PBL講義20131120 （内容は、原研分子HP 「講義内容」に１週間アップ）

原研分子 永山

シナリオ２－１ （症例） 18歳、男性 （主訴） 頭痛、筋肉痛 （現病歴） 入院5日前、咳と筋肉痛が出現。翌日近医受診し、気管支炎と診断され、azithromycinとalbuterol吸入器を処方された。翌日39.4℃の発熱と咳嗽後の嘔吐、下痢、全身痛が出現した。入院1日前、皮膚に斑点が出現したのに気付き、再度近医受診した。血圧 125/98 mmHg、心拍数 157/分、呼吸数 28/分、体温 36.3℃、SpO2 99%。診察では顔面蒼白以外特記事項なし。生理的食塩水点滴とmetoclopramide投与を受けた。当日、頭痛、頚部硬直、胸痛、背部と四肢に筋肉痛を訴えた。家族が救急外来に連れてきた。 （既往歴） 肥満、高コレステロール血症あり。入院前2～3年の間に50㎏減量し、高コレステロール血症は改善した。体重100 kg、身長 187 cm。B型肝炎を含む全てのワクチンを受けている。髄膜炎菌

ワクチン、インフルエンザワクチンは受けていない。アレルギーなし。たばこと酒は嗜む程度。避妊をしていない性行為の経験が数回ある。 （家族歴） 肥満の家族歴あり。 （診察所見） 意識清明で反応も良好だが、気分が悪そうに見える。周期的に多呼吸になる。体温33.9℃、血圧 140/61 mmHg、脈拍 120/分、呼吸数 16～32/分。首は可動良好で、肺野聴診は異常なし。

脊椎・筋肉に圧痛あり。皮膚はまだら上に斑点があるが、皮下出血はない。四肢は冷たく、湿っている。指先にチアノーゼが認められる。

病因論的診断etiological diagnosis

時間 瞬間に発症

数日で病状完成

数週～数か月で徐々に進行

解剖学的診断anatomical diagnosis

咳→

発熱→

頸部硬直（症状）neck stiffness

首は可動良好（診察所見）the neck was supple →

成人髄膜炎に対する髄膜刺激症状所見の信頼性

検査・徴候 感度 特異度 陽性的中率 陰性的中率 陽性尤度比 陰性尤度比

項部硬直[7] 30% 68% 26% 73% 0.94 1.02

ケルニッヒ [7] 5% 95% 27% 72% 0.97 1.0

ブルジンスキー [7] 5% 95% 27% 72% 0.97 1.0

ジョルト 97.1%[8] 60%[8] 5.52[9] 0.95[9]

■感度と特異度

感度（Sensitivty）とは疾患がある人の中で検査で陽性になった割合（真陽性率） 感度＝a/a＋c

特異度（Specificity）とは疾患がない人の中で検査で陰性になった割合（真陰性率）

特異度＝d/b＋d

■陽性尤度比/陰性尤度比

ある所見（所見がないこと）がその疾患の可能性をどれほど増加(減少)させるかという見積もりが尤度比

陽性疣土肥=感度/１-特異度（感度が高く、特異度が高いほど陽性尤度比は上がる） 陰性尤度比=１-感度/特異度（感度が高く、特異度が高いほど陰性尤度比は下がる） ※それぞれの解釈

陽性尤度比＞10 有意 陽性尤度比＜5 さほど有意ではない

陰性尤度比＜0.1 有意 陰性尤度比＞0.5 さほど有意ではない

疾患あり 疾患なし

検査陽性 a b 検査陰性 c d

シナリオ２－１ （症例） 18歳、男性 （主訴） 頭痛、筋肉痛 （現病歴） 入院5日前、咳と筋肉痛が出現。翌日近医受診し、気管支炎と診断され、azithromycinとalbuterol吸入器を処方された。翌日39.4℃の発熱と咳嗽後の嘔吐、下痢、全身痛が出現した。入院1日前、皮膚に斑点が出現したのに気付き、再度近医受診した。血圧 125/98 mmHg、心拍数 157/分、呼吸数 28/分、体温 36.3℃、SpO2 99%。診察では顔面蒼白以外特記事項なし。生理的食塩水点滴とmetoclopramide投与を受けた。当日、頭痛、頚部硬直、胸痛、背部と四肢に筋肉痛を訴えた。家族が救急外来に連れてきた。 （既往歴） 肥満、高コレステロール血症あり。入院前2～3年の間に50㎏減量し、高コレステロール血症は改善した。体重100 kg、身長 187 cm。B型肝炎を含む全てのワクチンを受けている。髄膜炎菌

