PRESENTASI KASUS
Presentasi Kasus Bedah Thorax & Kardiovaskular
Periode 12 September 2013 14 September 2013SEORANG LAKI LAKI
USIA 41 TAHUN DENGAN HEMATOPNEUMOTHORAKS (S), CLOSE FRAKTUR 1/3
MEDIAL OS CLAVICULA (S), CLOSE FRAKTUR COSTAE 1V, V, VI, VII, VIII
POSTERIOR SIMPLE (S)
Oleh :
Antonius Bagus Budi Kurnia (G99131019)
Muhammad David Perdana Putra (G99122069)
Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHSUB DIVISI BEDAH THORAKS DAN
KARDIOVASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA2013STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. AUmur
: 41 tahunJenis kelamin
: Laki-lakiPekerjaan
: WiraswastaAlamat
: Tasikmadu KaranganyarAgama
: IslamTanggal Masuk
: 12 September 2013Tanggal Periksa
: 12 September 2013No. RM
: 01-21-74-69II. ANAMNESISA. Keluhan Utama
Sesak nafas setelah kecelakaan lalu lintasB. Riwayat Penyakit
SekarangDua jam sebelum masuk rumah sakit, pasien sedang
mengendarai sepeda motor, pasien menyengol bus dan terjatuh ke arah
kanan lalu tertabrak sepeda motor dari arah belakang di bagian
punggung kiri pasien, pingsan (-), muntah (-).
Setelah kejadian pasien mengeluhkan sesak napas, sesak dirasakan
di dada sebelah kiri, semakin memberat, tidak membaik dengan
perubahan posisi, Selain itu pasien mengeluh nyeri pada bahu dan
dada sebelah kiri, nyeri dirasakan seperti tertusuk dan menjalar,
nyeri bersifat terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat,
sehingga membuat pasien tak bisa menggerakkan bahu dan sakit saat
menarik nafas. Oleh penolong pasien dibawa ke RS Muhammadiyah
dilakukan injeksi obat dan difoto rontgen dada, oleh karena ada
anggoa keluarga di RSUD DR Moewardi pasien dirujuk ke RSUD DR
Moewardi.C. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat alergi obat/makanan: disangkal
Riwayat DM : disangkalRiwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat mondok
: disangkalD. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat alergi obat/makanan: disangkal
Riwayat DM
: disangkalRiwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat sakit serupa
: disangkal
Riwayat mondok
: disangkal
E. Anamnesa sistemik
1. Sistem saraf pusat: pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-),
nyeri kepala (-).2. Mata:pandangan berkunang-kunang (-), ikterik
(-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan
kabur(-).
3. Hidung: mimisan (-), pilek (-).
4. Telinga:pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar
cairan (-), darah (-).
5. Mulut:sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah
(-), mulut kering (-), gigi tanggal (-)6. Tenggorokan: sakit
menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).
7. Sistem respirasi: sesak napas (+), batuk (-), dahak (-),
batuk darah (-)8. Sistem kardiovaskuler:dada ampeg (-), sesak napas
saat beraktivitas (-), berdebar-debar (-)9. Sistem
gastrointestinal: mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-),
sakit perut (-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati(-),
kembung(-)10. Sistem muskuloskeletal: Nyeri (+) di daerah bahu dan
dada, nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
11. Sistem genitourinaria:nyeri saat kencing (-), darah (-),
sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-).
12. Ekstremitas atas : luka (-),ujung jari terasa dingin (-),
bengkak (-).13. Ekstremitas bawah: luka (-), bengkak (-).14. Sistem
neuropsikiatri: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak
stabil (-), menggigil (-).15. Sistem integumentum: kulit kuning
(-), pucat (-), gatal (-).
III. PEMERIKSAAN FISIKPrimary Survey
a. Airway: bebas
b. Breathing
I: pergerakan dinding dada kanan > kiri, RR= 27 x/menit
P: krepitasi (-/+)
P: sonor/hipersonor
A: SDV (+/+), ST (-/-)c. Circulation: Tekanan darah : 130/70
mmHg, Nadi 74 x/menit
d. Disability: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3
mm/3 mm)
e. Exposure: suhu 36,8C
Secondary Survey1. Keadaan Umum
Keadaan umum
: baik Derajat kesadaran
: compos mentis
Derajat gizi
: gizi kesan baik2. KulitKulit sawo matang, ujud kelainan kulit
(-), hiperpigmentasi (-)
3. KepalaBentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna
hitam, sukar dicabut.
4. MataOedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
5. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),
deviasi(-/-)
6. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
7. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
8. TenggorokUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-)
9. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula
thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi
trakhea (-), JVP tidak meningkat
10. Toraks (lihat status lokalis)Cor:Inspeksi : Iktus kordis
tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan > kiri
Palpasi
: Fremitus raba dada kanan > kiri
Perkusi: Sonor/hipersonor
Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
11. AbdomenInspeksi: distended (-)Palpasi:Supel, nyeri tekan
(-)
Perkusi: Timpani
12. Auskultasi: Bising usus (+) normal,
13. EkstremitasAkral dingin
Oedem
Ikterik14. MuskuloskeletalNyeri (+) di daerah bahu dan dada15.
GenitalBAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
16. Status Lokalis
Regio Clavicula (S)
Look : oedema (+), vulnus ekskoriasi (+) ukuran 1 cm x 1 cm,
deformitas (+)
Feel
: NVD (-)
ROM
: terbatas karena nyeri
Regio ThoraxLook
: pergerakan dinding dada kiri tertinggal.
Feel: Nyeri tekan (+) daerah dada belakang, fremitus raba kiri
menurun.
Movement : terbatas karena nyeri
Regio Oris superiorLook
: vulnus appertum ukuran 1 cm x 0,5 cmIV. ASSESSMENT
IPneumothoraks (S)Fraktur 1/3 medial os clavicula (S)Suspect
fraktur costae IV, V, VI, VII, VIII posterior (S)V. PLANNING I
Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jamInjeksi ranitidine 50 mg/12
jam
Injeksi ketorolac 3 gr/8jam
Cek darah rutin
Analisa Gas Darah Arteri
Foto Thoraks PA LateralPro chest tube thoracostomyVI.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik 12 September
2013
ParameterHasilNilai NormalSatuan
Hemoglobin14,612,3-15,35g/dl
Hematokrit4433-45%
Eritrosit4,873.8-5.8106/L
Leukosit18,54,5-11,5103/L
Trombosit226150-450103/L
PT10,810-15,00detik
APTT
HBsAg36,6Nonreactive20-40
Detik
2. Hasil pemeriksaan Analisa gas darah arteri 12 Sepember
2013
ParameterHasilNilai NormalSatuan
PH7,3367,350-7,450
Base Excess-3,6-2 - +3Mmol/L
PCO242,327,0-41,0mmHg
PO2131,883,0-108,0mmHg
Hematokrit3437-50%
HCO321,321,0-28,0mmol/L
Total CO2
O2 saturasi20,3
98,619,0-24,094,0-98,0mmol/L%
Hasil AGD: Asidosis Respiratorik tidak terkompensasi3. Hasil
Foto Thorax PA di RS Muhammadiyah 11 September 2013
Hasil foto thoraks PA di RSUD DR. Moewardi tanggal 12 September
2013
Cor besar, ukuran bentuk normalParu tak tampak infiltrate, ruang
pleura translusen, tak tampak vaskuler paru di hemithoraks
sinistra, tampak pleural lineSudut costophrenicus sinistra tumpul,
dextra lancip
Trachea terdorong kearah paru kanan
Hemidiafragma dextra et sinistra normal
Tampak complete fraktur 1/3 medial os clavicula sinistra
Tampak garis fraktur pada costae 4, 5, 6, 7, 8 posterior
kiri.Kesimpulan:
Hemopneumothorax kiri
Complete fraktur 1/3 medial os clavicula sinistra
Fraktur costae 4, 5, 6, 7, 8 posterior kiri
Hasil foto thoraks PA post pemasangan WSD 13 September 2013
Masih tampak gambaran pneumothoraks kiriParu kiri kolaps
Complete fraktur 1/3 medial os clavicula kiri
Fraktur costae 4,5,6,7,8 posterior kiri
Terpasang WSD dengan ujung distal yng terproyeksi setinggi ICS
10-11 posterior kiri
VII. ASSESSMENT IIHematopneumothoraks (S)
Close fraktur 1/3 medial os clavicula (S)Close fraktur costae
IV, V, VI, VII, VIII posterior simple (S)VIII. PLANNING IIPro ORIF
elektif oleh TS orthopaediAwasi patensi WSD
Hari 1 post WSD (12 September 2013)
Volume 350cc, hemoragik, bubble (+), undulasi (+)
Hari 2 post WSD (13 September 2013)
Volume 50cc, bubble (-), undulasi (+)
----
----
----
1
