OverviewPremature rupture of membranes (PROM) refers to a patient who is beyond 37 weeks' gestation and has presented with rupture of membranes (ROM) prior to the onset of labor. Preterm premature rupture of membranes (PPROM) is ROM prior to 37 weeks' gestation. Spontaneous premature rupture of the membranes (SPROM) is ROM after or with the onset of labor. Prolonged ROM is any ROM that persists for more than 24 hours and prior to the onset of labor.

At term, programmed cell death and activation of catabolic enzymes, such as collagenase and mechanical forces, result in ruptured membranes. Preterm PROM occurs probably due to the same mechanisms and premature activation of these pathways. However, early PROM also appears to be linked to underlying pathologic processes, most likely due to inflammation and/or infection of the membranes. Clinical factors associated with preterm PROM include low socioeconomic status, low body mass index, tobacco use, preterm labor history, urinary tract infection, vaginal bleeding at any time in pregnancy, cerclage, and amniocentesis.[1]

Eighty-five percent of neonatal morbidity and mortality is a result of prematurity. PPROM is associated with 30-40% of preterm deliveries and is the leading identifiable cause of preterm delivery. PPROM complicates 3% of all pregnancies and occurs in approximately 150,000 pregnancies yearly in the United States. When PPROM occurs remote from term, significant risks of morbidity and mortality are present for both the fetus and the mother. Thus, the physician caring for the pregnant woman whose pregnancy has been complicated with PPROM plays an important role in management and needs to be familiar with potential complications and possible interventions to minimize risks and maximize the probability of the desired outcome. This article focuses on information the physician needs to achieve these goals

Premature Rupture of Membranes (at Term)Premature rupture of membranes (PROM) at term is rupture of membranes prior to the onset of labor at or beyond 37 weeks' gestation. PROM occurs in approximately 10% of pregnancies. Patients with PROM present with leakage of fluid, vaginal discharge, vaginal bleeding, and pelvic pressure, but they are not having contractions.

ROM is diagnosed by speculum vaginal examination of the cervix and vaginal cavity. Pooling of fluid in the vagina or leakage of fluid from the cervix, ferning of the dried fluid under microscopic examination, and alkalinity of the fluid as determined by Nitrazine paper confirm the diagnosis.

Blood contamination of the Nitrazine paper and ferning of cervical mucus may produce false-positive results. Pooling of fluid is by far the most accurate for diagnosis of ROM. If all fluid has leaked out as in early PROM, an ultrasonographic examination may then show absence of or very low amounts of amniotic fluid in the uterine cavity.

A new product, AmniSure, is being marketed with claims of positive and negative agreement with results of criterion standard for the diagnoses of PROM with 2 out of the 3 criteria that exceeds 95%. The use of this product in certain instances when a speculum examination cannot be performed may be of some use as an initial evaluation. Given the importance of the correct diagnoses, the associated morbidity with hospitalization and delivery prior to term in PROM reaching 34 weeks and beyond, the potential neonatal morbidity resulting from prematurity in cases of incorrect diagnoses of PROM; it is mandatory to confirm the diagnosis of PROM with pooling of amniotic fluid with some evidence of decreased or absence of amniotic fluid in all cases of suspected PROM.

Most patients (90%) enter spontaneous labor within 24 hours when they experience ROM at term. The major question regarding management of these patients is whether to allow them to enter labor spontaneously or to induce labor. In large part, the management of these patients depends on their desires; however, the major maternal risk at this gestational age is intrauterine infection. The risk of intrauterine infection increases with the duration of ROM. Evidence supports the idea that induction of labor, as opposed to expectant management, decreases the risk of chorioamnionitis without increasing the cesarean delivery rate.[4, 5]

Hannah et al studied 5041 women with PROM who were randomly assigned to induction of labor with intravenous oxytocin or vaginal prostaglandin E2 gel versus expectant management for as many as 4 days with induction of labor for complications.[6] They concluded that, in women with PROM, induction of labor and expectant management resulted in similar rates of cesarean delivery and neonatal infection. However, induction with oxytocin resulted in a lower risk of maternal infection (endometritis) when compared with expectant management. Additionally, the women in the study viewed induction of labor more favorably than expectant management.

Other smaller studies have shown results with higher cesarean and/or operative delivery rates when the cervix was unfavorable.

At term, infection remains the most serious complication associated with PROM for the mother and the neonate. The risk of chorioamnionitis with term PROM has been reported to be less than 10% and to increase to 40% after 24 hours of PROM.[7] This points out the importance of appropriate management strategies for PROM at term.

Since risk of infection at term with ROM is small during the first 24 hours, expectant management and waiting for spontaneous labor may be considered in selected patients for the first 12-24 hours if a patient desires expectant management. The use of expectant management after the first 24 hours is questionable.

Digital vaginal examinations should be avoided until labor is initiated; however, fetal presentation should be documented to avoid discovering malpresentation of the fetus long after admission for ROM. All patients with ROM should be asked to come to the hospital to ensure fetal well being.

The neonatal risks of expectant management of PROM include infection, placental abruption, fetal distress, fetal restriction deformities and pulmonary hypoplasia, and fetal/neonatal death. Fetal death does occur in approximately 1% of patients with PROM after viability who have been expectantly managed [1] and in about 1:1000 term PROM[8] .

The primary determinant of neonatal morbidity and mortality is gestational age at delivery, again stressing the importance of conservative management when possible. (See the Gestational Age from Estimated Date of Delivery calculator.)

In general, prognosis is good after 32 weeks' gestation as long as no other complicating factor, such as congenital malformation or pulmonary hypoplasia, exists.

Premature Preterm Rupture of MembranesPremature preterm rupture of membranes (PPROM) occurring from 24-37 weeks' gestation is far more difficult to manage than premature rupture of membranes (PROM) at term. Several issues need to be considered in formulating a plan of management. Prematurity is the principal risk to the fetus, while infection morbidity and its complications are the primary maternal risks. All plans for management of PPROM remote from term should include the family and the medical team caring for the pregnancy, including the neonatal and maternal medical team. Remote from term, PPROM should only be cared for in facilities where a NICU is available and capable of caring for the neonate. Because most PPROM pregnancies deliver within a week of ROM, transfer of the pregnant mother to a qualified facility is urgent and should be facilitated immediately upon diagnoses.

The vast majority of women proceed to active labor and deliver soon after PPROM. With appropriate therapy and conservative management, approximately 50% of all remaining pregnancies deliver each subsequent week after PPROM. Thus, very few women remain pregnant more than 3-4 weeks after PPROM. This is important information to give the woman considering expectant management remote from viability.[1]

Spontaneous sealing of the membranes does occur occasionally (< 10% of all cases), mostly after PPROM that has occurred subsequent to amniocentesis; however, this is the exception rather than the rule.

