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Diagnóstico da sífilis na gestante: “Fluxograma laboratorial e teste
rápido – desafios e oportunidades”
Dra. Mariliza Henrique da Silva Coordenação do Programa
Municipal de DST/Aids e Hepatites virais de São Bernardo do Campo
SEMANA PAULISTA DE MOBILIZAÇÃO CONTRA A SÍFILIS: “UM PROBLEMA DE TODOS NÓS”
28 de abril de 2016
ELIMINAÇÃO DA SÍFILIS CONGÊNITA0,5 caso de sífilis congênita por 1.000 NV
...Enquanto houver sífilis adquirida...
...Haverá gestante com sífilis...
...e, por consequência, sífilis congênita
DSTNão confere imunidade
1905
Diagnostico de sífilisDepende da associação entre:a história do usuário;os dados clínicos; ea detecção de antígenos ou anticorpos por meio de
testes laboratoriais.
Profissionais de saúde devem ter aptidão para reconhecer as manifestações clínicas e interpretar os resultados de exames laboratoriais → controle da infecção, confirmação do diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2015.
Sífilis em Gestante – Diagnostico Clinico
Principal referência: Tratado de dermatologia FITZPATRIK 5ª edição-2005
Contato
Primária
Secundária
Latente recente 1 ano a partir do contato
Latente tardia Mais de 1ano
Remissão 2/3
(1/3 torna-se infectado)
10 a 90 dias
Recaída em 25%
3 a 12 semanas
4 a 14 semanas
Benigna tardia (16%); Cardiovascular(9,6%); Neurossífilis tardia (6,5%)
A sífilis evolui de forma semelhante entre gestantes e não gestantes.
Evolução da sífilis não tratada
TV 100%
TV 90%
TV 30%
Terciária 1/3
A transmissão será mais severa quanto mais precoce o período gestacional e mais recente for a sífilis na gestante
Sífilis em Gestante – Diagnostico Clinico
A maioria das gestantes não apresenta manifestações clinicas da sífilis, portanto a sua fase da doença deve ser considerada como LATENTE COM DURAÇÂO INDETERMINADA.
As lesões sifilíticas facilitam a entrada do HIV.
Coinfecção HIV e T. pallidum:• alterações na resposta imune humoral do paciente quanto na
resposta à terapia para sífilis.• a sífilis acelera a evolução para Aids• a infecção pelo HIV altera a história natural de sífilis.
Sífilis em Gestante Diagnostico Laboratorial
TR
Sífilis em Gestante Diagnostico LaboratorialNão existe um teste ideal Escolha do método → considerar os testes disponíveis e
o provável estágio a ser diagnosticado
1. Pesquisa direta do agente etiológico. * Microscopia ótica em campo escuro. * Imunofluorescência direta
2.Testes sorológicos: • Testes não treponêmicos• Testes treponêmicos
Testes sorológicos:Testes treponêmicos Testes não treponêmicos
detectam anticorpos antitreponêmicos.
Esses testes são feitos apenas qualitativamente.
Primeiro teste a positivar
Não podem ser utilizados no monitoramento de tratamento
detectam anticorpos não treponêmicos, Não são específicos para Treponema pallidum
Podem ser:Qualitativos: testes de triagem.Quantitativos: título dos
anticorpos, monitoramento da resposta ao tratamento.
O título é indicado pela última diluição da amostra que ainda apresenta reatividade ou floculação visível.
Resultados falso-positivos nos testes:Testes treponêmicos Testes não treponêmicos
Habitualmente apresentam os treponemas com um padrão atípico de fluorescência em forma de contas (como de rosário). Por exemplo, na borreliose de Lyme
Permanentes: LES, síndrome antifosfolipídica, colagenoses; hepatite crônica; UDI, hanseníase; malária.
Transitoriamente: em algumas infecções; após vacinações; uso concomitante de medicamentos; após transfusões de hemoderivados; na gravidez e em idosos.
Apresentam mais resultados falsopositivos.
Técnicas utilizadas nos testes para o diagnóstico da sífilis:Testes treponêmicos Testes não treponêmicos
Imunofluorescência indireta ( FTA-abs )Hemaglutinação ( MHA-TP ) Aglutinação de
partículas(TPPA)Imunoenzimáticos (ELISA,
CMIA)Imunocromatografia e fluxo
lateral (Testes rápidos)Testes moleculares (PCR)
Floculação (VDRL , RPR, USR, TRUST )
Aglutinação Imunoenzimáticos (ELISA) Imunocromatográficos
VDRL é o único teste de floculação que pode ser utilizado para pesquisa de anticorpos não treponêmicos no líquor
Percentual de positividade dos testes em relação a fase da doença
A negativação total de testes sorológicos não treponemicos é diretamente proporcional a precocidade do tratamento e fase da doença.
15 a 25% tratados na fase primaria o teste treponemica pode ficar negativo, depois de 2 a 3 nos
85% da pessoas tratadas ficam com teste trepoemico positivo por anos ou toda a vida.
Teste não treponemico – falso negativo Fenômeno de Prozonadecorre da relação desproporcional entre as
quantidades de antígenos e anticorpos presentes na reação não treponêmica;
amostras com títulos elevados triadas sem uma diluição adicional (1:8 ou 1:16);
1 a 2% dos pacientes (estágio secundário, durante a gravidez e HIV).
