11

POLISITEMIAPOLISITEMIA

Dr. Deli Theo. SpPKDr. Deli Theo. SpPKFK.Universitas Methodist IndonesiaFK.Universitas Methodist Indonesia

MedanMedan

22

POLISITEMIA VERAPOLISITEMIA VERASinonim :Sinonim :- Polisitemia Rubra VeraPolisitemia Rubra Vera- EritremiaEritremia- Splenomegali polisitemiaSplenomegali polisitemia- Vaquez’s DiseaseVaquez’s Disease- Osler’s DiseaseOsler’s Disease- Polisitemia Cronic CyanosisPolisitemia Cronic Cyanosis- Myelopatik Polisitemia ( Weber )Myelopatik Polisitemia ( Weber )- Eritrositosis Megalospelenika ( Senator )Eritrositosis Megalospelenika ( Senator )- Criptogenik PolisitemiaCriptogenik Polisitemia

33

POLISITEMIA RUBRA VERA ( PRV )POLISITEMIA RUBRA VERA ( PRV )

PRV adalah suatu penyakit myeloproliferatif PRV adalah suatu penyakit myeloproliferatif dimana terjadi kelainan pada hemopoietic stem dimana terjadi kelainan pada hemopoietic stem sel yg di tandai dengan tidak terkontrolnya sel yg di tandai dengan tidak terkontrolnya proliferasi sel erytroid, granulocytic dan proliferasi sel erytroid, granulocytic dan megakaryocytic, yang mana terjadi eritrositosis, megakaryocytic, yang mana terjadi eritrositosis, neutrophilia, thrombocytosis dan splenomegali neutrophilia, thrombocytosis dan splenomegali dan penyakit ini biasanya kronik dan dan penyakit ini biasanya kronik dan penyebabnya tidak diketahui.penyebabnya tidak diketahui.

44

INTERRELATED TRANSFORMATION DARIINTERRELATED TRANSFORMATION DARI

MYELOPROLIFERATIVE SYNDROME (MPS)MYELOPROLIFERATIVE SYNDROME (MPS)

CML

PRV

AML

ET5 %

5 %5 % 5 %

5 %8 %14 %

55

EPIDEMIOLOGYEPIDEMIOLOGY

- Terutama pada middle dan old age, Terutama pada middle dan old age, biasanya umur antara 40 – 70 tahunbiasanya umur antara 40 – 70 tahun

- Pria lebih sering dari wanitaPria lebih sering dari wanita

- Sering pada orang Jahudi, orang kulit Sering pada orang Jahudi, orang kulit hitam jaranghitam jarang

- Ratio orang Jahudi dengan orang Eropah Ratio orang Jahudi dengan orang Eropah atau yang lain 2 : 1 atau lebihatau yang lain 2 : 1 atau lebih

66

KLASIFIKASI ERITROSITOSISKLASIFIKASI ERITROSITOSISI. ERITROSITOSIS RELATIF ( Pseudoeritrositosis )I. ERITROSITOSIS RELATIF ( Pseudoeritrositosis ) A. Hemokonsentrasi ( burn, shock, diarrhe A. Hemokonsentrasi ( burn, shock, diarrhe

prolong sweating )prolong sweating ) B. Stress eritrositosis ( Gaisbock Syndrome )B. Stress eritrositosis ( Gaisbock Syndrome )

II. ABSOLUTE ERITROSITOSISII. ABSOLUTE ERITROSITOSIS A. Sekunder eritrositosis A. Sekunder eritrositosis

1. Hypoxaemia( with activation of normal 1. Hypoxaemia( with activation of normal erythropoietin mechanism )erythropoietin mechanism )

- Chronic lung disease- Chronic lung disease- Cyanotic congenital heart disease- Cyanotic congenital heart disease- Sleep apnoea- Sleep apnoea- High oxygen affinity haemoglobins- High oxygen affinity haemoglobins

77

2. Renal ( with inappropriate secretion of 2. Renal ( with inappropriate secretion of erythropoietin )erythropoietin )– HypernephromaHypernephroma– Polycystic kidneysPolycystic kidneys– Post-renal transplantationPost-renal transplantation

3. Miscellaneous ( ectopic and/or inappropriate 3. Miscellaneous ( ectopic and/or inappropriate secretion of erythropoietin )secretion of erythropoietin )– Hepatoma and liver diseaseHepatoma and liver disease– Cerebellar haemangioblastomaCerebellar haemangioblastoma

