PLASMA COTININE MENUNJUKKAN PENINGKATAN RISIKO

PREEKLAMPSIA PADA PEROKOK PASIF DAN RIWAYAT MEROKOK

Zhong-Cheng Luo, PhD; Pierre Julien, PhD; Shu-Qin Wei, PhD; Francois Audibert,

MD, MSc; Graeme N. Smith, MD; William D. Fraser, MD; and the MIROS study

group

Tujuan : Laporan merokok tembakau selama kehamilan menyebabkan

penurunan risiko perkembangan preeklampsia, tetapi bukti yang diberikan

terbatas dan bukti ini tidak sama pada perokok pasif dan wanita yang pernah

merokok. Kesalahan klasifikasi dan tidak akuratnya laporan mengenai paparan

tembakau dapat menyembunyikan hubungan sebenarnya. Penelitian ini

bertujuan untuk menilai hubungan hipertensi gestasional dan preeklampsia

dengan wanita dengan status merokok yang ditentukan dengan cotinine plasma.

Bentuk penelitian : Penelitian ini adalah penelitian prospektif terhadap 605

wanita hamil tanpa adanya hipertensi kronik. Status ibu merokok pada saat usia

kehamilan 24-26 minggu ditetapkan dengan cotinine plasma : > 3.0 ng/ml “saat

ini perokok”, 0,2-3,00 ng/ml “riwayat merokok dan perokok pasif” dan < 0,20

ng/ml “tidak perokok”.

Hasil : Dibandingkan dengan tidak perokok, risiko perkembangan preeklampsia

tidak mengalami perubahan besar untuk wanita yang saat ini merokok, tetapi

peningkatan besar (penyesuaian odd rasio, 6,06; interval kepercayaan 95%, 2,32-

15,85, P < .001) untuk riwayat perokok dan perokok pasif. Tidak ada perbedaan

besar risiko perkembangan hipertensi gestasional saja.

Kesimpulan : riwayat merokok dan perokok pasif dapat meningkatkan risiko

preeklampsia. Menghindari paparan dengan lingkungan merokok tembakau pada

kehamilan dapat menurunkan risiko preeklampsia.

Kata kunci : cotinine, hipertensi gestasional, perokok pasif, preeklampsia,

riwayat perokok

Merokok tembakau atau perokok dalam jangka waktu pendek diketahui

merupakan faktor risiko untuk sejumlah pengaruh buruk terahadap luaran

kehamilan seperti gangguan pertumbuhan janin, persalinan prematur, dan

abrupsio plasenta. Berbeda dengan laporan sendiri yang melaporkan merokok

selama kehamilan menyebabkan penurunan risiko preeklampsia – merokok

menghasilkan komplikasi kehamilan yang serius yang dikarakteristikkan oleh

onset hipertensi dan proteinuria yang terjadi pada saat usia kehamilan > 20

minggu pada wanita yang diketahui hipertensi kronik atau proteinuria. Pengaruh

perlindungan yang mungkin dari perokok aktif terhadap preeklampsia

kemungkinan karena molekul karbon monoksida dari gas pembakaran tembakau,

yang memiliki pengaruh sitoprotektif terhadap sel endotelial dan sifat

antiapoptotik pada plasenta manusia. Masih diperdebatkan apakah ada

pengaruh perlindungan dari karbon monoksida bagi wanita dengan riwayat

merokok, dan bukti hanya sedikit untuk perokok pasif atau paparan terhadap

lingkungan merokok tembakau. Bukti saat ini sangat banyak berasal dari

penelitian didasarkan dari laporan sendiri mengenai status merokok. Kesalahan

klasifikasi dan tidak akurat menjelaskan paparan berdasarkan laporan sendiri

dapat meruba hubungan antara merokok dan preeklampsia, khususnya untuk

perokok pasif diketahui rentan untuk kesalahan laporan. Apakah ada makna

biologis saat ini pada mereka dengan riwayat merokok masih belum jelas tanpa

adanya pengukuran biomarker. Hambatan ini dapat diatasi jika kita

menggunakan biomarker yang dipakai untuk mengukur paparan merokok.