Several areas of controversies exist regarding the best medical approach or management of PROM remote from term. Expectant management and immediate delivery are potential options in these patients, and each has its own advantages and disadvantages. With appropriate care, the maternal risks of expectant management are generally accepted to be minimal and a clear neonatal advantage exists by reducing risks of prematurity.

Controversies exist as to interventions such as steroids for acceleration of lung maturity, antibiotics, and tocolytics. See Medical Treatment.

A study by Ekin et al suggested that mean platelet volume (MPV) in the first trimester of pregnancy can be used to predict the likelihood of PPROM. In a retrospective record review of 318 women with PPROM and 384 controls, the investigators found that, comparing values between the 7 th and 14th weeks of gestation, the MPVs were significantly lower and the platelet counts significantly higher in patients who had experienced PPROM than in pregnant women who had not. Using cutoff values of less than or equal to 8.6 fL for MPV and greater than or equal to 216 x 103/µL for platelet count, the study found that these

measurements had a sensitivity and specificity for predicting PPROM of 58% and 65%, respectively, and 62% and 44%, respectively. Ekin and colleagues concluded that MPV is more efficient than platelet count for predicting PPROM

Maternal and Fetal SurveillanceAfter an initial period of continuous monitoring of fetal heart rate and uterine contractions (24-48 h), if findings are suggestive of reassuring surveillance, then the patient would be a candidate for expectant management. The patient should be placed on the obstetric floor for bed rest. Because bed rest in pregnancy is associated with an increased chance of deep venous thrombosis, prophylaxis to reduce this risk should be instituted. Fetal monitoring should be performed at least once a day. If evidence of frequent cord compression is present as determined by moderate-to-severe variables, continuous monitoring should be reinstituted. Maternal vitals need to be monitored closely. Tachycardia and fever are both suggestive of chorioamnionitis and require careful evaluation to determine the presence of intra-amniotic infections, in which case delivery and initiation of broad-spectrum antibiotics should be promptly facilitated.

Ultrasonographic examination for amniotic fluid index and fetal growth and well being should be used liberally to ensure appropriateness of continued expectant management. While oligohydramnios, defined as an amniotic fluid index of less than 2 cm, has been associated with short latency and chorioamnionitis, it alone is not an indication for delivery when other means of surveillance are reassuring. White blood cell count is not predictive of outcome and does not need to be monitored other than to support clinical suspicion of chorioamnionitis.

Digital cervical examinations should be avoided.[10] In a noncephalic presentation, especially with a dilated cervix, continuous monitoring should be considered to avoid missing the diagnosis of cord prolapse.

Intra-amniotic infection should invoke prompt delivery. Practitioners should have a low threshold for diagnosing infection in a patient with PPROM as evidence clearly shows poor outcome in an infected neonate compared with a similar uninfected neonate.

PPROM in the Second TrimesterPremature preterm rupture of membranes (PPROM) prior to fetal viability is a unique and relatively rare problem that is often difficult to manage. It occurs in less than 0.4% of all pregnancies. [11] The major maternal risk is infection, namely chorioamnionitis, which occurs in about 35%; abruption, which occurs in 19%; and sepsis, which is rare and occurs in less than 1%.[11] The major morbidity in the fetus with midtrimester ROM is lethal pulmonary hypoplasia from prolonged, severe, early oligohydramnios, which occurs in about 20% of cases. Other morbidities such as RDS (66%), sepsis (19%), grade III-IV IVH (5%), and contractures (3%) also occur with high frequency, resulting in intact survival rates of more than 67%. Fetal death is common and occurs in more than 30%.[11]

Older studies have reported that approximately 50% of all remaining pregnancies deliver each subsequent week after PPROM.[1] More recent studies have shown better prognosis and may be more relevant to today’s clinical practice. With appropriate therapy and conservative management, more recent studies have reported less than 40% delivering in a week and more than 30% remaining pregnant after 5 weeks. This information is probably better suited to be used in counseling patients regarding early PROM. [12]

The risk of infection increases with the duration of PPROM. Outpatient management of PPROM prior to viability is appropriate in the well-informed and educated patient. The patient needs to be informed of warning signs that indicate the need for immediate evaluation. These signs include fever, abdominal pain, vaginal spotting, foul-smelling discharge, and rapid heart rate. The woman should monitor her temperature at home at least 3 times daily and report any elevation beyond 100.4°F (38°C). Frequent examinations are necessary to ensure maternal safety. Patients must be educated about the warning signs of intra-amniotic infection, and they must take their temperature 3 times a day at home. After viability is reached, inpatient management needs to be considered.

Midtrimester (13-26 wk) PPROM has a poor prognosis, although more recent studies have reported better outcome. Expectant management may be appropriate in select patients who are well informed and educated about the risks and the dismal prognosis for the neonate. Delivery is also appropriate when the mother is concerned about her own risks, especially when PPROM has occurred prior to 20 weeks' gestation. Incomplete abortion may be the appropriate term for the condition, as products of conception (the amniotic fluid) have passed the cervical opening and into the vagina in these cases. Other heroic measures such as amnioinfusion, tocolysis, and cervical plug to seal the membranes are unproven and should be considered in research protocols.

Survival varies with gestational age at diagnosis (from 12% when diagnosed at 16-19 wk, to as much as 60% when diagnosed at 25-26 wk).[13] Until viability, maternal safety should be the primary concern

Management of PPROMThe initial evaluation of premature preterm rupture of membranes (PPROM) should include a sterile speculum examination to document ROM. Cervical cultures including Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae and anovaginal cultures for Streptococcus agalactiae should be obtained. Maternal vital signs should be documented as well as continuous fetal monitoring initially to establish fetal status. Ultrasonographic documentation of gestational age, fetal weight, fetal presentation, and amniotic fluid index should be established. Digital examination should be avoided, but visual inspection of the cervix can accurately estimate cervical dilatation. Digital examination of the cervix with PPROM has been shown to shorten latency and increase risk of infections without providing any additional useful clinical information. [10]

In certain circumstances, immediate delivery of the fetus with PPROM is indicated. These circumstances include chorioamnionitis, advanced labor, fetal distress, and placental abruption with nonreassuring fetal surveillance. If fetal lung maturity has been documented by either amniocentesis or collection of vaginal fluid, delivery should be facilitated. In a noncephalic fetus with advanced cervical dilatation (more than or equal to 3 cm), the risk of cord prolapse may also outweigh the benefits of expectant management and delivery should be considered.

