P.O. NORMAL Y PATOÓGICO

8/7/2019 P.O. NORMAL Y PATOGICO

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PREOPERATORIO YPREOPERATORIO YPOSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

NORMAL Y PATOLGICONORMAL Y PATOLGICO

GUSTAVO DANIEL PRATSH.I.G.A DIEGO PAROISSIEN

AGOSTO DE 2010


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PREOPERATORIO: Tiempo quePREOPERATORIO: Tiempo quetranscurre desde que se decide que estranscurre desde que se decide que esnecesaria una operacin hasta que senecesaria una operacin hasta que serealizarealiza

POSOPERATORIO: tiempo entre el finPOSOPERATORIO: tiempo entre el findel acto quirrgico hasta ladel acto quirrgico hasta larecuperacin total de la saludrecuperacin total de la salud

PERIOPERATORIO: 24PERIOPERATORIO: 24--48hs. Antes y48hs. Antes ydespus de la cirugadespus de la ciruga


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El riesgo quirrgico de un pacienteEl riesgo quirrgico de un pacientedepende de:depende de:11-- Medio asistencialMedio asistencial

22-- Tcnica anestsicaTcnica anestsica33-- Equipo quirrgicoEquipo quirrgico

44-- Magnitud de la operacinMagnitud de la operacin

55-- Condiciones psicofsicas delCondiciones psicofsicas delpacientepaciente


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Las pruebas de coagulacin se indicanLas pruebas de coagulacin se indicanen pacientes con:en pacientes con:--Historia de sangrado familiar o personalHistoria de sangrado familiar o personal--Enfermedades hepticas,Enfermedades hepticas,

--Sindrome de malabsorcin,Sindrome de malabsorcin,--Enfermedades renalesEnfermedades renales--DesnutricinDesnutricin--AnticoaguladosAnticoagulados

--Q sern sometidos a cirugas mayorQ sern sometidos a cirugas mayor--Sangrado activo o necesidad de tranfusinSangrado activo o necesidad de tranfusin--Petequias, hematomas y equimosisPetequias, hematomas y equimosis


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Disminuye la capacidad de respuesta delDisminuye la capacidad de respuesta delpaciente al esfuerzo de la operacinpaciente al esfuerzo de la operacin

Disminuye la elasticidad pulmonar, entoncesDisminuye la elasticidad pulmonar, entonces

desciende la capacidad respiratoriadesciende la capacidad respiratoria Disminuye masa renal con descenso de FG yDisminuye masa renal con descenso de FG y

disminuye la eliminacin de sustancias y drogasdisminuye la eliminacin de sustancias y drogas Un porcentaje alto tiene enfermedades previasUn porcentaje alto tiene enfermedades previas

como: IAM reciente, angina inestable,como: IAM reciente, angina inestable,insuficiencia cardaca descompensada, ECGinsuficiencia cardaca descompensada, ECG

anormal, enfermedad heptica, pulmonar, renal,anormal, enfermedad heptica, pulmonar, renal,metablicametablica

La edad por s sola no es criterio paraLa edad por s sola no es criterio paracontraindicar la operacincontraindicar la operacin

En >65aos:


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Est asociada a:Est asociada a:--Retraso de la cicatrizacinRetraso de la cicatrizacin

--Aumento de las infeccionesAumento de las infecciones--Prolongacin de la estada hospitalariaProlongacin de la estada hospitalaria--Mayor mortalidadMayor mortalidad

La ciruga aumenta las demandasLa ciruga aumenta las demandas

nutricionales ya que el paciente no puedenutricionales ya que el paciente no puedecomer debido a la operacin y, luego, lacomer debido a la operacin y, luego, lamisma produce respuesta a la injuria ymisma produce respuesta a la injuria ybalance nitrogenado negativobalance nitrogenado negativo

Desnutricin calrico-proteica


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El antecedente de ICC aumenta el riesgo deEl antecedente de ICC aumenta el riesgo deEAP en el perioperatorioEAP en el perioperatorio

El antecedente de un IAM reciente es elEl antecedente de un IAM reciente es elfactor de riesgo aislado ms importante parafactor de riesgo aislado ms importante parael desarrollo de un infarto en elel desarrollo de un infarto en elperioperatorio, por lo tanto, la cirugaperioperatorio, por lo tanto, la cirugaprogramada debera diferirse 6 mesesprogramada debera diferirse 6 mesesdespus del IAMdespus del IAM

Los pacientes con HTA deben recibir elLos pacientes con HTA deben recibir eltratamiento antihipertensivo durante eltratamiento antihipertensivo durante elperodo perioperatorio, excepto losperodo perioperatorio, excepto losdiurticos.diurticos.

