Practitioner Laboratory Fee Schedule · 1/1/2020 · Procedure FS PC TC Practitioner Laboratory Fee Schedule 2020 Note: The fees reimbursed below are for services to recipients of

Procedure FS PC TC

80047 10.12 2.02 8.10

80048 6.48 1.30 5.18

80050 11.14

80051 5.26 1.05 4.21

80053 8.10 1.62 6.48

80055 36.64 7.33 29.31

80061 8.93 1.79 7.14

80069 6.48 1.30 5.18

80074 37.26 7.45 29.81

80076 6.08 1.22 4.86

80081 49.75 9.95 39.80

80145 38.57

80150 12.55 2.51 10.04

80155 4.40 0.88 3.52

80156 12.15 2.43 9.72

80157 9.82 1.96 7.86

80158 12.55 2.51 10.04

80159 13.70 2.74 10.96

80162 11.34 2.27 9.07

80163 11.34 2.27 9.07

80164 11.34 2.27 9.07

80165 11.34 2.27 9.07

80168 13.95 2.79 11.16

80169 10.94 2.19 8.75

80170 13.37 2.67 10.70

80171 12.10 2.42 9.68

80173 12.60 2.52 10.08

80175 8.91 1.78 7.13

80176 9.80 1.96 7.84

80177 11.34 2.27 9.07

80178 5.67 1.13 4.54

80180 13.95 2.79 11.16

80183 8.91 1.78 7.13

80184 9.18 1.84 7.34

80185 10.94 2.19 8.75

80186 11.34 2.27 9.07

80187 27.11

80188 13.50 2.70 10.80

80190 18.15 3.63 14.52

80192 14.85 2.97 11.88

80194 13.05 2.61 10.44

80195 10.87 2.17 8.70

80197 12.96 2.59 10.37

80198 11.75 2.35 9.40

80199 12.10 2.42 9.68

80200 12.96 2.59 10.37

80201 11.34 2.27 9.07

80202 11.34 2.27 9.07

Practitioner Laboratory Fee Schedule

2020Note: The fees reimbursed below are for services to recipients of all ages.