If after initial evaluation of the mother and fetus, they are both determined to be clinically stable, expectant management of PPROM may be considered to improve fetal outcome. The primary maternal risk with expectant management of PPROM is infection. This includes chorioamnionitis (13-60%), endometritis (2-13%), sepsis (< 1%), and maternal death (1-2 cases per 1000). Complications related to the placenta include abruption (4-12%) and retained placenta or postpartum hemorrhage requiring uterine curettage (12%).[2]

The risks and potential benefits of expectant management should be discussed with the patient and her family, and informed consent should be obtained. The maternal and fetal status need to be reevaluated daily, and the safety and potential benefits of expectant management should be reassessed. If the condition remains stable, the immature fetus may benefit from expectant management, even if for a short period, to allow administration of steroids and antibiotics. Once maturity has been reached, the benefit from expectant management of PPROM is unclear and the risks of infection outweigh any potential benefits.

Amniocentesis can provide information about lung maturity accuracy and correctness of the diagnoses of PROM and infection. However, in most cases of PPROM, the amount of fluid is scant; thus, amniocentesis should be performed only by individuals with experience in performing difficult amniocentesis, and the appropriate risks with potential for fetal complications and the need for immediate delivery should be discussed with patients before attempting amniocentesis

Medical Treatment of PPROMAntibiotics

The initial step in management of PPROM is informed consent. The patient needs to be given risks and benefits information and must participate in decision making. Once the decision to manage a patient expectantly has been made, the institution of broad-spectrum antibiotics should be considered. Multiple trials have examined the advantages and disadvantages of using antibiotics and the choice of antibiotics. In most studies, use of antibiotics has been associated with prolongation of pregnancy and reduction in infant and maternal morbidity. However, a few studies have reported increased neonatal morbidity with certain types of antibiotics, as discussed below.

Two of the largest studies that have looked at the efficacy of antibiotic use in PPROM are the National Institute of Child Health and Human Development - Maternal Fetal Medicine Units (NICHD-MFMU) study of PROM and the ORACLE trial. In the NICHD study, intravenous antibiotics were used for 48 hours—ampicillin 2 g q6h and erythromycin 250 mg q6h. The patients were then placed on oral amoxicillin 250 mg q8h and enteric-coated, erythromycin-base 333 mg q8h to complete a 7-day course of antibiotic therapy. In this study, the control group, compared with the antibiotic group, had a significantly shorter duration of latency. The antibiotic group was twice as likely to remain undelivered after 7 days. The increased latency continued for up to 3 weeks after discontinuation of antibiotics. Composite and individual morbidities for the neonate were lower in the antibiotic group. The incidence of chorioamnionitis and neonatal sepsis, including group B streptococci sepsis, was decreased.[14]

The ORACLE trial used erythromycin alone, amoxicillin clavulanic acid alone, or amoxicillin clavulanic acid in combination with erythromycin. Their results were different in that no significant difference was noted in latency to delivery and neonatal morbidity was not decreased as defined in their primary outcome (death, chronic lung disease, and major cerebral abnormality on ultrasonography). Decreased need for supplemental oxygen and positive blood culture results were apparent. When amoxicillin clavulanic acid was used either alone or in combination with erythromycin, an increased risk of necrotizing enterocolitis (1.9% vs 0.5%, p=0.001) was present.[15]

Based on current evidence, 7 days of antibiotics, as proposed by the NICHD-MFMU study of PROM, should be the antibiotic regimen used in patients with PPROM who are being managed expectantly. When another antibiotic is being used for other indications, such as a urinary tract infection, attempts should be made to avoid duplicated therapy. For example, a patient being treated with a cephalosporin for a urinary tract infection does not need penicillin therapy. Therapy longer than 7 days should be avoided; it has not been shown to be more effective and may promote the emergence of resistance organisms.

Revised guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommend that women with preterm PROM who are not in labor should receive intravenous group B streptococcus (GBS) coverage for at least the first 48 hours of preterm PROM latency prophylaxis, until the GBS test results obtained on admission are available.[16] However, GBS test results should not affect the duration of antibiotic therapy. If the patient completes the full 7-day course of antibiotic prophylaxis has no evidence of infection or labor, intrapartum GBS prophylaxis can be managed based on the results of the baseline GBS test at the time of preterm PROM, unless 5 weeks have passed. This is because a negative GBS test result is considered valid for 5 weeks.[17, 18]

Antenatal corticosteroid treatment

The use of corticosteroids to accelerate lung maturity should be considered in all patients with PPROM with a risk of infant prematurity from 24-34 weeks' gestation. The latency period has been suggested to be too short for the effects of corticosteroids to make a difference in neonatal morbidity; however, this clearly does not appear to be the case. Most patients with PPROM remain pregnant at 48 hours and thus will benefit from corticosteroid therapy. The use of steroids has also been suggested to increase the risk of infection. However, the current evidence does not support this concern based on individual studies and meta-analyses; no difference (either higher or lower rates of infections) has been observed with corticosteroid use.

In contrast to these concerns, data indicate that the use of corticosteroids reduces neonatal morbidity and mortality. The rates of respiratory distress syndrome (RDS), necrotizing enterocolitis, and intraventricular hemorrhage were all lower when either 12 mg of betamethasone IM was given twice in a 24-hour interval or dexamethasone 6 mg q12h was given for 4 doses.[19]

Current ACOG recommendations[20]

A single course of corticosteroids is recommended for pregnant women 24-34 weeks' gestation who are at risk of preterm delivery within 7 days.

A single course of antenatal corticosteroids is recommended for women with PROM before 32 weeks' gestation to reduce the risks of respiratory distress syndrome, perinatal mortality, and other morbidities.

If pulmonary immaturity is documented, corticosteroid treatment at 32-33 weeks of completed gestation may be beneficial.

Corticosteroid use before fetal age of viability is not recommended, as sparse data exists on the efficacy. A single rescue course of antenatal corticosteroids may be considered if the antecedent treatment was

given more than 2 weeks prior, the gestational age is less than 32 6/7 weeks, and the woman is judged by the clinician to be likely to give birth within the next week. However, regularly scheduled repeat courses or more than 2 courses are not recommended.

Further research regarding the risks and benefits, optimal dose, and timing of a single rescue course of steroid treatment is needed.

Tocolytics

The most common cause of labor in the setting of PPROM is underlying chorioamnionitis. The use of tocolysis in that setting is not justified. No data indicate that administering tocolysis benefits the neonate.[21] In one study, prophylactic tocolysis was found to briefly prolong latency. In another study by Jazayeri et al, latency was shorter when magnesium sulfate was given.[22] The use of tocolysis, unlike corticosteroids and antibiotics, should be considered only when a clear clinical benefit exists, such as in transport of the mother to a tertiary institution with a NICU.

Many large clinical studies have evaluated neuroprotective benefits from exposure to magnesium sulfate in preterm neonates. The studies show a reduction in cerebral palsy in surviving infants who were exposed to magnesium. None of the individual studies found a benefit with regard to their primary outcome. However, available evidence suggests that magnesium sulfate given before anticipated early preterm birth reduces the risk of cerebral palsy in surviving infants. Physicians electing to use magnesium sulfate for fetal neuroprotection should develop specific guidelines regarding inclusion criteria, treatment regimens, concurrent tocolysis, and monitoring in accordance with one of the larger trials.

