothorax. Pendant l’épreuve, le médecin vérifiesoigneusement l’absence de tout mouvement de la cage thoracique pendant une dizaine de minutes etla présence d’une hypercapnie à la fin de l’épreuve. Le niveau requis d’élévation de la PaCo2 est de50 mmHg en Angleterre, 55 mmHg au Canada ou encore 60 mmHg aux USA. La réglementationfrançaise ne précise pas les conditions de réalisation de cette épreuve laissant le soin aux équipes deles définir.

Cependant, quelles que soient les modalités, cette épreuve doit être réalisée sur une personne 1)préalablement réchauffée ; 2) eucapnique ; 3) dont la pression artérielle systolique est supérieure ou


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égale à 9 mmHg ; 4) ne présentant pas d’hypoxémie ; 5) dont l’oxygénation est monitorée. Lespersonnes présentant un dysfonctionnement de la commande respiratoire tels que les bronchopatheschroniques ou les obèses peuvent avoir une absence de mouvements respiratoires sans élévationsignificative de la PaCO2. C’est une situation non exceptionnelle pour laquelle il est laissé à ladécision du médecin de répéter l’épreuve ou de confirmer le diagnostic par une méthodeparaclinique.

1.3. Electroencéphalogramme

L’électroencéphalogramme (7) (EEG) est historiquement le premier examen complémentaire qui apermis de confirmer la mort encéphalique. Un tracé nul quelle que soit la stimulation effectuée,authentifie la mort encéphalique. Depuis 1989, les recommandations de la Société française deneurophysiologie concernant la réalisation technique de l’électroencéphalogramme sont suivies(tableau III). L’électroencéphalogramme ne peut être réalisé et validé que lorsque la présence detoxiques neuro-dépresseurs est éliminée et lorsque le sujet est réchauffé au moins au-delà de 35°.

Certaines observations rapportent un examen clinique de mort encéphalique et unélectroencéphalogramme avec une activité électrique persistante. Dans ces cas, il faut mettre en doutel’électroencéphalogramme le répéter et le cas échéant pratiquer une artériographie. L’interprétation del’EEG doit être faite par un médecin qualifié et les résultats transmis par écrit. La nouvelleréglementation précise qu’il faut effectuer deux EEG de durée égale à 30 minutes et à quatre heuresd’intervalle.

Tableau III

Recommandations de la Société française de neurophysiologie relatives au diagnostic de la mortencéphalique

1. Un minimum de 8 électrodes sur le scalp et des électrodes de référence au lobe de l’oreille.

2. Les résistances inter-électrodes doivent avoir moins de 10 000 ohms mais plus de 100 ohms.

3. Pour tester le bon fonctionnement du système d’enregistrement, chaque électrode du montagedoit être manipulée doucement pour créer un potentiel artéfactiel.

4. La distance inter-électrode doit être d’au moins 10 cm.

5. La sensibilité doit être de 7,0 à 2,0 microvolts par mm pendant la majeure partie del’enregistrement.

6. Des constantes de temps de 0,3 à 0,4 secondes doivent être utilisées pendant une partie del’enregistrement.

7. Des dispositifs de monitoring sont recommandés pour évaluer les artefacts extra-cérébraux(ECG : électrodes sur le dos de la main droite).

8. Des tests pour apprécier la réactivité à la douleur, aux bruits intenses, à la lumière doivent êtreappliqués.

9. La durée de l’enregistrement, doit être au moins de 30 minutes.

10. L’enregistrement doit être fait par un technicien qualifié.

11. L’enregistrement doit être répété si un doute existe sur le silence électrique cérébral.

12. Un EEG transmis par téléphone ne convient pas pour la détermination du silence.

1.4. Artériographie


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L’artériographie est une méthode très fiable pour confirmer la mort encéphalique. La réglementationactuelle (8) l’autorise comme une alternative à l’EEG. L’artériographie (9) carotidienne et vertébrale(4 axes), lorsqu’elle est pratiquée, doit être faite sur une personne dont l’état circulatoire est stable etchez laquelle un transport en service de radiologie est envisageable. La voie artérielle ou veineuse estutilisée selon l’appréciation et l’expérience des équipes de radiologie. Le cliché tardif permetd’authentifier l’arrêt circulatoire au niveau cervical ou au niveau des siphons carotidiens. Lorsque lesegment initial des artères intracérébrales est opacifié (artère cérébrale antérieure, moyenne, etpostérieure), le cliché tardif permet de montrer l’absence d’opacification capillaire et veineusetémoignant de la mort encéphalique. En outre, l’artériographie permet de visualiser les circulationsrégionales et d’apprécier leur qualité et leur morphologie.

1.5. Chez l’enfant

Jusqu’à l’âge de 5 ans, la législation actuelle préconise de réaliser deux électroencéphalogrammes àintervalle de temps laissé à la discrétion des pédiatres ou des réanimateurs. Certaines difficultésd’enregistrement et d’interprétation peuvent être rencontrées chez les tout-petits. Les distancesinter-électrodes sont faibles, les artefacts sont plus importants que chez l’adulte, en particulier ladiffusion de l’électrocardiogramme, les fréquences respiratoires et cardiaques sont élevées. Lesdésordres métaboliques et la sensibilité aux thérapeutiques sédatives rendent l’interprétation plusdifficile que chez l’adulte. Les faux positifs et les faux négatifs ont surtout été rapportés pour lapériode néonatale. Enfin, l’anoxo-ischémie est la cause la plus fréquente de mort encéphalique chezle tout-petit dont le cerveau a des facultés de récupération importance ; ceci conduit à préconiser unintervalle de temps suffisamment prolongé entre les deux électroencéphalogrammes.