Guia de Bolso para o Manejo da Sífilis emGestantes e Sífilis Congênita, Programa Estadual de DST/Aids-SP, 2015.
O diagnóstico laboratorial da sífilis é realizado em duas etapas:Triagem e Confirmatória
Um dos testes treponêmicosMAIS
Um dos testes não treponêmicos
A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde.
Algoritmos: Convencional, alternativo e teste rápido
Portaria n 3242 MS, 30/12/2011 – determina que as instituições públicas e privadas utilizem o Fluxograma Laboratorial de sífilis em > de 18 meses e cumpram a sequencia de etapas.
Portaria n 1,45/GMms de 24/06/2011 – Rede Cegonha, prevenção e tratamento as DST, HIV, aids, hepatites, com financiamento de testes rápidos de sífilis e HIV pelo MS.
Teste rápido para sífilisTR - práticos e de fácil execução, leitura do resultado
em, no máximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total
colhidas por punção venosa ou por punção digital. Profissionais treinados e certificadosTR reagentes, coletar uma amostra de sangue e
encaminhada para realização de um teste não treponêmico;
Situações e locais em que recomenda a utilização apenas de testes rápidos e tratamento imediatoLocais sem infraestrutura
laboratorial e/ou regiões de difícil acesso;
Rede Cegonha, PSF, Consultório na Rua,; CTA
Populações-vulneráveis, flutuantes; ribeirinhas e indígenas;
Pessoas atendidas em PSPessoas atendidas em UBS;PVHIV Pessoas em situação de
violência sexual
Pessoas com hepatites virais;
Gestantes e parcerias sexuais em UBS
Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades;
Abortamento espontâneo, Parcerias de pessoas com
diagnóstico de sífilis;Situações para ampliação
do diagnóstico da sífilis.Pessoas com tuberculose
Interpretação dos resultadosTeste treponemico
Teste não treponemivo
Hipotese diagnostica
O que fazer
REAGENTE REAGENTE sífilis ativa, latente ou tratada
analisar a história, a clinica e a epidemiologia do usuário
NÃO REAGENTE
REAGENTE Títulos baixos
Improvável que seja sífilis
investigar doenças autoimunes, crônicas, infecciosas agudas e outras
REAGENTE NÃO REAGENTE
Sífilis primaria ou tratada
Verificar se é primária,história clínica e epidemiológica
NÃO REAGENTE
NÃO REAGENTE
não tem sífilis ou a infecção muito recente
Repetir teste 20 – 30 dias, se suspeita
Cicatriz sorológica e baixos títulosCicatriz sorológica: situações nas quais o usuário,
comprovadamente tratado, ainda apresenta reatividade nos testes. Os testes treponêmicos são geralmente reagentes e os testes não treponêmicos quantitativos apresentam baixos títulos.
Títulos baixos: cicatriz sorológica, na sífilis primária, na sífilis latente não tratada.
É um erro considerar títulos baixos apenas como cicatriz sorológica ou como reação falsamente positiva.
Diagnostico de sífilis em gestanteBaixo custo
Meta: Cobertura da testagem de sífilis em gestantes ≥95%(Brasil: ~ 80% , UNAIDS)
Rastreamento de sífilis em gestante
Toda gestante deverá realizar exame de sífilis:• Na sua primeira visita ao serviço de saúde (no diagnostico de gestação)• Na 28ª semana de gestação• Na admissão ao parto ou curetagem
Diagnostico de gestação:• realizar TR sífilis
imediatamente• caso não realize TR, realizar
coleta e encaminhar para laboratório de referencia
Rastreamento:Desafios OportunidadesRealizar a testagem na
primeira consulta, 28 semana e momento do parto
Tempo de resultado laboratorial inadequado.
Realizar testagem nas gestantes vulneráveis (gestantes em situação de rua, usuárias de droga, gestantes vitimas de violência domestica, entre outros)
Ofertar testagem em qualquer encontro com a gestante
Rastreamento:Ações:
Em SBC
Implantação do Teste Rápido de sífilis na atenção básica (UBS/PSF)
Implantação do TR no consultório na rua.
As 34 UBS com TR implantado
Consultório na rua realiza TR
2011 2012 2013 2014 2015 20160
20
40
60
80
100
120
140
5361
87 86
117
CASOS DE SÍFILIS EM GESTANTES,SBC, 2011-2015*
SINAN
Com o diagnostico oportuno da gestante esperamos:
Sífilis em Gestantes
Sífilis Congênita
A unidade de saude com atendimento pré-natal deve:Realizar busca ativa no caso de falta da gestante as
consultas, exames agendados.Priorizar a coleta e envio das amostras as gestantesMonitorar o retorno das sorologias – sífilisMonitorar o seguimento clinico e laboratorial da
gestante pos trtamento, observando aas quedas de títulos pos tratamento
Incentivar a implantação do pre natal do homemPreencher a carteira ou cartão da gestante com informações
referentes ao diagnostico tratamento e seguimento da sífilis da gestante e do parceiro.
Orientar a gestante a levar a carteira ou cartão na admissão do parto.
Orientações ( Sexualidade, DST, Saúde
Mulher , Direito Reprodutivo, Saúde Reprodutiva )
Pare e Olhe
Atenção
Ação
Vamos carregar esta mulher no colo!!!!Com carinho e profissionalismo!!!
Programa Estadual DST-AIDS-SP