In these studies, 12-24 hours of exposure was used with either a 4- or 6-g bolus and a maintenance dose of 1-2 g. These findings should be discussed with patients undergoing expectant management of PROM. [23]

The use of tocolysis for 48 hours to administer steroids and allow acceleration of fetal lung maturity has been proposed and is being used by some obstetricians. No data support the efficacy of this practice and, as such, when used in this manner, the lack of evidence to support this practice should be discussed with patients to allow informed consent prior to the use of tocolytics and the potential complications and side effects.

SummaryPPROM is a common complication of pregnancy occurring in about 3% of all pregnancies. The obstetrician needs to be familiar with appropriate management of PPROM. High-risk consultation with a maternal-fetal medicine subspecialist should be considered in all cases to ensure appropriate current therapy is instituted.

In general, the following guidelines should be followed:

ROM diagnosis needs to be confirmed. Digital vaginal examinations should be avoided. Ultrasonography should be performed to confirm gestational age, estimated fetal weight, presentation,

amniotic fluid index, and fetal anatomy if not already fully evaluated. Antibiotics need to be given based on present evidence. See Medical Treatment. Corticosteroids should be given to accelerate lung maturity between 24 and 34 weeks. Informed consent should be obtained for expectant management versus delivery with careful

documentation in the chart. In PPROM, the rule should be hospitalization after viability in an institution where care for a premature

neonate can be provided. Maternal health is the primary indicator for the need to deliver. Any evidence of infection or maternal

instability due to complications of PPROM, such as bleeding, requires careful evaluation and determination of the appropriateness of expectant management.

Fetal monitoring should be performed at least daily until delivery, and fetal well being and growth should be evaluated periodically with ultrasonography.

After 32 weeks and certainly after 34 weeks' gestation, the appropriateness of expectant management of PPROM should be reevaluated individually for each case.

PROM at term should be managed by delivery unless reasons exist to consider waiting for spontaneous labor. Large enough studies to document neonatal safety of expectant management of PROM at term do not exist.

Ikhtisar

Ketuban pecah dini (PROM) mengacu pada seorang pasien yang berada di luar usia kehamilan 37 minggu dan telah disajikan dengan pecah ketuban (ROM) sebelum awal persalinan. Prematur ketuban pecah dini (PPROM) adalah ROM sebelum usia kehamilan 37 minggu. Ketuban pecah dini spontan membran (SPROM) adalah ROM setelah atau dengan awal persalinan. ROM berkepanjangan adalah setiap ROM yang bertahan selama lebih dari 24 jam dan sebelum awal persalinan.

Pada jangka, terprogram kematian sel dan aktivasi enzim katabolik, seperti pasukan kolagenase dan mekanik, menghasilkan membran pecah. Prematur PROM terjadi mungkin karena mekanisme yang sama dan aktivasi dini jalur tersebut. Namun, PROM awal juga tampaknya terkait dengan proses

patologis yang mendasari, kemungkinan besar karena peradangan dan / atau infeksi selaput. Faktor klinis yang terkait dengan prematur PROM meliputi rendahnya status sosial ekonomi, indeks massa tubuh rendah, penggunaan tembakau, sejarah persalinan prematur, infeksi saluran kemih, perdarahan vagina setiap saat dalam kehamilan, cerclage, dan amniosentesis. [1]

Delapan puluh lima persen dari morbiditas dan mortalitas neonatal adalah hasil dari prematuritas. PPROM dikaitkan dengan 30-40% dari kelahiran prematur dan merupakan penyebab diidentifikasi terkemuka kelahiran prematur. PPROM mempersulit 3% dari seluruh kehamilan dan terjadi pada sekitar 150.000 kehamilan tahunan di Amerika Serikat. Ketika PPROM terjadi jauh dari istilah, risiko signifikan dari morbiditas dan mortalitas yang hadir untuk kedua janin dan ibu. Dengan demikian, dokter merawat wanita hamil yang kehamilan telah rumit dengan PPROM memainkan peran penting dalam manajemen dan perlu untuk menjadi akrab dengan komplikasi potensial dan intervensi yang mungkin untuk meminimalkan risiko dan memaksimalkan probabilitas hasil yang diinginkan. Artikel ini berfokus pada informasi dokter perlu untuk mencapai tujuan-tujuan ini

Ketuban pecah dini (di Term)

Ketuban pecah dini (PROM) di istilah pecah ketuban sebelum onset persalinan pada atau di luar kehamilan 37 minggu. PROM terjadi pada sekitar 10% kehamilan. Pasien dengan PROM hadir dengan kebocoran cairan, keputihan, perdarahan vagina, dan tekanan panggul, tetapi mereka tidak mengalami kontraksi.

ROM didiagnosis dengan pemeriksaan vagina spekulum serviks dan rongga vagina. Pooling cairan di vagina atau kebocoran cairan dari serviks, ferning dari cairan dikeringkan di bawah pemeriksaan mikroskopis, dan alkalinitas cairan yang ditentukan oleh kertas nitrazin mengkonfirmasikan diagnosis.

Kontaminasi darah dari kertas nitrazin dan ferning lendir serviks dapat menghasilkan hasil positif palsu. Pooling cairan adalah yang paling akurat untuk diagnosis ROM. Jika semua cairan telah bocor seperti dalam PROM awal, pemeriksaan ultrasonografi mungkin kemudian menunjukkan tidak adanya atau jumlah yang sangat rendah cairan ketuban dalam rongga rahim.

Sebuah produk baru, AmniSure, sedang dipasarkan dengan klaim perjanjian positif dan negatif dengan hasil standar kriteria untuk diagnosis dari PROM dengan 2 dari 3 kriteria yang melebihi 95%. Penggunaan produk ini dalam kasus tertentu ketika pemeriksaan speculum tidak dapat dilakukan mungkin dari beberapa digunakan sebagai evaluasi awal. Mengingat pentingnya diagnosa yang benar, morbiditas terkait dengan rawat inap dan pengiriman sebelum istilah dalam PROM mencapai 34 minggu dan seterusnya, potensi morbiditas neonatal akibat prematuritas dalam kasus diagnosa yang salah dari PROM; itu adalah wajib untuk mengkonfirmasi diagnosis dari PROM dengan penyatuan cairan ketuban dengan beberapa bukti penurunan atau tidak adanya cairan ketuban dalam semua kasus dugaan PROM.