ワクチン、インフルエンザワクチンは受けていない。アレルギーなし。たばこと酒は嗜む程度。避妊をしていない性行為の経験が数回ある。 （家族歴） 肥満の家族歴あり。 （診察所見） 意識清明で反応も良好だが、気分が悪そうに見える。周期的に多呼吸になる。体温33.9℃、血圧 140/61 mmHg、脈拍 120/分、呼吸数 16～32/分。首は可動良好で、肺野聴診は異常なし。

脊椎・筋肉に圧痛あり。皮膚はまだら上に斑点があるが、皮下出血はない。四肢は冷たく、湿っている。指先にチアノーゼが認められる。

３日で病状完成

さらに病状悪化？

脳幹部の障害？

ショック！！

カテコールアミンの作用 （Cannon;逃避または闘争のための準備）

効果器官

眼：瞳孔散大筋

肺：気管支平滑筋

心臓：心筋

伝導系

血管：冠状血管

骨格筋

皮膚

内臓

腎

消化管：胃腸

代謝

受容体の型

a1

b2

b1

b1

b2

b2

a1

a1

a1

a,b

a,b

反応

収縮（散瞳） 弛緩

収縮力増加

心拍数増加

拡張

拡張

収縮

収縮

収縮

運動抑制

血糖上昇、脂肪分解(異化)

シナリオ２－２

（検査）

入院時

Hct 68.5

Hb

WBC 26,400

Neutro 85

Lym 9

Mono 5

Eosino 0

Baso 1

PLT 253,000

Prothrombin time (s)

Partial–thromboplastin time (s)

d-Dimer (ng/ml)

Fibrinogen (mg/dl)

ESR

Protein (g/dl) 5.5

Albumin (g/dl) 2.3

Creatinine (mg/dl) 1.3

Creatine kinase (U/l) 10,875

Creatine kinase MB isozyme (ng/dl)

（正常値：0-6.9）

303.5

Troponin T (ng/ml)

（正常値：0-0.09）

0.04

AST (U/l) 178

ALT (U/l) 25

胸部X線：

心エコー：心嚢水なし。

ECG：118/分の洞性頻脈

血液・痰・尿を細菌・ウイルス検査へ提出。

迅速インフルエンザ検査陰性。

経静脈的にvancomycin、ceftriaxone、生理的食塩水、morphine、ketorolacを投与。

直ちにICUに入院となった。

外来での抗生物質の影響？

シナリオ２―３

入院後、徐々に血圧低下、呼吸困難、筋肉痛増悪し、昇圧剤、酸素、鎮静剤な

ど投与された。

（入院後検査）

2 時間後 13 時間後 26 時間後

Hct 56.5 52.5 46.5

Hb 19.4 17.5 16.2

WBC 22,600 14,700 11,300

Neutro 87 76 71

Lym 7 16 18

Mono 6 8 6

Eosino 0 0 0

Baso 0 0 0

PLT 210,000 155,000 57,000

Prothrombin time (s) 19.2 28.9

Partial–thromboplastin time (s) 34.1

d-Dimer (ng/ml) 1550 3202

Fibrinogen (mg/dl) 616 324

ESR 1

Protein (g/dl) 3.9 4.1

Albumin (g/dl) 1.6 1.9

Creatinine (mg/dl) 1.4 1.9 2.6

Creatine kinase (U/l) 21,956

Creatine kinase MB isozyme (ng/dl) 178

Troponin T (ng/ml) 1.71

AST (U/l) 16800

ALT (U/Ll) 4662

31 時間後、徐脈が出現し、心停止となり、蘇生が試みられたが無効であった。

入院 32 時間後に死亡宣告された。前日のインフルエンザテスト陽性との結果

が入った。Autopsy が施行された。

横紋筋融解症

ミオグロビン尿 ↑

播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation：DIC）

＊レポートの内容

①講義ノート

1回目：

シナリオ2-1

自己学習（講義時間内で作成）

グループ学習（講義時間内で作成）

2回目：

シナリオ2-1

自己学習資料（コピー以外）

グループ学習（講義時間内で作成）

シナリオ2-2

自己学習（講義時間内で作成）

グループ学習（講義時間内で作成）

3回目：

シナリオ2-2

自己学習資料（コピー以外）

グループ学習（講義時間内で作成

シナリオ2-3

自己学習（講義時間内で作成）

グループ学習（講義時間内で作成）

4回目：

シナリオ2-3

自己学習資料（コピー以外）

グループ学習（講義時間内で作成

②自由課題研究：この症例で興味を持ったことを調べる。

③自己・グループ評価、

④感想

〆切：11/27 17:00 原研棟2階原研分子まで