HBEX-EOC-IP-CA-18

Plan HMO odontológico individual/familiar de Access Dental Plan

Programa odontológico individual de beneficios de salud esenciales Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización

de divulgación

Proporcionado por:

DHMO Benefits Provided by Access Dental Plan Plan 8890 Cal Center Drive Sacramento, CA 95826 Teléfono: (844) 561-5600 Correo electrónico: info@premierlife.com Sitio web: dentalexchange.guardianlife.com

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¡Bienvenido a Access Dental Plan! Nos complace que nos haya elegido como su plan odontológico.

Se adjunta lo siguiente:

1 – Información sobre los beneficios de su plan individual.

2 – Información sobre cómo obtener servicios durante una emergencia odontológica.

3 – Su Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación.

Access Dental Plan se enorgullece de proporcionarle cobertura odontológica. La buena salud bucal es fundamental para el bienestar general. Creemos que una dieta equilibrada, un cepillado habitual y controles regulares son ingredientes necesarios para lograr una buena salud bucal.

Revise la información que se incluye en este paquete y contáctese con su dentista de atención primaria para coordinar su primera cita. Si tiene alguna pregunta, llámenos al (844) 561-5600 (TTY/TDD 711).

Nuevamente, queremos agradecerle por elegir a Access Dental. Esperamos con ansias ayudarle.

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CONTRATO/FORMULARIO COMBINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN (“CONTRATO”)

Este folleto es un Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación (“Contrato”) de su programa odontológico individual (“Programa”) de Access Dental Plan (Access Dental) proporcionado por:

Access Dental Plan, Inc. 8890 Cal Center Drive Sacramento, CA 95826

Este folleto revela los términos y condiciones del Programa disponible en California. LEA ATENTAMENTE TODO EL DOCUMENTO. Tiene derecho a revisar este Contrato antes de inscribirse. Las personas con necesidades de atención médica especiales deben leer atentamente la sección titulada “Necesidades especiales”.

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER CÓMO OBTENER SERVICIOS ODONTOLÓGICOS. DEBE OBTENER LOS BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS DE SU DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO (O BIEN, SER DERIVADO POR ESTE PARA RECIBIR SERVICIOS DE ESPECIALISTAS). Puede encontrar una matriz en la que se describen los principales beneficios y coberturas del Programa en la página siguiente.

PUEDE OBTENER INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE SUS BENEFICIOS SI LLAMA AL DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE AL (844) 561-5600 (TTY/TDD 711), DE 6:00 a. m. A 6:00 p. m., HORA DEL PACÍFICO, DE LUNES A VIERNES.

Integridad del acuerdo Su formulario de inscripción, este Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación junto con cualquier documento adjunto e inserción, incluido el Programa de beneficios y las Limitaciones y exclusiones, constituyen la totalidad del acuerdo entre las partes. Para que sean válidos, los cambios realizados a este contrato deben ser aprobados por un directivo de Access Dental y se deben adjuntar al contrato. Ningún agente puede modificar el Contrato ni anular ninguna de las disposiciones.

Si alguna disposición de este contrato se considera ilegal o inválida por algún motivo, esas decisiones no afectarán la validez de las demás disposiciones de este contrato. Esas disposiciones restantes permanecerán en plena vigencia, a menos que la ilegalidad o invalidez evite la ejecución de los objetivos y propósitos de este contrato.

EN ESTE CONTRATO/FORMULARIO COMBINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN SE INCLUYE UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE ACCESS DENTAL PARA LA PRESERVACIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS MÉDICOS, EN LA SECCIÓN “PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD”.

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Matriz de beneficios cubiertos por el plan odontológico

Información sobre los beneficios en virtud del Programa Access Dental

ESTA MATRIZ ESTÁ DESTINADA A AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y CONSTITUYE SOLAMENTE UN RESUMEN. SE DEBERÁ CONSULTAR LA SECCIÓN DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES DEL PROGRAMA. CONSULTE ADEMÁS LOS BENEFICIOS NO INCLUIDOS Y EL PROGRAMA DE BENEFICIOS.

Resumen de beneficios y coberturas

EHB odontológico pediátrico SOLO para menores de 19 años

Odontológico solo para adultos mayores

de 19 años

Valor actuarial 85.10 % No calculado

Deducible individual Ninguno No se aplica

Deducible familiar (dos o más hijos) Ninguno No se aplica

Máximo de gastos en efectivo individual $350 No se aplica

Máximo de gastos en efectivo familiar (2 o más hijos) $700 No se aplica

Límite del beneficio anual Ninguno No se aplica

Máximo de ortodoncia de por vida Ninguno No se aplica

Pago en consultorio $0 $0

Período de espera Ninguno No se aplica

Categoría de procedimiento Rango del copago Rango del copago

Diagnóstico y prevención Examen bucal, limpieza preventiva, aplicación de fluoruro tópico,

selladores por diente, preventivos: radiografías y separadores; fijos

Sin cargo

Sin cargo si tiene cobertura

Servicios básicos Procedimientos restaurativos, servicios de mantenimiento

periodontal, periodoncia para adultos (que no sea de mantenimiento) endodoncia para adultos (planes odontológicos grupales únicamente)

$0 a $25

$0 a $25

Servicios principales Coronas y moldes, prostodoncia, endodoncia, periodoncia (que no sea

de mantenimiento) y cirugía bucal

$0 a $350

$0 a $400

Ortodoncia (solo para ortodoncia previamente autorizada necesaria desde el

punto de vista médico)

$0 a $350

No se aplica

Los beneficios se brindan si el plan determina que los servicios son necesarios desde el punto de vista médico.

Cada procedimiento individual dentro de cada una de las categorías mencionadas anteriormente, y que esté cubierto en virtud del Plan, tiene un Copago específico que figura en el Programa de beneficios junto con una descripción del beneficio y las limitaciones. Las exclusiones también figuran en el Programa de beneficios.

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Índice Introducción ··························································································································································· 6

Cómo utilizar este folleto ·································································································································· 6 ¡Bienvenido! Acerca del plan odontológico ······································································································· 6

Servicios de ayuda en otros idiomas ························································································································ 6 Servicios de interpretación y traducción sin cargo para el afiliado ···································································· 6 Hable con un representante en el idioma de Su preferencia ·············································································· 6 Encuentre un proveedor que hable su idioma ··································································································· 6 Ayuda para presentar un reclamo ····················································································································· 6 Documentos importantes ································································································································· 7 Consultorio del proveedor ································································································································ 7

Acceso oportuno a la atención ································································································································· 7 Definiciones ···························································································································································· 7 Tarjeta de identificación del afiliado······················································································································ 11 ¿Qué es el Programa odontológico individual de Access Dental? ············································································ 11 Derechos y responsabilidades del afiliado ············································································································· 11 Elegibilidad e inscripción ······································································································································ 12

¿Quién es elegible para la cobertura? ·············································································································· 12 Área de servicio ·············································································································································· 12 ¿Cómo me inscribo?········································································································································ 13 Renovación, cancelación y finalización de los beneficios ················································································· 13

Cómo utilizar el Programa Access Dental: elección de un dentista ········································································· 13 Centros y ubicaciones ····································································································································· 14 Cómo elegir un proveedor de atención odontológica primaria ········································································ 14 Cómo programar citas ···································································································································· 14 Reembolso a proveedores ······························································································································ 15

Atención de urgencia ············································································································································ 15 Servicios de emergencia ········································································································································ 16 Servicios de especialistas ······································································································································ 17 Autorización previa y derivaciones a especialistas ································································································ 17

Derivaciones a atención especializada ············································································································ 17 Plazos de las derivaciones de atención de rutina, de urgencia y de emergencia ··············································· 17 Autorización, modificación o denegación de servicios ····················································································· 17 Reembolso a proveedores ················································································ Error! Bookmark not defined.

Necesidades especiales ········································································································································· 20 Acceso a la atención ·············································································································································· 20 Accesibilidad al centro ·········································································································································· 20 ¿Qué sucede si necesito cambiar de dentista contratado? ······················································································ 20 Continuidad de la atención ···································································································································· 21 Beneficios, limitaciones y exclusiones ··················································································································· 21 Copagos y otros cargos ········································································································································· 21 Cómo obtener una segunda opinión ······················································································································ 21 Reclamaciones de reembolsos ······························································································································· 22 Políticas de procesamiento ··································································································································· 22 Procedimiento de presentación de quejas del afiliado ··························································································· 22 Integridad del acuerdo ·········································································································································· 24 Participación de los afiliados en políticas públicas ································································································· 24 Legislación vigente ··············································································································································· 24 Coordinación de beneficios ··································································································································· 24 Disposiciones generales ········································································································································ 25

Notificación y prueba de reclamación ············································································································· 25 No se considera la elegibilidad para Medicaid ································································································· 25 Incontestabilidad ··········································································································································· 25

Confidencialidad de los registros odontológicos ···································································································· 26 Donación de órganos y tejidos ······························································································································· 26 Prácticas de privacidad ········································································································································· 26 ARCHIVO ADJUNTO A: Notificación de prácticas de privacidad ·············································································· 28 ARCHIVO ADJUNTO B: Autorización de uso y divulgación de información médica ················································· 31

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Introducción

Cómo utilizar este folleto

Este folleto, llamado Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación, contiene información detallada sobre los beneficios, cómo obtener los beneficios y sus derechos y responsabilidades. Lea atentamente este folleto y consérvelo a mano para futura referencia.

En este folleto, “usted”, “su” y “miembro” hacen referencia al afiliado individual del plan. “Nosotros”, “nos” y “nuestro” siempre hacen referencia a Access Dental. “Dentista de atención primaria” hace referencia a un dentista autorizado que es responsable de brindar servicios odontológica de atención inicial y primaria a los afiliados, mantiene la continuidad de la atención del paciente, inicia la derivación para la atención de un especialista y coordina la provisión de todos los beneficios de acuerdo con esta política.

¡Bienvenido! Acerca del plan odontológico

Access Dental Plan (“Access Dental” o “el Plan”) es un plan odontológico prepagado. El Plan proporciona cobertura odontológica integral a los afiliados. El Plan cuenta con un grupo de dentistas para seleccionar a fin de recibir la atención odontológica necesaria. Muchos procedimientos odontológicos cubiertos no requieren copago. Además, el Plan ha eliminado los formularios de reclamación engorrosos que debe presentar un afiliado cuando recibe atención de rutina de su dentista de atención primaria para que el proceso del tratamiento odontológico sea más conveniente. Revise la información que se incluye en este documento y contáctese con su dentista de atención primaria para coordinar su primera cita. Si se muda, debe contactarse con Servicio al Cliente para seleccionar a un nuevo dentista de atención primaria si prefiere a un dentista que se encuentre más cerca de su nuevo hogar. Si se muda temporalmente fuera del área de servicio, como, por ejemplo, para asistir a una institución académica, puede permanecer con el Plan y recibir atención de su dentista de atención primaria cuando regrese al área de servicio. Si se muda temporalmente, puede recibir atención de emergencia o atención de urgencia de cualquier dentista y le reembolsaremos lo servicios cubiertos, menos los copagos aplicables, según se describe en la Sección Atención de emergencia o atención de urgencia. Si tiene alguna pregunta, llame a la línea gratuita de Servicio al cliente al (844) 561-5600 (TTY/TDD 711).

Servicios de ayuda en otros idiomas

El Programa de ayuda en otros idiomas de Access Dental proporciona servicios de ayuda en otros idiomas para nuestros miembros que prefieren un idioma que no es el inglés, sin cargo.

Servicios de interpretación y traducción sin cargo para el afiliado

Los afiliados pueden llamar a la línea de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600 para acceder a estos servicios gratuitos. TDD/TTY para las personas con problemas auditivos al 7-1-1.

Hable con un representante en el idioma de Su preferencia

Los representantes de Servicio al Cliente pueden responder sus preguntas relacionadas con los beneficios, la elegibilidad y cómo utilizar su plan odontológico.

Encuentre un proveedor que hable su idioma

Los representantes de Servicio al Cliente pueden ayudarle a encontrar un proveedor que hable su idioma o que cuente con un intérprete. Si no puede encontrar un proveedor que satisfaga sus necesidades lingüísticas, puede solicitar un intérprete para discusiones relacionadas con información odontológica, sin cargo.

Ayuda para presentar un reclamo

Usted tiene derecho a presentar un reclamo por correo o en persona con Access Dental o a obtener ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC). Puede solicitar hablar con un representante en un idioma específico. El proceso para presentar un reclamo se describe en la sección Quejas y apelaciones de este folleto.

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Documentos importantes

Esta notificación sobre los servicios de ayuda en otros idiomas se incluirá junto a todos los documentos importantes que se envían al afiliado. Los documentos importantes estandarizados se traducirán al español sin cargo para los afiliados. En el caso de documentos importantes no estandarizados, pero que contienen información específica para el afiliado, Access Dental proporcionará la traducción solicitada en un plazo de 21 días a partir de la recepción de la solicitud de traducción. Puede obtenerse llamando al Servicio al cliente al (844) 561-5600 (TDD/TTY para las personas con problemas auditivos al 7-1-1). Documentos importantes estandarizados:

• Paquete de bienvenida. • Programa de beneficios y copagos. • Exclusiones y limitaciones. • Formulario de queja • Notificación al afiliado sobre cambio de dentista de atención primaria. • Avisos de privacidad. • Formularios relacionados con la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de

Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).

Consultorio del proveedor

Si el inglés no es su idioma preferido, informe a su dentista de atención primaria. Su dentista de atención primaria trabajará con Access Dental para brindarle servicios de ayuda en otros idiomas sin cargo. Puede solicitar un servicio presencial de interpretación para una cita si llama al Departamento de Servicio al Cliente de Access Dental. Access Dental le proporcionará acceso oportuno a los servicios de ayuda en otros idiomas.

Acceso oportuno a la atención

Tiene derecho a recibir acceso oportuno a la atención de la siguiente manera:

1. Se le debe ofrecer atención de urgencia dentro de las 72 horas de la solicitud de una cita. 2. Se le debe ofrecer atención que no sea de urgencia dentro de los 36 días de la solicitud de una cita. 3. Se le debe ofrecer atención preventiva dentro de los 40 días de la solicitud de una cita. 4. Servicios de interpretación: los servicios de interpretación deben coordinarse en una cita programada para

que se pueda garantizar la prestación de los servicios de interpretación. Los servicios de interpretación se ofrecen telefónicamente.