Kebanyakan pasien (90%) masuk persalinan spontan dalam waktu 24 jam ketika mereka mengalami ROM di jangka. Pertanyaan tentang manajemen utama dari pasien ini adalah apakah untuk memungkinkan mereka untuk masuk kerja secara spontan atau untuk menginduksi persalinan. Sebagian besar, manajemen pasien ini tergantung pada keinginan mereka; Namun, risiko ibu utama di usia kehamilan ini adalah infeksi intrauterin. Risiko infeksi intrauterin meningkat dengan durasi

ROM. Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan, sebagai lawan manajemen hamil, menurunkan risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan tingkat sesar. [4, 5]

Hannah et al meneliti 5.041 wanita dengan PROM yang secara acak ditugaskan untuk induksi persalinan dengan oksitosin intravena atau vagina prostaglandin E2 gel dibandingkan manajemen hamil untuk sebanyak 4 hari dengan induksi persalinan komplikasi. [6] Mereka menyimpulkan bahwa, pada wanita dengan PROM, induksi persalinan dan manajemen hamil mengakibatkan tingkat yang sama dari sesar dan infeksi neonatal. Namun, induksi dengan oksitosin mengakibatkan resiko yang lebih rendah infeksi maternal (endometritis) bila dibandingkan dengan manajemen hamil. Selain itu, wanita dalam penelitian ini dilihat induksi persalinan lebih baik dari manajemen hamil.

Studi lainnya yang lebih kecil telah menunjukkan hasil dengan tingkat kelahiran sesar dan / atau operasi yang lebih tinggi ketika serviks adalah tidak menguntungkan.

Pada jangka, infeksi tetap komplikasi yang paling serius yang berhubungan dengan PROM bagi ibu dan neonatus. Risiko korioamnionitis dengan PROM jangka telah dilaporkan kurang dari 10% dan meningkat menjadi 40% setelah 24 jam dari PROM. [7] Hal ini menunjukkan pentingnya strategi manajemen yang tepat untuk PROM di jangka.

Sejak risiko infeksi pada jangka dengan ROM kecil selama 24 jam pertama, manajemen hamil dan menunggu persalinan spontan dapat dipertimbangkan pada pasien yang dipilih untuk pertama 12-24 jam jika pasien keinginan manajemen hamil. Penggunaan manajemen hamil setelah 24 jam pertama dipertanyakan.

Pemeriksaan vagina digital harus dihindari sampai persalinan dimulai; Namun, presentasi janin harus didokumentasikan untuk menghindari menemukan malpresentation janin lama setelah masuk untuk ROM. Semua pasien dengan ROM harus diminta untuk datang ke rumah sakit untuk memastikan janin kesejahteraan.

Risiko neonatal manajemen hamil dari PROM termasuk infeksi, solusio plasenta, gawat janin, kelainan bentuk pembatasan janin dan hipoplasia paru, dan janin / kematian neonatal. Kematian janin tidak terjadi pada sekitar 1% dari pasien dengan PROM setelah viabilitas yang telah penuh harap berhasil [1] dan di sekitar 1: 1000 PROM jangka [8].

Penentu utama morbiditas dan mortalitas neonatal adalah usia kehamilan saat melahirkan, lagi menekankan pentingnya manajemen konservatif bila memungkinkan. (Lihat Gestational Umur dari Perkiraan Tanggal Pengiriman kalkulator.)

Secara umum, prognosis baik setelah usia kehamilan 32 minggu selama tidak ada faktor rumit lainnya, seperti kelainan bawaan atau hipoplasia paru, ada.

Dini prematur Pecahnya Membran

Prematur pecah prematur membran (PPROM) terjadi dari usia kehamilan 24-37 minggu jauh lebih sulit untuk mengelola daripada ketuban pecah dini (PROM) di istilah. Beberapa isu perlu dipertimbangkan dalam merumuskan rencana manajemen. Prematuritas adalah risiko utama untuk janin, sementara morbiditas infeksi dan komplikasinya adalah risiko ibu primer. Semua rencana

pengelolaan PPROM jauh dari istilah harus mencakup keluarga dan peduli tim medis untuk kehamilan, termasuk tim medis neonatal dan maternal. Jauh dari istilah, PPROM hanya harus dirawat di fasilitas di mana NICU adalah tersedia dan mampu merawat neonatus. Karena sebagian besar kehamilan PPROM memberikan dalam seminggu ROM, transfer ibu hamil ke fasilitas berkualitas sangat mendesak dan harus difasilitasi segera setelah diagnosis.

Sebagian besar perempuan melanjutkan ke tenaga kerja yang aktif dan memberikan segera setelah PPROM. Dengan terapi yang tepat dan manajemen konservatif, sekitar 50% dari seluruh kehamilan yang tersisa memberikan setiap minggu berikutnya setelah PPROM. Dengan demikian, sangat sedikit perempuan hamil tetap lebih dari 3-4 minggu setelah PPROM. Ini adalah informasi penting untuk memberikan wanita mempertimbangkan manajemen hamil jauh dari kelayakan. [1]

Penyegelan spontan membran tidak terjadi kadang-kadang (<10% dari semua kasus), sebagian besar setelah PPROM yang telah terjadi setelah amniosentesis; Namun, ini adalah pengecualian daripada aturan.

Beberapa daerah kontroversi eksis mengenai pendekatan medis terbaik atau manajemen PROM jauh dari istilah. Manajemen hamil dan pengiriman segera pilihan potensial pada pasien ini, dan masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan. Dengan perawatan yang tepat, risiko ibu dari manajemen hamil umumnya diterima menjadi minimal dan keuntungan neonatal yang jelas ada dengan mengurangi risiko prematuritas.

Kontroversi ada untuk intervensi seperti steroid untuk percepatan kematangan paru, antibiotik, dan tokolitik. Lihat Pengobatan.

Sebuah studi oleh Ekin et al menyarankan bahwa volume yang trombosit rata-rata (MPV) pada trimester pertama kehamilan dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan PPROM. Dalam catatan retrospektif dari 318 wanita dengan PPROM dan 384 kontrol, para peneliti menemukan bahwa, membandingkan nilai antara 7 dan 14 minggu kehamilan, yang MPV secara signifikan lebih rendah dan platelet yang menghitung secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang pernah mengalami PPROM dibandingkan hamil wanita yang tidak. Menggunakan nilai cutoff kurang dari atau sama dengan 8,6 fL untuk MPV dan lebih besar dari atau sama dengan 216 x 103 / uL untuk jumlah trombosit, studi ini menemukan bahwa pengukuran ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas untuk memprediksi PPROM dari 58% dan 65%, masing-masing , dan 62% dan 44%, masing-masing. Ekin dan rekan menyimpulkan bahwa MPV lebih efisien daripada jumlah trombosit untuk memprediksi PPROM

Ibu dan Janin Surveillance

Setelah periode awal pemantauan terus menerus dari denyut jantung janin dan kontraksi uterus (24-48 jam), jika temuan sugestif meyakinkan pengawasan, maka pasien akan menjadi kandidat untuk manajemen hamil. Pasien harus ditempatkan di lantai obstetrik untuk istirahat. Karena istirahat pada kehamilan dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan trombosis vena dalam, profilaksis untuk mengurangi risiko ini harus dilembagakan. Pemantauan janin harus dilakukan setidaknya sekali sehari. Jika bukti kompresi tali pusat sering hadir sebagai ditentukan oleh variabel moderat sampai berat, pemantauan terus menerus harus dihidupkan kembali. Tanda-tanda vital ibu perlu diawasi secara ketat. Takikardia dan demam keduanya sugestif korioamnionitis dan memerlukan evaluasi

hati-hati untuk menentukan adanya infeksi intra-amnion, di mana pengiriman kasus dan inisiasi antibiotik spektrum luas harus segera difasilitasi.