Practitioner Lab Fee Schedule 2020 1 / 30

Procedure FS PC TC



80203 9.90 1.98 7.92

80230 38.57

80235 27.11

80280 38.57

80285 27.11

80299 11.34 2.27 9.07

80305 9.03

80306 12.04

80307 48.15

80320 12.00 3.00 9.00

80321 12.00 3.00 9.00

80322 12.00 3.00 9.00

80323 16.50 4.12 12.38

80324 15.50 3.50 12.00

80325 15.50 3.50 12.00

80326 15.50 3.50 12.00

80327 26.50 6.50 20.00

80328 26.50 6.50 20.00

80329 12.50 3.00 9.50

80330 12.50 3.00 9.50

80331 12.50 3.00 9.50

80332 16.50 4.12 12.38

80333 16.50 4.12 12.38

80334 16.50 4.12 12.38

80335 18.00 4.50 13.50

80336 18.00 4.50 13.50

80337 18.00 4.50 13.50

80338 16.50 4.12 12.38

80339 15.00 3.50 11.50

80340 15.00 3.50 11.50

80341 15.00 3.50 11.50

80342 14.00 3.50 10.50

80343 14.00 3.50 10.50

80344 14.00 3.50 10.50

80345 12.00 3.00 9.00

80346 18.50 4.50 14.00

80347 18.50 4.50 14.00

80348 17.00 4.00 13.00

80349 16.50 4.13 12.37

80350 16.50 4.13 12.37

80351 16.50 4.13 12.37

80352 16.50 4.13 12.37

80353 15.50 3.50 12.00

80354 17.00 4.00 13.00

80356 17.00 4.00 13.00

80357 16.50 4.13 12.37

80358 16.50 4.00 12.50

80359 15.50 3.50 12.00


Procedure FS PC TC



80360 16.50 4.13 12.37

80361 17.00 4.00 13.00

80362 17.00 4.00 13.00

80363 17.00 4.00 13.00

80364 17.00 4.00 13.00

80365 17.00 4.00 13.00

80366 16.50 4.12 12.38

80367 17.00 4.00 13.00

80368 16.50 4.12 12.38

80369 16.50 4.12 12.38

80370 16.50 4.12 12.38

80371 16.50 4.12 12.38

80372 17.00 4.00 13.00

80373 17.00 4.00 13.00

80374 16.50 4.12 12.38

80375 16.50 4.12 12.38

80376 16.50 4.12 12.38

80377 17.00 4.00 13.00

80400 26.73 5.35 21.38

80402 76.05 15.21 60.84

80406 46.96 9.39 37.57

80408 119.70 23.94 95.76

80410 19.85 3.97 15.88

80412 375.65 75.13 300.52

80414 48.15 9.63 38.52

80415 46.58 9.32 37.26

80416 125.59 25.12 100.47

80417 41.04 8.21 32.83

80418 522.45 104.49 417.96

80420 79.75 15.95 63.80

80422 42.75 8.55 34.20

80424 39.15 7.83 31.32

80426 135.45 27.09 108.36

80428 63.00 12.60 50.40

80430 77.60 15.52 62.08

80432 115.20 23.04 92.16

80434 112.75 22.55 90.20

80435 96.30 19.26 77.04

80436 78.75 15.75 63.00

80438 46.80 9.36 37.44

80439 40.33 8.07 32.26

80502 50.85 38.02 12.83

81000 2.43 0.49 1.94

81001 2.65 0.53 2.12

81002 2.09 0.42 1.67

81003 2.02 0.40 1.62

81005 1.62 0.32 1.30

81007 1.82 1.50


Procedure FS PC TC



81015 2.03 0.41 1.62

81020 3.79

81025 5.26 1.05 4.21

81050 2.43 0.49 1.94

81105 36.47

81106 37.50

81107 37.50

81108 36.47

81109 37.50

81110 37.50

81111 37.50

81112 37.50

81120 37.50

81121 37.50

81161 105.84

81162 1,351.76 270.35 1,081.41

81163 280.80

81164 350.54

81165 169.73

81166 180.81

81167 169.73

81170 180.00 36.00 144.00

81171 82.20

81172 164.90

81173 180.81

81174 111.12

81175 229.02

81176 145.14

81177 82.20

81178 82.20

81179 82.20

81180 82.20

81181 82.20

81182 82.20

81183 82.20

81184 82.20

81185 507.76

81186 111.12

81187 82.20

81188 82.20

81189 164.90

81190 111.12

81200 28.35

81201 101.47

81202 58.85

81203 101.47

81204 82.20

81205 56.99


Procedure FS PC TC



81206 19.56

81207 19.56

81208 101.47

81209 26.38

81210 30.23

81212 194.37 38.87 155.50

81215 102.56 20.51 82.05

81216 102.56 20.51 82.05

81217 102.56 20.51 82.05

81218 179.18 35.84 143.34

81220 333.96

81221 39.56

81222 63.76

81223 299.40

81224 68.13

81225 116.51

81226 41.25

81227 41.25

81228 101.47

81229 309.81

81234 82.20

81235 89.25

81236 169.73

81238 229.02

81239 164.90

81240 18.00

81241 18.00

81242 21.97

81243 34.22

81244 26.93

81245 54.06

81246 49.80

81247 41.25

81248 39.72

81249 487.50

81250 35.09

81251 28.35

81252 83.03

81253 41.27

81254 23.34

81255 30.87

81256 27.90

81257 61.36

81258 102.56

81259 229.02

81260 23.59

81261 106.13

81262 26.81


Procedure FS PC TC



81263 101.47

81264 92.39

81265 101.47

81266 101.47

81267 101.47

81268 101.47

81269 121.44

81270 42.37

81271 82.20

81272 197.71 39.54 158.17

81274 164.90

81275 60.53

81276 115.95 23.19 92.76

81284 82.20

81285 164.90

81286 164.90

81288 120.57

81289 111.12

81290 23.59

81291 21.96

81292 438.75

81293 41.25

81294 121.44

81295 229.02

81296 57.16

81297 127.98