Definiciones

Como se utiliza en este Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación:

Afección aguda hace referencia a una afección médica que involucra la aparición repentina de los síntomas debido a una enfermedad, lesión u otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que tiene una duración limitada.

Solicitante hace referencia a la persona responsable de la contratación para obtener beneficios odontológicos para sus hijos como el afiliado principal. USTED o SU hacen referencia a los hijos del solicitante.

Beneficios hacen referencia a aquellos servicios odontológicos que se proporcionan en virtud de los términos de este Contrato y se describen en este folleto.

Beneficios (Servicios cubiertos) hacen referencia a los servicios y suministros odontológicos que un afiliado tiene derecho a recibir en virtud de los términos de este Contrato. Un servicio no es un beneficio (aunque se describa como un Servicio cubierto) o no es un beneficio en este folleto si no es necesario desde el punto de vista odontológico, o si no es proporcionado por un proveedor de Access Dental Plan con autorización, según se requiera.

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Hijos hacen referencia a los hijos del solicitante, incluidos los hijos biológicos, adoptados o hijastros, recién nacidos o cualquier otro hijo descrito en la sección “Elegibilidad e inscripción” de este Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación.

Queja hace referencia a una expresión escrita o verbal de descontento con respecto al Plan o a un proveedor, incluidas inquietudes relacionadas con la calidad de la atención e incluye reclamos, quejas, disputas, solicitudes de reconsideración o apelaciones realizadas por un afiliado o el representante del afiliado. En los casos en los que el Plan no pueda diferenciar entre un reclamo y una solicitud, se considerará un reclamo. Ejemplos de quejas incluyen los siguientes:

• No puede obtener un servicio o tratamiento que necesita.

• Su plan deniega un servicio y afirma que no es necesario desde el punto de vista médico.

• Debe esperar demasiado por una cita.

• Recibió una mala atención o fue tratado de forma descortés.

• Su plan no le reembolsa la atención de emergencia o de urgencia que tuvo que pagar.

• Recibe una factura que considera que no debería tener que pagar.

Contrato hace referencia a este acuerdo entre Access Dental y el solicitante, incluido el Formulario de inscripción, los programas adjuntos y todo apéndice, aprobación o cláusula. Este Contrato constituye la totalidad del acuerdo entre las partes.

Dentista contratado hace referencia a un dentista que presta servicios de odontología general y que ha acordado proporcionar beneficios en virtud de este Programa.

Ortodoncista contratado hace referencia a un dentista que se especializa en ortodoncia y que ha acordado proporcionar beneficios en virtud de este Programa.

Especialista contratado hace referencia a un dentista que presta servicios de especialista y que ha acordado proporcionar beneficios a los afiliados en virtud de este Programa.

Duración del contrato hace referencia al período de un año que comienza a partir de la fecha de entrada en vigencia y cada período de renovación anual durante el cual el Contrato tenga vigencia.

Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB) hace referencia a la disposición que se aplica cuando un afiliado se encuentra cubierto por más de un plan al mismo tiempo. La COB designa el orden en el que los planes pagarán los beneficios.

Copago hace referencia al monto indicado en el Programa de beneficios pagado por un afiliado a un dentista o especialista contratado por los beneficios proporcionados en virtud de este Plan. Los afiliados son responsables del pago de todos los copagos al momento de recibir el tratamiento.

Plan odontológico (Plan) hace referencia a Access Dental Plan.

Necesario desde el punto de vista odontológico hace referencia a la atención odontológica necesaria y apropiada para el diagnóstico de acuerdo con los estándares de práctica profesionales generalmente aceptados y que se brindan en la comunidad. El hecho de que un dentista indique, solicite, recomiende o apruebe un servicio o suministro no lo hace necesario desde el punto de vista odontológico. El hecho de que un servicio o suministro sea necesario desde el punto de vista odontológico, por sí mismo, no lo hace un servicio cubierto; sin embargo, todos los servicios cubiertos también deben ser necesarios desde el punto de vista odontológico.

Dentista hace referencia a un dentista debidamente autorizado y con el derecho legal a ejercer la odontología en el momento y en el estado o jurisdicción en la que se brindan los servicios.

DHMO significa organización de mantenimiento de salud dental (Dental Health Maintenance Organization, DHMO).

Fecha de entrada en vigencia hace referencia al primer día del mes siguiente en que Access Dental recibe oportunamente de la prima y el Formulario de autorización de inscripción y pago.

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Atención de emergencia (o Servicio de emergencia) hace referencia a una afección odontológica, incluido el dolor intenso, que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad que se podría prever razonablemente que la falta de atención médica inmediata pueda tener como consecuencia cualquiera de las siguientes:

• Poner en grave peligro la salud odontológica del afiliado. • Ocasionar un grave deterioro de las funciones dentales del afiliado.

• Ocasionar una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo del afiliado.

Afiliado (o Miembro) hace referencia a la persona inscrita para recibir los beneficios.

Exclusión hace referencia a cualquier tratamiento o servicio odontológico por el cual el Plan no ofrezca cobertura.

Servicio experimental o de investigación hace referencia a cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, fármaco o uso de fármacos, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o suministro que no se reconozca que concuerde con los estándares odontológicos profesionales generalmente aceptados, o si no se determinó la seguridad ni la eficacia para el uso en el tratamiento de una afección odontológica en particular para la cual el elemento o servicio en cuestión se recomienda o indica.

Reclamo hace referencia a una expresión escrita o verbal de descontento con respecto al Plan o a un proveedor, incluidas inquietudes relacionadas con la calidad de la atención e incluye quejas, disputas, solicitudes de reconsideración o apelaciones realizadas por un afiliado o el representante del afiliado. En los casos en los que el Plan no pueda diferenciar entre un reclamo y una solicitud, se considerará un reclamo.

Servicio de interpretación hace referencia a un proveedor contratado por Access Dental que proporciona servicios de interpretación del lenguaje por teléfono o presenciales.

Servicios de ayuda en otros idiomas hacen referencia a la traducción de documentos importantes estandarizados o específicos del afiliado en idiomas clave y servicios de interpretación en todos los puntos de contacto.

Afiliado con conocimiento limitado del inglés (Limited English Proficient, LEP) hace referencia al afiliado que no puede hablar, leer, escribir o comprender el idioma inglés en un nivel que le permita interactuar de manera eficaz con proveedores de atención médica o empleados del plan, o que lo haga de manera limitada.

Proveedor no participante o no contratado hace referencia al proveedor que no tiene un contrato con Access Dental para proporcionar servicios a los afiliados.

Servicios no cubiertos hacen referencia al servicio odontológico que no es un beneficio cubierto en virtud de este contrato.

IMPORTANTE: Si opta por recibir servicios odontológicos que no son servicios cubiertos en virtud de este plan, es posible que un proveedor odontológico participante le cobre su tarifa habitual y acostumbrada por tales servicios. Antes de proporcionar a un paciente servicios odontológicos que no constituyen un beneficio cubierto, el dentista debe proporcionar al paciente un plan de tratamiento que incluya cada servicio anticipado que se proporcionará y el costo estimado de cada servicio. Si desea obtener más información sobre las opciones de cobertura odontológica, puede llamar al Servicio para miembros del Plan al (844) 561-5600.

Beneficio opcional hace referencia a un beneficio odontológico que usted decide mejorar. Por ejemplo, cuando un empaste corregiría el diente, pero usted decide obtener una corona completa en su lugar.

Fuera de la red hace referencia al tratamiento recibido de un dentista que no ha firmado un acuerdo con Access Dental para proporcionar beneficios en virtud de los términos de este Contrato.

Máximo en efectivo hace referencia al monto máximo de dinero que un afiliado pediátrico debe pagar por los beneficios durante un año calendario.

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El máximo en efectivo se aplica únicamente a los beneficios de salud esenciales (Essential Health Benefits, EHB) para afiliados pediátricos.

Si hay más de un afiliado pediátrico cubierto en virtud de este contrato, la obligación financiera para los beneficios no supera los máximos en efectivo para varios afiliados pediátricos.

Los pagos de costo compartido realizados por cada hijo para servicios cubiertos dentro de la red se acumulan para el máximo en efectivo del hijo. Una vez que se ha alcanzado el máximo en efectivo individual del hijo, el plan paga todos los costos de los servicios cubiertos de ese hijo.

En un plan con dos o más hijos, los pagos de costo compartido realizados por cada hijo individual para servicios cubiertos fuera de la red contribuyen para el deducible familiar fuera de la red, si corresponde, y no se acumulan para el máximo en efectivo familiar.

Proveedor participante o contratado hace referencia a un dentista o centro odontológico autorizado para proporcionar servicios cubiertos o que, al momento en que se proporciona la atención a un afiliado, tiene un contrato vigente con Access Dental para proporcionar servicios cubiertos al afiliado.

Preautorización (o Autorización previa) hace referencia al proceso por el cual Access Dental determina si un procedimiento o tratamiento es un beneficio que se puede derivar en virtud del plan del afiliado.

Prima hace referencia al monto pagadero, según lo previsto en este Contrato.

Primario, para los fines de la Coordinación de beneficios, hace referencia al plan odontológico que se determina que debe pagar los beneficios primero, en los casos en los que el afiliado esté cubierto por nosotros y otro plan.

Dentista de atención primaria hace referencia a un dentista debidamente autorizado y con el derecho legal a ejercer la odontología en el momento y en el estado o jurisdicción en la que se brindan los servicios. Un dentista que es responsable de brindar atención inicial y primaria a los afiliados, mantiene la continuidad de la atención del paciente, inicia la derivación para la atención de un especialista y coordina la provisión de todos los beneficios a los afiliados de acuerdo con el Contrato.

Información médica protegida (Protected Health Information, PHI) hace referencia a la información sobre usted que, de manera razonable, se puede utilizar para identificarlo y que se relaciona con su afección o salud mental o física pasada, presente o futura, la provisión de atención médica o el pago de esa atención.

Directorio de proveedores hace referencia al directorio de dentistas contratados para su Plan.

Razonable significa que un afiliado hace uso de un criterio prudente para determinar que existe una emergencia odontológica y hace por lo menos un intento para contactarse con su dentista contratado para obtener servicios de emergencia y, en caso de que el dentista no se encuentre disponible, realiza por lo menos un intento para contactarse con Access Dental para solicitar ayuda antes de buscar atención de un proveedor no contratado.

Segunda opinión (o Segundo intento) hace referencia al proceso de solicitar la evaluación de otro dentista, médico o cirujano para confirmar el diagnóstico y el plan de tratamiento de un dentista de atención primaria o para ofrecer un enfoque de diagnóstico o tratamiento alternativo.

Área de servicio hace referencia al área geográfica en el estado de California en la que el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) ha autorizado a Access Dental a proporcionar servicios odontológicos de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO).

Necesidad de atención médica especial hace referencia a una discapacidad, limitación o afección física o mental que interfiere de forma sustancial con la capacidad de un afiliado para obtener beneficios. Ejemplos de esa necesidad de atención médica especial incluyen los siguientes: 1) la incapacidad del afiliado para obtener acceso a un centro odontológico contratado asignado debido a una discapacidad física y 2) la incapacidad del afiliado para cumplir con las instrucciones de un dentista contratado durante un examen o tratamiento debido a una discapacidad física o mental.

Servicios de especialistas (de especialidad) hacen referencia a los servicios prestados por un dentista que

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se especializa en cirugías bucales, endodoncia, periodoncia, ortodoncia u odontología pediátrica. Los servicios de especialistas deben ser autorizados previamente por escrito por Access Dental.

Tratamiento en curso hace referencia a cualquier procedimiento odontológico, según se define en el Código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT), que se haya iniciado mientras el afiliado era elegible para recibir beneficios y se requieran varias citas para completar el procedimiento, independientemente de que el afiliado continúe siendo elegible para los beneficios en virtud de Access Dental. Ejemplos incluyen los siguientes: dientes que se han preparado para coronas, conductos radiculares en los que se ha establecido un área de trabajo, prótesis dentales completas o parciales para las que se ha tomado una impresión y ortodoncia cuando se han colocado bandas y ha comenzado el movimiento del diente.

Atención de urgencia hace referencia a la atención odontológica necesaria para prevenir el deterioro grave de la salud de un afiliado como consecuencia de una enfermedad o lesión inesperada para la cual no se puede demorar el tratamiento. Se incluyen los servicios odontológicos fuera del área que no pueden atrasarse hasta que el afiliado regrese al área de servicio.

Tarifa habitual hace referencia a la tarifa que cobra habitualmente el proveedor a sus pacientes privados por un servicio o material dado.

Nosotros, nos o nuestro hacen referencia a Access Dental Plan.

Usted o su hacen referencia al miembro, afiliado o a los hijos del solicitante.

Tarjeta de identificación del afiliado

Se le proporcionará una tarjeta de identificación de afiliado. Esta tarjeta contiene información importante para obtener servicios. Si no ha recibido su tarjeta o si perdió su tarjeta de identificación del afiliado, llámenos al (844) 561-5600 (TDD/TTY para las personas con problemas auditivos al 7-1-1) y le enviaremos una tarjeta nueva. Muestre su tarjeta de identificación de afiliado a su proveedor cuando reciba atención odontológica.

Solamente los afiliados tienen autorización para obtener servicios odontológicos con su tarjeta de identificación de afiliado. Si otra persona que no es el afiliado utiliza la tarjeta se le cobrará el servicio que reciba. Además, si permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación de afiliado, es posible que no podamos mantenerlo en nuestro plan.

¿Qué es el Programa odontológico individual de Access Dental?

El Programa odontológico individual de Access Dental incluye planes con certificado de intercambio y comerciales. Por ejemplo, nuestro plan HMO odontológico para niños de Access Dental proporciona atención odontológica integral para niños menores de 19 años para satisfacer el beneficio de salud esencial pediátrico que se requiere en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Access Dental cuenta con una red conveniente de dentistas contratados en el estado de California. A estos dentistas se los evalúa para garantizar el mantenimiento de nuestros estándares de calidad, acceso y seguridad. La red está formada por profesionales odontológicos establecidos. Cuando visita a su dentista de atención primaria asignado, usted paga solamente el copago aplicable por el beneficio. No hay deducibles, máximos de por vida ni formularios de reclamo. Los planes de este programa incluyen a todas las edades.