Pemeriksaan ultrasonografi untuk indeks cairan ketuban dan pertumbuhan janin dan kesejahteraan harus digunakan secara bebas untuk memastikan kesesuaian manajemen hamil terus. Sementara oligohidramnion, didefinisikan sebagai indeks cairan ketuban kurang dari 2 cm, telah dikaitkan dengan latency pendek dan korioamnionitis, itu saja bukan merupakan indikasi untuk pengiriman ketika cara lain pengawasan yang meyakinkan. Jumlah sel darah putih tidak prediksi dari hasil dan tidak perlu dipantau selain untuk mendukung kecurigaan klinis korioamnionitis.

Pemeriksaan serviks digital harus dihindari. [10] Dalam presentasi noncephalic, terutama dengan leher rahim melebar, pemantauan terus menerus harus dipertimbangkan untuk menghindari hilang diagnosis prolaps tali pusat.

Infeksi intra-amnion harus memanggil pengiriman yang cepat. Praktisi harus memiliki ambang yang rendah untuk mendiagnosis infeksi pada pasien dengan PPROM sebagai bukti jelas menunjukkan hasil yang buruk dalam neonatus yang terinfeksi dibandingkan dengan neonatus yang tidak terinfeksi yang sama.

PPROM di Trimester Kedua

Prematur pecah prematur membran (PPROM) sebelum viabilitas janin adalah masalah unik dan relatif jarang yang seringkali sulit untuk mengelola. Hal ini terjadi dalam waktu kurang dari 0,4% dari seluruh kehamilan [11] Risiko ibu utama adalah infeksi, yaitu korioamnionitis, yang terjadi pada sekitar 35%.; abruption, yang terjadi pada 19%; dan sepsis, yang langka dan terjadi dalam waktu kurang dari 1%. [11] morbiditas utama dalam janin dengan midtrimester ROM adalah hipoplasia paru yang mematikan dari berkepanjangan, parah, oligohidramnion awal, yang terjadi pada sekitar 20% kasus. Morbiditas lainnya seperti RDS (66%), sepsis (19%), kelas III-IV IVH (5%), dan kontraktur (3%) juga terjadi dengan frekuensi tinggi, sehingga tingkat kelangsungan hidup utuh lebih dari 67%. Kematian janin adalah umum dan terjadi pada lebih dari 30%. [11]

Studi yang lebih tua telah melaporkan bahwa sekitar 50% dari seluruh kehamilan yang tersisa memberikan setiap minggu berikutnya setelah PPROM. [1] Kajian yang lebih mutakhir telah menunjukkan prognosis yang lebih baik dan mungkin lebih relevan dengan praktek klinis saat ini. Dengan terapi yang tepat dan manajemen konservatif, penelitian yang lebih baru telah melaporkan kurang dari 40% memberikan dalam seminggu dan lebih dari 30% sisanya hamil setelah 5 minggu. Informasi ini mungkin lebih cocok untuk digunakan dalam konseling pasien mengenai PROM awal. [12]

Risiko infeksi meningkat dengan durasi PPROM. Manajemen rawat jalan dari PPROM sebelum viabilitas sesuai pada pasien baik-informasi dan dididik. Pasien perlu diberitahu tentang tanda-tanda peringatan yang menunjukkan perlunya evaluasi segera. Tanda-tanda ini termasuk demam, sakit perut, bercak vagina, berbau busuk discharge, dan detak jantung yang cepat. Wanita harus memonitor suhu di rumah setidaknya 3 kali sehari dan melaporkan ketinggian apapun di luar 100.4 ° F (38 ° C). Pemeriksaan sering diperlukan untuk memastikan keselamatan ibu. Pasien harus dididik tentang tanda-tanda peringatan dari infeksi intra-amnion, dan mereka harus mengambil suhu

mereka 3 kali sehari di rumah. Setelah viabilitas tercapai, manajemen rawat inap perlu dipertimbangkan.

Midtrimester (13-26 minggu) PPROM memiliki prognosis buruk, meskipun studi yang lebih baru telah melaporkan hasil yang lebih baik. Manajemen hamil mungkin tepat di pilih pasien yang diinformasikan dengan baik dan dididik tentang risiko dan prognosis suram untuk neonatus. Pengiriman juga tepat ketika ibu prihatin risiko sendiri, terutama ketika PPROM telah terjadi kehamilan sebelum 20 minggu. Aborsi yang tidak lengkap mungkin istilah yang tepat untuk kondisi, sebagai hasil konsepsi (cairan ketuban) telah lulus pembukaan serviks dan ke dalam vagina dalam kasus ini. Langkah-langkah heroik lainnya seperti Amnioinfusi, tokolisis, dan steker serviks untuk menutup membran yang terbukti dan harus dipertimbangkan dalam protokol penelitian.

Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika didiagnosis pada 16-19 minggu, sebanyak 60% ketika didiagnosis pada 25-26 minggu). [13] Sampai kelangsungan hidup, keselamatan ibu harus menjadi perhatian utama

Pengelolaan PPROM

Evaluasi awal dari dini pecah prematur membran (PPROM) harus mencakup pemeriksaan spekulum steril untuk mendokumentasikan ROM. Budaya serviks termasuk Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae dan anovaginal budaya untuk Streptococcus agalactiae harus diperoleh. Tanda-tanda vital ibu harus didokumentasikan serta pemantauan janin terus menerus awalnya untuk menetapkan status janin. Ultrasonografi dokumentasi usia kehamilan, berat janin, presentasi janin, dan indeks cairan ketuban harus ditetapkan. Pemeriksaan digital harus dihindari, tapi inspeksi visual serviks dapat secara akurat memperkirakan dilatasi serviks. Pemeriksaan digital serviks dengan PPROM telah terbukti untuk mempersingkat latency dan meningkatkan risiko infeksi tanpa memberikan informasi klinis yang berguna setiap tambahan. [10]

Dalam keadaan tertentu, pengiriman segera janin dengan PPROM diindikasikan. Keadaan ini termasuk korioamnionitis, tenaga kerja canggih, gawat janin, dan solusio plasenta dengan nonreassuring surveilans janin. Jika kematangan paru janin telah didokumentasikan dengan baik amniosentesis atau kumpulan cairan vagina, pengiriman harus difasilitasi. Dalam janin noncephalic dengan dilatasi serviks stadium lanjut (lebih dari atau sama dengan 3 cm), risiko prolaps tali pusat juga dapat lebih besar daripada manfaat dari manajemen hamil dan pengiriman harus dipertimbangkan.