81298 416.89

81299 41.25

81300 41.25

81301 193.88

81302 101.47

81303 83.03

81304 32.82

81305 105.24

81307 282.88

81308 301.35

81309 274.83

81310 30.26

81312 82.20

81313 41.25

81314 89.25 17.85 71.40

81315 35.78

81316 74.36

81317 433.75

81318 41.25

81319 41.25

81321 101.47

81322 39.72


Procedure FS PC TC



81323 72.82

81324 101.47

81325 101.47

81326 31.71

81329 82.20

81330 28.20

81331 23.82

81332 33.75

81333 82.20

81334 197.71

81336 180.81

81337 111.12

81340 41.25

81341 28.35

81342 109.31

81343 82.20

81344 82.20

81350 30.26

81355 52.92

81361 41.25

81362 39.72

81363 121.44

81364 229.02

81370 67.94

81371 67.94

81372 67.94

81373 83.03

81374 49.59

81375 67.94

81376 36.47

81377 41.25

81378 67.94

81379 139.58

81380 77.07

81381 27.37

81382 38.35

81383 23.82

81400 9.00

81401 82.20

81402 112.69

81403 50.45

81404 130.33

81405 55.69

81406 253.49

81407 79.78

81408 320.85

81410 302.40

81411 810.11


Procedure FS PC TC



81412 89.25 17.85 71.40

81413 537.80

81414 537.80

81415 2,868.00

81416 7,200.00

81420 455.43

81422 455.43

81430 975.00

81431 407.74

81432 407.43 81.48 325.95

81433 325.13 65.03 260.10

81434 358.75 71.75 287.00

81435 350.94

81436 350.94

81437 325.13 65.03 260.10

81438 325.13 65.03 260.10

81439 537.80

81440 1,994.40

81442 875.54 175.11 700.43

81443 1,469.14

81445 451.57

81448 433.26

81450 489.70

81455 1,751.76

81460 772.20

81465 561.60

81479 29.73

81507 477.00

81508 32.58

81509 892.42

81510 33.32

81511 92.10

81512 41.71

81519 2,459.34

81520 1,859.41

81521 2,323.80

81522 2,323.80

81535 347.68 69.54 278.14

81536 39.62 7.92 31.70

81539 456.00

81541 2,323.80

81595 1,861.86 372.37 1,489.49

81596 43.31

82009 3.01 0.60 2.41

82010 3.63 0.73 2.90

82013 10.35 2.07 8.28

82016 11.70 2.34 9.36

82017 4.95 0.99 3.96


Procedure FS PC TC



82024 29.97 5.99 23.98

82030 9.90 1.98 7.92

82040 3.03 0.61 2.42

82042 1.21 0.24 0.97

82043 1.82 0.36 1.46

82044 1.82 0.36 1.46

82045 29.88 5.98 23.90

82085 7.70 1.54 6.16

82088 31.59 6.32 25.27

82103 10.53 2.11 8.42

82104 11.34 2.27 9.07

82105 12.55 2.51 10.04

82106 12.55 2.51 10.04

82107 51.02 10.20 40.82

82108 24.30 4.86 19.44

82120 2.96

82127 11.70 2.34 9.36

82128 11.25 2.25 9.00

82131 5.50 1.10 4.40

82135 15.30 3.06 12.24

82136 4.95 0.99 3.96

82139 5.45 1.09 4.36

82140 10.12 2.02 8.10

82143 6.75 1.35 5.40

82150 4.86 0.97 3.89

82154 30.15 6.03 24.12

82157 21.87 4.37 17.50

82160 25.20 5.04 20.16

82163 16.65 3.33 13.32

82164 10.12 2.02 8.10

82172 12.65 2.53 10.12

82175 15.80 3.16 12.64

82180 9.00 1.80 7.20

82190 11.05 2.21 8.84

82232 13.37 2.67 10.70

82239 12.55 2.51 10.04

82240 13.75 2.75 11.00

82247 3.64 0.73 2.91

82248 3.64 0.73 2.91

82252 1.10 1.00

82261 4.95 0.99 3.96

82270 2.42 0.48 1.94

82271 3.19 0.64 2.55

82272 2.58 0.52 2.06

82274 2.42 0.48 1.94

82286 4.95 0.99 3.96

82300 8.47 1.69 6.78

82306 24.30 4.86 19.44


Procedure FS PC TC



82308 22.05 4.41 17.64

82310 3.64 0.73 2.91

82330 9.12 1.82 7.30

82331 5.32

82340 4.86 0.97 3.89

82355 9.45 1.89 7.56

82360 7.26 1.45 5.81

82365 8.60 1.72 6.88

82370 8.50 1.70 6.80

82373 17.93

82374 3.26 0.65 2.61

82375 8.21 1.64 6.57

82376 4.84 0.97 3.87

82378 15.80 3.16 12.64

82379 5.45 1.09 4.36

82380 7.70 1.54 6.16

82382 16.38 3.28 13.10

82383 22.95 4.59 18.36

82384 16.84 3.37 13.47

82387 13.37 2.67 10.70

82390 8.50 1.70 6.80

82397 13.37 2.67 10.70

82415 11.25 2.25 9.00

82435 3.64 0.73 2.91

82436 2.42 0.48 1.94

82438 3.26 0.65 2.61

82441 6.18

82465 3.24 0.65 2.59

82480 6.08 1.22 4.86

82482 5.89 1.18 4.71

82485 11.55 2.31 9.24

82495 4.84 0.97 3.87

82507 25.20 5.04 20.16

82523 16.20 3.24 12.96

82525 9.31 1.86 7.45

82528 20.25 4.05 16.20

82530 14.18 2.84 11.34

82533 13.37 2.67 10.70

82540 3.24 0.65 2.59

82542 14.45 2.89 11.56

82550 5.26 1.05 4.21

82552 10.12 2.02 8.10

82553 7.70 1.54 6.16

82554 7.70 1.54 6.16

82565 3.64 0.73 2.91

82570 4.05 0.81 3.24

82575 7.70 1.54 6.16

82585 8.48 1.70 6.78


Procedure FS PC TC



82595 4.46 0.89 3.57

82600 17.10 3.42 13.68

82607 12.15 2.43 9.72

82608 13.50 2.70 10.80

82610 12.15 2.43 9.72