Annexe ( 3 ) :

DICTIONNAIRE PERMANENT BIOETHIQUE ET BIOTECHNOLOGIES :

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IV. Déroulement de la préparation au prélèvement et du prélèvement

IV.1. Contact avec le procureur de la République

Le procureur de la République (ou le juge d’instruction lorsqu’une information judiciaire a étéouverte) doit être contacté sans délai pour tout décès dont la cause est inconnue ou suspecte, qu’ils’agisse ou non d’une mort violente (art. 74 du code de procédure pénale).

Le procureur de la République compétent est celui du lieu des faits (et non celui dans le ressortduquel se trouve le donneur). Toutes indications doivent lui être données pour lui permettred’identifier le service de police ou de gendarmerie chargé de l’enquête.

Le procureur de la République (ou le juge d’instruction), avant de prendre sa décision, devra seconcerter avec le médecin légiste. Celui-ci pourra entrer en contact avec la coordination hospitalière,voire assister, s’il le juge nécessaire, aux opérations de prélèvement.

Lorsque le procureur de la République (ou le juge d’instruction) aura fait connaître son accord, ilpourra être procédé aux opérations de prélèvement sous réserve du strict respect des prescriptionssuivantes :

· des photographies (si possible à développement immédiat) du corps du donneur, au niveau deszones de prélèvement, devront être prises avant toute intervention si le procureur de la République(ou le juge d’instruction) en fait expressément la demande ;

· les comptes rendus opératoires (auxquels seront jointes les photographies), au besoin manuscrits,devront obligatoirement accompagner le corps lors de son transport pour autopsie. Les documentsrelatifs aux actes réalisés avant la constatation du décès, y compris au cours du transport et duprélèvement, par les services de réanimation seront annexés ;


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· des échantillons de sang et d’urine, antérieurs au prélèvement, devront de la même façon, etobligatoirement, accompagner le corps.

Les prélèvements seront effectués dans les strictes limites indiquées dans l’accord donné par leprocureur de la République (ou le juge d’instruction). Les greffons non utilisés devront être adressésau médecin légiste ayant pratiqué l’autopsie. En cas d’impossibilité, qui devra être justifiée, uncompte rendu descriptif les concernant sera transmis à celui-ci.

Afin de permettre au médecin légiste d’examiner les éventuelles ecchymoses, aucun prélèvement depeau ne pourra être effectué sur l’ensemble du corps.

Il ne pourra être procédé à aucun prélèvement, de quelque nature que ce soit, sur une personne nonidentifiée.

Il est souligné que seuls des prélèvements à finalité thérapeutique pourront être pratiqués, àl’exception de tous autres.

IV.2. Prise en charge du donneur

La prise en charge d’un donneur d’organes comprend plusieurs étapes.

IV.2.1. Mesures médicales mises en œuvre chez le donneur

Les mesures médicales mises en œuvre chez le donneur ont pour buts principaux de maintenirl’oxygénation et la perfusion des organes prélevables, de corriger ou de prévenir l’hypothermie et lestroubles métaboliques.

Les prélèvements ganglionnaires ou la mise en place d’une sonde de perfusion aortique en casd’arrêt cardiaque peuvent être nécessaires.

Les mesures d’assistance doivent être poursuivies en salle d’opération jusqu’à la cardioplégie. Lematériel anesthésique doit être conforme à la réglementation en vigueur.

IV.2.2. Prélèvement des organes

Il s’agit d’une intervention chirurgicale effectuée au bloc opératoire selon les règles d’hygiène etd’asepsie propres à toutes intervention chirurgicale. Le prélèvement des organes doit faire l’objetd’un concertation préalable des équipes chirurgicales, en cas de prélèvements multiples, avant ledébut du prélèvement et en accord avec le responsable du bloc opératoire où celui-ci est réalisé. Cetteconcertation permet de définir les protocoles utilisés en particulier de conservation et de désignerl’équipe, habituellement celle qui fera le prélèvement des derniers organes, qui aura en charge larestauration tégumentaire.

IV.2.3. Restauration tégumentaire

La restauration tégumentaire est placée sous la responsabilité du chirurgien qui assure la fermeturedu corps. La suture musculaire est indispensable. La fermeture cutanée doit être complète,hermétique et esthétique. En cas de prélèvement isolé d’un organe thoracique, le chirurgiencardio-thoracique a la responsabilité de la restauration tégumentaire. La restauration tégumentaireaprès prélèvement de tissus est décrite dans les règles de bonne pratique de prélèvement des tissus.

IV.2.4. Devenir des organes prélevés non greffés

L’utilisation d’un greffon est sous la responsabilité du médecin en charge du receveur. Si le greffonest prélevé et n’est pas greffé, le médecin greffeur doit motiver son refus. Le greffon est conservé envue d’un examen anatomo-pathologique. Le compte rendu de cet examen doit être conservé dans ledossier médical du donneur. Une copie doit en être adressée à la coordination interrégionale del’Etablissement français des greffes. Lorsqu’un greffon cardiaque n’a pas pu être utilisé, l’équipe


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chirurgicale ayant effectué le prélèvement organise le prélèvement des valves et des tubes valvés àdes fins thérapeutiques.

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PRELEVEMENTS ET TRANSPLANTATIONS D'ORGANE · LOI CAILLAVET 22 décembre 1976 : suppose l'accord du sujet décédé si celui-ci n'avait pas fait ... concernant la définition de la