POMR (Problem Oriented Medical Record)

FAHREZA CAESARIO (201310401011063)

RSUD GAMBIRAN KEDIRI, Kelompok I 20 POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama

: Sdr. Wahyu

Usia

: 13 tahun

Alamat : Jabang, Semen

Agama

: Islam

SUMMARY

OF DATA BASE (SUBJECTIVE)OBJECTIVECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORING

Identitas

Sdr. Wahyu ,13 tahun

Anamnesis

Keluhan Utama : Demam dan diareRwx Penyakit Sekarang:

a) Demam dirasakan sejak 3 hari ini, demam terus menerus, bila diberi obat (paracetamol) demam akan turun, tetapi tidak lama akan naik lagi.

b) Tubuh terasa lemas, meriang-meriang sejak 3 hari ini.

c) Perut terasa tidak nyaman, mual dan muntah sejak 2 hari ini. Muntah 2 kali.

d) BAB cair, sejak 2 hari ini. Sehari 3 kali BAB, banyak, air dan ampas. BAB warna hitam (-)

e) Nafsu makan dan minum berkurang.

f) BAK terakhir 2 jam yang lalu.

Rwx Penyakit Dahulu: Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Batuk pilek disangkal.Rwx Penyakit keluarga: Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

Pemeriksaan Fisik umumKeadaan umum: lemah.

Kesadaran : compos mentis

GCS: 456Tekanan Darah : 100/80 mmHgNadi : 115 x/menit

RR: 22 x/menit

T : 39,4 oCBB : 50 kg

Pemeriksaan fisik khususKepala ( wajah) :

Anemis (-) Ikterik (-) Cyanosis (-) Dyspneu (-) Bibir tampak keringLeher : pembesaran KGB (-)

Pulmo:

inspeksi ( : Pergerakan nafas dan dinding dada simetris,

palpasi ( Vokal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerkan nafas yang tertinggal Perkusi ( : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi( vesikuler di perifer paru, ronki -/-, wheezing -/-Cor:

Inspeksi( Iktus cordis tidak tampak

Palpasi( Thrill tidak teraba, Perkusi( Batas jantung normal

Auskultasi(S1- S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen:

Inspeksi ( flat, soefl. Palpasi( nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-), turgor kulit baik, Auskultasi ( bising usus normal, meteorismus (-)

Perkusi ( timpani, shifting dullness (-)Ekstremitas: Akral hangat kering merah; CRT> Turgor baik BAK normal Mukosa bibir tampak kering

Febris Leukositopenia

Trombositopenia

SGPT >>

Diare akut

Nausea

Vomitting

Dehidrasi

Infeksi Virus Akut :1. DHF (grade 1)2. DF

3. Hepatitis akut

4. Chikungunya

5. Campak

6. Epstein Barr virus

Gastroenteritis akut e.c viral :1. Rotavirus

2. Enterovirus

Gastroenteririts akut e.c bakteri.

Dehidrasi ringan e.c diare akut Dehidrasi ringan e.c febris

DL FL HDT LED IgM Dengue IgM HAV IgM HEV HbsAg Serum elektrolit

MRS

Diet TKTP

Kompres

Terapi cairan : kristaloid 7ml/kgBB/jam ( RL 350 ml/jam

Paracetamol 500 mg 3x1 prn

Loperamide 2mg 3x1

Vital Sign (pantau tanda shock dan perbaikan nadi) Pantau Hb, Hct, Trombosit tiap 24 jam

Pantau adanya perdarahan spontan atau tidak

Pantau apakah tampak gejala ikterik, ptekie, rash.

Keluhan pasien