82615 6.05 1.21 4.84

82626 23.40 4.68 18.72

82627 21.06 4.21 16.85

82633 27.00 5.40 21.60

82634 27.00 5.40 21.60

82638 11.25 2.25 9.00

82642 19.52

82652 1.21

82656 11.86

82657 14.85 2.97 11.88

82658 18.15 3.63 14.52

82664 13.75 2.75 11.00

82668 14.98 3.00 11.98

82670 21.06 4.21 16.85

82671 23.93 4.79 19.14

82672 17.82 3.56 14.26

82677 22.68 4.54 18.14

82679 21.47 4.29 17.18

82693 6.05 1.21 4.84

82696 22.95 4.59 18.36

82705 4.05 0.81 3.24

82710 11.21 2.24 8.97

82715 15.75 3.15 12.60

82725 6.60 1.32 5.28

82726 13.37 2.67 10.70

82728 11.34 2.27 9.07

82731 50.46 10.09 40.37

82735 6.60 1.32 5.28

82746 12.15 2.43 9.72

82747 3.03 0.61 2.42

82757 9.90 1.98 7.92

82759 19.80 3.96 15.84

82760 3.85 0.77 3.08

82775 19.80 3.96 15.84

82776 7.20 1.44 5.76

82784 7.29 1.46 5.83

82785 12.96 2.59 10.37

82787 4.43 0.89 3.54

82800 2.42 0.48 1.94

82803 15.80 3.16 12.64

82805 34.49 6.90 27.59

82810 7.29 1.46 5.83

82820 9.31 1.86 7.45


Procedure FS PC TC



82930 5.60

82938 16.20 3.24 12.96

82941 14.18 2.84 11.34

82943 11.34 2.27 9.07

82945 2.84 0.57 2.27

82946 13.95 2.79 11.16

82947 2.84 0.57 2.27

82948 3.02 0.60 2.42

82950 3.24 0.65 2.59

82951 10.53 2.11 8.42

82952 3.24 0.65 2.59

82955 7.70 1.54 6.16

82960 4.03 0.81 3.22

82962 2.23 0.45 1.78

82963 19.80 3.96 15.84

82965 3.85 0.77 3.08

82977 5.67 1.13 4.54

82978 13.05 2.61 10.44

82979 6.05 1.21 4.84

82985 10.06 2.01 8.05

83001 15.39 3.08 12.31

83002 15.80 3.16 12.64

83003 12.96 2.59 10.37

83009 69.30

83010 8.91 1.78 7.13

83012 16.13 3.23 12.90

83015 17.10 3.42 13.68

83018 19.80 3.96 15.84

83020 9.72 1.94 7.78

83021 13.37 2.67 10.70

83026 2.41 0.48 1.93

83030 6.48 1.30 5.18

83033 4.24 0.85 3.39

83036 7.70 1.54 6.16

83045 2.42 0.48 1.94

83050 3.03 0.61 2.42

83051 4.88 0.98 3.90

83060 4.84 0.97 3.87

83065 3.30 0.66 2.64

83068 6.27 1.25 5.02

83069 2.75 0.55 2.20

83070 3.64 0.73 2.91

83080 4.95 0.99 3.96

83088 17.60 3.52 14.08

83090 5.45 1.09 4.36

83150 9.90 1.98 7.92

83491 14.40 2.88 11.52

83497 10.12 2.02 8.10


Procedure FS PC TC



83498 25.20 5.04 20.16

83500 20.25 4.05 16.20

83505 25.65 5.13 20.52

83516 10.94 2.19 8.75

83518 8.55 1.71 6.84

83519 11.34 2.27 9.07

83520 11.34 2.27 9.07

83525 9.31 1.86 7.45

83527 13.50 2.70 10.80

83528 14.40 2.88 11.52

83540 4.31 0.86 3.45

83550 6.89 1.38 5.51

83570 8.10 1.62 6.48

83582 13.05 2.61 10.44

83586 10.53 2.11 8.42

83593 23.85 4.77 19.08

83605 8.50 1.70 6.80

83615 4.05 0.81 3.24

83625 8.53 1.71 6.82

83630 13.09 2.62 10.47

83631 15.54 3.11 12.43

83632 18.45 3.69 14.76

83633 6.05 1.21 4.84

83655 8.50 1.70 6.80

83661 15.95 3.19 12.76

83662 16.20 3.24 12.96

83663 9.90 1.98 7.92

83664 5.45 1.09 4.36

83670 8.10 1.62 6.48

83690 5.67 1.13 4.54

83695 10.25 2.05 8.20

83698 29.88 5.98 23.90

83700 8.92 1.78 7.14

83701 13.32 2.66 10.66

83718 5.46 1.09 4.37

83719 11.70 2.34 9.36

83721 8.91 1.78 7.13

83727 15.75 3.15 12.60

83735 5.26 1.05 4.21

83775 6.75 1.35 5.40

83785 19.85 3.97 15.88

83789 14.85 2.97 11.88

83825 12.96 2.59 10.37

83835 14.18 2.84 11.34

83857 9.45 1.89 7.56

83861 13.79

83864 17.10 3.42 13.68

83872 4.95 0.99 3.96


Procedure FS PC TC



83873 13.77 2.75 11.02

83874 10.53 2.11 8.42

83876 16.63

83880 31.51

83883 12.55 2.51 10.04

83885 4.40 0.88 3.52

83915 8.55 1.71 6.84

83916 16.43 3.29 13.14

83918 12.10 2.42 9.68

83919 11.75 2.35 9.40

83921 12.73 2.55 10.18

83930 5.26 1.05 4.21

83935 5.67 1.13 4.54

83937 20.35 4.07 16.28

83945 10.53 2.11 8.42

83950 55.80 11.16 44.64

83951 55.80

83970 32.81 6.56 26.25

83986 2.84 0.57 2.27

83992 15.00 3.50 11.50

83993 17.10 3.42 13.68

84030 3.67 0.73 2.94

84035 3.60 0.72 2.88

84060 4.93 0.99 3.94

84066 9.00 1.80 7.20

84075 4.05 0.81 3.24

84078 5.67 1.13 4.54

84080 12.55 2.51 10.04

84081 16.99

84085 7.00 1.40 5.60

84087 6.05 1.21 4.84

84100 3.24 0.65 2.59

84105 3.47 0.69 2.78

84106 3.49 0.70 2.79

84110 6.48 1.30 5.18

84112 66.27

84119 8.02 1.60 6.42

84120 11.34 2.27 9.07

84126 23.85 4.77 19.08

84132 3.24 0.65 2.59

84133 3.24 0.65 2.59

84134 12.15 2.43 9.72

84135 19.35 3.87 15.48

84138 18.90 3.78 15.12