Derechos y responsabilidades del afiliado

Como miembro de la DHMO de Access Dental, tiene derecho a lo siguiente:

• Ser tratado con respeto y dignidad. • Elegir a su dentista de atención primaria de nuestro Directorio de proveedores. • Obtener citas dentro de un plazo de tiempo razonable. • Participar en discusiones y decisiones honestas con respecto a sus necesidades de atención

odontológica, incluidas las opciones de tratamiento apropiadas o necesarias desde el punto de vista odontológico para su afección, independientemente del costo o de si el tratamiento se

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encuentra cubierto por el Plan. • Mantener la confidencialidad de sus registros odontológicos. Esto quiere decir que no

compartiremos su información de atención odontológica sin su aprobación escrita, excepto que lo exija la ley.

• Expresarle a Access Dental sus inquietudes relacionadas con el Plan, o sobre los servicios odontológicos que recibió.

• Recibir información sobre Access Dental Plan, nuestros servicios y nuestros proveedores. • Hacer recomendaciones sobre sus derechos y responsabilidades. • Consultar sus registros odontológicos. • Obtener servicios de proveedores fuera de nuestra red en casos de emergencia. • Solicitar un intérprete sin cargo para usted. • Utilizar intérpretes que no sean familiares o amigos. • Recibir materiales para el afiliado traducidos en su idioma. • Presentar una queja si no se satisfacen sus necesidades lingüísticas.

Sus responsabilidades son las siguientes:

• Proporcionarles a sus proveedores y a Access Dental información correcta. • Comprender sus necesidades de atención bucal y cualquier problema odontológico y participar en

el desarrollo de los objetivos de tratamiento, tanto como sea posible, con su proveedor. • Hacer preguntas sobre cualquier afección odontológica, asegurarse de comprender las

explicaciones e instrucciones. • Programar y asistir a las citas odontológicas. Debe informar a su proveedor al menos con 24 horas

de anticipación cuando deba cancelar una cita. • Ayudar a Access Dental a mantener registros exactos y actuales al proporcionar información

oportuna con respecto a los cambios en la dirección, el estado familiar y otra cobertura de atención médica.

• Notificar a Access Dental lo antes posible si un proveedor le factura de manera inadecuada o si tiene una queja.

• Tratar a todo el personal y los proveedores de Access Dental con respeto y cortesía.

Elegibilidad e inscripción

¿Quién es elegible para la cobertura?

• Usted, si es mayor de 19 años y vive o trabaja en el área de servicio de la HMO de Access Dental, independientemente de si tiene hijos.

• Sus dependientes, que se consideran elegibles si viven o trabajan en el área de servicio de la HMO de Access Dental:

o Su cónyuge legal o pareja de hecho.

o Sus hijos o nietos solteros hasta los 26 años a los que proporcione atención, incluidos los hijos adoptados, hijastros y otros hijos a los que deba proporcionar atención odontológica en virtud de una orden judicial o administrativa. Cualquier otro requisito adicional, p. ej., estudiantes a tiempo completo. Un hijo dependiente inscrito que cumple los 26 años durante un año de beneficio puede continuar inscrito como dependiente hasta el final de ese año de beneficio. La cobertura del dependiente finalizará el último día del año de beneficio durante el cual el hijo dependiente deja de ser elegible.

o Sus hijos que no sean capaces de trabajar para obtener su propio sustento debido a

una discapacidad, enfermedad o afección mental o física y que dependen principalmente de usted para su respaldo y manutención.

La cobertura comenzará para usted y sus hijos inscritos el primer día del mes siguiente a la fecha de recepción del pago de su prima.

Área de servicio

El área de servicio es el área geográfica en la que Access Dental cuenta con un grupo de dentistas o

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especialistas contratados que han acordado proporcionar atención a los afiliados de Access Dental. Para inscribirse en Access Dental, usted o el solicitante deben residir, vivir o trabajar en el área de servicio y la residencia legal permanente de cualquier hijo inscrito también debe encontrarse en el área de servicio.

¿Cómo me inscribo?

En primer lugar, lea toda la información incluida en este Contrato (especialmente el Programa de beneficios y las Limitaciones y exclusiones). De esta manera, conocerá los procedimientos cubiertos y cuál será su prima y copagos. En segundo lugar, escoja un centro odontológico del directorio de la red que sea conveniente para su tratamiento y el de su familia. En tercer lugar, complete el Formulario de autorización de inscripción y pago e indique qué dentista de atención primaria escogió.

Renovación, cancelación y finalización de los beneficios

Finalización por falta de pago de la prima

Si no paga la prima requerida, su cobertura puede finalizar antes del final de la duración del contrato. Si no paga de manera oportuna la prima aplicable vencida, es posible que sus beneficios se cancelen no menos de 30 días después del último día de cobertura pagada.

Se proporcionará un período de gracia de tres meses consecutivos si recibe pagos por adelantado de crédito de impuesto sobre la prima y anteriormente ha pagado al menos una prima mensual completa a Access Dental durante el año de beneficios. Access Dental pagará todos los reclamos de servicios apropiados durante el primer mes del período de gracia y es posible que deje pendientes los servicios que le proporcionen durante el segundo y tercer mes del período de gracia. A fin de restablecer la cobertura individual, se debe recibir el pago antes de la finalización del período de gracia.

Si Access Dental recibe el pago de la prima correspondiente después de la cancelación del contrato por falta de pago, el contrato se restablecerá como si nunca hubiera sido cancelado si ese pago se recibe en la fecha límite del pago siguiente o antes.

La inscripción puede cancelarse por otros motivos que no sean la falta de pago de la prima a través de una notificación escrita con 30 días de anticipación si: Demostramos que Usted cometió fraude o tergiversó hechos sustanciales de manera intencional en virtud de los términos de este contrato. Si intentamos rescindir el contrato porque podemos demostrar que cometió fraude o tergiversó hechos materiales de manera intencional en virtud de este contrato, recibirá una notificación treinta (30) días antes de la fecha de entrada en vigencia de la recisión. Además, se le notificará sobre su derecho a apelar nuestra decisión.

La cobertura de un afiliado finalizará a partir de la fecha de cancelación de la inscripción, en virtud de los términos de este Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación. Sin embargo, continuaremos proporcionando beneficios para completar todo tratamiento en curso (menos cualquier copago aplicable).

Si un afiliado considera que su inscripción ha sido cancelada o no renovada debido a una afección odontológica o a la necesidad de atención odontológica o que ha sido cancelada, rescindida o no renovada incorrectamente, puede solicitar la revisión de la cancelación por parte del Director del Departamento de Atención Médica Administrada del estado de California. Consulte la sección Procedimiento de presentación de quejas del afiliado en este folleto.

Cómo utilizar el Programa Access Dental: elección de un dentista

Para acceder a los servicios de este Programa, debe seleccionar a un dentista de atención primaria de la lista de centros odontológicos que se proporciona junto con este Contrato. Si el centro seleccionado no se encuentra disponible, no es un centro contratado o está cerrado para más inscripciones, Access Dental se reserva el derecho a asignarle otro consultorio odontológico que se encuentre lo más cerca posible de su lugar de residencia. Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para seleccionar o cambiar la asignación de un dentista de atención primaria en cualquier momento. La fecha de entrada en vigencia del cambio será el primer día del mes siguiente a su inscripción en el Programa. Debe indicar el nombre

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del dentista de atención primaria y el número de identificación del centro en el Formulario de autorización de inscripción y pago. Puede obtener tratamiento de cualquier otro dentista contratado en el mismo centro. Puede elegir diferentes dentistas de atención primaria de la lista de centros odontológicos que se entrega junto con este contrato.

Poco tiempo después de su inscripción, recibirá un paquete de membresía de Access Dental en el que se le informará la fecha de entrada en vigencia de su cobertura. En este paquete también se incluirá la dirección y el número de teléfono de su dentista de atención primaria. Puede obtener servicios odontológicos cubiertos en cualquier momento a partir de la fecha de entrada en vigencia. Para programar una cita, simplemente llame al centro de su dentista de atención primaria e identifíquese como afiliado de Access Dental. Las citas iniciales deben programarse dentro del plazo de tres semanas, a menos que se haya requerido un tiempo específico. Las consultas relacionadas con la disponibilidad de las citas y el acceso a dentistas de atención primaria deben dirigirse al Departamento de Servicio al Cliente al (844) 561-5600.

DEBE ACUDIR A SU DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ASIGNADO PARA OBTENER BENEFICIOS, EXCEPTO EN EL CASO DE SERVICIOS DE EMERGENCIA O DE ESPECIALISTAS AUTORIZADOS PREVIAMENTE POR NOSOTROS COMO SE DESCRIBE A CONTINUACIÓN. CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO NO SE ENCUENTRA CUBIERTO EN VIRTUD DE ESTE PROGRAMA.

Centros y ubicaciones

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA CONOCER DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIÓN ODONTOLÓGICA.

Los dentistas de atención primaria del Plan están ubicados cerca de donde usted o el solicitante trabajan o viven.

Para obtener una lista de los dentistas contratados de Access Dental y sus horarios de atención, llámenos al (844) 561-5600. Puede encontrar una lista de los dentistas contratados en línea en www.premierlife.com.

Cómo elegir un proveedor de atención odontológica primaria

Los afiliados deben seleccionar un dentista de atención primaria de la lista de proveedores que figura en el Directorio de proveedores. Los afiliados deben indicar su selección de dentista de atención primaria en el formulario de inscripción. Los afiliados de la misma familia pueden elegir diferentes dentistas de atención primaria. El dentista de atención primaria de cada afiliado (en coordinación con el Plan) es responsable de coordinar la atención odontológica del afiliado. Salvo en el caso de la atención odontológica de emergencia, Access Dental no pagará ningún servicio ni suministro que se obtenga de un proveedor no participante que no sea el dentista de atención primaria del afiliado sin una derivación aprobada por Access Dental. Para obtener información, asistencia y conocer el horario de atención del consultorio de su dentista de atención primaria, contacte a Servicio al Cliente al (844) 561-5600 durante los horarios de atención habituales.

Usted no debería recibir una factura por un servicio cubierto de un proveedor participante (salvo por los copagos). Sin embargo, si recibe una factura, contacte a Servicio al Cliente al (844) 561-5600. Le reembolsaremos al afiliado los servicios de atención de emergencia o de atención de urgencia (menos cualquier copago aplicable). Usted no será responsable de los pagos que adeude Access Dental a los proveedores participantes. No obstante, deberá pagar los costos de los servicios de proveedores no participantes si recibe atención sin autorización previa (salvo que los servicios sean necesarios como consecuencia de una situación que requiera atención de emergencia). Si decide recibir servicios que no sean servicios cubiertos, tendrá que pagarlos.

Cómo programar citas

Los consultorios de dentistas participantes están abiertos durante el horario de atención habitual y algunos consultorios abren los sábados de forma limitada. Si no puede asistir a una cita programada, deberá notificar al consultorio odontológico con al menos 24 horas de anticipación. Es posible que su dentista de atención primaria le cobre un cargo por no cancelar la cita con 24 horas de anticipación. Llame directamente al dentista de atención primaria para programar una cita. Si requiere atención de especialistas, su dentista de atención primaria se contactará con usted para programar esa atención.

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Las citas para consultas de rutina y de prevención no podrán superar las 4 semanas a partir de la fecha de la solicitud de la cita. El tiempo de espera en el consultorio del proveedor participante no deberá superar los 30 minutos.

Las citas para consultas iniciales con especialistas no podrán superar las seis semanas a partir de la solicitud de la cita.

Reembolso a proveedores

Por ley, todo contrato entre Access Dental y sus proveedores establece que, en caso de que Access Dental no le pague al proveedor, usted no será responsable ante el proveedor por ninguna suma adeudada por el plan. Si recibe servicios de un proveedor no contratado, es posible que sea responsable ante el proveedor no contratado por el costo de los servicios recibidos. Si recibe servicios de emergencia de un proveedor no contratado, tiene derecho a un reembolso, sujeto a la disposición de Reembolso de servicios de emergencia de este Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación.

Los dentistas participantes son compensados a través de una combinación de pago por miembro, por mes (o base “per cápita”) y pueden recibir una tarifa adicional por determinados procedimientos realizados (pagos complementarios). Los especialistas contratados son compensados según una tarifa con descuento por servicio.

Para obtener información adicional, puede contactar a Access Dental al (844) 561-5600 o puede hablar directamente con su proveedor.

IMPORTANTE: Si opta por recibir servicios odontológicos que no son servicios cubiertos en virtud de este plan, es posible que un proveedor odontológico participante le cobre su tarifa habitual y acostumbrada por tales servicios. Antes de proporcionar a un paciente servicios odontológicos que no constituyen un beneficio cubierto, el proveedor debe proporcionar al paciente un plan de tratamiento que incluya cada servicio anticipado que se proporcionará y el costo estimado de cada servicio. Si desea obtener más información sobre las opciones de cobertura odontológica, puede llamar a Servicio para miembros al (844) 561-5600 o a su corredor de seguros. Para comprender su cobertura por completo, le recomendamos que revise atentamente este Contrato.

Atención de urgencia

Los servicios de atención de urgencia son servicios necesarios para prevenir el deterioro grave de su salud como consecuencia de una enfermedad o lesión inesperada para la cual no se puede demorar el tratamiento. El plan cubre servicios de atención de urgencia cada vez que esté fuera de nuestra área de servicio o por las noches o fines de semana cuando esté dentro de nuestra área de servicio. Para tener la cobertura del Plan, el servicio de atención de urgencia debe ser necesario debido a que la enfermedad o la lesión se agravarán mucho más si usted espera la cita con su dentista de atención primaria. En su primera visita, hable con su dentista de atención primaria sobre lo que deberá hacer usted cuando el consultorio esté cerrado y usted considere que podría necesitar atención de urgencia.

Para recibir atención de urgencia cuando esté dentro del área de servicio del Plan por las noches y los fines de semana, el miembro deberá notificar a su dentista de atención primaria, describir la afección de urgencia y programar una cita para ver a su dentista de atención primaria dentro de las 24 horas. Si el dentista de atención primaria no puede ver al miembro dentro de las 24 horas, el miembro deberá contactarse de inmediato con el Plan al (844) 561-5600 y el Plan coordinará una atención odontológica alternativa.