Evaluacin cardaca


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Factores de riesgo para el desarrollo deFactores de riesgo para el desarrollo decomplicaciones posoperatorias:complicaciones posoperatorias: Pulmonares :Pulmonares :

EPOCEPOCAsmaAsma

No pulmonares:No pulmonares:Ciruga torcica o de abdomen superiorCiruga torcica o de abdomen superiorTiempo de anestesiaTiempo de anestesiaEdad del pacienteEdad del pacienteObesidadObesidad

Evaluacin respiratoria


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Se solicitan pruebas de capacidadSe solicitan pruebas de capacidadpulmonar:pulmonar:--Ciruga torcica o abdominal superiorCiruga torcica o abdominal superior--Cualquier ciruga en pacientes conCualquier ciruga en pacientes con

enfermedades cardiopulmonaresenfermedades cardiopulmonares--Rx torx anormalRx torx anormal--Asma y EPOCAsma y EPOC


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Gases es sangre se realizan enGases es sangre se realizan en:: Pacientes con EPOCPacientes con EPOC

Pruebas funcionales pulmonaresPruebas funcionales pulmonares

anormalesanormales

En quienes se ha indicado reseccin deEn quienes se ha indicado reseccin de

tejido pulmonartejido pulmonar

PCO2 > 45mmhg: mayor porcentaje dePCO2 > 45mmhg: mayor porcentaje de

complicaciones pulmonares posoperatoriascomplicaciones pulmonares posoperatorias


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Bajo riesgo:Bajo riesgo: 60 minAlto riesgo:Alto riesgo: Idem Ant + 1 o ms F de riesgo:Idem Ant + 1 o ms F de riesgo:

--ObesidadObesidad--VricesVrices--InmovilizacinInmovilizacin--Uso de estrgenosUso de estrgenos--TrombofiliaTrombofilia

Muy alto riesgo:Muy alto riesgo: >40 aos, ciruga >60min, TEP o TVP>40 aos, ciruga >60min, TEP o TVPprevia, ciruga abdominal o pelviana maligna, cirugaprevia, ciruga abdominal o pelviana maligna, cirugatraumatolgica de los MMIItraumatolgica de los MMII

Profilaxis de TVP

posoperatoria


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Bajo riesgo:Bajo riesgo: deambulacin tempranadeambulacin temprana Moderado riesgo:Moderado riesgo: HBPM 0,3ml + vendajeHBPM 0,3ml + vendaje

Alto riesgo:Alto riesgo: HBPM 0,6ml + vendajeHBPM 0,6ml + vendaje

*La profilaxis se mantiene hasta la*La profilaxis se mantiene hasta la

deambulacin del pacientedeambulacin del paciente


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Complicaciones posoperatorias enComplicaciones posoperatorias en

pacientes con IRA o IRCpacientes con IRA o IRC::

--Incapacidad de regular lquidos yIncapacidad de regular lquidos yelectrolitos y de excretar productoselectrolitos y de excretar productosnitrogenadosnitrogenados--Aumento de nmero de infeccionesAumento de nmero de infecciones

por desnutricinpor desnutricin--Alteraciones inmunolgicasAlteraciones inmunolgicas--Dficit en la cicatrizacin normal deDficit en la cicatrizacin normal delas heridaslas heridas

Evaluacin Renal


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Se solicita creatinina enSe solicita creatinina en:: Sospecha de enfermedad renalSospecha de enfermedad renal

El paciente presenta enfermedadesEl paciente presenta enfermedades

sistmicas como HTA, DBT, IC,sistmicas como HTA, DBT, IC,alteraciones electrolticasalteraciones electrolticas