84140 13.78 2.76 11.02

84143 21.47 4.29 17.18

84144 17.42 3.48 13.94

84146 15.80 3.16 12.64


Procedure FS PC TC



84150 25.06 5.01 20.05

84152 15.75 3.15 12.60

84153 17.42 3.48 13.94

84154 14.18 2.84 11.34

84155 3.24 0.65 2.59

84156 2.84 0.57 2.27

84157 2.84 0.57 2.27

84160 4.05 0.81 3.24

84163 15.53

84165 8.10 1.62 6.48

84166 11.89 2.38 9.51

84181 12.96 2.59 10.37

84182 17.53 3.51 14.02

84202 6.05 1.21 4.84

84203 6.05 1.21 4.84

84206 11.50 2.30 9.20

84207 16.94 3.39 13.55

84210 8.91 1.78 7.13

84220 3.85 0.77 3.08

84228 4.40 0.88 3.52

84233 45.65 9.13 36.52

84234 15.73 3.15 12.58

84235 49.05 9.81 39.24

84238 37.62

84244 14.98 3.00 11.98

84252 9.90 1.98 7.92

84255 21.47 4.29 17.18

84260 13.31 2.66 10.65

84270 8.47 1.69 6.78

84275 5.50 1.10 4.40

84285 22.05 4.41 17.64

84295 3.24 0.65 2.59

84300 3.24 0.65 2.59

84302 3.64 0.73 2.91

84305 14.18 2.84 11.34

84307 8.80 1.76 7.04

84311 5.26 1.05 4.21

84315 1.97 0.39 1.58

84375 6.60 1.32 5.28

84376 4.05 0.81 3.24

84377 4.50 0.90 3.60

84378 8.25 1.65 6.60

84379 8.25 1.65 6.60

84392 4.50 0.90 3.60

84402 22.28 4.46 17.82

84403 18.23 3.65 14.58

84410 47.16

84425 7.26 1.45 5.81


Procedure FS PC TC



84430 10.35 2.07 8.28

84432 11.34 2.27 9.07

84436 5.67 1.13 4.54

84437 4.40 0.88 3.52

84439 6.01 1.20 4.81

84442 9.86 1.97 7.89

84443 14.18 2.84 11.34

84445 15.13 3.03 12.10

84446 10.12 2.02 8.10

84449 13.33 2.67 10.66

84450 4.05 0.81 3.24

84460 3.53 0.71 2.82

84466 12.15 2.43 9.72

84478 4.86 0.97 3.89

84479 4.86 0.97 3.89

84480 9.46 1.89 7.57

84481 11.30 2.26 9.04

84482 16.18

84484 8.50 1.70 6.80

84485 5.33 1.07 4.26

84488 5.41 1.08 4.33

84490 5.50 1.10 4.40

84510 6.60 1.32 5.28

84512 5.50 1.10 4.40

84520 2.84 0.57 2.27

84525 2.20 0.44 1.76

84540 3.34 0.67 2.67

84545 4.86 0.97 3.89

84550 3.24 0.65 2.59

84560 3.64 0.73 2.91

84577 12.45 2.49 9.96

84578 2.70 0.54 2.16

84580 6.30 1.26 5.04

84583 4.50 0.90 3.60

84585 10.33 2.07 8.26

84586 19.25 3.85 15.40

84588 22.63 4.53 18.10

84590 10.12 2.02 8.10

84597 6.05 1.21 4.84

84600 15.75 3.15 12.60

84620 10.35 2.07 8.28

84630 9.31 1.86 7.45

84681 13.88 2.78 11.10

84702 12.55 2.51 10.04

84703 5.67 1.13 4.54

84704 13.28 2.65 10.63

85002 3.64 0.73 2.91

85004 4.86 0.97 3.89


Procedure FS PC TC



85007 2.84 0.57 2.27

85008 2.43 0.49 1.94

85009 3.04 0.61 2.43

85013 3.03 0.61 2.42

85014 1.62 0.32 1.30

85018 1.62 0.32 1.30

85025 6.48 1.30 5.18

85027 4.86 0.97 3.89

85032 3.24 0.65 2.59

85041 2.01 0.40 1.61

85044 3.24 0.65 2.59

85045 3.24 0.65 2.59

85046 4.05 0.81 3.24

85048 1.69 0.34 1.35

85049 3.24 0.65 2.59

85055 4.84 0.97 3.87

85060 16.95

85097 54.20 42.29 11.91

85130 10.94 2.19 8.75

85170 3.85 0.77 3.08

85175 4.84 0.97 3.87

85210 4.84 0.97 3.87

85220 14.18 2.84 11.34

85230 14.18 2.84 11.34

85240 14.58 2.92 11.66

85244 16.61 3.32 13.29

85245 18.63 3.73 14.90

85246 18.63 3.73 14.90

85247 18.63 3.73 14.90

85250 14.98 3.00 11.98

85260 14.98 3.00 11.98

85270 14.98 3.00 11.98

85280 14.98 3.00 11.98

85290 13.37 2.67 10.70

85291 7.29 1.46 5.83

85292 18.93

85293 18.93

85300 4.84 0.97 3.87

85301 8.50 1.70 6.80

85302 10.53 2.11 8.42

85303 10.53 2.11 8.42

85305 9.72 1.94 7.78

85306 10.22 2.04 8.18

85307 11.75 2.35 9.40

85335 9.72 1.94 7.78

85337 10.36 2.07 8.29

85345 3.60 0.72 2.88

85347 3.24 0.65 2.59


Procedure FS PC TC



85348 2.76 0.55 2.21

85360 6.05 1.21 4.84

85362 5.67 1.13 4.54

85366 8.80 1.76 7.04

85370 7.70 1.54 6.16

85378 5.83 1.17 4.66

85379 6.79 1.36 5.43

85380 7.70 1.54 6.16

85384 6.48 1.30 5.18

85385 8.68 1.74 6.94

85390 5.45 1.09 4.36

85396 14.05 2.81 11.24

85397 19.60

85400 7.65 1.53 6.12

85410 6.48 1.30 5.18

85415 10.29 2.06 8.23

85420 5.26 1.05 4.21

85441 3.15 0.63 2.52

85445 6.30 1.26 5.04

85460 6.48 1.30 5.18

85461 6.08 1.22 4.86

85475 8.10 1.62 6.48

85520 8.47 1.69 6.78

85525 7.89 1.58 6.31

85530 8.47 1.69 6.78

85536 5.40 1.08 4.32

85540 6.48 1.30 5.18

85547 7.65 1.53 6.12

85549 17.10 3.42 13.68

85555 4.95 0.99 3.96

85557 12.15 2.43 9.72

85576 16.61 3.32 13.29

85597 17.01 3.40 13.61

85598 17.98

85610 2.84 0.57 2.27

85611 3.24 0.65 2.59