Jika setelah evaluasi awal dari ibu dan janin, mereka berdua bertekad untuk secara klinis stabil, manajemen hamil dari PPROM dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan hasil janin. Risiko maternal primer dengan manajemen hamil dari PPROM adalah infeksi. Ini termasuk korioamnionitis (13-60%), endometritis (2-13%), sepsis (<1%), dan kematian ibu (1-2 kasus per 1000). Komplikasi yang berhubungan dengan plasenta termasuk abruption (4-12%), dan sisa plasenta atau perdarahan postpartum membutuhkan kuretase uterus (12%). [2]

Risiko dan manfaat potensial dari manajemen hamil harus didiskusikan dengan pasien dan keluarganya, dan informed consent harus diperoleh. Kebutuhan Status ibu dan janin yang akan dievaluasi kembali setiap hari, dan keamanan dan potensi manfaat manajemen hamil harus ditinjau kembali. Jika kondisi tetap stabil, janin yang belum matang dapat mengambil manfaat dari

manajemen hamil, bahkan jika untuk waktu yang singkat, untuk memungkinkan pemberian steroid dan antibiotik. Setelah jatuh tempo telah tercapai, manfaat dari manajemen hamil dari PPROM jelas dan risiko infeksi lebih besar daripada manfaat potensial.

Amniosentesis dapat memberikan informasi tentang akurasi kematangan paru-paru dan kebenaran dari diagnosa PROM dan infeksi. Namun, dalam sebagian besar kasus PPROM, jumlah cairan yang sedikit; dengan demikian, amniosentesis harus dilakukan hanya oleh individu dengan pengalaman dalam melakukan amniosentesis sulit, dan risiko yang sesuai dengan potensi komplikasi janin dan kebutuhan untuk pengiriman segera harus didiskusikan dengan pasien sebelum mencoba amniosentesis

Pengobatan medis PPROM

Antibiotik

Langkah awal dalam pengelolaan PPROM diinformasikan persetujuan. Pasien perlu diberikan risiko dan manfaat informasi dan harus berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. Setelah keputusan untuk mengelola pasien harap telah dibuat, lembaga antibiotik spektrum luas harus dipertimbangkan. Uji coba beberapa telah meneliti keuntungan dan kerugian dari menggunakan antibiotik dan pilihan antibiotik. Dalam kebanyakan studi, penggunaan antibiotik telah dikaitkan dengan perpanjangan kehamilan dan pengurangan morbiditas bayi dan ibu. Namun, beberapa studi telah melaporkan peningkatan morbiditas neonatal dengan jenis tertentu antibiotik, seperti dibahas di bawah.

Dua studi terbesar yang telah melihat efektivitas penggunaan antibiotik di PPROM adalah Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pembangunan Manusia - Ibu Fetal Medicine Unit (NICHD-MFMU) studi PROM dan sidang ORACLE. Dalam studi NICHD, antibiotik intravena digunakan selama 48 jam-ampisilin 2 g setiap 6 jam dan eritromisin 250 mg setiap 6 jam. Para pasien kemudian ditempatkan pada lisan amoksisilin 250 mg setiap 8 jam dan berlapis enterik, eritromisin basa 333 mg setiap 8 jam untuk menyelesaikan kursus 7 hari terapi antibiotik. Dalam penelitian ini, kelompok kontrol, dibandingkan dengan kelompok antibiotik, memiliki durasi lebih pendek dari latency. Kelompok antibiotik adalah dua kali lebih mungkin untuk tetap tidak terkirim setelah 7 hari. Peningkatan latency terus sampai 3 minggu setelah penghentian antibiotik. Morbiditas komposit dan individu untuk neonatus yang lebih rendah pada kelompok antibiotik. Insiden korioamnionitis dan sepsis neonatal, termasuk kelompok B streptokokus sepsis, menurun. [14]

ORACLE percobaan digunakan eritromisin saja, asam klavulanat amoksisilin saja, atau asam klavulanat amoksisilin dalam kombinasi dengan eritromisin. Hasil mereka berbeda dalam bahwa perbedaan tidak signifikan tercatat di latency untuk pengiriman dan morbiditas neonatal tidak menurun seperti yang didefinisikan dalam hasil utama mereka (kematian, penyakit paru-paru kronis, dan kelainan otak besar pada ultrasonografi). Penurunan kebutuhan oksigen tambahan dan hasil kultur darah positif yang jelas. Ketika asam klavulanat amoksisilin digunakan baik sendiri atau dalam kombinasi dengan eritromisin, peningkatan risiko necrotizing enterocolitis (1,9% vs 0,5%, p = 0,001) hadir. [15]

Berdasarkan bukti saat ini, 7 hari antibiotik, seperti yang diusulkan oleh studi NICHD-MFMU dari PROM, harus rejimen antibiotik digunakan pada pasien dengan PPROM yang dikelola penuh harap.

Ketika antibiotik lain yang digunakan untuk indikasi lain, seperti infeksi saluran kemih, upaya harus dilakukan untuk menghindari duplikasi terapi. Sebagai contoh, seorang pasien dirawat dengan sefalosporin untuk infeksi saluran kemih tidak perlu terapi penisilin. Terapi lebih dari 7 hari harus dihindari; belum terbukti lebih efektif dan dapat mempromosikan munculnya organisme perlawanan.

Pedoman direvisi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) merekomendasikan bahwa wanita dengan prematur PROM yang tidak dalam persalinan harus menerima intravena kelompok B streptokokus (GBS) cakupan untuk setidaknya 48 jam pertama profilaksis prematur PROM latency, sampai GBS Hasil tes yang diperoleh pada masuk yang tersedia. [16] Namun, hasil tes GBS harus tidak mempengaruhi durasi terapi antibiotik. Jika pasien melengkapi kursus 7 hari penuh profilaksis antibiotik tidak memiliki bukti infeksi atau tenaga kerja, intrapartum GBS profilaksis dapat dikelola berdasarkan hasil dari baseline tes GBS pada saat prematur PROM, kecuali 5 minggu telah berlalu. Hal ini karena hasil tes GBS negatif dianggap sah selama 5 minggu. [17, 18]

Pengobatan kortikosteroid antenatal

Penggunaan kortikosteroid untuk mempercepat kematangan paru harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan PPROM dengan risiko bayi prematur dari usia kehamilan 24-34 minggu. Periode latensi telah disarankan untuk terlalu singkat untuk efek kortikosteroid untuk membuat perbedaan dalam morbiditas neonatal; Namun, ini jelas tidak muncul menjadi kasus. Kebanyakan pasien dengan PPROM tetap hamil pada 48 jam dan dengan demikian akan mendapatkan keuntungan dari terapi kortikosteroid. Penggunaan steroid juga telah disarankan untuk meningkatkan risiko infeksi. Namun, bukti saat ini tidak mendukung kekhawatiran ini berdasarkan studi individu dan meta-analisis; tidak ada perbedaan (baik tingkat tinggi atau lebih rendah dari infeksi) telah diamati dengan penggunaan kortikosteroid.