Namun, hanya sedikit dan terbatas penelitian mengenai biomarker berdasarkan

pada paparan merokok dan risiko hipertensi gestasional dan preeklampsia. Kita

dapat mengenali hanya 2 penelitian awal : penelitian yang bertujuan untuk

menjelaskan risiko preeklampsia pada wanita yang saat ini merokok. Penelitian

saat ini menilai risiko hipertensi gestasional dan preeklampsia pada wanita yang

saat ini perokok, riwayat perokok sebelumnya dan perokok pasif berdasarkan

pada level cotinine plasma. Kami berpendapat bahwa riwayat merokok dan

perokok pasif menyebabkan peningkatan risiko hipertensi gestasional dan

preeklampsia karena memberikan pengaruh merusak pada plasenta dari paparan

sebelumnya dan paparan saat ini terhadap sejumlah bahan kimia tembakau pada

keadaan tidak adanya dalam jumlah besar paparan terhadap karbon monoksida

yang dijelaskan menurunkan risiko preeklampsia pada wanita yang saat ini

perokok.

Metoda dan Bahan

Bentuk Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian kelompok prospektif terhadap wanita hamil

menggunakan bank spesimen plasma merupakan penelitian the International

Trial of Antioxidant Supplementation (vitamin C dan E) untuk mencegah

preeklampsi (INTAPP). Percobaan dilakukan di Canada dan Mexico dari tahun

2004 sampai 2006, dan penelitian ini tidak menemukan adanya hubungan antara

suplementasi antioksidan (saat usia kehamilan antara 12-18 minggu dan

seterusnya) dan risiko perkembangan preeklampsia. Subjek INTAPP Canadian

diijinkan untuk ikut dalam biobank (n = 733) untuk penelitian lebih lanjut

mengenai komplikasi kehamilan. 46 subjek dikeluarkan dengan hipertensi kronik

dan 82 subjek tidak ada spesimen plasma maternal pada saat usia kehamilan 24-

26 minggu untuk pengukuran cotinine plasma, kelompok akhir penelitian terdiri

dari 605 subjek. Selama INTAPP, partisipan diminta untuk mendonorkan 14 ml

spesimen darah pada saat usia kehamilan 24-26 minggu ke dalam tuba berisi

EDTA sebanyak 2-7 ml. Penelitian ini disetujui oleh Dewan Etik Penelitian Rumah

sakit Universitas Montreal Sainte-Justine. Karakteristik Ibu dan luaran klinik sama

dan tidak berbeda jauh antara subjek Canadian yang diijinkan untuk ikut serta

dalam biobank dibandingkan mereka yang tidak. Subjek Mexican tidak ikut serta

dalam penelitian karena tidak mudah mendapatkan ijin INTAPP partisipan

Mexican. Pada INTAPP, wanita diurutkan berdasarkan ada atau tidak adanya

faktor risiko untuk preeklampsia. Wanita pada tingkatan risiko teratas untuk

preeklampsia jika mereka memenuhi sekurangnya 1 dari 4 kriteria : hipertensi

kronik sebelum kehamilan, diabetes sebelum kehamilan, kehamilan multipel

atau riwayat preeklampsia; sisa subjek ada pada tingkatan risiko rendah. Wanita

dengan hipertensi kronik dikeluarkan pada penelitian saat ini karena diagnosis

hipertensi gestasional tidak dapat dipakai pada pasien seperti itu. Definisi

penelitian untuk hipertensi gestasional dan preeklampsia berdasarkan kriteria

the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada; hipertensi gestasional

diartikan sebagai hipertensi (≥ 2 pembacaan tekanan darah diastolik ≥ 90 mm Hg

diambil tiap 4 jam) terjadi pada saat usia kehamilan ≥ 20 minggu; preeklampsia

diartikan sebagai hipertensi gestasional dengan proteinuria (tes dipstik protein

urine ≥ 2+ atau ekskresi urin ≥ 0,3 g dalam 24 jam pengumpulan urin). Analisis

sensitivitas dilakukan untuk menilai apakah penemuan utama masih valid,

hipertensi gestasional diartikan sebagai tekanan darah diastolik ≥ 90 mm Hg dan

tekanan darah sistolik ≥ 140 mm Hg (definisi Canada mempertimbangkan hanya

tekanan darah diastolik).