85612 9.35 1.87 7.48

85613 6.48 1.30 5.18

85635 9.00 1.80 7.20

85651 2.84 0.57 2.27

85652 2.43 0.49 1.94

85660 3.67 0.73 2.94

85670 3.85 0.77 3.08

85675 3.85 0.77 3.08

85705 6.42 1.28 5.14

85730 4.46 0.89 3.57

85732 4.46 0.89 3.57

85810 8.50 1.70 6.80


Procedure FS PC TC



86000 5.67 1.13 4.54

86001 4.69 0.94 3.75

86003 4.86 0.97 3.89

86005 8.10 1.62 6.48

86008 13.28

86021 10.04 2.01 8.03

86022 14.18 2.84 11.34

86023 8.31 1.66 6.65

86038 10.12 2.02 8.10

86039 10.53 2.11 8.42

86060 4.87 0.97 3.90

86063 4.05 0.81 3.24

86140 4.05 0.81 3.24

86141 10.12 2.02 8.10

86146 16.97 3.39 13.58

86147 16.97 3.39 13.58

86148 12.96 2.59 10.37

86155 11.84 2.37 9.47

86156 6.30 1.26 5.04

86157 5.67 1.13 4.54

86160 9.72 1.94 7.78

86161 10.80 2.16 8.64

86162 14.18 2.84 11.34

86171 8.55 1.71 6.84

86200 13.32

86215 10.94 2.19 8.75

86225 11.34 2.27 9.07

86226 11.34 2.27 9.07

86235 14.18 2.84 11.34

86255 9.31 1.86 7.45

86256 9.31 1.86 7.45

86277 14.40 2.88 11.52

86280 7.20 1.44 5.76

86294 17.55 3.51 14.04

86300 15.80 3.16 12.64

86301 15.80 3.16 12.64

86304 15.80 3.16 12.64

86308 4.05 0.81 3.24

86309 5.85 1.17 4.68

86310 5.46 1.09 4.37

86316 13.88 2.78 11.10

86317 12.15 2.43 9.72

86318 11.34 2.27 9.07

86320 17.95 3.59 14.36

86325 17.42 3.48 13.94

86327 19.35 3.87 15.48

86328 11.34

86329 13.05 2.61 10.44


Procedure FS PC TC



86331 9.72 1.94 7.78

86332 15.40 3.08 12.32

86334 17.42 3.48 13.94

86335 23.25 4.65 18.60

86336 16.07

86337 17.42 3.48 13.94

86340 12.15 2.43 9.72

86341 18.63 3.73 14.90

86343 11.25 2.25 9.00

86344 7.20 1.44 5.76

86353 45.90 9.18 36.72

86355 3.79 0.76 3.03

86356 10.89 2.18 8.71

86357 3.79 0.76 3.03

86359 3.03 0.61 2.42

86360 7.26 1.45 5.81

86361 4.84 0.97 3.87

86367 38.81

86376 9.70 1.94 7.76

86382 12.15 2.43 9.72

86384 10.35 2.07 8.28

86403 8.91 1.78 7.13

86406 10.12 2.02 8.10

86430 4.46 0.89 3.57

86431 4.46 0.89 3.57

86480 41.32 8.26 33.06

86481 60.00 12.00 48.00

86486 2.89

86490 2.86 0.73 2.13

86510 3.48 0.73 2.75

86580 5.81 1.14 4.67

86590 6.60 1.32 5.28

86592 3.24 0.65 2.59

86593 3.64 0.73 2.91

86602 5.50 1.10 4.40

86603 12.15 2.43 9.72

86606 10.12 2.02 8.10

86609 10.21 2.04 8.17

86611 5.77 1.15 4.62

86612 10.12 2.02 8.10

86615 9.77 1.95 7.82

86617 14.58 2.92 11.66

86618 11.35 2.27 9.08

86619 9.91 1.98 7.93

86622 5.96 1.19 4.77

86625 13.50 2.70 10.80

86628 6.05 1.21 4.84

86631 7.88 1.58 6.30


Procedure FS PC TC



86632 10.12 2.02 8.10

86635 8.10 1.62 6.48

86638 11.34 2.27 9.07

86641 9.08 1.82 7.26

86644 11.75 2.35 9.40

86645 11.23 2.25 8.98

86648 10.14 2.03 8.11

86651 8.91 1.78 7.13

86652 12.55 2.51 10.04

86653 12.55 2.51 10.04

86654 12.55 2.51 10.04

86658 8.68 1.74 6.94

86663 11.34 2.27 9.07

86664 14.18 2.84 11.34

86665 12.10 2.42 9.68

86666 5.77 1.15 4.62

86668 7.70 1.54 6.16

86674 7.70 1.54 6.16

86677 13.37 2.67 10.70

86684 13.37 2.67 10.70

86687 7.29 1.46 5.83

86688 13.95 2.79 11.16

86689 12.91 2.58 10.33

86692 12.71 2.54 10.17

86694 11.75 2.35 9.40

86695 10.12 2.02 8.10

86696 14.98 3.00 11.98

86698 8.33 1.67 6.66

86701 8.10 1.62 6.48

86702 11.75 2.35 9.40

86703 9.14 1.83 7.31

86704 9.31 1.86 7.45

86705 8.91 1.78 7.13

86706 8.10 1.62 6.48

86707 8.91 1.78 7.13

86708 9.31 1.86 7.45

86709 8.50 1.70 6.80

86710 9.04 1.81 7.23

86711 14.80

86713 14.18 2.84 11.34

86717 9.07 1.81 7.26

86720 10.80 2.16 8.64

86723 13.95 2.79 11.16

86727 10.12 2.02 8.10

86732 13.05 2.61 10.44

86735 10.12 2.02 8.10

86738 8.83 1.77 7.06

86741 13.95 2.79 11.16


Procedure FS PC TC



86744 13.05 2.61 10.44

86747 12.96 2.59 10.37

86750 7.15 1.43 5.72

86756 10.12 2.02 8.10

86757 14.98 3.00 11.98

86759 12.55 2.51 10.04

86762 11.75 2.35 9.40

86765 10.53 2.11 8.42

86768 9.77 1.95 7.82

86769 11.84

86771 11.00 2.20 8.80

86774 12.96 2.59 10.37

86777 11.75 2.35 9.40

86778 10.12 2.02 8.10

86780 13.24

86784 6.05 1.21 4.84

86787 12.15 2.43 9.72

86788 13.35 2.67 10.68

86789 11.40 2.28 9.12

86790 11.84 10.53

86793 9.77 1.95 7.82

86794 12.48

86800 12.96 2.59 10.37

86803 10.94 2.19 8.75

86804 13.05 2.61 10.44

86805 59.95 11.99 47.96

86806 44.55 8.91 35.64

