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PNLT & PNLS Compétition, antagonisme ou synergie ? François BOILLOT Alter – Santé internationale & Développement Union Internationale contre la Tuberculose

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  • PNLT & PNLS Comptition, antagonisme ou synergie ? Franois BOILLOT Alter Sant internationale & Dveloppement Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires [email protected]
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  • Le projet IHC de LUICTMR Objectifs: Evaluer la faisabilit oprationnelle dune prise en charge intgre TB-VIH sur base dun paquet standardis Evaluer lefficience (cot-efficacit) en comparaison dautres approches au niveau national Dterminer les paramtres de la viabilit Approche systmique via les PNLT Pays cibles: Bnin, RD Congo (2 provinces) Phase I: 2004-2008
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  • Implantation du projet Bnin Volont politique ponctuelle de passage lchelle nationale Comit de coordination mais pas de rgulation 54 CDT (100%), dont 13 accr. ARV 2 rseaux parallles avec quelques centres intgrs Contrle des cohortes VIH par PNLS Formation / PNLS Utilisation logistique PNLS, avec ruptures / acquisitions Adoption tardive et partielle du systme dinformation Supervision parallle RD Congo Volont politique? Cration dun programme TB-VIH rest fantme, pas de rgulation Politique dintgration, mais effective uniquement dans CSDT 23 sites pilotes / 2 provinces Dlgation de gestion des cohortes VIH Formation / PNLS appui PNLT Utilisation logistique PNLT avec ruptures / contrat de projet Systme dinformation adopt en phase pilote Supervision dlgue PNLT
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  • Rsultats du projet M+33 BENINRD CONGO Cas de TB enregistrs77696557 Tuberculeux tests7112 (93%)6151 (94%) Succs TBAmlioration du succs (>85%) par baisse des PDV Tuberculeux VIH+1166 (16%)826 (13%) Comptage de CD4Cyflow / Dynal: 743 (64%)Dynal: 710 (86%) Cas de TB chez VIH+ND TB-VIH mis sous CPT1071 (92%)785 (95%) TB-VIH mis sous ARV310 (26%)339 (41%) Rtention 6 mois75% (17% dcs)Pr ARV: 70% - ARV: 86% Rtention 12 mois100% Transfert vers PNLS dont 90% dabandons Pr ARV: 54% - ARV: 81% Rtention 18 moisPr ARV: 27% - ARV: 77%
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  • Intgration des paquets de services Conseil et test: Pas de problme chez des personnels dj rods la TB et la lpre Comptage CD4: Bonne faisabilit de la mthode manuelle dynabeads au laboratoire de la tuberculose Faible acceptation de la mthode manuelle au Bnin o les comptages automatiss sont dj implants Problmes de maintenance des automates
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  • Intgration des paquets de services Systmes dinformation: Intrt dune fiche patient standardise Pas de problme de mise en place de la surveillance au laboratoire (registre) Difficile acceptation du systme de cohortes Logistique: Avantage du systme TB li aux files actives pour les intrants spcifiques Systmes spcifiques inadapts aux intrants non spcifiques ou volumineux (prservatifs)
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  • Intgration des paquets de services Ressources humaines: Systme de formation rsidentielle peu adapte la rotation des personnels Rmunration des personnels mal adapte aux soins chroniques Valeur ajoute de la supervision qualitative Financement: Financement par projet inadapt (contraintes bailleurs, rigidit) Besoin de financer la prestation de services gratuits dans contexte de recouvrement de cots Opportunit de mcanismes tiers payant
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  • Rsultats socio-conomiques Enqute de cohorte: Forte satisfaction des patients sur tous les sites des deux pays dune prise en charge par les mmes soignants, et complainte du besoin de transfert Apprciation de limplication des soignants (RDC>Bnin) Respect de la gratuit pour les services spcifiques Cot des soins et intrants non spcifiques +++ Rcupration conomique des patients, allant de pair avec lamlioration de ltat gnral des patient Analyses cot-efficacit: Impossible par impossibilit dobtenir les cots des sources extrieures au projet
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  • Dterminants de la viabilit La stratgie IHC fonde sur lefficience et le contrle des couts na pas t retenue dans les requtes SIDA au Fonds mondial, ni au Bnin, ni en RDC Aucune requte na port de mcanisme innovant de financement La stratgie IHC a t retenue en RD Congo par la Banque mondiale pour la reprogrammation du MAP En RDC, limplication dONG dans la fourniture de services cre dimportantes distorsions de loffre, en labsence de rgulation
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  • HIV & TB: A clash of cultures (?) A. Mandavilli, Nature medicine, 2007 Comptage des CD4 par la mthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de sant participant au projet pilote IHC au Nord Kivu, RD Congo Comptage des CD4 par la mthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de sant participant au projet pilote IHC au Nord Kivu, RD Congo Comptage des CD4 par la mthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de sant participant au projet pilote IHC au Nord Kivu, RD Congo Comptage des CD4 par la mthode Dynabeads au laboratoire de la tuberculose dans les centres de sant participant au projet pilote IHC au Nord Kivu, RD Congo Laboratoire de biologie, srologie et comptage automatis des CD4 dans un CIPEC au Bnin Assurance de qualit du comptage manuel de CD4 par double lecture en aveugle au Nord Kivu
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  • Conclusion: Antagonisme? Les approches des deux communauts scientifiques sont fondes sur des valeurs diffrentes (VIH: Droits et exceptionnalit, TB: Devoirs et spcificit ) Les deux programmes poursuivent cependant des objectifs similaires Le SIDA force les PNLT des remises en cause Le pragmatisme progressant, les communauts se rapprochent et senrichissent
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  • Conclusion: Comptition? Les programmes, fortement sollicits par les politiques, sont en comptition pour mobiliser davantage de ressources (FM, bilatraux) Lentre des PNLT sur le march du VIH est perue comme menaante (challenger) Les logiques institutionnelles renforcent la comptition : Organisation des services, financements, guichets daide
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  • Conclusion: Synergie? La TB offre une porte dentre consquente pour les PNLS mais la rciproque est renforcer +++ Avec le SIDA, la TB et la lpre gagnent un alli de poids pour la prise en compte de la maladie chronique dans les SSP Les contraintes rencontres relvent davantage du systme de sant que des programmes (leadership, gouvernance, financement, ressources humaines, circuit du mdicament) et appellent des solutions systmiques Ces contraintes ne sont pas que des dficits, que des ressources supplmentaires peuvent pallier En labsence de solution universelle, le rle dune recherche oprationnelle est primordial