88

B. Femilier EritrositosisB. Femilier Eritrositosis

C. Benign EritrositosisC. Benign Eritrositosis

D. Polisitemia Vera ( Erytremia )D. Polisitemia Vera ( Erytremia )

99

RELATIF POLISITEMIA ( Stress Eritrositosis )RELATIF POLISITEMIA ( Stress Eritrositosis )

- Tidak karena hypoxia, tetapi ok Tidak karena hypoxia, tetapi ok berkurangnya volume plasma disebabkan berkurangnya volume plasma disebabkan oleh mekanisme yang tidak diketahui atau oleh mekanisme yang tidak diketahui atau ok pemasukan cairan kurang dan ok pemasukan cairan kurang dan kehilangan cairan dalam jumlah besar kehilangan cairan dalam jumlah besar ( diuretik, dehidrasi, luka bakar luas ).( diuretik, dehidrasi, luka bakar luas ).

- Meningkatnya eritrosit ( < 6 juta/mm. Cu ), Meningkatnya eritrosit ( < 6 juta/mm. Cu ), Hb, HtHb, Ht

- Masa eritrosit normalMasa eritrosit normal

1010

- Plasma volume menurunPlasma volume menurun- Normal lekosit, trombosit dan retikulositNormal lekosit, trombosit dan retikulosit- Serum eritropoitin normalSerum eritropoitin normal- Skore LAP normal atau sedikit meninggiSkore LAP normal atau sedikit meninggi- Sumsum tulang : normoselluler, normal Sumsum tulang : normoselluler, normal

megakariosit, mielofibrosis tidak ada, megakariosit, mielofibrosis tidak ada, hemosiderin ( - )hemosiderin ( - )

- HyperkolesterolemiaHyperkolesterolemia- Tanda 2 laboratorium ok komplikasi Tanda 2 laboratorium ok komplikasi

( tromboembolisme )( tromboembolisme )

1111

PERBEDAAN PRV, SEK POLISITEMIA danPERBEDAAN PRV, SEK POLISITEMIA danRELATIF POLISITEMIARELATIF POLISITEMIA

Test LaboratoriumTest Laboratorium PRVPRV Sek.Poli.Sek.Poli. Rel.PoliRel.Poli

1.1. HematokritHematokrit I I I I I I

2.2. Blood volumeBlood volume I I I I D/N D/N

3.3. Red sel massRed sel mass I I I I D/N D/N

4.4. Plasma volumePlasma volume I/N I/N N/I N/I D D

5.5. TrombositTrombosit I I N N N N

6.6. WBC, shift to leftWBC, shift to left I I N N N N

1212

Test LaboratoriumTest Laboratorium PRVPRV Sek.Poli.Sek.Poli. Rel.PoliRel.Poli

7.7. Nucleated RBC /Nucleated RBC /Abnormal RBCAbnormal RBC I I N N N N

8.8. Uric AcidUric Acid I I I I N N

9.9. B12B12 I I N N N N

10.10. LAPLAP I I N N N N

11.11. O2 SaturasiO2 Saturasi N N D D N N

12.12. Bone marrow HyperplasiaBone marrow Hyperplasiaeritroideritroid N N all elementall element hyperplasiahyperplasia

13.13. Eritropoitin level DEritropoitin level D I I N N

Ket : I = increasedKet : I = increased D = decreasedD = decreased N = normalN = normal

1313

GEJALA-GEJALA KLINIK DARIGEJALA-GEJALA KLINIK DARIPOLISITEMIA RUBRA VERAPOLISITEMIA RUBRA VERA

I. Gejala yang sering :I. Gejala yang sering :1. Gejala cerebral : vertigo , sakit kepala1. Gejala cerebral : vertigo , sakit kepala2. Gejala Kardiovaskuler2. Gejala Kardiovaskuler3. Red face atau bloodshot eyes3. Red face atau bloodshot eyes4. Lemah, lelah dan mudah capek4. Lemah, lelah dan mudah capek5. Gejala GI5. Gejala GI6. Gangguan visual6. Gangguan visual7. Komplikasi trombotik7. Komplikasi trombotik8. Perdarahan8. Perdarahan9. Kelainan pembuluh darah periper9. Kelainan pembuluh darah periper