Para recibir atención de urgencia cuando esté fuera del área de servicio del Plan, el miembro deberá buscar atención de cualquier proveedor no participante. Los servicios que no cumplan con la definición de atención de urgencia no tendrán cobertura si el tratamiento fue brindado por un proveedor no participante. Los proveedores no participantes podrían requerir que el miembro realice un pago total de inmediato por los servicios o podrían permitir que el miembro pague cualquier copago aplicable y facturar al Plan el saldo impago. Si el miembro tiene que pagar alguna parte de la factura, el Plan le reembolsará al miembro los servicios que cumplan con la definición de atención de emergencia o atención

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de urgencia que se define arriba. Si el miembro paga una factura, se deberá enviar a la siguiente dirección una copia de la factura del dentista que brindó la atención y una explicación breve de las circunstancias que dieron lugar a la atención odontológica necesaria: Access Dental Plan, Attention: Claims Department, P. O. Box: 659005, Sacramento, CA 95865-9005.

Los beneficios para la atención de urgencia que el dentista de atención primaria no brinde se limitan a un máximo de $100.00 por incidente, menos el copago aplicable. Si se supera el máximo, o no se cumplen las condiciones mencionadas arriba, el inscrito elegible deberá pagar cualquier cargo por los servicios que brinde un proveedor que no sea el dentista de atención primaria.

Si usted busca recibir atención de urgencia de un proveedor ubicado a más de 25 millas de su proveedor participante, recibirá cobertura de beneficios de emergencia hasta un máximo de $100, menos cualquier copago aplicable.

Si recibe servicios odontológicos de atención de urgencia, es posible que tenga que pagarle al proveedor que le brindó el servicio odontológico de emergencia y presentar una reclamación al Plan para que se determine el reembolso. Las reclamaciones por atención de emergencia deben enviarse a Access Dental Plan dentro de los 180 días del fin del tratamiento. Las reclamaciones válidas que se reciban después del período de 180 días serán revisadas si el afiliado elegible puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar la reclamación dentro de ese plazo.

Las decisiones relacionadas con el pago o la denegación de la solicitud de reembolso se tomarán dentro de los treinta (30) días hábiles de la fecha en que el Plan reciba toda la información razonablemente necesaria para tomar la decisión.

Una vez que el miembro haya recibido atención de urgencia, deberá contactarse con su dentista de atención primaria (en caso de que el dentista de atención primaria del miembro no haya brindado la atención odontológica) para recibir atención de seguimiento. El miembro recibirá toda la atención de seguimiento de su dentista de atención primaria.

Servicios de emergencia

Su dentista de atención primaria asignado mantiene un sistema de servicios de emergencia las 24 horas, los siete días de la semana. Si los servicios de emergencia (consultar definición: “Atención de emergencia”) son necesarios, debería contactarse con su dentista de atención primaria lo antes posible. Los beneficios para los servicios de emergencia proporcionados por cualquier otro dentista se limitan a la atención necesaria para estabilizar la situación o proporcionar alivio paliativo en los siguientes casos:

1) Cuando usted ha hecho un intento razonable para contactarse con su dentista de atención primaria y este no se encuentra disponible o no puede atenderlo dentro de las 24 horas de realizado el contacto.

2) Cuando usted ha hecho un intento razonable para contactarse con Access Dental antes de recibir servicios de emergencia o cuando sea razonable acceder a los servicios de emergencia sin contactar antes a Access Dental.

3) Cuando, de manera razonable, considere que su afección hace inapropiado desde el punto de vista

odontológico/médico que pueda trasladarse hasta el consultorio del dentista de atención primaria para recibir servicios de emergencia.

Los beneficios para los servicios de emergencia que el dentista de atención primaria no brinde se limitan a un máximo de $100 por emergencia, por afiliado, menos el copago aplicable. Si se supera el máximo, usted deberá pagar cualquier cargo por los servicios que brinde un dentista que no sea su dentista de atención primaria.

Si usted busca recibir servicios odontológicos de emergencia de un proveedor ubicado a más de 25 millas de su proveedor participante, recibirá cobertura de beneficios de emergencia hasta un máximo de $100, menos cualquier copago aplicable.

Si recibe servicios odontológicos de emergencia, es posible que tenga que pagarle al proveedor que le

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brindó el servicio odontológico de emergencia y presentar una reclamación al Plan para que se determine el reembolso. Las reclamaciones por atención de emergencia deben enviarse a Access Dental dentro de los 180 días del fin del tratamiento. Las reclamaciones válidas que se reciban después del período de 180 días serán revisadas si el inscrito elegible puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar la reclamación dentro de ese plazo.

Servicios de especialistas

Los servicios de especialistas para cirugías bucales, endodoncia, periodoncia u odontología pediátrica 1) deben ser derivados por el dentista de atención primaria asignado y 2) deben estar previamente autorizados por escrito por nosotros. Usted paga el copago especificado (consultar el Programa de beneficios).

Si requiere servicios de especialistas y no hay ningún especialista contratado que proporcione estos servicios en una distancia de 30 millas de su dirección particular, su dentista contratado asignado debe recibir una autorización previa por escrito de parte de Access Dental para derivarlo a un especialista fuera de la red para recibir los servicios de especialistas. Los servicios de especialistas prestados por un especialista fuera de la red que no estén previamente autorizados por Access Dental pueden no estar cubiertos.

Autorización previa y derivaciones a especialistas

Derivaciones a atención especializada

Durante el transcurso del tratamiento, su dentista general seleccionado puede encontrarse con situaciones que requieran los servicios de un dentista de atención especializada. Su dentista general seleccionado es responsable de determinar cuándo son necesarios los servicios de un dentista de atención especializada. Todas las derivaciones a dentistas de atención especializada requieren una derivación de atención especializada.

Plazos de las derivaciones de atención de rutina, de urgencia y de emergencia

Las derivaciones de atención de rutina se procesan dentro de los cinco (5) días hábiles a partir de la fecha en que recibimos la solicitud en nuestra oficina. Las derivaciones de atención de urgencia se procesan dentro de las setenta y dos (72) horas o menos a partir de la recepción de la documentación necesaria. Se le enviarán copias de las autorizaciones de las derivaciones regulares a usted, al dentista de atención especializada y a su dentista general seleccionado. Las derivaciones de emergencia se procesan de inmediato.

Se le recomienda contactarse con su dentista general seleccionado para programar una cita de seguimiento una vez completado el tratamiento del dentista de atención especializada. Si tiene alguna pregunta sobre las derivaciones de atención especializada, llame a Access Dental al (844) 561-4400.

Autorización, modificación o denegación de servicios

Debemos tomar las decisiones de aprobar, modificar o denegar en función de la necesidad odontológica, antes de que se le proporcionen servicios de atención odontológica o de manera simultánea a estos, de manera oportuna y apropiada para la naturaleza de su afección, sin superar los cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de la información razonablemente necesaria y solicitada por nosotros para tomar la determinación. En el caso de una revisión simultánea, la atención no debe discontinuarse hasta que el proveedor tratante del afiliado haya sido notificado sobre la decisión de Access Dental y haya acordado un plan de atención que sea apropiado para las necesidades médicas de ese paciente.

Solicitudes urgentes

Si su afección es tal que representa un peligro inminente y grave para su salud odontológica, incluida, entre otras, la pérdida de la función odontológica principal, o si esperar el plazo

indicado en el párrafo anterior podría perjudicar su capacidad para recuperar la función máxima, nuestra

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decisión de aprobar, modificar o denegar solicitudes de derivación realizadas por su dentista general seleccionado antes de la prestación de servicios de atención odontológica o de manera simultánea a estos, debe tomarse de manera oportuna y apropiada para la naturaleza de su afección, sin superar las setenta y dos (72) horas a partir de que el Plan reciba la información razonablemente necesaria y solicitada por nosotros para tomar una determinación.

Inicialmente, le notificaremos a su dentista general seleccionado nuestra decisión de aprobar, modificar o denegar las solicitudes de autorización de derivación por teléfono o fax dentro de las veinticuatro (24) horas una vez tomada la decisión. También le informaremos de inmediato a su dentista general seleccionado por escrito sobre la decisión de aprobar, modificar o denegar la derivación. Si aprobamos la derivación, en la notificación especificaremos el servicio de atención odontológica específico que se aprobó y en la notificación también proporcionaremos una explicación clara y concisa de los motivos de la decisión, los criterios o las pautas utilizadas, y los motivos clínicos para tomar la decisión sobre su necesidad odontológica. Además, incluiremos el nombre y el número de teléfono directo de la persona que tomó la decisión.

Si no podemos aprobar, modificar o denegar la solicitud de autorización dentro de los plazos especificados anteriormente debido a que no recibimos toda la información razonablemente necesaria y solicitada, porque solicitamos una consulta con un revisor experto, o porque solicitamos que se le realice un examen o una prueba adicional, entonces le notificaremos de inmediato por escrito a su dentista general seleccionado y a usted una vez vencidos los plazos mencionados anteriormente o en cuanto sepamos que no cumpliremos con esos plazos, lo que ocurra primero, que no podemos tomar una decisión dentro del plazo requerido y especificaremos la información solicitada y no recibida, o el revisor experto que se consultará o los exámenes o las pruebas adicionales requeridas. Una vez que recibamos toda la información razonablemente necesaria y solicitada, aprobaremos, modificaremos o denegaremos la solicitud de autorización de manera oportuna y apropiada para la naturaleza de su afección, sin superar las setenta y dos (72) horas o los cinco (5) días hábiles.

La información relacionada con los procesos, criterios y procedimientos que utilizamos para autorizar, modificar o denegar servicios odontológicos en virtud de los beneficios que proporcionamos se encuentra disponible para usted, su dentista general seleccionado y el público cuando se solicite.

Segunda opinión

Puede solicitar una segunda opinión si tiene preguntas sin responder sobre el diagnóstico, los planes de tratamiento o los resultados conseguidos por ese tratamiento odontológico. Además, Access Dental, usted o su dentista general seleccionado también pueden solicitar una segunda opinión. No hay cargo para la consulta de una segunda opinión. Usted será responsable de pagar el copago de visita al consultorio según lo indicado en el Programa de beneficios.

Los motivos para proporcionar o autorizar una segunda opinión incluyen, entre otros, los siguientes:

• Si usted cuestiona el sentido común o la necesidad de procedimientos quirúrgicos recomendados.

• Si usted cuestiona el diagnóstico o el plan de atención para una afección que amenaza con la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro, la pérdida de una función corporal o un deterioro significativo; incluida, entre otras, una afección crónica grave.

• Si las indicaciones clínicas no son claras o son complejas y confusas, si el diagnóstico es dudoso debido a resultados de pruebas contradictorios o si el dentista general seleccionado tratante no puede diagnosticar la afección y el afiliado solicita un diagnóstico adicional.

• Si el plan de tratamiento en curso no mejora su afección odontológica dentro de un plazo de tiempo apropiado dado el diagnóstico y el plan de atención, y usted solicita una segunda opinión con respecto al diagnóstico o a la continuidad del tratamiento.

Las solicitudes de segundas opiniones se procesan dentro de los cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de dicha solicitud, excepto cuando se justifique una segunda opinión acelerada; en cuyo caso, la decisión se tomará y

se le comunicará a usted dentro de las veinticuatro (24) horas. Una vez aprobada, nos contactaremos con el dentista general seleccionado consultado y haremos los arreglos para permitirle programar una cita.

Un dentista general seleccionado con certificaciones en la misma área de especialización que el dentista

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general seleccionado que hace la derivación o el dentista general seleccionado que proporciona los servicios de examen inicial o de atención odontológica es quien llevará a cabo todas las consultas de segundas opiniones.

Para solicitar una segunda opinión u obtener una copia de la política de segundas opiniones odontológicas contacte a Access Dental al (844) 561-5600 o envíe una solicitud escrita a la siguiente dirección:

Access Dental Plan

Member Services

PO Box 659032

Sacramento, CA 95865-9032

Atención odontológica de emergencia

Atención odontológica de emergencia hace referencia al tratamiento para resolver una afección odontológica de emergencia (consultar la definición en “Afección odontológica de emergencia”). Atención odontológica de emergencia hace referencia al tratamiento y a los procedimientos que se proporcionan en el consultorio de un dentista, en una clínica odontológica o en otro centro comparable, para evaluar y estabilizar una afección odontológica de emergencia.

Todos los consultorios odontológicos generales seleccionados proporcionan tratamiento para afecciones odontológicas de emergencia las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana y le recomendamos que obtenga atención en su consultorio odontológico general seleccionado. Sin embargo, si se requiere tratamiento para una afección odontológica de emergencia, puede acudir a cualquier proveedor odontológico, a la sala de emergencias más cercana o llamar al 911 para solicitar ayuda, según sea necesario. No se requiere autorización previa.

Los servicios de tratamiento de una afección odontológica de emergencia no tendrán cobertura si el tratamiento es proporcionado por un dentista fuera de la red. Si obtiene atención odontológica de emergencia de un dentista fuera de la red, este podría requerir el pago total de inmediato por los servicios o podría permitirle pagar cualquier copago aplicable. Si debe pagar alguna parte de la factura, le reembolsaremos los servicios que cumplan con la definición de atención de una afección odontológica de emergencia, menos cualquier copago aplicable. Si paga una factura, envíenos una copia de la factura para realizar una determinación de beneficios.

El dinero que le reembolsaremos por el tratamiento de una afección odontológica de emergencia, si lo hay, se encuentra limitado al tratamiento que recibió y que está directamente relacionado con la evaluación y estabilización de la afección odontológica de emergencia. Todos los reembolsos se asignarán de acuerdo con este Contrato grupal, sujeto a cualquier exclusión y limitación. Los cargos hospitalarios o cualquier otro cargo por la atención recibida en algún hospital o centro de atención ambulatorio no se consideran servicios cubiertos.

Si recibe tratamiento para una afección odontológica de emergencia de un dentista fuera de la red, el reembolso máximo que recibirá de Access Dental se limita a $100.00. Usted deberá pagar todos los cargos al dentista fuera de la red y deberá presentarnos una reclamación para realizar una determinación de beneficios.

Atención de urgencia

Los servicios de atención de urgencia son servicios necesarios para prevenir el deterioro grave de su salud como consecuencia de una enfermedad o lesión inesperada para la cual no se puede demorar el tratamiento. Todos los consultorios odontológicos generales seleccionados proporcionan tratamiento para servicios de atención de urgencia las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana. Le recomendamos que obtenga atención de urgencia en su consultorio/dentista general seleccionado. Si su dentista general seleccionado no puede atenderle dentro de las veinticuatro (24) horas, debe contactarse de inmediato con nuestro Departamento de Servicio para miembros al (844) 561-5600 y programaremos la atención odontológica alternativa para usted.