Berbeda dengan masalah ini, data menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid mengurangi morbiditas dan mortalitas neonatal. Tingkat sindrom pernafasan distress (RDS), necrotizing enterocolitis, dan perdarahan intraventrikular semua lebih rendah ketika salah 12 mg betametason IM diberikan dua kali dalam interval 24 jam atau deksametason 6 mg setiap 12 jam diberikan selama 4 dosis. [19]

Rekomendasi ACOG saat [20]

• Sebuah kursus tunggal kortikosteroid dianjurkan untuk wanita hamil usia kehamilan 24-34 minggu yang berada pada risiko kelahiran prematur dalam waktu 7 hari.

• Sebuah kursus tunggal kortikosteroid antenatal dianjurkan untuk wanita dengan kehamilan PROM sebelum 32 minggu untuk mengurangi risiko sindrom pernafasan distress, kematian perinatal, dan morbiditas lainnya.

• Jika ketidakdewasaan paru didokumentasikan, pengobatan kortikosteroid pada 32-33 minggu kehamilan selesai mungkin bermanfaat.

• Penggunaan kortikosteroid sebelum usia janin viabilitas tidak dianjurkan, karena data jarang ada pada khasiat.

• Sebuah kursus penyelamatan tunggal kortikosteroid antenatal dapat dipertimbangkan jika pengobatan yg diberikan lebih dari 2 minggu sebelumnya, usia kehamilan kurang dari 32 minggu 6/7, dan wanita yang dinilai oleh dokter yang akan cenderung melahirkan dalam minggu depan. Namun, secara teratur dijadwalkan kursus berulang atau lebih dari 2 program tidak dianjurkan.

• Penelitian lebih lanjut mengenai risiko dan manfaat, dosis optimal, dan waktu kursus penyelamatan tunggal pengobatan steroid yang dibutuhkan.

Tokolitik

Penyebab paling umum dari tenaga kerja dalam pengaturan PPROM yang mendasari korioamnionitis. Penggunaan tokolisis dalam pengaturan yang tidak dibenarkan. Tidak ada data menunjukkan bahwa pemberian tokolisis manfaat neonatus. [21] Dalam sebuah penelitian, tokolisis profilaksis ditemukan untuk memperpanjang singkat latency. Dalam studi lain oleh Jazayeri et al, latency lebih pendek ketika magnesium sulfat diberikan. [22] Penggunaan tokolisis, seperti kortikosteroid dan antibiotik, harus dipertimbangkan hanya bila manfaat klinis yang jelas ada, seperti dalam transportasi ibu ke perguruan tinggi dengan NICU a.

Banyak studi klinis besar telah mengevaluasi manfaat saraf dari paparan magnesium sulfat pada neonatus prematur. Studi menunjukkan penurunan cerebral palsy di hidup bayi yang terkena magnesium. Tak satu pun dari studi individu menemukan manfaat berkaitan dengan hasil utama mereka. Namun, bukti yang ada menunjukkan bahwa magnesium sulfat diberikan sebelum diantisipasi kelahiran prematur awal mengurangi risiko cerebral palsy di hidup bayi. Dokter memilih untuk menggunakan magnesium sulfat untuk pelindung saraf janin harus mengembangkan pedoman khusus mengenai kriteria inklusi, rejimen pengobatan, tokolisis bersamaan, dan pemantauan sesuai dengan salah satu percobaan yang lebih besar.

Dalam studi ini, 12-24 jam paparan digunakan dengan baik 4 atau 6-g bolus dan dosis pemeliharaan 1-2 g. Temuan ini harus didiskusikan dengan pasien yang menjalani manajemen hamil dari PROM. [23]

Penggunaan tokolisis selama 48 jam untuk mengelola steroid dan memungkinkan percepatan kematangan paru janin telah diusulkan dan sedang digunakan oleh beberapa dokter kandungan. Tidak ada data mendukung kemanjuran praktek ini dan, dengan demikian, bila digunakan dengan cara ini, kurangnya bukti untuk mendukung praktek ini harus didiskusikan dengan pasien untuk memungkinkan persetujuan sebelum penggunaan tokolitik dan potensi komplikasi dan efek samping.

Ringkasan

PPROM adalah komplikasi umum dari kehamilan yang terjadi di sekitar 3% dari seluruh kehamilan. Dokter kandungan harus akrab dengan manajemen yang tepat dari PPROM. Konsultasi berisiko tinggi dengan subspecialist obat ibu-janin harus dipertimbangkan dalam semua kasus untuk memastikan terapi saat yang tepat dilembagakan.

Secara umum, pedoman berikut harus diikuti:

• kebutuhan diagnosis ROM dikonfirmasi.

• pemeriksaan vagina Digital harus dihindari.

• Ultrasonografi harus dilakukan untuk mengkonfirmasi usia kehamilan, perkiraan berat janin, presentasi, indeks cairan ketuban, dan anatomi janin jika belum sepenuhnya dievaluasi.

• Antibiotik harus diberikan berdasarkan bukti hadir. Lihat Pengobatan.

• Kortikosteroid harus diberikan untuk mempercepat kematangan paru antara 24 dan 34 minggu.

• Informed consent harus diperoleh untuk manajemen hamil dibandingkan pengiriman dengan dokumentasi-hati dalam grafik.

• Dalam PPROM, aturan harus rawat inap setelah viabilitas di sebuah institusi di mana perawatan untuk neonatus prematur dapat disediakan.

• Kesehatan ibu merupakan indikator utama untuk kebutuhan untuk memberikan. Bukti infeksi atau ketidakstabilan ibu karena komplikasi PPROM, seperti pendarahan, memerlukan evaluasi yang cermat dan penentuan kelayakan manajemen hamil.

• pemantauan janin harus dilakukan setidaknya setiap hari sampai melahirkan, dan janin kesejahteraan dan pertumbuhan harus dievaluasi secara berkala dengan ultrasonografi.

• Setelah 32 minggu dan tentu setelah usia kehamilan 34 minggu, kesesuaian manajemen hamil dari PPROM harus dievaluasi ulang secara individual untuk setiap kasus.

• PROM di jangka harus dikelola oleh pengiriman kecuali alasan ada untuk mempertimbangkan menunggu persalinan spontan. Studi cukup besar untuk mendokumentasikan keselamatan neonatal manajemen hamil dari PROM di jangka tidak ada.