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CIRCUIT COURT FOR , MARYLAND TRIBUNAL DE CIRCUITO DE , MARYLAND

City/County Ciudad/Condado

Located at Case No. Ubicado en N.º de caso

Court Address Dirección del tribunal

vs. Plaintiff contra Defendant Demandante Demandado

Street Address Street Address Dirección Dirección

City, State, Zip Telephone City, State, Zip Telephone Ciudad, estado, código postal Teléfono Ciudad, estado, código postal Teléfono

FINANCIAL STATEMENT OF ESTADOS FINANCIEROS DE ______________________

Name Nombre

(General) (General)

(Md Rule 9-203(a)) (Regla de Maryland 9-203(a))

ChildrenHijos

Age Edad

Please enter values with 2 decimal points (e.g. 1.00) and no commas Ingrese valores con dos puntos decimales (p. ej., 1.00) y sin comas

This form contains Restricted Information.Este formulario contiene información restringida.

Children

MDEC counties only: You must file a Notice Regarding Restricted Information Pursuant to Rule 20-201.1 (form MDJ-008) with this submission.

Solo para los condados de los tribunales electrónicos de Maryland (MDEC): deberá incluir un Aviso sobre información restringida en virtud de la Regla 20-201.1 (formulario MDJ-008) cuando haga esta presentación.

FISTACC-DR-031BLS (Rev. 12/2020) (TR 02/2021)

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MONTHLY EXPENSES GASTOS MENSUALES

ITEM CONCEPTO

SELF PROPIO

CHILDREN DE LOS HIJOS

TOTAL TOTAL

A. PRIMARY RESIDENCEA. RESIDENCIA PRINCIPAL

Mortgage Hipoteca

Insurance (homeowners) Seguro (propietarios de vivienda)

Rent/Ground Rent Alquiler/alquiler anual del terreno

Taxes Impuestos

Gas & Electric Gas y electricidad

Electric Only Solo electricidad

Heat (oil) Calefacción (combustible)

Telephone Teléfono

Trash Removal Recolección de basura

Water Bill Agua

Cell Phone/Pager Teléfono celular/localizador (buscapersonas)

Repairs Reparaciones Lawn & Yard Care (snow removal) Mantenimiento de césped y jardín (remoción de nieve)

Replacement Furnishings/Appliances Reemplazo de muebles y electrodomésticos Condominium Fee (not included elsewhere) Cuota de condominio (no se incluye en otro concepto)

Painting/Wallpapering Pintura/empapelado

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Case No. N.º de caso

Case No. N.º de caso

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Carpet Cleaning Limpieza de alfombras

Domestic Assistance/Housekeeper Servicio doméstico/empleada doméstica

Pool Piscina

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

B. SECONDARY RESIDENCEB. RESIDENCIA SECUNDARIA(i.e. Summer Home/Rental)(p. ej., casa de verano/alquiler)

Mortgage Hipoteca

Insurance (homeowners) Seguro (propietarios de vivienda)

Rent/Ground Rent Alquiler/alquiler anual del terreno

Taxes Impuestos

Gas & Electric Gas y electricidad

Electric Only Solo electricidad

Heat (oil) Calefacción (combustible)

Telephone Teléfono

Trash Removal Recolección de basura

Water Bill Agua

Cell Phone/Pager Teléfono celular/localizador (buscapersonas)

Repairs Reparaciones

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Case No. N.º de caso

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Lawn & Yard Care (snow removal) Mantenimiento de césped y jardín (remoción de nieve)

Replacement Furnishings/Appliances Reemplazo de muebles y electrodomésticos Condominium Fee (not included elsewhere) Cuota de condominio (no se incluye en otro concepto)

Painting/Wallpapering Pintura/empapelado

Carpet Cleaning Limpieza de alfombras

Domestic Assistance/Housekeeper Servicio doméstico/empleada doméstica

Pool Piscina

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

C. OTHER HOUSEHOLD NECESSITIESC. OTRAS NECESIDADES DEL HOGAR

Food Alimentos

Drug Store Items Artículos de farmacia

Household Supplies Enseres del hogar

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

D. MEDICAL/DENTALD. GASTOS MÉDICOS Y DENTALES

Health Insurance Seguro médico

Therapist/Counselor Terapeuta/Psicoterapeuta

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Case No. N.º de caso

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Extraordinary Medical Gastos médicos extraordinarios

Dental/Orthodontia Gastos dentales/ortodoncia

Ophthalmologist/Glasses Oftalmólogo/anteojos

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

E. SCHOOL EXPENSESE. GASTOS ESCOLARES

Tuition/Books Matrícula y libros

School lunch Almuerzo escolar

Extracurricular activities Actividades extracurriculares

Clothing/Uniforms Vestimenta y uniformes

Room & Board Alojamiento y pensión

Daycare/Nursery School Guardería o preescolar

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

F. RECREATION & ENTERTAINMENTF. RECREACIÓN Y ENTRETENIMIENTO

Vacations Vacaciones

Videos/Theater Cine y teatro

Dining Out Comidas en restaurantes

Cable TV/Internet Televisión por cable e Internet

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Case No. N.º de caso

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Allowance Mesada

Camp Campamentos

Memberships Membresías

Dance/Music Lessons etc. Clases de música, danza, etc.