>60 aos por la elevada prevalencia de>60 aos por la elevada prevalencia de

IR asintomticaIR asintomtica Operaciones de alto riesgoOperaciones de alto riesgo

Cirugas de urgenciaCirugas de urgencia


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El diagnstico de nefropata obliga a estudiar:El diagnstico de nefropata obliga a estudiar:

--CoagulacinCoagulacin--ElectrolitosElectrolitos--ECGECG--Funcin cardacaFuncin cardaca

Pacientes con alto riesgo de desarrollar IRA:Pacientes con alto riesgo de desarrollar IRA:

--AncianosAncianos--DiabticosDiabticos

--IctricosIctricos--IRCIRC--Sometidos a ciruga cardaca o articaSometidos a ciruga cardaca o artica


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Clase IClase I: individuo normal, sano. Tasa de: individuo normal, sano. Tasa demortalidad: 1mortalidad: 1--6%6%Clase IIClase II: enfermedad sistmica leve.: enfermedad sistmica leve.Tasa de mortalidad: 4Tasa de mortalidad: 4--11%11%

Calse IIICalse III: enfermedad sistmica severa: enfermedad sistmica severapero no incapacitante. Tasa depero no incapacitante. Tasa demortalidad: 22mortalidad: 22--27%27%Clase IV:Clase IV: enfermedad sitmicaenfermedad sitmicaincapacitante con constante amenaza deincapacitante con constante amenaza devida. Siempre en riesgo de muerte porvida. Siempre en riesgo de muerte porfalla orgnicafalla orgnica

Clase V:Clase V: moribundo sin expectativa demoribundo sin expectativa devida mayor a 24hs. Con o sin ciruga. Lavida mayor a 24hs. Con o sin ciruga. Laciruga es el ltimo recurso. Tasa deciruga es el ltimo recurso. Tasa demortalidad cercana al 100%mortalidad cercana al 100%

Riesgo Anestsico: ASA


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Fisiopatologa:Fisiopatologa:

Existen mecanismos neurohormonales deExisten mecanismos neurohormonales deadaptacin a la agresin quirrgica.adaptacin a la agresin quirrgica.

Se detallanen4 fasesSe detallanen4 fases::

POSOPERATORIO


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Desde el 1er da al 3er da postoperatorioDesde el 1er da al 3er da postoperatorio

Por liberacin de catecolaminasPor liberacin de catecolaminas

Clnica: cese del peristaltismo,taquicardia,Clnica: cese del peristaltismo,taquicardia,ligera hipertensin sistolica, oliguria eligera hipertensin sistolica, oliguria e

hipertermia leve, balance negativo dehipertermia leve, balance negativo denitrgeno y potasio, con retencin denitrgeno y potasio, con retencin desodio, prdida de peso por fusin de grasasodio, prdida de peso por fusin de grasacorporalcorporal

1raFASE O ADRENERGICO-

CORTICOIDEA


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Entre el 3er y 7mo da,Entre el 3er y 7mo da,

Dura 1 o 2 dasDura 1 o 2 das Regularizacin del pulso y temperaturaRegularizacin del pulso y temperatura

Desaparecen: palidez, sudoracinDesaparecen: palidez, sudoracin

Aumento de diuresis y la eliminacin deAumento de diuresis y la eliminacin deNaNa

Disminuyen: eliminacin urinaria deDisminuyen: eliminacin urinaria denitrgeno, los 17Hc en orina, aumentonitrgeno, los 17Hc en orina, aumento

eosinfiloseosinfilos

2da FASE O PUNTO CRITICO O DE

RETIRO CORTICOID

EO


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Recuperacin por accinRecuperacin por accin

mineralocorticoidea y anablicamineralocorticoidea y anablica

Dura entre 2 y 3 semanasDura entre 2 y 3 semanas

Balance positivo de nitrgenoBalance positivo de nitrgeno Recuperacin del tono y fuerzaRecuperacin del tono y fuerza

muscularmuscular

3ra FASE O ANABOLICA


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Aumenta de peso y recupera loAumenta de peso y recupera lo

perdido a expensas de la acumulacin deperdido a expensas de la acumulacin degrasagrasa