Los servicios que no cumplan con la definición de atención de urgencia no tendrán cobertura si el tratamiento es brindado por un dentista fuera de la red. Si obtiene atención de urgencia de un dentista fuera de la red, este podría requerir el pago total de inmediato por los servicios o podría permitirle pagar

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cualquier copago aplicable. Si debe pagar alguna parte de la factura, le reembolsaremos los servicios que cumplan con la definición de atención de urgencia, menos cualquier copago aplicable. Si paga una factura, envíenos una copia de la factura para realizar una determinación de beneficios.

Si recibe tratamiento de atención odontológica de urgencia de un dentista fuera de la red, el reembolso máximo que recibirá de Access Dental se limita a $100.00. Usted deberá pagar todos los cargos al dentista fuera de la red y deberá presentarnos una reclamación para realizar una determinación de beneficios.

Una vez que haya recibido la atención de urgencia, debe contactarse con su dentista general seleccionado (en caso de que su dentista general seleccionado no haya prestado el servicio) para la atención de seguimiento. Recibirá toda la atención de seguimiento de su dentista general seleccionado.

Necesidades especiales

Si un inscrito cree que tiene una necesidad de atención médica especial, debe ponerse en contacto con el Departamento de servicio al cliente de Access Dental al (844) 561-5600. Access Dental confirmará que la necesidad de atención médica especial existe y qué arreglos pueden hacerse para asistir al inscrito para obtener los beneficios. Access Dental no será responsable si un dentista contratado no cumple con alguna de las leyes o regulaciones relacionadas con los requisitos estructurales del consultorio que se aplican a un dentista que trata a personas con necesidades de atención médica especial.

Acceso a la atención

Access Dental ha hecho todo lo posible por garantizar que nuestras oficinas y los consultorios y centros de los dentistas y especialistas contratados sean accesibles para pacientes con problemas de movilidad. Si no puede encontrar un proveedor accesible, llámenos a la línea gratuita (844) 561-5600 y le ayudaremos a encontrar un proveedor alternativo.

Las personas con problemas auditivos pueden contactarnos a través de Nuestro número de TDD al 7-1-1 para solicitar ayuda.

Este Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación y otros materiales importantes del plan están disponibles en formatos alternativos. Esto incluye versiones con tamaño de letra grande y en audio para las personas con dificultades visuales o auditivas que enviamos por correo. Para obtener formatos alternativos o ayuda directa con la lectura de este documento y otros materiales, llámenos al (844) 561-5600.

Access Dental cumple con la Ley para Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) de 1990. Esta ley prohíbe la discriminación con base en la discapacidad.

Accesibilidad al centro

Muchos centros odontológicos le proporcionan a Access Dental información sobre las características especiales de sus consultorios, incluida información sobre la accesibilidad para pacientes con problemas de movilidad. Para obtener información sobre la accesibilidad al centro odontológico, contacte al Departamento de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600.

¿Qué sucede si necesito cambiar de dentista contratado?

Puede cambiar su dentista de atención primaria asignado al enviar una solicitud al Departamento de Servicio al Cliente o visitando Nuestro sitio web en dentalexchange.guardianlife.com. Para garantizar que su dentista de atención primaria reciba la notificación y que Nuestra lista de elegibilidad sea correcta, el cambio de dentista de atención primaria se debe solicitar antes del día 25 del mes para que entre en vigencia el primer día del mes siguiente. Le proporcionaremos al afiliado una notificación escrita sobre la asignación de otro centro/dentista contratado cerca del domicilio del afiliado si: 1) un centro seleccionado está cerrado para más inscripciones, 2) si el dentista contratado elegido se retira del Programa o 3) si un centro asignado solicita, por una buena causa, la reasignación del afiliado a otro

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dentista contratado. Todo tratamiento en curso debe completarse antes de cambiar a otro dentista contratado. Por ejemplo, esto incluiría 1) una prótesis dental parcial o completa para la que se han tomado impresiones finales, 2) la finalización de conductos radiculares en progreso y 3) la entrega de coronas cuando ya se han preparado los dientes.

Si su dentista de atención primaria asignado finaliza su participación en este Programa, ese dentista contratado finalizará todo tratamiento en curso, según se describió anteriormente.

Si su dentista de atención primaria u otro proveedor de atención odontológica dejan de trabajar con Access Dental, le informaremos por correo 60 días antes de la fecha de finalización del contrato.

Continuidad de la atención

Es posible que los afiliados actuales tengan derecho al beneficio de finalización de la atención con su proveedor cuyo contrato finalizó en el caso de determinadas afecciones odontológicas específicas. Llame a Access Dental al (844) 561-5600 para consultar si usted puede ser elegible para este beneficio. Puede solicitar una copia de la Política de continuidad de la atención de Access Dental. Debe presentar una solicitud específica para continuar bajo la atención del Proveedor cuyo contrato finalizó. No estamos obligados a continuar su atención con ese proveedor si usted no es elegible en virtud de nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con el proveedor cuyo contrato finalizó con respecto a los términos de su atención, de acuerdo con la ley de California.

Beneficios, limitaciones y exclusiones

Este Programa proporciona los beneficios descritos en el Programa de beneficios, sujetos a las limitaciones y exclusiones también descritas allí. Los beneficios solo están disponibles en el estado de California. Los servicios se prestan según su dentista de atención primaria tratante considere apropiado.

Copagos y otros cargos

Debe pagar los copagos indicados en el Programa de beneficios. Los copagos se pagan directamente al dentista que proporciona el tratamiento.

En caso de que no le paguemos a un dentista o especialista contratado, usted no será responsable ante ese dentista por ninguna suma que adeudemos. Por ley, todo contrato entre Access Dental y nuestros dentistas y especialistas contratados contiene una disposición que le prohíbe a un dentista o especialista contratado cobrarle a un afiliado las sumas adeudadas por Access Dental.

Si no obtuvo autorización previa para un tratamiento que recibió de un proveedor no participante y nosotros no le pagamos al proveedor no participante, usted será responsable de pagar a ese proveedor los costos de los servicios. Para más aclaraciones, consulte Servicios de emergencia y Servicios de especialistas.

Cómo obtener una segunda opinión

Es posible que a veces tenga preguntas sobre su afección o sobre el plan de tratamiento recomendado por su dentista de atención primaria. Quizás desee obtener una segunda opinión. Podrá solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluidos los siguientes:

• Usted cuestiona el sentido común o la necesidad de un procedimiento recomendado.

• Usted tiene preguntas sobre un diagnóstico o un plan de tratamiento para una afección crónica o una afección que podría ocasionar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro, la pérdida de una función corporal o un deterioro significativo.

• El consejo de su proveedor no está claro, o es complejo o confuso.

• Su proveedor no puede diagnosticar la afección o el diagnóstico es dudoso debido a resultados de

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pruebas contradictorios.

• El plan de tratamiento en curso no ha mejorado su afección odontológica en un período apropiado.

• Usted trató de seguir el plan de tratamiento o consultó a su proveedor inicial con respecto a sus inquietudes sobre el diagnóstico o el plan de tratamiento.

Usted o su dentista de atención primaria o el especialista contratado pueden solicitar una segunda opinión para servicios cubiertos. Después de que usted o su dentista de atención primaria hayan solicitado autorización para obtener una segunda opinión, autorizaremos o denegaremos su solicitud de forma rápida. Si su afección odontológica representa un peligro inminente y grave para su salud, incluidos, entre otros, la potencial pérdida de la vida, un miembro u otra función corporal importante, o si una demora pudiera ser perjudicial para su capacidad de recuperar la función total, su solicitud de una segunda opinión se procesará dentro de las 72 horas después de que el Plan reciba su solicitud.

Es posible que Access Dental también le solicite a un afiliado que obtenga una segunda opinión para verificar la necesidad e idoneidad del tratamiento odontológico o de la aplicación de los beneficios.

Si se autoriza su solicitud para obtener una segunda opinión, deberá recibir los servicios de un dentista contratado. Si no hay un proveedor calificado en Nuestra red, autorizaremos una segunda opinión de un proveedor no participante. Usted deberá pagar cualquier copago aplicable por una segunda opinión.

Si su solicitud para obtener una segunda opinión es denegada y usted desea apelar nuestra decisión, consulte el procedimiento para presentar quejas y apelaciones en este folleto.

Este es un resumen de nuestra política para solicitar una segunda opinión. Para obtener una copia de Nuestra política, contáctese con Nosotros al (844) 561-5600.

Reclamaciones de reembolsos

Envíenos las reclamaciones de servicios odontológicos de emergencia cubiertos o servicios a especialistas con autorización previa dentro de los 90 días antes del fin del tratamiento. Las reclamaciones válidas que se reciban después del período de 90 días serán revisadas si usted puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar la reclamación dentro de ese plazo. La dirección para el envío de reclamaciones es Access Dental, P.O. Box 659005, Sacramento, CA 95865-9005.

Políticas de procesamiento

En las pautas de atención odontológica del Programa Access Dental se les explica a los dentistas contratados qué servicios están cubiertos en virtud del Contrato odontológico. Los dentistas contratados utilizarán su criterio profesional para determinar qué servicios son adecuados para el afiliado. Los servicios proporcionados por el dentista contratado que estén incluidos como beneficios del Programa odontológico se proporcionan sujetos a cualquier copago. Si un dentista contratado considera que un afiliado debería solicitar tratamiento a un especialista, el dentista contratado contacta a Access Dental para llegar a una determinación con respecto a si el tratamiento propuesto es un beneficio cubierto. Access Dental también determinará si el tratamiento propuesto requiere el tratamiento de un especialista. Un afiliado puede contactarse con el Departamento de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600 para obtener información sobre las pautas de atención odontológica de Access Dental.

Es caso de que esta póliza se emita para un niño menor de 19 años inscrito a través de Covered California, esta póliza servirá como segundo pagador. Todas las reclamaciones deben presentarse primero al prestador de servicios médicos, incluida la cobertura odontológica pediátrica y luego se deben enviar al plan médico, al miembro o a Access Dental.

Procedimiento de presentación de quejas del afiliado

Para las quejas que impliquen la demora, la denegación o la modificación de los servicios odontológicos,

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nuestra respuesta describirá los criterios que empleamos y los motivos clínicos de nuestra decisión, incluidos todos los criterios y los motivos relacionados con la necesidad odontológica. En el caso de que emitamos una decisión que demora, deniega o modifica los servicios odontológicos basándose en parte o en su totalidad en la conclusión de que los servicios propuestos no son

un beneficio cubierto en virtud de este contrato, especificaremos con claridad la decisión y las disposiciones incluidas en este contrato que excluyen la cobertura.

Si tiene alguna queja relacionada con la elegibilidad, la denegación de servicios odontológicos o con las reclamaciones, las políticas, los procedimientos o las operaciones de Access Dental, o con la calidad de los servicios odontológicos prestados por un dentista o especialista contratado, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600, presentar una queja en línea a través de Nuestro sitio web en dentalexchange.guardianlife.com o puede enviar la queja por escrito a la siguiente dirección:

Access Dental Plan, Inc. P.O. Box 255039 Sacramento, CA 95865

La comunicación escrita debe incluir 1) el nombre del paciente, 2) el nombre, la dirección, el número de teléfono y el número de identificación del afiliado principal y 3) el nombre del dentista y la ubicación del centro.

En un plazo de 5 días calendario a partir de la recepción de una queja, un coordinador de Gestión de calidad le enviará un acuse de recibo de la queja. Es posible que determinadas quejas requieran que le derivemos a un asesor odontológico regional para la realización de una evaluación clínica de los servicios odontológicos proporcionados. Access Dental le enviará una determinación por escrito en un plazo de 30 días a partir de la recepción de una queja. Si la queja involucra dolor intenso o representa un peligro inminente y grave para la salud odontológica de un paciente, Access Dental le proporcionará al afiliado una notificación por escrito sobre la disposición o sobre el estado pendiente de la queja en un plazo de tres días.

Si ha completado el proceso de queja de Access Dental, o si ha estado involucrado en un procedimiento de queja de Access Dental durante más de 30 días, puede presentar una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada de California. Puede presentar una queja ante el Departamento de inmediato en una situación de emergencia que involucre dolor intenso o represente un peligro inminente y grave para su salud.

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar por teléfono a su plan de salud al (844) 561-5600 y utilizar el proceso de queja de su plan de salud antes de comunicarse con el Departamento. El uso de este procedimiento para presentar quejas no prohíbe el ejercicio de ningún recurso ni derecho legal potencial que pudiera estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja que incluya una emergencia, una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o una queja que está pendiente de resolución durante más de 30 días, puede llamar al Departamento para obtener ayuda. También puede ser elegible para una revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuestos, decisiones de cobertura para tratamientos que son experimentales o en investigación y disputas de pago por servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento cuenta también con un número telefónico gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas auditivos y del habla. El sitio web del Departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, tiene formularios de reclamación, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

Por lo general, una IMR no se aplica a un plan odontológico, a menos que ese plan odontológico cubra servicios relacionados con la práctica de la medicina o los ofrezca en virtud de un contrato con un plan de salud que proporcione servicios médicos, quirúrgicos u hospitalarios.

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Integridad del acuerdo

Este Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación y todo programa, apéndice, aprobación y cláusula adjuntos, constituyen la totalidad del acuerdo que rige el Programa. Ninguna enmienda tiene validez a menos que esté aprobada por un funcionario ejecutivo de Access Dental y se adjunte a este folleto. Ningún agente o corredor tiene autoridad para modificar este Contrato ni para renunciar a cualquiera de sus disposiciones.

Participación de los afiliados en políticas públicas

El Comité de Políticas Públicas de Access Dental incluye a los afiliados que participan en establecer la política pública de Access Dental con respecto a los afiliados a través de la revisión periódica de los informes del programa

de Gestión de calidad de Access Dental y las comunicaciones de los afiliados. Los afiliados deben enviar cualquier sugerencia relacionada con la política pública de Access Dental por escrito a la siguiente dirección:

Access Dental Plan, Inc. P.O. Box 659005 Sacramento, CA 95865-9005

Legislación vigente

Toda disposición que se deba incluir en este Contrato/Formulario de divulgación en virtud de la ley y las regulaciones de California genera obligaciones para el Plan, estén expresadas o no.

En todos los sentidos, Access Dental deberá cumplir con todas las leyes federales, estatales y locales aplicables y con las regulaciones relacionadas con la simplificación administrativa, la seguridad y la privacidad de la información identificable personalmente del afiliado. Ambas partes acuerdan que este Contrato puede modificarse según sea necesario para cumplir con las reglamentaciones federales emitidas en virtud de la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 o para cumplir con cualquier otra ley o reglamentación sancionada de simplificación administrativa, seguridad o privacidad.