86807 47.19 9.44 37.75

86808 24.70 4.94 19.76

86812 19.35 3.87 15.48

86813 49.01 9.80 39.21

86816 25.20 5.04 20.16

86817 63.68 12.74 50.94

86821 27.08 5.42 21.66

86850 5.86 1.17 4.69

86860 14.50 3.50 11.00

86870 7.85 1.96 5.89

86880 4.46 0.89 3.57

86885 4.46 0.89 3.57

86886 4.05 0.81 3.24

86900 2.43 0.49 1.94

86901 2.43 0.49 1.94

86904 9.80 1.96 7.84

86905 2.84 0.57 2.27

86906 5.67 1.13 4.54

86910 20.00 5.00 15.00

86920 20.00 5.00 15.00

86922 40.00 10.00 30.00


Procedure FS PC TC



86930 18.50 4.50 14.00

86931 9.00 2.00 7.00

86932 63.50 15.50 48.00

86940 7.20 1.44 5.76

86941 8.97 1.79 7.18

86950 52.00 13.00 39.00

86965 5.00 1.00 4.00

86970 15.50 3.50 12.00

86971 12.50 3.00 9.50

86972 5.50 1.00 4.50

86975 6.50 1.50 5.00

86976 5.50 1.00 4.50

86977 12.50 3.00 9.50

86978 14.00 3.50 10.50

87015 5.26 1.05 4.21

87040 8.50 1.70 6.80

87045 7.70 1.54 6.16

87046 2.42 0.48 1.94

87070 6.89 1.38 5.51

87071 5.45 1.09 4.36

87073 5.45 1.09 4.36

87075 7.70 1.54 6.16

87076 7.69 1.54 6.15

87077 6.08 1.22 4.86

87081 4.46 0.89 3.57

87084 9.35 1.87 7.48

87086 6.48 1.30 5.18

87088 6.48 1.30 5.18

87101 6.48 1.30 5.18

87102 6.89 1.38 5.51

87103 10.89 2.18 8.71

87106 8.50 1.70 6.80

87107 7.70 1.54 6.16

87109 12.55 2.51 10.04

87110 13.06 2.61 10.45

87116 8.50 1.70 6.80

87118 8.91 1.78 7.13

87140 4.46 0.89 3.57

87143 11.25 2.25 9.00

87147 3.64 0.73 2.91

87149 13.37 2.67 10.70

87152 4.64 0.93 3.71

87158 4.64 0.93 3.71

87164 8.10 1.62 6.48

87166 10.35 2.07 8.28

87168 3.24 0.65 2.59

87169 3.24 0.65 2.59

87176 4.46 0.89 3.57


Procedure FS PC TC



87177 7.29 1.46 5.83

87181 0.61 0.50

87184 5.67 1.13 4.54

87185 0.61 0.12 0.49

87186 6.89 1.38 5.51

87187 10.89 2.18 8.71

87188 4.40 0.88 3.52

87190 4.39 0.88 3.51

87197 13.50 2.70 10.80

87205 3.24 0.65 2.59

87206 4.05 0.81 3.24

87207 4.46 0.89 3.57

87209 14.24 2.85 11.39

87210 3.49 0.70 2.79

87220 3.24 0.65 2.59

87230 15.39 3.08 12.31

87250 18.45 3.69 14.76

87252 18.23 3.65 14.58

87253 14.98 3.00 11.98

87254 5.45 1.09 4.36

87255 26.73 5.35 21.38

87260 9.31 1.86 7.45

87265 10.35 2.07 8.28

87267 10.35 2.07 8.28

87269 9.72 1.94 7.78

87270 9.31 1.86 7.45

87271 9.31 1.86 7.45

87272 9.31 1.86 7.45

87273 10.35 2.07 8.28

87274 10.35 2.07 8.28

87275 9.31 1.86 7.45

87276 9.64 1.93 7.71

87278 9.36 1.87 7.49

87279 9.86 1.97 7.89

87280 9.31 1.86 7.45

87281 9.31 1.86 7.45

87283 12.65 2.53 10.12

87285 10.35 2.07 8.28

87290 9.31 1.86 7.45

87299 10.35 2.07 8.28

87300 6.66 1.33 5.33

87301 9.31 1.86 7.45

87305 9.50 1.90 7.60

87320 9.31 1.86 7.45

87324 9.31 1.86 7.45

87327 9.31 1.86 7.45

87328 9.31 1.86 7.45

87329 9.72 1.94 7.78


Procedure FS PC TC



87332 10.35 2.07 8.28

87335 9.31 1.86 7.45

87336 9.60 1.92 7.68

87337 9.31 1.86 7.45

87340 7.70 1.54 6.16

87341 7.70 1.54 6.16

87350 8.91 1.78 7.13

87380 12.55 2.51 10.04

87385 9.31 1.86 7.45

87389 11.55

87390 12.71 2.54 10.17

87391 12.55 9.13

87400 6.66 1.33 5.33

87420 9.31 1.86 7.45

87425 9.31 1.86 7.45

87427 9.31 1.86 7.45

87430 10.09 2.02 8.07

87449 9.31 1.86 7.45

87450 7.29 1.46 5.83

87451 8.10 1.62 6.48

87471 26.00 5.20 20.80

87472 40.50 8.10 32.40

87475 13.20 2.64 10.56

87476 23.40 4.68 18.72

87480 13.37 2.67 10.70

87481 23.40 4.68 18.72

87482 40.50 8.10 32.40

87483 383.23

87485 13.20 2.64 10.56

87486 23.40 4.68 18.72

87487 36.45 7.29 29.16

87490 13.65 2.73 10.92

87491 23.40 4.68 18.72

87492 36.90 7.38 29.52

87495 13.20 2.64 10.56

87496 23.40 4.68 18.72

87497 36.45 7.29 29.16

87498 23.62 4.72 18.90

87501 38.01 33.23

87502 58.33 57.61

87503 17.53 16.97

87505 13.20

87506 13.20

87507 14.52

87510 13.37 2.67 10.70

87511 23.40 4.68 18.72

87512 40.50 8.10 32.40

87516 26.00 5.20 20.80


Procedure FS PC TC



87517 36.45 7.29 29.16

87520 13.20 2.64 10.56

87521 23.40 4.68 18.72

87522 36.45 7.29 29.16

87525 13.20 2.64 10.56

87526 26.00 5.20 20.80

87527 40.50 8.10 32.40

87528 13.20 2.64 10.56

87529 23.40 4.68 18.72

87530 36.45 7.29 29.16

87531 13.20 2.64 10.56

87532 23.40 4.68 18.72

87533 36.45 7.29 29.16

87534 13.20 2.64 10.56

87535 23.40 4.68 18.72

87536 56.73 11.35 45.38