Pemeriksaan Cotinine Plasma

Spesimen plasma disimpan pada suhu -800C sampai pemeriksaan. Cotinine

plasma ibu (ng/ml) pada saat usia kehamilan 24-26 minggu dinilai menggunakan

alat pemeriksaan immunosorbent linked enzyme (Calbiotech, Sping Valley, CA).

Didasarkan pada pengukuran menggunakan konsentrasi cotinine standar dan

kontrol blank yang dijelaskan oleh alat, batas deteksi adalah 0,20 ng/ml;

koefisien variasi intra pemeriksaan dan inter pemeriksaan adalah 6,0% dan 10,1%

(pada 5,0 ng/ml), secara berurutan.

Status merokok berdasarkan cotinine plasma

Karena informasi terbatas mengenai status merokok yang didapatkan pada

pertanyaan INTAPP untuk mengetahui status merokok hanya terbatas pada

bagian kuesioner dasar INTAPP (apakah kamu pernah merokok selama

kehamilan ini ? ) – tanpa adanya informasi mengenai menghentikan merokok

selama kehamilan pada kunjungan berikutnya, jumlah rokok yang dihisap atau

paparan terhadap lingkungan merokok tembakau, penelitian saat ini untuk

menentukan status merokok berdasarkan cotinine plasma. Status ibu merokok

saat usia kehamilan 24-26 minggu ditetapkan berdasarkan cotinine plasma : >

3.00 ng/ml “saat ini perokok”, 0,20-3,00 ng/ml “sebelumnya perokok atau

perokok pasif” (tidak mungkin dapat membedakan kedua keadaan ini) dan < 0,20

ng/ml “tidak merokok” (kelompok referensi). Menggunakan nilai titik potong

konsentrasi cotinine sirkulasi relatif sebesar 3,0 ng/ml untuk menentukan saat ini

perokok baru-baru dianjurkan berbeda dengan yang dianjurkan pada penelitian

sebelumnya menggunakan nilai titik potong sebesar 14 ng/ml pada penelitian

awal tahun, mempertimbangkan penurunan jumlah perokok dan larangan

merokok pada fasilitas publik mengakibatkan penurunan paparan terhadap

lingkungan merokok tembakau dalam beberapa dekade terakhir di Amerika

Utara. Nilai titik potong sebesar 0,20 ng/ml pada cotinine plasma untuk

menemukan paparan pasif terhadpa merokok tembakau sama dengan nilai titik

potong 0,21 ng/ml yang dilaporkan pada penelitian terbaru.

Analisis sensitivitas dilakukan untk menilai apakah penemuan utama

masih valid jika secara alternatif cotinine plasma > 4,85 ng/ml dipakai untuk

menentukan status merokok – nilai anjuran saat ini untuk kulit putih,

kebanyakan kelompok suku bangsa pada populasi penelitian – atau sebelumnya

umum dipakai nilai titik potong sebesar 14.0 ng/ml untuk menentukan status

saat ini merokok.

Analisis statistik

Regresi logistik dipakai untuk memperkirakan odd rasio penyesuaian dan kasar

(OR) dengan interval kepercayaan 95% (CI) pada perkembangan hipertensi

gestasional, preeklampsia atau keadaan yang disebabkan oleh saat ini merokok,

riwayat merokok sebelumnya dan peorkok pasif. OR adalah kontrol untuk

faktor-faktor yang berpotensial mengacau seperti tingkatan risiko (risiko rendah,

risiko tinggi), suku bangsa ibu (kulit putih, lain-lain), usia (≥ 35 tahun, ya/ tidak),

primiparitas (ya / tidak), obesitas sebelum hamil (indeks massa tubuh ≥ 30 kg/m2,

ya/ tidak), pendidikan (universitas, ya/ tidak), pekerjaan (ya/ tidak), dan

kelompok terapi (suplementasi antioksidan, ya/ tidak). Tingkatan risiko dipakai

daripada risiko individual di dalam regresi logistik multivariasi untuk menurunkan

jumlah covariabel dan perbaikan stabilitas model regresi. Nilai P dua sisi < .05

dianggap secara statisitk bermakna. Setiap analisis dilakukan menggunakan

software SAS (versi 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC). Penghitungan kekuatan

adhoc menunjukkan kekuatan sebesar 80,5% untuk menemukan OR ≥ 4.0

menemukan hubungan antara riwayat merokok dengan hipertensi gestasional

dan preeklampsia.