Coordinación de beneficios

La coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB) es un proceso, regulado por ley, que determina la responsabilidad financiera de pago cuando un miembro tiene cobertura en virtud de más de un plan. La compañía de seguros primaria paga hasta su responsabilidad máxima y la compañía de seguros secundaria considera el saldo restante por los servicios cubiertos hasta, como máximo, los beneficios que están disponibles y el cargo real del dentista.

La determinación de la cobertura primaria se realiza de la siguiente manera:

Para un plan de seguro médico grupal calificado: Un plan de seguro médico grupal calificado que proporciona beneficios de salud esenciales, odontológicos y pediátricos es la compañía de seguros primaria para esos servicios cubiertos. Esto se aplica a planes proporcionados en el Mercado de beneficios de salud de California y a planes proporcionados fuera de ese Mercado.

Para hijos dependientes cubiertos en virtud de planes odontológicos grupales: La determinación de la cobertura primaria y secundaria para hijos dependientes cubiertos por dos planes de los padres sigue la regla de cumpleaños. El plan del padre cuyo cumpleaños sea el primero (mes y día, no año) es la cobertura primaria. Se aplican reglas diferentes para los hijos de padres divorciados o legalmente separados; comuníquese con el departamento de Servicio para miembros si tiene alguna pregunta.

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Cobertura en virtud de Access Dental y otro plan odontológico prepagado: Si un Miembro de Access Dental tiene cobertura en virtud de otro plan odontológico prepago, independientemente de que Access Dental sea la cobertura primaria o secundaria, el dentista de atención primaria (PCD) quizá no pueda percibir más que el cargo del paciente aplicable del Miembro.

Cobertura en virtud de Access Dental y una tarifa tradicional o de la organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) para el plan de servicios odontológicos: Cuando un Miembro está cubierto por Access Dental y una tarifa para el plan de servicios, se aplicarán las siguientes reglas:

Si Access Dental es el plan primario, entonces Access Dental pagará el monto máximo requerido por su contrato o póliza con el miembro cuando se coordinen los beneficios con un plan de beneficios odontológicos secundario.

Si Access Dental es el plan secundario, entonces Access Dental pagará el que sea inferior entre el monto que debería haber pagado ante la ausencia de cualquier otra cobertura de beneficios odontológicos y el costo total en efectivo del miembro por pagar conforme al plan de beneficios odontológicos primario por los beneficios cubiertos en virtud del plan de beneficios odontológicos secundario.

Access Dental no coordinará ni pagará lo siguiente:

Ninguna afección por la cual no se pagan beneficios de ninguna naturaleza, ya sea por adjudicación o acuerdo, en virtud de la Ley de Compensación de los Trabajadores o Enfermedades Ocupacionales (Workers’ Compensation or Occupational Disease Law). El tratamiento prestado por algún programa público, excepto Medicaid, o pagado o patrocinado por algún organismo gubernamental, salvo que se nos exija por ley brindar los beneficios.

Disposiciones generales

Notificación y prueba de reclamación

Se debe proporcionar notificación escrita de toda reclamación a Access Dental en el plazo de 180 días después del evento o el comienzo de cualquier pérdida cubierta, o inmediatamente después según sea razonablemente posible. La notificación debe enviarse a Access Dental, P.O. Box 659005, Sacramento, CA 95865-9005

Puede cumplir con los requisitos de notificación para presentar una prueba de pérdida al proporcionar una prueba escrita. Dicha prueba escrita debe cubrir el evento, el carácter y la magnitud de la pérdida. Access Dental no requiere formularios de reclamación.

No se considera la elegibilidad para Medicaid

Access Dental no considerará la disponibilidad o elegibilidad para recibir asistencia médica en virtud de Medicaid cuando se considere la elegibilidad para la cobertura o para realizar los pagos en virtud de este Contrato/Formulario combinado de evidencia de cobertura y autorización de divulgación.

Incontestabilidad

Todas las declaraciones realizadas en su Formulario de inscripción se considerarán como tales y no como garantías. Las declaraciones se consideran verdaderas y realizadas a su leal saber y entender. Una declaración no puede usarse para anular, cancelar o impedir la renovación de su cobertura ni reducir sus beneficios, a menos que: 1) sea una solicitud de inscripción escrita firmada por usted; y 2) usted o su representante haya recibido una copia firmada de la solicitud de inscripción. Este contrato solo puede impugnarse por fraude o tergiversación de hechos materiales realizados de manera intencional en la solicitud de inscripción.

El afiliado presenta las declaraciones y la información incluida en el Formulario de inscripción del afiliado como verdaderas y correctas y se incorporan en este Contrato. El afiliado también reconoce que Access

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Dental ha emitido este contrato conforme a esas declaraciones e información. Este Contrato reemplaza y cancela todos los demás contratos emitidos para el afiliado, en caso de existir.

Confidencialidad de los registros odontológicos

EN ESTE CONTRATO/FORMULARIO COMBINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN SE INCLUYE UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE ACCESS DENTAL CON RESPECTO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS ODONTOLÓGICOS, EN LA SECCIÓN “PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD”.

Donación de órganos y tejidos

La donación de órganos y tejidos proporciona muchos beneficios sociales. La donación de órganos y tejidos les permite a las personas que reciben el trasplante llevar una vida más plena y significativa. Actualmente, la necesidad de trasplantes de órganos supera en gran medida la disponibilidad. Si está interesado en la donación de órganos, comuníquese con su médico. La donación de órganos comienza en el hospital, cuando se declara a un miembro con muerte cerebral y se lo identifica como un posible donador de órganos. Un grupo de procuración de órganos se involucrará para coordinar las actividades.

Prácticas de privacidad

Salvo en la medida que la ley lo permita, la información del afiliado no se divulga sin su consentimiento o el consentimiento de su representante autorizado. La información identificable del afiliado se comparte únicamente con nuestro consentimiento o según lo permita la ley. El Plan mantiene políticas relacionadas con la confidencialidad de la información identificable del afiliado, incluidas políticas relacionadas con el acceso a registros odontológicos, la protección de la información de salud personal en todos los entornos y el uso de datos para mediciones de la calidad. Podemos recopilar, usar y compartir información médica cuando sea necesario desde el punto de vista odontológico o por otros motivos, según lo permita la ley (como para llevar a cabo revisiones de calidad, mediciones e investigaciones).

Todos los empleados y proveedores del Plan deben mantener la confidencialidad de la información del afiliado. Esta obligación se menciona en las políticas, los procedimientos y los acuerdos de confidencialidad. Todos los proveedores con los que tenemos un contrato están sujetos a nuestros requisitos de confidencialidad.

De acuerdo con la ley aplicable, usted tiene derecho a revisar su información médica y tiene derecho a autorizar la divulgación de esta información a otras personas.

SE INCLUYE UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PRESERVACIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS MÉDICOS COMO UN ARCHIVO ADJUNTO.

IMPORTANTE: ¿PUEDE LEER ESTE DOCUMENTO? SI NO PUEDE, PODEMOS HACER QUE OTRA PERSONA SE LO LEA. PARA OBTENER AYUDA SIN CARGO, LLAME A ACCESS DENTAL AL (844) 561-5600. TAMBIÉN PUEDE RECIBIR ESTE DOCUMENTO EN ESPAÑOL O CHINO.

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FECHAS DE ENTRADA EN VIGENCIA DE LA COBERTURA La fecha de entrada en vigencia de la cobertura de Access Dental comienza cuando recibamos su solicitud y el pago. Si tiene preguntas después de revisar lo siguiente, contáctenos al (844) 561-5600. Giro bancario mensual: Si recibimos su pago antes del día 25 del mes, podrá utilizar sus beneficios el primer día del mes siguiente. (Por ejemplo, si lo recibimos antes del 25 de marzo, los beneficios entrarán en vigencia a partir del 1.° de abril. Después del 25 de marzo, los beneficios entrarán en vigencia a partir del 1.° de mayo). Giro de tarjeta de crédito mensual: Si recibimos su solicitud y el pago antes del día 25, podrá utilizar sus beneficios el primer día del mes siguiente. (Por ejemplo, si lo recibimos antes del 25 de marzo, los beneficios entrarán en vigencia a partir del 1.° de abril. Después del 25 de marzo, los beneficios entrarán en vigencia a partir del 1.° de mayo).

Access Dental Plan, Inc. proporciona los beneficios de salud administrada.

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ARCHIVO ADJUNTO A: Notificación de prácticas de privacidad

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD VIGENTE DESDE EL 14 DE ABRIL DE 2003

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE UTILIZARÁ Y SE DIVULGARÁ LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA SOBRE USTED Y CÓMO PODRÁ OBTENER ACCESO A ESA INFORMACIÓN. SÍRVASE LEER ATENTAMENTE.

Esta Notificación le informa sobre las formas en que Access Dental Plan, Inc. (“ Access Dental”) puede recopilar, almacenar, utilizar y divulgar su información médica protegida y sus derechos relacionados con su información médica protegida. “Información médica protegida” hace referencia a la información sobre usted que, de manera razonable, se puede utilizar para identificarle y que se relaciona con su afección o salud mental o física pasada, presente o futura, la provisión de atención médica o el pago de esa atención.

Las leyes federales y estatales requieren que le proporcionemos esta Notificación sobre sus derechos y nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica protegida. Debemos cumplir con los términos de esta Notificación mientras tenga vigencia. Algunos usos y divulgaciones descritos en esta Notificación pueden estar limitados, en determinados casos, por leyes estatales aplicables que son más rigurosas que los estándares federales.

Usos y divulgaciones de su información médica protegida

Es posible que utilicemos y divulguemos su información médica protegida por diferentes motivos. Los siguientes son ejemplos de los diferentes tipos de usos y divulgaciones que podemos hacer sin obtener su autorización.

• Pago. Es posible que utilicemos y divulguemos su información médica protegida para pagar sus gastos de salud cubiertos. Por ejemplo, es posible que utilicemos su información médica protegida para procesar reclamaciones o para que otra aseguradora que pueda ser responsable del pago nos haga un reembolso.

• Tratamiento. Podemos usar y divulgar su información médica protegida para asistir a los proveedores de atención médica (dentistas) en su diagnóstico y tratamiento.

• Operaciones relacionadas con la atención médica. Podemos usar y divulgar su información médica protegida para llevar a cabo actividades de nuestro plan, como actividades de evaluación de calidad, o actividades administrativas, incluida la gestión de datos y el servicio al cliente. En algunos casos, podemos usar o divulgar la información para la suscripción y determinación de primas.

• Hijos inscritos. Le enviaremos al suscriptor del plan odontológico por correo postal una explicación de los beneficios y otras correspondencias que contienen información médica protegida a la dirección que tenemos en nuestros registros.

Otras divulgaciones permitidas o requeridas

• Según lo permita la ley. Debemos divulgar información médica protegida sobre usted cuando lo requiera la ley.

• Actividades de salud pública. Podemos divulgar su información médica protegida a agencias de salud pública por motivos tales como para prevenir o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad.

• Víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica. Podemos divulgar su información médica protegida a agencias gubernamentales relacionadas con el abuso, el abandono o la violencia doméstica.

• Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar información médica protegida a agencias de supervisión gubernamentales (p. ej., departamentos de seguros estatales) para llevar a cabo actividades autorizadas por la ley.

• Procedimientos judiciales y administrativos. Podemos divulgar información médica protegida como respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar información médica protegida sobre usted en determinados casos como respuesta a una citación legal, pedido de presentación de pruebas u otro proceso legal.

• Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar información médica protegida bajo circunstancias limitadas a un oficial de la fuerza pública como respuesta a una orden judicial o proceso similar; para identificar o ubicar a un sospechoso; o para proporcionar información sobre la víctima de un crimen.

• Médicos forenses o directores funerarios. Podemos divulgar información médica protegida a médicos forenses o directores funerarios, según sea necesario, para permitirles cumplir con sus obligaciones.

• Investigación. Bajo determinadas circunstancias, podemos divulgar información médica protegida sobre usted con fines investigativos, siempre que se hayan tomado determinadas medidas para proteger su privacidad.

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• Para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad. Podemos divulgar información médica protegida sobre usted, con algunas limitaciones, cuando sea necesario para evitar una amenaza grave para su salud y seguridad, o la salud y seguridad del público o de otra persona.

• Funciones gubernamentales especiales. Podemos divulgar información según lo requieran las autoridades militares u otros funcionarios federales autorizados para actividades de inteligencia y seguridad nacional.

• Compensación de los trabajadores. Podemos divulgar información médica protegida, según sea necesario, para cumplir con leyes estatales para programas de compensación de los trabajadores.

Otros usos o divulgaciones con autorización

Otros usos o divulgaciones de su información médica protegida se llevarán a cabo solo con su autorización escrita, a menos que la ley lo permita o requiera. Puede revocar una autorización en cualquier momento por escrito, excepto en la medida en que ya hayamos divulgado información o si la ley nos permite usar la información para objetar una reclamación o cobertura en virtud del Plan.

Sus derechos con respecto a su información médica protegida

Es posible que tenga determinados derechos con respecto a la información médica protegida que el Plan mantiene sobre usted.

• Derecho a acceder a su información médica protegida. Tiene derecho a revisar u obtener copias de sus registros de información médica protegida, con algunas excepciones limitadas. Generalmente, los registros incluyen registros de inscripción, facturación, pago de reclamaciones y registros de gestión médica o de casos. Su solicitud de revisar u obtener una copia de su información médica protegida debe realizarse por escrito. Es posible que le cobremos una tarifa por los costos de producción, copiado o envío postal de la información solicitada, pero le informaremos el costo con anticipación.

• Derecho a modificar su información médica protegida. Si considera que la información médica protegida que mantiene Access Dental sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede solicitar que la modifiquemos. Debe realizar la solicitud por escrito y debe incluir el motivo por el que solicita un cambio. Es posible que rechacemos su solicitud, por ejemplo, si nos solicita modificar información que no fue creada por Access Dental o si nos solicita modificar un registro que ya es correcto y está completo. Si rechazamos su solicitud de modificación, se lo notificaremos por escrito. Luego, usted tiene derecho a enviarnos una declaración escrita de desacuerdo con nuestra decisión y nosotros tenemos derecho a refutar esa declaración.