87537 14.32 10.42

87538 27.40 24.35

87539 40.50 8.10 32.40

87540 13.20 2.64 10.56

87541 23.40 4.68 18.72

87542 40.50 8.10 32.40

87550 13.37 2.67 10.70

87551 28.94 5.79 23.15

87552 40.50 8.10 32.40

87555 14.52 2.90 11.62

87556 25.01 5.00 20.01

87557 40.50 8.10 32.40

87560 14.52 2.90 11.62

87561 23.40 4.68 18.72

87562 40.50 8.10 32.40

87563 35.09

87580 13.20 2.64 10.56

87581 23.40 4.68 18.72

87582 49.50 9.90 39.60

87590 13.20 2.64 10.56

87591 23.40 4.68 18.72

87592 40.50 8.10 32.40

87623 13.20

87624 23.40

87625 24.33

87631 105.60 93.86

87632 187.15 166.36

87633 383.23 340.65

87634 52.00

87635 51.33

87640 23.62 4.72 18.90

87641 23.62 4.72 18.90


Procedure FS PC TC



87650 13.20 2.64 10.56

87651 23.40 4.68 18.72

87652 40.50 8.10 32.40

87653 23.62 4.72 18.90

87660 13.37 2.67 10.70

87661 23.40 4.68 18.72

87662 28.50

87797 13.20 2.64 10.56

87798 23.40 4.68 18.72

87799 36.45 7.29 29.16

87800 13.20 2.64 10.56

87801 34.49 6.90 27.59

87802 9.31 1.86 7.45

87803 9.60 1.92 7.68

87804 9.93 1.99 7.94

87806 11.55

87807 9.50 1.90 7.60

87808 9.50 1.90 7.60

87809 13.06 2.61 10.45

87810 13.92 2.78 11.14

87850 12.65 2.53 10.12

87880 9.92 1.98 7.94

87899 9.64 1.93 7.71

87900 96.55

87901 190.70

87902 204.12 40.82 163.30

87903 361.97

87904 19.31

87905 9.39

87906 120.08

87912 264.86

87999 1,695.00

88104 47.95 20.12 27.83

88106 43.82 13.41 30.41

88108 41.40 15.38 26.02

88112 46.01 19.37 26.64

88141 21.79 4.36 17.43

88142 13.77 2.75 11.02

88143 11.00 2.20 8.80

88147 11.24 2.25 8.99

88148 11.24 2.25 8.99

88150 9.00 1.80 7.20

88152 11.00 2.20 8.80

88153 11.00 2.20 8.80

88155 6.05 1.21 4.84

88160 42.17 15.74 26.43

88161 40.78 15.42 25.36

88162 64.38 25.52 38.86


Procedure FS PC TC



88164 9.00 1.80 7.20

88165 11.00 2.20 8.80

88166 9.00 1.80 7.20

88167 9.00 1.80 7.20

88172 38.74 25.50 13.24

88173 104.61 49.19 55.42

88174 18.45 3.69 14.76

88175 19.44 3.89 15.55

88177 20.34 15.50 4.84

88182 66.87 19.25 47.62

88184 45.53 34.78

88185 19.75 14.92

88187 30.73 27.54 3.19

88188 44.31 39.40 4.91

88189 59.32 56.44 2.88

88230 98.41 19.68 78.73

88233 119.88 23.98 95.90

88235 138.60 27.72 110.88

88237 106.52 21.30 85.22

88239 124.74 24.95 99.79

88245 118.25 23.65 94.60

88248 129.15 25.83 103.32

88249 150.75 30.15 120.60

88261 150.15 30.03 120.12

88262 104.89 20.98 83.91

88263 111.32 22.26 89.06

88264 97.61 19.52 78.09

88267 153.00 30.60 122.40

88269 118.25 23.65 94.60

88271 15.40 10.50

88272 24.42 18.38

88273 28.35 23.63

88274 25.43

88275 42.46 35.39

88280 20.08 4.02 16.06

88283 64.35 12.87 51.48

88285 4.84 0.97 3.87

88289 25.51 5.10 20.41

88291 22.76 18.07 4.69

88300 10.90 3.22 7.68

88302 21.07 4.84 16.23

88304 27.61 7.85 19.76

88305 47.22 26.00 21.22

88307 183.79 56.55 127.24

88309 279.19 99.66 179.53

88311 14.77 8.72 6.05

88312 68.53 17.77 50.76

88313 49.64 8.12 41.52


Procedure FS PC TC



88314 49.04 11.50 37.54

88321 69.01

88323 79.42 61.39 18.03

88325 123.98 118.29 5.69

88329 35.60 31.00 4.60

88331 66.59 43.36 23.23

88332 35.48 20.73 14.75

88333 61.26 43.48 17.78

88334 38.26 26.30 11.96

88341 47.70 14.98 32.72

88342 72.89 25.03 47.86

88344 75.03 17.14 57.89

88346 68.82 20.10 48.72

88348 294.34 59.57 234.77

88350 49.97 16.08 33.89

88355 92.45 58.99 33.46

88356 139.07 77.47 61.60

88360 87.18 30.13 57.05

88361 90.08 32.46 57.62

88362 173.66 88.18 85.48

88363 20.75 5.83 14.92

88364 62.41 16.04 46.37

88365 117.38 29.23 88.15

88366 79.27 18.29 60.98

88367 101.73 31.57 70.16

88368 94.15 30.45 63.70

88369 42.97 12.50 30.47

88371 19.35 3.87 15.48

88372 19.80 3.96 15.84

88373 32.05 11.85 20.20

88374 144.38 19.15 125.23

88377 150.95 24.74 126.21

88380 79.88 36.33 43.55

88381 98.45 13.98 84.47

88740 5.24

88741 5.24

89050 3.64

89051 4.46

89055 3.24

89060 5.26

89125 3.53

89160 3.15

89190 3.64

89220 10.78

89230 2.02

U0001 35.92

U0002 51.33

U0003 100.00


Procedure FS PC TC



U0004 100.00


Documents

Practitioner Laboratory Fee Schedule · 1/1/2020 · Procedure FS PC TC Practitioner Laboratory Fee Schedule 2020 Note: The fees reimbursed below are for services to recipients of