Hasil

Berdasarkan pada cotinine plasma pada saat usia kehamilan 24-26 minggu, 47

wanita hamil adalah perokok, 42 adalah perokok pasif atau riwayat perokok, dan

516 wanita tidak merokok. Tabel 1 menyajikan karakteristik ibu berdasarkan

status merokok. Tidak ada perbedaan besar pada status merokok ibu

berdasarkan pada jumlah wanita suku bangsa non kulit putih, usia ≥ 35 tahun,

nulliparitas, obesitas sebelum hamil, tingkatan risiko tinggi, atau kelompok erapi

antioksidan. Ada dalam jumlah besar wanita tidak bekerja atau tidak

menyelesaian pendidikan lebih rendah dari universitas pada wanita perokok

daripada wanita riwayat merokok atau perokok pasif atau tidak merokok.

Total 30 subjek (5,0%) mengalami perkembangan preeklampsia, dan 67

subjek (11,1%) mengalami perkembangan hipertensi gestasional saja (tanpa

proteinuria). Dibandingkan dengan tidak perokok, ada dalam jumlah besar

peningkatan risiko preeklapsia pada wanita riwayat merokok atau perokok pasif

(OR kasar 5,84; CI 95% 2,40-14,22; P < .001) dan risiko peningkatan kecil dan

secara statistik masih besar setelah penyesuaian untuk tingkatan risiko, obesitas

dan potensial faktor pengacau lain (OR penyesuaian, 6,06; CI 95%, 2,32-15,85; P

< .001) (Tabel 2). Tidak ada perubahan besar pada risiko hipertensi gestasional,

preeklampsia atau keadaan lain pada wanita yang saat ini merokok, meskipun

tidak ada kecenderungan besar penurunan risiko perkembangan keadaan ini

(penyesuaian OR, 0,64; CI95% 0,24-1,76; P =.38).

Tabel 1. Karakteristik Ibu oleh status merokok berdasarkan cotinine plasma pada

saat usia kehamilan 24-26 minggu

Hasil yang sama ditemukan untuk preeklampsia bila, hipertensi

gestasional ditetapkan sebagai tekanan darah diastolik ≥ 90 mm Hg dan tekanan

darah sistolik ≥ 140 mm Hg, karena jumlah subjek preeklampsia masih sama (n =

30). Tidak ada pasien dengan tekanan darah sistolik tinggi mengalami

perkembangan proteinuria pada kelompok penelitian. Hasil untuk

perkembanagn hipertensi gestasional hanya mengalami perubahan sedikit tetapi

masih dalam pola yang sama (data tidak diperlihatkan).

Tabel 2. Status merokok Ibu berdasarkan cotinine plasma dalam hubungan

dengan hipertensi gestasional dan preeklampsia

Hasil yang sama ditemukan jika cotinine plasma > 4.85 ng/ml dipakai

sebagai nilai titik potong untuk menentukan status saat ini merokok (n = 44), dan

0,20-4,85 ng/ml untuk menentukan riwayat merokok dan perokok pasif (n = 45).