Horseback Riding Equitación

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

G. TRANSPORTATION EXPENSEG. GASTOS DE TRANSPORTE

Automobile Payment Pago del auto

Automobile Repairs Reparaciones del auto

Maintenance/Tags/Tires/etc. Mantenimiento, placa vehicular, neumáticos, etc.

Oil/Gas Combustible

Automobile Insurance Seguro del auto

Parking Fees Costos de estacionamiento

Bus/Taxi Autobús o taxi

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

H. GIFTSH. REGALOS

Holiday Gifts Regalos de Navidad

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Case No. N.º de caso

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Birthdays Cumpleaños

Gifts to Others Regalos a terceros

Charities Organizaciones benéficas

SUB TOTAL SUBTOTAL

I. CLOTHINGI. VESTIMENTA

Purchasing Compra

Laundry Lavandería

Alterations/Dry Cleaning Modificaciones de ropa/lavado en seco

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

J. INCIDENTALSJ. GASTOS INCIDENTALES

Books & Magazines Libros y revistas

Newspapers Periódicos

Stamps/Stationery Estampillas y papelería para correspondencia

Banking Expense Gastos bancarios

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

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Case No. N.º de caso

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K. MISCELLANEOUS/OTHERK. VARIOS/OTROSAlimony/Child Support (from a previous Order) Pensión alimenticia o manutención de menores (de una orden anterior)

Religious Contributions Contribuciones religiosos

Hairdresser/Haircuts Peluquería

Manicure/Pedicure Manicura o pedicura

Pets/Boarding Mascotas y albergue de mascotas

Life Insurance Seguro de vida

Other: Otro:

SUB TOTAL SUBTOTAL

TOTAL MONTHLY EXPENSES: TOTAL DE GASTOS MENSUALES:

Number of Dependent Children, including children who have not attained the age of 19 years, are not married or self-supporting, and are enrolled in secondary school: Número de hijos dependientes, incluidos los hijos menores de 19 años, solteros y que no son económicamente independientes, inscritos en la escuela secundaria:

INCOME STATEMENT DECLARACIÓN DE INGRESOS

GROSS MONTHLY WAGES: SUELDO BRUTO MENSUAL:

Deductions: Deducciones:

Federal Federales

State Estatales

Medicare Medicare

F.I.C.A.Ley de Contribución al Seguro Social (FICA)

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Case No. N.º de caso

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Retirement Jubilación

Total Deductions: Total de deducciones:

NET INCOME FROM WAGES: SUELDO NETO: OTHER GROSS INCOME: OTROS INGRESOS BRUTOS: (alimony, part-time job, rentals etc.) (pensión alimenticia, trabajo a tiempo parcial, alquileres, etc.)

Deductions: Deducciones: a. b. c.

Total deductions from Other income: Total de deducciones de otros ingresos:

NET OTHER INCOME OTROS INGRESOS NETOS

TOTAL MONTHLY INCOME TOTAL DE INGRESOS MENSUALES

ASSETS & LIABILITIES ACTIVOS Y PASIVOS

ASSETS: ACTIVOS:

Real Estate Bines raíces

Furniture (in the marital house) Muebles (en el hogar conyugal)

Bank Accounts/Savings Cuentas bancarias/ahorros

U.S. Bonds Bonos de los Estados Unidos

Stocks/Investments Acciones e inversiones

Personal Property Bienes personales

Jewelry Joyas

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Case No. N.º de caso

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Automobiles Automóviles

Boats Embarcaciones

Other: Otro:

TOTAL ASSETS: TOTAL DE ACTIVOS:

LIABILITIES: PASIVOS:

Mortgage Hipoteca

Automobiles Automóviles

Notes payable to relatives Pagarés a nombre de familiares

Bank Loans Préstamos bancarios

Accrued Taxes Impuestos por pagar

Balance of Credit Card Accounts Saldo de cuentas de tarjetas de crédito

a.

b.

c.

Other: Otro:

TOTAL LIABILITIES TOTAL DE PASIVOS

TOTAL NET WORTH: PATRIMONIO NETO TOTAL:

SUMMARY: RESUMEN:

TOTAL INCOME: TOTAL DE INGRESOS:

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Case No. N.º de caso

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TOTAL EXPENSES: TOTAL DE GASTOS:

EXCESS OR DEFICIT: EXCEDENTE O DÉFICIT:

I solemnly affirm under the penalties of perjury that the contents of this document, Monthly Expense List, and Assets and Liabilities Statement are true to the best of my knowledge, information, and belief.

Declaro, bajo pena de perjurio, que el contenido de este documento, la lista de gastos mensuales y la declaración de activos y pasivos son verídicos a mi leal saber, entender y creencia.

Date Signature Fecha Firma

CC-DR-031BLS (Rev. 12/2020) (TR 02/2021)FISTA

Case No. N.º de caso