POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of Data BaseClue

and CueProblem

ListInitial

DX

PLANNINGDIAGNOSI

STHERAPY MONITORING EDUCATION

Nama: Ny. SuhartatikJenis kelamin: PerempuanUmur: 40 tahun

Anamnesis :- KU : Kejang- RPS: kejang 5x di rumah

tadi pagi SMRS, kejang tonik klonik kurang lebih 5 menit, diantara kejang pasien tidak sadar, mual (+), muntah (-), BAK sedikit, BAB normal.

- RPD: DM hiperglikemia insulin depend, CKD HD regular

- RPK: -

Pemeriksaan fisik :KU: lemahGCS: 4-5-6TD: 160/100, N: 100x/mT: 37,1˚C, RR: 22x/mKepala: a/i/c/d : +/-/-/-Leher: pembesaran KGB (-), JVP normal

Thorax: Inspeksi: simetris, retraksi (-)Palpasi: stem fremitus normalPerkusi: sonorAuskultasi: ves v/v, Rh -/-, wh -/-C/S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Abdomen: Inspeksi: flatPalpasi: soefl, nyeri tekan (-)Perkusi: timpaniAuskultasi: BU (+) N

Ekstrimitas:

1 Convulsi2 Riwayat DM

hiperglikemi insulin dependend

3 Riwayat CKD HD regular

4 Nausea5 BAK sedikit6 Hipertensi st. II7 Anemia8 Hiponatremi9 Leukositosis10 Hiperglikemia11 Kreatinin serum

4,7712 Urea 82,3

1.1 Convulsi

2.1 Hiponatremi

3.1 riw. CKD HD regular

3.2 Hipertensi3.3 Anemia3.4 Nausea3.5 GFR 16

4.1 riw. DM hiperglikemi insulin depend

4.2Hiperglikemia

1.1 Convulsi

2.1Hiponatremi

3.1 CKD HD regular

4.1 DM hiperglikemi insulin depend

1.1 GDP1.2 GD2JPP1.3 Profil

lipid1.4 UL1.5 BGA

1. MRS2. Bed Rest3. O2 nasal canul4. Inj. Diazepam5. Inf Nacl 3%6. Insulin pump 24u/24

jam7. Inj. Ranitidin 2x1

amp8. Inj. Ondansentron

3x1 amp9. Inj Levofloxasin

1x500mg10. Amlodipine 10 mg

1x1

1. TD2. N3. RR4. SU

HU5. GD

A6. DL7. Kel

uhan pasien

- Menjelaskan pada pasien mengenai penyakit, pemeriksaan dan terapi yang akan dilakukan

- Menjelaskan kepada pasien tentang ES dari obat yang diberikan

- Menjelaskan kepada pasien tentang prognosis dan komplikasi yang dapat terjadi

Akral hangat +/+, edem -/-

P.Penunjang : Hb: 10,6 g%Leukosit: 20.800/mm3Hct : 31,8 %Eritrosit : 3.740.000Trombosit : 300.000/mm3Cl : 94Natrium : 122Kalium : 3,88GDA : 609 mg/dlKreatinin serum: 4,77Urea : 82,3