Dura semanas o mesesDura semanas o meses

Depende de la agresin quirrgicaDepende de la agresin quirrgicasufrida y de la perdida de nitrgeno ysufrida y de la perdida de nitrgeno y

de grasa que hubode grasa que hubo

4ta FASE O DE RECUPERACION

DEL PESO


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Las medidas de control empiezanLas medidas de control empiezancuando el cirujano complet el actocuando el cirujano complet el actoquirrgico y el paciente es llevado a suquirrgico y el paciente es llevado a su

habitacinhabitacin En las primeras horas posoperatoriasEn las primeras horas posoperatorias

las primeras complicaciones quelas primeras complicaciones que

pueden ocurrir son hemodinmicas ypueden ocurrir son hemodinmicas yrespiratoriasrespiratorias


27/50

Pulso: ligeramente taquicrdico alPulso: ligeramente taquicrdico al

principio, luego se normaliza, pero si reapareceprincipio, luego se normaliza, pero si reapareceindica descompensacin hemodinmica oindica descompensacin hemodinmica oinfeccininfeccin

Tensin arterial: su descenso denotaTensin arterial: su descenso denotafalla en los mecanismos compensadoresfalla en los mecanismos compensadorespor prdida excesiva o falta de reposicinpor prdida excesiva o falta de reposicinadecuadaadecuada

PVC: si el pcte tiene va central. Normal 8PVC: si el pcte tiene va central. Normal 8--12cm h2012cm h20

Controles

cardiovasculares


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Ritmo respiratorioRitmo respiratorio Coloracin de piel y mucosasColoracin de piel y mucosas La alteracin de la ventilacin esLa alteracin de la ventilacin es

provocada por:provocada por:--Secreciones que tapan los bronquios ySecreciones que tapan los bronquios yproducen atelectasiasproducen atelectasias--Depresiones medicamentosasDepresiones medicamentosas--Aspiracin de contenido gstricoAspiracin de contenido gstrico

*Las hipoxemias pueden provocar lesiones*Las hipoxemias pueden provocar lesionesmiocrdicas graves e irreversiblesmiocrdicas graves e irreversibles

Controles respiratorios


29/50

Existe una tendencia a la oliguria enExiste una tendencia a la oliguria en

los primeros daslos primeros das

Por aporte se debe lograr 50Por aporte se debe lograr 50--60 cm60 cm

de orina por horade orina por hora

Control de diuresis


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La conciencia y las funciones sensorialesLa conciencia y las funciones sensoriales

retornan de forma paulatinaretornan de forma paulatina Pueden existir estados de excitacin y confusinPueden existir estados de excitacin y confusin

mentalmental Evitar uso de tranquilizantes y sedantesEvitar uso de tranquilizantes y sedantes

Calmar el dolorCalmar el dolor Una alteracin tarda de la conciencia denotaUna alteracin tarda de la conciencia denota

complicacin sptica o metablicacomplicacin sptica o metablica

Control del sensorio


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Realizar varias tomas diariasRealizar varias tomas diarias

En caso de hipertermia descartarEn caso de hipertermia descartar

cuadro infecciosocuadro infeccioso

Abrigarlo correctamente para evitarAbrigarlo correctamente para evitar

el enfriamiento hasta que recupereel enfriamiento hasta que recupereconciencia y movilidadconciencia y movilidad

Registro trmico


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Al ppio se encuentra en decbitoAl ppio se encuentra en decbito

dorsal y sin almohadadorsal y sin almohada

Luego se debe intentar queLuego se debe intentar que

permanezca con trax erguido parapermanezca con trax erguido para

mejor mecnica ventilatoriamejor mecnica ventilatoria Piernas semiflexionadas y estimularPiernas semiflexionadas y estimular

movilizacinmovilizacin

Posicin y decbito


33/50

leo normal posoperatorio: 48leo normal posoperatorio: 48--72hs72hs

Puede prolongarse en caso de reseccionesPuede prolongarse en caso de resecciones

intestinales amplias y anastomosis digestivasintestinales amplias y anastomosis digestivas En la mayor parte de las cirugas digestivas no seEn la mayor parte de las cirugas digestivas no se

coloca SNG, excepto:coloca SNG, excepto:--Vmitos importantes y reiteradosVmitos importantes y reiterados--Distensin abdominal y persistencia del leoDistensin abdominal y persistencia del leo--Ausencia de ruidos intestinales propulsivos luegoAusencia de ruidos intestinales propulsivos luegode 2do o 3er dade 2do o 3er da