1414

II. Gejala yang jarangII. Gejala yang jarang

1. Pruritus1. Pruritus

2. Splenomeagli2. Splenomeagli

3. Gout3. Gout

4. Anemi ( disebabkan occult bleeding 4. Anemi ( disebabkan occult bleeding dari Gastro Intestinal Tract )dari Gastro Intestinal Tract )

1515

KELAINAN LABORATORIUM :KELAINAN LABORATORIUM :

1.1. SEL ERITROSIT & HEMOGLOBINSEL ERITROSIT & HEMOGLOBIN

- Jumlah eritrosit : 7 – 10 juta/mm3 dan - Jumlah eritrosit : 7 – 10 juta/mm3 dan

pernah dilaporkan 12 – 15 juta/mm3pernah dilaporkan 12 – 15 juta/mm3

- Kadar Hb : 18 – 24 gr %- Kadar Hb : 18 – 24 gr %

- Nilai MCV : 80 fl- Nilai MCV : 80 fl

- Morfologi : normal, kadang-kadang - Morfologi : normal, kadang-kadang

sedikit anisositosis, polikromatopilia sedikit anisositosis, polikromatopilia

dan ada basopilik stipling, normoblast dan ada basopilik stipling, normoblast

bisa adabisa ada

1616

2. SEL LEKOSIT2. SEL LEKOSIT

- Jumlah lekosit : 25 – 50.000/mm- Jumlah lekosit : 25 – 50.000/mm33

- Sel myelosit dan metamyelosit ada 1 – 2%- Sel myelosit dan metamyelosit ada 1 – 2%

pada darah tepi, myeloblast tidak adapada darah tepi, myeloblast tidak ada

- Basofil dan monosit meningkat- Basofil dan monosit meningkat

3. PLATELETS3. PLATELETS

- Jumlah platelets : 500 – 1.000.000/mm- Jumlah platelets : 500 – 1.000.000/mm33

- Haemorrhagic test normal- Haemorrhagic test normal

- Morfologi : Bizarre shape dan kadang-- Morfologi : Bizarre shape dan kadang-

kadang ada fragment megakariositkadang ada fragment megakariosit

1717

4. LED ( LAJU ENDAP DARAH )4. LED ( LAJU ENDAP DARAH )

- LED = eritrosit sedimentation rate biasanya - LED = eritrosit sedimentation rate biasanya tidak lebih 1mm/jamtidak lebih 1mm/jam

5. TOTAL BLOOD VOLUME5. TOTAL BLOOD VOLUME

- Volume total eritrosit = 38,8 – 93,9 ml/kg BB- Volume total eritrosit = 38,8 – 93,9 ml/kg BB

(Normal : 29,9 ml/kg.bb) (Normal : 29,9 ml/kg.bb) P-labeled eritrosit P-labeled eritrosit

- Volume Plasma < lower limit normal - Volume Plasma < lower limit normal Cr- Cr-

labelled methode.labelled methode.

1818

6. ERITROSIT KINETIK6. ERITROSIT KINETIK

- Eritrokinetik studi - Eritrokinetik studi produksi Hb. Aktif produksi Hb. Aktif

- Umur eritrosit normal atau memendek- Umur eritrosit normal atau memendek

- Pengukuran dengan N-glycine methode- Pengukuran dengan N-glycine methode

menunjukkan pembentukan Hb 21/2 kali menunjukkan pembentukan Hb 21/2 kali

darinormaldarinormal

7. NEUTROPHIL KINETIK7. NEUTROPHIL KINETIK

- Jumlah neutrophil : bisa normal – 24.000 - Jumlah neutrophil : bisa normal – 24.000

permm3permm3

1919

8. KELAINAN LABORATORIUM LAIN8. KELAINAN LABORATORIUM LAIN

- Viskositas darah 5 – 8 kali dari normal- Viskositas darah 5 – 8 kali dari normal