• Derecho a recibir un informe sobre los datos divulgados. Tiene derecho a solicitar un informe sobre los datos que hemos divulgado con respecto a su información médica protegida. La lista no incluirá nuestras divulgaciones relacionadas con su tratamiento, nuestro pago u operaciones relacionadas con la atención médica, o las divulgaciones realizadas a usted o con su autorización. La lista también puede excluir determinadas divulgaciones, como las realizadas por motivos de seguridad nacional. Su solicitud de informe sobre los datos divulgados debe realizarse por escrito y debe establecer el período de tiempo para el cual desea un informe. Este período de tiempo no puede superar los seis años y no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Su solicitud debe indicar de qué forma desea recibir la lista (en formato impreso o electrónico). Para obtener listas adicionales dentro del mismo período de tiempo, es posible que cobremos una tarifa para proporcionar dicho informe, pero le informaremos el costo con anticipación.

• Derecho a solicitar restricciones con respecto al uso y la divulgación de su información médica protegida. Tiene derecho a solicitar que restrinjamos o limitemos la forma en que usamos o divulgamos su información médica protegida para tratamientos, pagos u operaciones relacionadas con la atención médica. Podemos no aceptar su solicitud. Si aceptamos, cumpliremos con su solicitud, excepto cuando la información sea necesaria para un caso de emergencia. Su solicitud para una restricción debe realizarse por escrito. En la solicitud debe informarnos lo siguiente: 1) qué información desea limitar; 2) si desea limitar la forma en que usamos o divulgamos su información, o ambas; y 3) a quién desea que se apliquen las restricciones.

• Derecho a recibir comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que usemos un determinado método para comunicarnos con usted o que le enviemos información a una determinada dirección si la comunicación podría ponerle en peligro. Debe presentar una solicitud para recibir comunicaciones confidenciales por escrito. Su solicitud debe indicar claramente que toda la comunicación o una parte de ella podrían ponerle en peligro. Daremos lugar a todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea recibir las comunicaciones.

• Derecho a obtener una copia impresa de esta Notificación. Usted tiene derecho a solicitar una copia impresa de esta Notificación en cualquier momento, aunque anteriormente haya aceptado recibir una copia electrónica.

• Información de contacto para ejercer sus derechos. Puede ejercer cualquiera de los derechos descritos anteriormente

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si se comunica con nuestro funcionario de privacidad. Consulte el final de esta Notificación para obtener la información de contacto.

Seguridad de la información médica Access Dental exige a sus empleados que cumplan con las políticas y los procedimientos de seguridad que limitan el acceso a la información médica sobre miembros a aquellos empleados que la necesitan para desempeñar sus responsabilidades laborales. Además, Access Dental mantiene medidas de seguridad físicas, administrativas y técnicas para resguardar su información médica protegida.

Cambios en esta Notificación Nos reservamos el derecho a modificar los términos de esta Notificación en cualquier momento, con vigencia para información médica protegida que ya tengamos sobre usted, al igual que para cualquier otra información que recibamos en el futuro. Le proporcionaremos una copia de la Notificación nueva cuando realicemos un cambio material en las prácticas de privacidad descritas en esta Notificación. Siempre que realicemos un cambio material en esta Notificación, la revisaremos de inmediato y emitiremos la Notificación nueva con la nueva fecha de entrada en vigencia.

Quejas Si le preocupa que hayamos violado sus derechos de privacidad, o si no está de acuerdo con una decisión que tomamos relacionada con el acceso a sus registros, puede presentar una queja ante nosotros al comunicarse con la persona que se indica a continuación. También puede enviar una queja por escrito a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. La persona que se indica a continuación puede proporcionarle la dirección correspondiente si la solicita. Respaldamos su derecho a resguardar la privacidad de su información médica protegida. No tomaremos represalias contra usted ni le sancionaremos por presentar una queja.

Nuestro deber legal La ley nos exige proteger la privacidad de su información, proporcionar esta notificación sobre nuestras prácticas de información y cumplir con las prácticas de información que se describen en esta notificación.

Si tiene alguna pregunta o queja, contacte a la siguiente persona:

Privacy Officer Teléfono: (916) 920-2500 Access Dental Plan, Inc. Fax: (916) 646-9000 P. O. Box: 659010 Correo electrónico: PrivacyOfficer@PremierLife.com] Sacramento, CA 95865-9010

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ARCHIVO ADJUNTO B: Autorización de uso y divulgación de información médica

AUTORIZACIÓN DE USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Nombre del Miembro: Número de identificación:

Dirección del Miembro:

Autorizo a Access Dental Plan, Inc., a usar y divulgar una copia de la información médica y odontológica específica descrita a continuación. La información consta de: (Marque todo lo que corresponda). Elegibilidad Beneficios Reclamaciones Autorizaciones previas/Derivaciones a especialistas

Otro (especifique) Nombre de la persona u organización a quien nos autoriza divulgar su información:

Marque todas las que correspondan e incluya el nombre o la organización: Cónyuge Madre Empleador

Padre

Hijo

Otro______________________________________

Con el fin de: (Describa el uso o propósito de esta divulgación)

Vencimiento de la Autorización: (Cuánto tiempo desea que dure esta Autorización) 1 año 3 años 5 años Sin vencimiento Otro

Si le solicitamos esta Autorización para nuestro propio uso y divulgación o para permitir que otro proveedor de atención médica o plan de salud nos divulgue información: • No podemos condicionar la prestación de nuestros servicios o tratamientos para usted a la recepción de esta

autorización firmada. • Puede inspeccionar una copia de la información médica protegida que se usará o divulgará. • Puede negarse a firmar esta Autorización. • Debemos proporcionarle una copia de la autorización firmada. Tiene derecho a revocar esta Autorización en cualquier momento, siempre que lo haga por escrito y excepto en la medida en que ya hayamos usado o divulgado la información conforme a esta Autorización. Excepto si se revoca antes o según se indique, esta Autorización vencerá en un año a partir de la fecha en que se firma o permanecerá vigente durante el período razonablemente necesario para completar la solicitud. He revisado y comprendo esta Autorización. También comprendo que la información usada o divulgada de conformidad con esta Autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no podrá ser protegida por las leyes federales.

Por: Fecha:

Firma del Miembro (o representante autorizado si el Miembro es un menor)

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Nombre del representante autorizado en letra de imprenta

Relación con el Miembro

Envíe este formulario por correo a Access Dental, a la atención de: Customer Service, P.O. Box 659010, Sacramento, CA 95865-9010. También puede enviar el formulario por FAX al (916) 646-9000 a la atención de Servicio al Cliente.

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Programa de beneficios de Access Dental Plan Family Dental HMO

Este Programa de Beneficios enumera los servicios disponibles para usted en su Plan Individual de Access Dental, así como también los Copagos asociados con cada procedimiento. Revise la sección de Descripción de Beneficios y Limitaciones y Exclusiones a continuación para obtener una descripción detallada e información adicional sobre cómo funciona su plan.

Los siguientes servicios se aplican copagos cuando son realizadas por su dentista de atención primaria asignado o un proveedor especialista contratado (con la aprobación previa de Access Dental, también conocido como "el Plan"). Si los servicios de especialidad son recomendados por un especialista, el plan de tratamiento debe ser autorizado previamente por escrito por el plan antes del tratamiento, a fin de que los servicios a ser elegibles para la cobertura.

Los beneficios mostrados a continuación se realizan como se considere apropiado por el dentista de atención primaria asignado sujeto a las limitaciones y exclusiones del programa. Usted debe discutir todas las opciones de tratamiento con su Dentiasta de Atención Primaria, antes de que se presten los servicios. Los servicios especializados requieren autorización previa del Plan. Su Dentista de Atención Primaria debe presentar una referencia al Plan para su aprobación.

Resumen de beneficios y coberturas EHB odontológico pediátrico SOLO

para menores de 19 años

Odontológico solo para adultos

mayores de 19 años

Valor actuarial 85.10 % No calculado

Deducible individual Ninguno No se aplica

Deducible familiar (dos o más hijos) Ninguno No se aplica

Máximo de gastos en efectivo individual $350 No se aplica

Máximo de gastos en efectivo familiar (2 o más hijos) $700 No se aplica

Límite del beneficio anual Ninguno No se aplica

Máximo de ortodoncia de por vida Ninguno No se aplica

Pago en consultorio $0 $0

Período de espera Ninguno No se aplica

Categoría de procedimiento Rango del copago Rango del copago Diagnóstico y prevención

Examen bucal, limpieza preventiva, aplicación de fluoruro tópico, selladores por diente,

preventivos: radiografías y separadores; fijos

Sin cargo

Sin cargo si tiene cobertura

Servicios básicos Procedimientos restaurativos, servicios de mantenimiento

periodontal, periodoncia para adultos (que no sea de mantenimiento) endodoncia para adultos (planes

odontológicos grupales únicamente)

$0 a $25

$0 a $25

Servicios principales Coronas y moldes, prostodoncia, endodoncia, periodoncia

(que no sea de mantenimiento) y cirugía bucal

$0 a $350

$0 a $400

Ortodoncia (solo para ortodoncia previamente autorizada necesaria desde

el punto de vista médico)

$0 a $350

No se aplica

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EHB odontológicos pediátricos

Odontología de adultos

Código de la

American Dental

Association

Descripción del código de la American Dental Association

Costo compartido del

Miembro dentro de la

red

Costo compartido del

miembro dentro de la

red (D0100-D999) Diagnóstico

D0120 Evaluación odontológica periódica: paciente ya establecido Sin cargo Sin cargo D0140 Evaluación odontológica limitada: centrada en el problema Sin cargo Sin cargo

D0145 Evaluación odontológica para un paciente menor de tres años y asesoramiento con cuidador principal Sin cargo Sin cobertura

D0150 Evaluación odontológica integral: paciente nuevo o establecido Sin cargo Sin cargo

D0160 Evaluación bucal detallada y exhaustiva: centrada en el problema, por informe Sin cargo Sin cargo

D0170 Reevaluación: limitada, centrada en el problema (paciente ya establecido, no visita posoperatoria) Sin cargo Sin cargo

D0171 Reevaluación: visita posoperatoria al consultorio Sin cargo Sin cobertura D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o establecido Sin cargo Sin cargo D0190 Selección de pacientes Sin cobertura Sin cargo D0191 Evaluación de pacientes Sin cobertura Sin cargo D0210 Intrabucal: serie completa de imágenes radiográficas Sin cargo Sin cargo D0220 Intrabucal: primera imagen radiográfica periapical Sin cargo Sin cargo D0230 Intrabucal: cada imagen radiográfica adicional periapical Sin cargo Sin cargo D0240 Intrabucal: imagen radiográfica oclusal Sin cargo Sin cargo D0250 Extrabucal: primera imagen radiográfica Sin cargo Sin cargo D0251 Imagen radiográfica odontológica extrabucal posterior Sin cargo Sin cobertura D0270 Aleta de mordida: una imagen radiográfica Sin cargo Sin cargo D0272 Aletas de mordida: dos imágenes radiográficas Sin cargo Sin cargo D0273 Aletas de mordida: tres imágenes radiográficas Sin cargo Sin cargo D0274 Aletas de mordida: cuatro imágenes radiográficas Sin cargo Sin cargo D0277 Aletas de mordida verticales: de 7 a 8 imágenes radiográficas Sin cargo Sin cargo D0310 Sialografía Sin cargo Sin cobertura D0320 Artrografía de articulación temporomandibular, incluida la inyección Sin cargo Sin cobertura D0322 Análisis tomográfico Sin cargo Sin cobertura D0330 Radiografía panorámica Sin cargo Sin cargo D0340 Imagen radiográfica cefalométrica Sin cargo Sin cobertura D0350 Imágenes fotográficas faciales/bucales Sin cargo Sin cobertura D0351 Imagen fotográfica tridimensional Sin cargo Sin cobertura

D0431

Prueba prediagnóstica complementaria para la detección de anomalías de la mucosa, incluidas las lesiones malignas y premalignas, sin incluir procedimientos de citología o biopsia

Sin cobertura

Sin cargo

D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa dental Sin cargo Sin cargo D0470 Moldes de diagnóstico Sin cargo Sin cargo D0502 Otros procedimientos de patología bucal, por informe Sin cargo Sin cargo

D0601 Evaluación y documentación de riesgo de caries, con un resultado de bajo riesgo Sin cargo Sin cobertura

D0602 Evaluación y documentación de riesgo de caries, con un resultado de riesgo moderado Sin cargo Sin cobertura

D0603 Evaluación y documentación de riesgo de caries, con un resultado de alto riesgo Sin cargo Sin cobertura

D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe Sin cargo Sin cobertura (D1000-D1999) Prevención

D1110 Profilaxis: adulto Sin cargo Sin cargo

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D1120 Profilaxis: niño Sin cargo Sin cobertura D1206 Aplicación tópica de esmalte de fluoruro Sin cargo Sin cobertura D1208 Aplicación tópica de fluoruro, excepto esmalte Sin cargo Sin cobertura D1310 Asesoramiento nutricional para el control de las enfermedades

odontológicas Sin cargo Sin cobertura

D1320 Asesoramiento sobre el consumo de tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales

Sin cargo Sin cobertura

D1330 Instrucciones de higiene bucal Sin cargo Sin cargo D1351 Sellador: por diente Sin cargo Sin cobertura D1352 Restauración de resina preventiva para pacientes con riesgo de caries

moderado a alto: diente permanente Sin cargo Sin cobertura

D1353 Reparación con sellador, por diente Sin cargo Sin cargo D1510 Separador: fijo, unilateral Sin cargo Sin cobertura D1515 Separador: fijo, bilateral Sin cargo Sin cobertura D1520 Separador: extraíble, unilateral Sin cargo Sin cobertura D1525 Separador: extraíble, bilateral Sin cargo Sin cobertura D1550 Recementación de separador Sin cargo Sin cobertura D1555 Extracción del separador fijo Sin cargo Sin cobertura D1575 Separador de extensión distal: fijo, unilateral Sin cargo Sin cobertura

(D2000-D2999) Restauración D2140 Amalgama: una superficie, primaria o permanente $25 $25 D2150 Amalgama: dos superficies, primarias o permanentes $30 $30 D2160 Amalgama: tres superficies, primarias o permanentes $40 $40 D2161 Amalgama: cuatro o más superficies, primarias o permanentes $45 $45 D2330 Compuesto a base de resina: una superficie, anterior $30 $30 D2331 Compuesto a base de resina: dos superficies, anteriores $45 $45 D2332 Compuesto a base de resina: tres superficies, anteriores $55 $55

D2335 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, o aquellas que implican ángulo incisal (anterior) $60 $60