Sebagai contoh, dibandingkan dengan tidak merokok, masih dalam jumlah besar

peningkatan risiko preeklampsia pada wanita dengan riwayat merokok dan

perokok pasif (OR penyesuaian 5,57; CI 95% 2,16-14,36; P < .001), tidak ada

perubahan risiko yang besar pada wanita yang saat ini merokok (penyesuaian

OR, 1,09; CI 95% 0,23-5,25; P = .91). penemuan yang sma juga ditemukan jika

cotinine plasma > 14.0 ng/ml dipakai sebagai nilai titik potong untuk menentukan

saat ini merokok (n = 40), dan 0,20-14,0 ng/ml dipakai untuk menentukan

riwayat merokok dan perokok pasif (n = 49). Bila dibandingkan dengan tidak

merokok, masih dalam jumlah bear peningkatan risiko preeklampsia pada wanita

riwayat merokok dan perokok pasif (penyesuaian OR, 5,05; CI 95% 1,98-12,89; P

< .001).

Jika cotinine plasma diterapi dengan variabel tetap, tidak ada hubungan

kaut antara peningkatan konsentrasi cotinine plasma dan risiko perkembangan

hipertensi gestasional, preeklampsia atau keadaan lain (P > .2).

ULASAN

Penemuan Utama

Berdasrakan pengetahuan kami, penelitian ini adalah penelitian pertama yang

melaporkan risiko preeklampsia pada wanita dengan riwayat merokok atau

perokok pasif didasarkan pada biomarker indikator paparan tembakau.

Peningkatan risiko dalam jumlah besar preeklampsia ditemukan pada wanita

dengan riwayat merokok atau perokok pasif berdasrkan pada level cotinine

plasma pada pertengahan kehamilan. Penemuan ini masih valid tanpa

memandang nilai titik potong cotinine plasma yang dipakai untuk menentukan

status merokok.

Penafsiran data dan perbandingan dengan penelitian sebelumnya

Tinjauan sistematik terbaru menemukan hanya satu penelitian mengenai risiko

preeklampsia pada perokok pasif; penelitian melaporkan penurunan risiko dalam

jumlah yang tidak besar untuk preeklampsia dalam perbandingan antara perokok

pasif dan tidak merokok. Hasil diperdebatkan mengenai risiko preeklampsia pada

wanita dengan riwayat merokok. Sebaliknya, data biomarker berdasarkan pada

paparan merokok menegaskan peningkatan risiko preeklampsia pada wanita

dengan riwayat merokok dan perokok pasif, meksipun kami tidak dapat

membedakan kedua keadaan ini.

Dua penelitian sebelumnya didasrkan pada biomarker paparan merokok

menegaskan pengaruh perlindungan dari perokok aktif terhadap perkembangan

preeklampsia: Janakiraman dan rekan menemukan penurunan risiko

menggunakan cotinine saliva untuk mengenali wanita perokok (130 peorkok, 594

tidak perokok) tetapi secara statistik tidak besar sehingga setelah penyesuaian

untuk faktor risiko ibu yang lain, Lain dan rekan menemukan penurunan risiko

menggunakan cotinine urine untuk mengenali perokok (50 kass preeklampsia, 50

kontrol). Kami tidak menemukan adanya pengaruh besar dari merokok terhadap

risiko preeklampsia pada wanita yang saat ini merokok, meskipun ada

kecenderungan penurunan risiko perkembangan hipertensi gestasional atau

preeklampsia. Perhatian harus diberikan dalam menafsirkan data karena

kekuatan rendah untuk menemukan pengaruh perlindungan ringan pada

kelompok penelitian kami.

Mekanisme yang mendasari peningkatan risiko preeklampsia pada wanita

riwayat perokok dan wanita perokok pasif tidak jelas. Kami curiga bahwa hal ini

dapat disebabkan oleh pengaruh buruk kronik dari paparan tembakau yang

rendah pada keadaan tidak adanya paparan besar faktor pelindung seperti

karbon monoksida pada wanita yang saat ini merokok. Telah diusulkan bahwa

karbon monoksida, produk pembakaran tembakau dengan berat molekular yang

rendah dapat merupakan agen aktif dalam menurunkan risiko preeklampsia.

Penelitian Skala besar di Swedia menemukan penurunan risiko preeklampsia

pada pengguna tembkau aktif tetapi tidak bagi wanita kurang merokok (tidak

adanya karbon monoksida) dibandingkan dengan bukan pengguna nikotine.