--En resecciones gstricas y esofagogstricasEn resecciones gstricas y esofagogstricas

Control de leo


34/50

Ver coloracin, salida de lquidos, etcVer coloracin, salida de lquidos, etc

Mantener cubierta las primeras 24Mantener cubierta las primeras 24--48hs, luego se puede dejar al aire48hs, luego se puede dejar al airelibre si las condiciones higinicas dellibre si las condiciones higinicas delpaciente son adecuadaspaciente son adecuadas

Cantidad y tipo de secresionesCantidad y tipo de secresionesobtenidas por los drenajesobtenidas por los drenajes

Controlar color, vitalidad yControlar color, vitalidad yfuncionamiento de las ostomasfuncionamiento de las ostomas

Cuidado de heridas, drenajes y

ostomas


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Necesidades bsicas entre 2000 yNecesidades bsicas entre 2000 y

2500 ml/da para un adulto2500 ml/da para un adulto

posoperadoposoperado

Es necesario 60 mEq de K en lasEs necesario 60 mEq de K en las

primeras 24hsprimeras 24hs A stos requerimientos bsicos,A stos requerimientos bsicos,

sumar dbito por sondas y drenajessumar dbito por sondas y drenajes

Reposicin de lquidos y

electrolitos


36/50

No dar antibiticos en formaNo dar antibiticos en forma

profilctica ms all de las 24hs,profilctica ms all de las 24hs,salvo que est indicado comosalvo que est indicado comotratamiento de un proceso spticotratamiento de un proceso sptico

Antibiticos


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Se estimula al paciente a movilizarSe estimula al paciente a movilizar

miembros inferiores, a permanecermiembros inferiores, a permanecersemisentado, a cambiar de decbito,semisentado, a cambiar de decbito,flexin intermitente de las piernasflexin intermitente de las piernassobre el muslosobre el muslo

Para mejor recuperacin quirrgica yPara mejor recuperacin quirrgica y

prevencin de TEP/TVPprevencin de TEP/TVP

Movilizacin y

deambulacin


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No previstasNo previstas

Previsibles por condiciones patolgicas previasPrevisibles por condiciones patolgicas previasIncidentes o complicaciones en la operacin,Incidentes o complicaciones en la operacin,originadas en la patologa o en el equipooriginadas en la patologa o en el equipo

quirrgicoquirrgico

Inmediatas: primeras horas o 1er y 2do daInmediatas: primeras horas o 1er y 2do da Mediatas o alejadas: despus del 2do da hastaMediatas o alejadas: despus del 2do da hasta

la cuarta semana o posterior al altala cuarta semana o posterior al alta

Complicaciones

posoperatorias


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De la heridaDe la herida::--HemorragiaHemorragia

--Dehiscencia / evisceracinDehiscencia / evisceracin--InfeccinInfeccin

De la cavidadDe la cavidad--HemorragiaHemorragia

--Colecciones intracavitariasColecciones intracavitarias--abscesosabscesos--FstulasFstulas--oblitosoblitos

COMPLICACIONES LOCALES


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COMPLICACIONESCOMPLICACIONESGENERALESGENERALES


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IAM:IAM: Predictores clnicos de alto riesgo:Predictores clnicos de alto riesgo:

IAM6m, angina CF I y

II, IC compensada, DBT mellitusII, IC compensada, DBT mellitus Los del grupo de alto riesgo debenLos del grupo de alto riesgo deben

permanecer un UTI en el POPpermanecer un UTI en el POP

Cardiocirculatorias


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Arritmias:Arritmias: por infeccin, hipotensin,por infeccin, hipotensin,

fiebre, hipoxemia, alteracionesfiebre, hipoxemia, alteracionesmetablicas (hipokalemia,metablicas (hipokalemia,hipomagnesemia) y efectos txicos dehipomagnesemia) y efectos txicos delas drogaslas drogas

