POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: Umur: 45 thnSummary Of Data BaseClue & CueProblem ListInisial DxPlanning

DxTxMxEd

Identitas , 45 thnKU: mata kiri terasa perihRPS: mata kiri terasa perih setelah terkena cairan kimia 4 jam yang lalu sewaktu pasien membersihkan lantai. Mata kiri nrocoh dan kabur.RPD: (-)RPK: (-)RPSos : (-)

PFKU: NVital sign: N

Status lokalisSegmen Anterior:Visus: OD 6/6, OS 6/60Supersilia : tdk ada dataSilia : ODS arah tumbuh dengan tepi normal Palpebra : OD N, OS tampak spasme ringanKonjungtiva : OD N, OS hiperemi, CI/PCI +/+, dan kemosisKornea : OD N, OS tampak edemCOA : OD tampak jernih dan dalam, OS sulit dievaluasiPupil : OD bulat dan sentral, 3mm, reflek pupil +/+, OS tampak membayangLensa : OD tampak jernih, OS sulit dievaluasiTIO : palpasi digitalis NSegmen Posterior OD: media refraksi jernih papil nervus II : bulat batas tegas, CD ratio 0,3 A:V = 2:3 Makula (+) Segmen Posterior OS: sulit dievaluasiPemeriksaan pergerakan bola mata normal ke segala arah.Identitas , 45 thn OS: Perih setelah terkena cairan kimia 4 jam yll sewaktu pasien membersihkan lantai Epifora Visus Blefarospasm ringan Konjungtiva: hiperemi, CI/PCI +/+, dan kemosis Edem kornea Pupil tampak membayang

1. Trauma kimia

1.1 Trauma kimia asam1.2 Trauma kimia basa/alkali

Tes fluoresin Pmx pH air mata dengan kertas lakmus

MRS Anastesi lokal pantokain 0,5% 1 tetes Irigasi air bersih atau garam fisiologis selama 30 menit sebanyak 2000 ml, bila lebih lama lebih baik. bersihkan juga bagian forniks (superior dan inferior) Netralisasi diperiksa dengan kertas lakmus, pH air mata 7,3 Jika ada benda asing, buang dengan menggunakan cotton bud yang sudah dibasahi Antibiotika untuk OS ciprofloksasin HCl 3% 2 gtt q15min x6 jam, kemudian 2 gtt q30min (untuk hari pertama), dilanjutkan 2 gtt q1hr (hari kedua), 2 gtt q4hr (hari 3-14) Sikloplegik : iritis dan sinekia posterior menggunakan homatropin HBr 2% gutt 5mL 1 tetes prn OS Steroid topikal diberikan 7 hari pertama paska trauma, menggunakan fluorometolon 1mg/mL 2ddI OS (jika tidak berefek boleh dinaikkan hingga 4ddI) Vitamin C 90 mg/hari diberikan untuk pembentukan jaringan kolagen Bebat mata Lensa kontak Air mata buatan Konsul ke Sp,M: Graft konjungtiva-limbus/Keratoplasti prognosa tidak baik

pH air mata Keluhan pasien (perih, penglihatan pasien) Pmx mata (visus) Tes fluoresin TIO Status lokalis

Diagnosis penyakit pasien, etiologi, perjalanan penyakit, gejala klinis Memakai perlindungan diri (masker, google, sarung tangan) saat menggunakan larutan pembersih lantai/ bahan kimia lain Jangan mengucek mata

dr. Aa Aa, M KesSP:2345/ DS/ 12SIP: 2343/ IPDS/ BDG/ X/ 2012Alamat Praktik: Jln. Bendungan Saja No. 999, MalangTelp 0888899989Praktik Senin-Kamis pukul 15.00-21.00 WIB____________________________________________________Malang, 11 Desember 2012R/ Siprofloksasin HCl 3% gutt 5mLNo. IIue OS____________________________________(fe)________R/ Homatropin HBr 2% gutt 5mLNo. I prn gtt I OS____________________________________(fe)________R/ Fluorometolon 1mg/mL gutt 5mLNo. I2dd gtt I OS____________________________________(fe)________R/ Vitamin C tab 50 mgNo. VII 1dd tab I___________________________________(fe)_________R/ Cendolyteers gutt 15mLNo. I prn gtt I OS___________________________________(fe)_________Pro: Umur: 45 thnAlamat: ____________________________________dr. Aa Aa, M KesSP:2345/ DS/ 12SIP: 2343/ IPDS/ BDG/ X/ 2012Alamat Praktik: Jln. Bendungan Saja No. 999, MalangTelp 0888899989Praktik Senin-Kamis pukul 15.00-21.00 WIB____________________________________________________Malang, 11 Desember 2012Hari pertama:2 tetes setiap 15 menit dalam 6 jam pertama2 tetes setiap 30 menit selanjutnyaHari kedua:2 tetes setiap 1 jam Hari 3-14:2 tetes setiap 4 jam Pro: Umur: 45 thnAlamat: ____________________________________dr. Aa Aa, M KesSP:2345/ DS/ 12SIP: 2343/ IPDS/ BDG/ X/ 2012Alamat Praktik: Jln. Bendungan Saja No. 999, MalangTelp 0888899989Praktik Senin-Kamis pukul 15.00-21.00 WIB____________________________________________________Malang, 11 Desember 2012CITO!!!!R/ Pantokain 0,5% gutt 5mLNo. I Kertas lakmusNo. V imm____________________________________(fe)________Pro: Umur: 45 thnAlamat: ____________________________________