Paparan terhadap karbon monoksida menyebabkan penuruiliki level rendah fms-

like tyrosine kinase 1 plasma, sebuah faktor antiangiogenik yang sangat kuat

memprediksikan risiko preeklampsia. Karbon monoksida dijelaskan menurunkan

regulasi pelepasan soluble fms-like tyrosine kinase 1 dari sl vaskular pada

penelitian in vitro. Namun, merokok tembakau mengandung sejmlah bahan

kimia, dan pembakaran bahan kimia tertentu dari tembakau dapat memberikan

penagruh merusak. Merokok menyebabkan peningkatan risiko gangguan

pertumbuhan janin, persalinan prematur, dan abrupsio plasenta – kesemuanya

dapat merusak implantasi plasenta, langkah penting dalam perkembangan

preeklampsia. Diduga bahwa pembakaran bahan kimia tertentu dari tembakau

dapat merusak implantasi plasena dan berikutnya menyebabkan peningkatan

risiko preeklampsia. Namun, pengaruh merusak ini dapat dikompensasikan oleh

pemabakaran molekul tembakau seperti karbon monoksida pada perokok aktif,

menghasilkan penurunan risiko preeklampsia. Sebaliknya, pada wanita dengan

riwayat merokok atau peorkok pasif, pengaruh perlindungan yang sangat kecil

dari level karbon monoksida yang sangat kecil dapat memperberat pengaruh

merusak dari sejumlah bahan kimia lain yang berbahaya dari tembakau.

Kekuatan dan kekurangan

Kekuatan utama dari penelitian ini adalah cotinine plasma memberikan penilaian

yang akurat mengenai paparan merokok saat ini pada kelompok kehamilan.

Penelitian ini memiliki beberapa kekurangan. Pertama, kelompok INTAPP

awalnya tidak dilakukan untuk menilai pengaruh merokok terhadap risiko

hipertensi gestasional dan preeklampsia. Kami tidak dapat membedakan antara

riwayat merokok dan perokok pasif berdasarkan level cotinine plasma. Data kami

seharusnya ditafsirkan berdasarkan bukti biomarker mengenai status ibu

merokok saat usia kehamilan 24-26 minggu. Pengaruh perlindungan dari

merokok melawan preeklampsia dapat tidak ada untuk wanita yang saat ini

merokok pada paruh pertama kehamilan yang berhenti pada paruh kedua

kehamilan. Hal ini secara khusus menjelaskan kurangnya pengaruh pada wanita

yang saat ini merokok pada kelompok peneltiian ini, meskipun sepertinya wanita

tidak akan berhenti merokok jika ia masih merokok hingga usia kehamilan 6-7

bulan. pasien mengetahui manfaat dari pengumpulan spesimen darah. Namun,

sepertinya perokok tidak dapat berhenti merokok selama beberapa hari sebelum

kunjungan penelitian untuk menurunkan konsentrasi cotinine plasma karena

mereka tidak mengetahui pengukuran cotinine pada waktu pengumpulan

spesimen dan diijinkan 2-3 tahun berikutnya. Teknik pemeriksaan cotinine

palsma dipakai pada penelitian saat ini tidak dapat mendeteksi cotinine < 0,20

ng/ml, jadi tidak dapat menangka level yang sangat rendah paparan terhadap

merokok tembakau. Namun, kekurangan dalam menemukan nilai yang terlalu

rendah ini kelihatna cukup untuk mengenali paparan pasif ringan terhadap

merokok tembakau. Penelitian selanjutnya dapat menggunakan metoda

pemeriksaan cotinine yang memiliki sensitivitas tinggi seperti liquid

chromatography mass spectrometry untuk mengetahui level paparan tembakau

lingkungan yang sangat rendah.

Kesimpulan

Riwayat merokok dan perokok pasif dapat meningkatkan risiko preeklampsia.

Penelitan kelompok skala besar dengan perencanaan hati-hati pada kuesioner

dan pengukuran biomarker paparan merokok diperlukan untuk menegaskan

hasil ini dan membedakan pengaruh antara riwayat merokok dan perokok pasif.

Menghindari paparan dengan lingkungan merokok tembkaau selama kehamlan

dapat menurunkan risiko preeklampsia.