Shock:Shock: por hipovolemia, arritmia, IAM,por hipovolemia, arritmia, IAM,sepsis, embolia pulmonarsepsis, embolia pulmonar

Insuficiencia cardaca:Insuficiencia cardaca: causascausas

precipitantes: administracin excesivaprecipitantes: administracin excesivade lquidos, arritmias, IAM, fiebre,de lquidos, arritmias, IAM, fiebre,anemia, infeccinanemia, infeccin


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Atelectasias: favorecidas por: edadAtelectasias: favorecidas por: edad

avanzada, EPOC, tabaquismo, debilidadavanzada, EPOC, tabaquismo, debilidad

muscular, obesidad, dolormuscular, obesidad, dolor Neumonas: 3ra causa de infeccinNeumonas: 3ra causa de infeccin

intranosocomial, luego de ITU y de heridaintranosocomial, luego de ITU y de herida

El riesgo aumenta en: TBQ, desnutridos,El riesgo aumenta en: TBQ, desnutridos,

internacin prolongada, tiempo de cirugainternacin prolongada, tiempo de cirugalargo, intervenciones torcicas olargo, intervenciones torcicas oabdominales superiores, SNGabdominales superiores, SNG

Pulmonares


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Bacteriemia: bacterias en sangreBacteriemia: bacterias en sangre

Sepsis: evidencia clnica de infeccinSepsis: evidencia clnica de infeccin

+ respuesta sistmica+ respuesta sistmica Para diagnstico de SIRS: 2 o +:Para diagnstico de SIRS: 2 o +:

--T >38 o 38 o 90 lat/minFC>90 lat/min--FR>20FR>20--GB >12000 o 12000 o


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Sindrome de sepsisSindrome de sepsis: sepsis +: sepsis +alteraciones clnicas de perfusin orgnicaalteraciones clnicas de perfusin orgnicaalterada: hipoxemia, lactato elevado,alterada: hipoxemia, lactato elevado,oliguria,obnubilacinoliguria,obnubilacin

Shock spticoShock sptico: sepsis+hipotensin: sepsis+hipotensinarterialarterialque no responde a la expansinque no responde a la expansin

F

alla orgnica mltipleF

alla orgnica mltiple: funcin: funcinalterada de uno o varios rganosalterada de uno o varios rganos


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TVP: diagnstico por ecodopplerTVP: diagnstico por ecodoppler

TEP. Fundamental sospecha clnica:TEP. Fundamental sospecha clnica:disnea, dolor torcico, hemoptisis,disnea, dolor torcico, hemoptisis,

taquipnea, taquicardiataquipnea, taquicardia

TVP/TEP


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Por prdida de sangre y/o lquidosPor prdida de sangre y/o lquidosUso de medicamentos nefrotxicosUso de medicamentos nefrotxicos

Cambios hemodinmicosCambios hemodinmicosGrupos de alto riesgo a desarrollar IRAGrupos de alto riesgo a desarrollar IRAPOP:POP:

Ciruga cv o artica, ancianos, ictricos,ICCiruga cv o artica, ancianos, ictricos,ICo IR previa, DBT, hematuriao IR previa, DBT, hematuriamicroscpica, proteinuria escasamicroscpica, proteinuria escasa

Renales


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Por patologa previa: gastritis,Por patologa previa: gastritis,

duodenitis, UGDduodenitis, UGD Por stress quirrgico: por isquemiaPor stress quirrgico: por isquemia

de la mucosa produce lesionesde la mucosa produce lesiones

agudas de la mucosa gastroduodenalagudas de la mucosa gastroduodenal

Hemorragia digestiva


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Dao o insuficiencia heptica:Dao o insuficiencia heptica:

ictericia, trastornos de lasictericia, trastornos de lascoagulacin, trastornos neurolgicos,coagulacin, trastornos neurolgicos,coma heptico.coma heptico.

Colecistitis aguda posoperatoria:Colecistitis aguda posoperatoria:

gralmente alitisicagralmente alitisica

Pancreatitis aguda posoperatoriaPancreatitis aguda posoperatoria

Hepatobiliopancreticas


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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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