- Spesifik gravity : 1.075 – 1.080- Spesifik gravity : 1.075 – 1.080

nilai normal hanya : 1.055 – 1.065nilai normal hanya : 1.055 – 1.065

- Urine biasanya normal- Urine biasanya normal

- Asam urat : bisa normal atau meningkat- Asam urat : bisa normal atau meningkat

hyperuremia terdapat pada 70% kasus,hyperuremia terdapat pada 70% kasus,

terjadi ok overproduksi dari asam uratterjadi ok overproduksi dari asam urat

2020

9. BONE MARROW9. BONE MARROW

- Untuk membedakan dengan sekunder - Untuk membedakan dengan sekunder

polisitemiapolisitemia

- Biasanya sumsum tulang hypersellular- Biasanya sumsum tulang hypersellular

- Jaringan / sel fat tidak ada / kurang- Jaringan / sel fat tidak ada / kurang

- Eritropoisis banyak normoblast- Eritropoisis banyak normoblast

- ME ratio normal- ME ratio normal

- Granulopoitik juga aktif- Granulopoitik juga aktif

- Megakariosit meningkat- Megakariosit meningkat

2121

KRITERIA DIAGNOSISKRITERIA DIAGNOSISMenurut Study Group for Polycytemia Rubra VeraMenurut Study Group for Polycytemia Rubra Vera

I. KRITERIA MAYORI. KRITERIA MAYOR

1. Masa eritrosit,1. Masa eritrosit,

- Pria- Pria : > 36 ml/kgbb: > 36 ml/kgbb

- Female- Female : > 32 ml/kgbb: > 32 ml/kgbb

2. O2 sat. Arteri >/= 92%2. O2 sat. Arteri >/= 92%

3. Splenomegali3. Splenomegali

2222

II. KRITERIA MINORII. KRITERIA MINOR

1. Trombositosis > 400.000/mm31. Trombositosis > 400.000/mm3

2. Lekositosis > 12.000/mm3 tanpa 2. Lekositosis > 12.000/mm3 tanpa demam atau infeksidemam atau infeksi

3. LAP > 100 U / L, tanpa fever3. LAP > 100 U / L, tanpa fever

4. Serum B12 > 900 pg/ml4. Serum B12 > 900 pg/ml

DIAGNOSIS :DIAGNOSIS :

1.1. Semua kriteria mayor atauSemua kriteria mayor atau

2.2. Dua kriteria mayor ditambah dengan dua Dua kriteria mayor ditambah dengan dua kriteria minorkriteria minor

2323

Algorithm for the evaluation and management of polycythemia vera.

2424

It is often difficult to prepare a good peripheral blood smear It is often difficult to prepare a good peripheral blood smear in PV due to the increased viscosity of the blood. The red in PV due to the increased viscosity of the blood. The red

cells are crowded together. (Wright Giemsa, 100x)cells are crowded together. (Wright Giemsa, 100x)

2525

The bone marrow appears cellular, with pan The bone marrow appears cellular, with pan hyperplasia. Megakaryocytes are prominent, even at hyperplasia. Megakaryocytes are prominent, even at

low power. (Wright Giemsa, 40x)low power. (Wright Giemsa, 40x)

2626

This bone marrow aspirate demonstrates erythroid This bone marrow aspirate demonstrates erythroid hyperplasia (Wright Giemsa, Oil)hyperplasia (Wright Giemsa, Oil)

2727

Hypercellular marrow, with both erythroid and myeloid Hypercellular marrow, with both erythroid and myeloid hyperplasia in this section (Giemsa, 400x)hyperplasia in this section (Giemsa, 400x)

2828

Hypercellular. Megakaryocytes are increased (HE x 100) Hypercellular. Megakaryocytes are increased (HE x 100)

2929

This iron stain shows absent iron stores. Individuals with This iron stain shows absent iron stores. Individuals with polycythemia vera use iron very rapidly to produce the polycythemia vera use iron very rapidly to produce the increased red cell mass. This is an important finding in increased red cell mass. This is an important finding in

polycythemia vera. (Fe Stain, 400x)polycythemia vera. (Fe Stain, 400x)

3030

Increased number of both erythroid and myeloid precursors Increased number of both erythroid and myeloid precursors are seen. PV results in a pan hyperplasia of marrow cell are seen. PV results in a pan hyperplasia of marrow cell

elements (Wright Giemsa, Oil)elements (Wright Giemsa, Oil)

3131

Marrow is cellular. The myeloproliferative disorders are Marrow is cellular. The myeloproliferative disorders are generally associated with cellular marrow. (HE, 100x)generally associated with cellular marrow. (HE, 100x)

3232

This biopsy illustrates the proliferation of megakaryocytes in PV. This biopsy illustrates the proliferation of megakaryocytes in PV. (HE, 400x)(HE, 400x)

3333

There is fibrosis in this bone marrow specimen. This stage is There is fibrosis in this bone marrow specimen. This stage is often referred to as the spent phase of polycythemia vera. often referred to as the spent phase of polycythemia vera.

(HE, 400x)(HE, 400x)