D2390 Corona de compuesto a base de resina, anterior $50 $50 D2391 Compuesto a base de resina: una superficie, posterior $30 $30 D2392 Compuesto a base de resina: dos superficies, posteriores $40 $40 D2393 Compuesto a base de resina: tres superficies, posteriores $50 $50 D2394 Compuesto a base de resina: cuatro superficies o más, posteriores $70 $70 D2542 Recubrimiento metálico: dos superficies Sin cobertura $185 D2543 Recubrimiento metálico: tres superficies Sin cobertura $200 D2544 Recubrimiento metálico: cuatro o más superficies Sin cobertura $215 D2642 Recubrimiento de porcelana o cerámica: dos superficies Sin cobertura $250 D2643 Recubrimiento de porcelana o cerámica: tres superficies Sin cobertura $275 D2644 Recubrimiento de porcelana o cerámica: cuatro o más superficies Sin cobertura $300 D2662 Recubrimiento – compuesto con base de resina – dos superficies Sin cobertura $160 D2663 Recubrimiento – compuesto con base de resina – tres superficies Sin cobertura $180 D2664 Recubrimiento – compuesto con base de resina – cuatro o más superficies Sin cobertura $200 D2710 Corona: compuesto a base de resina (indirecto) $140 Sin cobertura D2712 Corona: 3/4 de compuesto con base de resina (indirecto) $190 Sin cobertura D2720 Corona: resina con metal altamente noble Sin cobertura $300 D2721 Corona: resina con metal básico predominante $300 $300 D2722 Corona: resina con metal noble Sin cobertura $300 D2740 Corona: sustrato de porcelana o cerámica $300 $300 D2750 Corona: porcelana fundida con metal altamente noble Sin cobertura $300 D2751 Corona: porcelana fundida con metal básico predominante $300 $300 D2752 Corona: porcelana fundida con metal noble Sin cobertura $300 D2780 Corona: 3/4 de metal altamente noble fundido Sin cobertura $300 D2781 Corona: 3/4 de metal básico predominante fundido $300 $300 D2782 Corona: 3/4 de metal noble fundido Sin cobertura $300

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D2783 Corona: ¾ de porcelana o cerámica $310 Sin cobertura D2790 Corona: metal altamente noble fundido en su totalidad Sin cobertura $300 D2791 Corona: metal básico predominante fundido en su totalidad $300 $300 D2792 Corona: metal noble fundido en su totalidad Sin cobertura $300

D2910 Recementado de incrustaciones, recubrimientos o restauración de cobertura parcial $25 $25

D2915 Recementado de poste y muñón prefabricados o fundidos $25 $25 D2920 Recementado de corona $25 $15 D2921 Recolocación de fragmento de diente, borde incisal o cúspide $45 Sin cobertura D2929 Corona de porcelana o cerámica prefabricada: diente primario $95 Sin cobertura D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada: diente primario $65 Sin cobertura D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada: diente permanente $75 $75 D2932 Corona prefabricada de resina $75 Sin cobertura D2933 Corona de acero inoxidable prefabricada con carilla de resina $80 Sin cobertura D2940 Restauración protectora $25 $20 D2950 Reconstrucción de muñón, implica cualquier perno $20 $20 D2941 Restauración terapéutica provisoria: dentición primaria $30 Sin cobertura D2949 Base de restauración para una restauración indirecta $40 Sin cobertura D2950 Reconstrucción de muñón, implica cualquier perno $20 $20 D2951 Retención con perno: por diente, además de la restauración $25 $20 D2952 Poste y muñón además de la corona, fabricados indirectamente $100 $60 D2953 Cada poste adicional fabricado indirectamente, mismo diente $30 $30 D2954 Poste y muñón prefabricados, además de la corona $90 $60 D2955 Extracción de poste $60 Sin cobertura D2957 Cada poste adicional prefabricado: mismo diente $35 $35

D2971 Procedimientos adicionales para construir una nueva corona bajo una estructura de prótesis dental parcial existente $35 Sin cobertura

D2980 Reparación de coronas, por informe $50 $50 D2999 Procedimiento de restauración no especificado, por informe $40 Sin cobertura

(D3000-D3999) Endodoncia D3110 Recubrimiento pulpar: directo (no se incluye la restauración final) $20 $20 D3120 Recubrimiento pulpar: indirecto (no se incluye la restauración final) $25 $25

D3220 Pulpotomía terapéutica (no se incluye la restauración final): extracción de pulpa de la corona en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento

$40 $35

D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes $40 Sin cobertura

D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis: dientes permanentes con desarrollo de raíz incompleto $60 Sin cobertura

D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): anterior, diente primario (no se incluye la restauración final) $55 Sin cobertura

D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): posterior, diente primario (no se incluye la restauración final) $55 Sin cobertura

D3310 Terapia en el conducto radicular, anterior (no se incluye la restauración final) $195 $200

D3320 Terapia en el conducto radicular, diente bicúspide (no se incluye la restauración final) $235 $235

D3330 Terapia en el conducto radicular, molar (no se incluye la restauración final) $300 $300 D3331 Tratamiento de obstrucción del conducto radicular; acceso sin cirugía $50 $50

D3332 Terapia endodóntica incompleta; diente inoperable, no restaurable o fracturado Sin cobertura $85

D3333 Reparación interna de defectos de perforaciones radiculares $80 Sin cobertura

D3346 Segundo tratamiento de una terapia previa en el conducto radicular: anterior $240 $245

D3347 Segundo tratamiento de una terapia previa en el conducto radicular: bicúspide $295 $295

D3348 Segundo tratamiento de una terapia previa en el conducto radicular: molar $365 $365

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D3351 Apexificación o recalcificación: visita inicial $85 Sin cobertura D3352 Apexificación o recalcificación: provisional $45 Sin cobertura D3410 Apicectomía o cirugía perirradicular: anterior $240 $240 D3421 Apicectomía o cirugía perirradicular: bicúspide (primera raíz) $250 $250 D3425 Apicectomía o cirugía perirradicular: molar (primera raíz) $275 $275 D3426 Apicectomía o cirugía perirradicular: molar (cada raíz adicional) $110 $110 D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía $160 Sin cobertura D3430 Empaste retrógrado: por raíz $90 $90 D3450 Amputación radicular: por raíz Sin cobertura $110 D3910 Procedimiento quirúrgico para aislamiento de diente con dique de goma $30 Sin cobertura

D3920 Hemisección (incluye extracción radicular; no incluye terapia en el conducto radicular) Sin cobertura $120

D3950 Preparación del conducto y colocación de poste o espiga prefabricados Sin cobertura $60

D3999 Procedimiento de endodoncia no especificado, por informe $100 Sin cobertura (D4000-D4999) Periodoncia

D4210 Gingivectomía o gingivoplastía, por cuadrante: cuatro o más dientes continuos o espacios de los dientes unidos $150 $150

D4211 Gingivectomía o gingivoplastía: uno a tres dientes continuos o espacios de los dientes unidos por diente $50 $50

D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluida la planeación radicular: cuatro o más dientes por cuadrante Sin cobertura $135

D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluida la planeación radicular: uno a tres dientes por cuadrante Sin cobertura $70

D4249 Alargamiento de la corona clínica: tejido duro $165 Sin cobertura D4260 Cirugía ósea o mucogingival, por cuadrante $265 $265

D4261 Cirugía ósea (incluida la entrada y el cierre del colgajo): uno a tres dientes continuos o espacios de los dientes unidos por cuadrante $140 $140

D4263 Injerto de reemplazo óseo, primer sitio en cuadrante Sin cobertura $105 D4264 Injerto de reemplazo óseo, cada sitio adicional en cuadrante Sin cobertura $75

D4265 Materiales biológicos para ayudar en la regeneración de tejido óseo o blando $80 Sin cobertura

D4266 Regeneración guiada de tejidos, barrera reabsorbible, por sitio Sin cobertura $145

D4267 Regeneración guiada de tejidos, barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana) Sin cobertura $175

D4270 Procedimiento de injerto de tejido blando pediculado Sin cobertura $155 D4273 Procedimiento de injerto de tejidos conjuntivos subepiteliales: por diente Sin cobertura $220

D4283

Procedimiento de autoinjerto de tejido conectivo (incluidas las cirugías en los sitios de donante y receptor); cada diente adicional contiguo, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto.

Sin cobertura

$185

D4285

Procedimiento de aloinjerto de tejido conectivo (incluidas las cirugías en los sitios de donante y receptor); cada diente adicional contiguo, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto.

Sin cobertura

$175

D4341 Limpieza de sarro periodontal y planeación radicular: cuatro o más dientes por cuadrante $55 $55

D4342 Limpieza de sarro periodontal y planeación radicular: uno a tres dientes por cuadrante $30 $25

D4346 Limpieza de sarro en presencia de inflamación gingival moderada o grave generalizada, en toda la boca, después de una evaluación bucal $220 $220

D4355 Desbridamiento de la boca completa para permitir la evaluación integral y el diagnóstico $40 $40

D4381 Administración localizada de agentes antibióticos por medio de liberación controlada en el tejido crevicular enfermo: por diente $10 Sin cobertura

D4910 Mantenimiento periodontal $30 $30

D4920 Cambio de apósitos sin programar (por una persona que no sea el dentista que lo atiende) $15 Sin cobertura

D4999 Procedimiento periodontal no especificado, por informe $350 Sin cobertura

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(D5000-D5899) Prostodoncia extraíble D5110 Prótesis dental completa: maxilar $300 $400 D5120 Prótesis dental completa: mandibular $300 $400 D5130 Prótesis dental inmediata: maxilar $300 $400 D5140 Prótesis dental inmediata: mandibular $300 $400

D5211 Prótesis dental parcial maxilar: base de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencionales) $300 $325

D5212 Prótesis dental parcial mandibular: base de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencionales) $300 $325

D5213 Prótesis dental parcial maxilar: estructura de metal fundido con bases de prótesis dental de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencionales)

$335 $375

D5214 Prótesis dental parcial mandibular: estructura de metal fundido con bases de prótesis dental de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencionales)

$335 $375

D5221 Prótesis dental parcial maxilar inmediata: base de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencionales) $275 $300

D5222 Prótesis dental parcial mandibular inmediata: base de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencionales) $275 $300

D5223 Prótesis dental parcial maxilar inmediata: estructura de metal fundido con bases de prótesis dental de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencionales)

$330 $370

D5224 Prótesis dental parcial mandibular inmediata: estructura de metal fundido con bases de prótesis dental de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencionales)

$330 $370

D5225 Prótesis dental parcial maxilar: base flexible (incluido cualquier gancho, soporte y diente) Sin cobertura $375

D5226 Prótesis dental parcial mandibular: base flexible (incluido cualquier gancho, soporte y diente) Sin cobertura $375

D5281 Prótesis dental unilateral extraíble parcial: una pieza de metal fundido (incluidos ganchos y dientes) Sin cobertura $250

D5410 Ajuste de prótesis dental completa: maxilar $20 $20 D5411 Ajuste de prótesis dental completa: mandibular $20 $20 D5421 Ajuste de prótesis dental parcial: maxilar $20 $20 D5422 Ajuste de prótesis dental parcial: mandibular $20 $20 D5510 Reparación de base de prótesis dental completa partida $40 $30 D5511 Reparación de base de prótesis dental completa partida, mandibular $40 $30 D5512 Reparación de base de prótesis dental completa partida, maxilar $40 $30

D5520 Reemplazo de dientes faltantes o rotos: prótesis dental completa (cada diente) $40 $30

D5610 Reparación de base de prótesis dental de resina $40 $30 D5611 Reparación de prótesis dental de resina, mandibular $40 $30 D5612 Reparación de base de prótesis dental de resina, maxilar $40 $30 D5620 Reparación de estructura fundida $40 $35 D5621 Reparación de estructura fundida, mandibular $40 $35 D5622 Reparación de estructura fundida, maxilar $40 $35 D5630 Reparación o reemplazo de gancho roto $50 $30 D5640 Reemplazo de diente roto: por diente $35 $30 D5650 Inserción de diente en prótesis dental parcial existente $35 $35 D5660 Inserción de gancho en prótesis dental parcial existente $60 $45

D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en la estructura de metal fundido (maxilar) Sin cobertura $195

D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en la estructura de metal fundido (mandibular) Sin cobertura $195

D5710 Reajuste de prótesis dental maxilar completa Sin cobertura $155 D5711 Reajuste de prótesis dental mandibular completa Sin cobertura $155

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D5720 Reajuste de prótesis dental parcial maxilar Sin cobertura $150 D5721 Reajuste de prótesis dental parcial mandibular Sin cobertura $150 D5730 Realineado de prótesis dental maxilar completa (en consultorio) $60 $80 D5731 Realineado de prótesis dental mandibular completa (en consultorio) $60 $80 D5740 Realineado de prótesis dental parcial maxilar (en consultorio) $60 $75 D5741 Realineado de prótesis dental parcial mandibular (en consultorio) $60 $75 D5750 Realineado de prótesis dental maxilar completa (en laboratorio) $90 $120 D5751 Realineado de prótesis dental mandibular completa (en laboratorio) $90 $120 D5760 Realineado de prótesis dental parcial maxilar (en laboratorio) $80 $110 D5761 Realineado de prótesis dental parcial mandibular (en laboratorio) $80 $110 D5850 Acondicionamiento de los tejidos: maxilar $30 $35 D5851 Acondicionamiento de los tejidos: mandibular $30 $35 D5862 Sujetador de precisión, por informe $90 Sin cobertura D5863 Sobredentadura: maxilar completa $300 Sin cobertura D5864 Sobredentadura: maxilar parcial $300 Sin cobertura D5865 Sobredentadura: mandibular completa $300 Sin cobertura D5866 Sobredentadura: mandibular parcial $300 Sin cobertura D5899 Procedimiento de prostodoncia extraíble no especificado, por informe $350 Sin cobertura D5911 Molde facial (seccional) $285 Sin cobertura D5912 Molde facial (completo) $350 Sin cobertura D5913 Prótesis nasal $350 Sin cobertura D5914 Prótesis auricular $350 Sin cobertura D5915 Prótesis orbital $350 Sin cobertura D5916 Prótesis ocular $350 Sin cobertura D5919 Prótesis facial $350 Sin cobertura D5922 Prótesis de septo nasal $350 Sin cobertura D5923 Prótesis ocular: provisoria $350 Sin cobertura D5924 Prótesis craneal $350 Sin cobertura D5925 Prótesis de implante de aumento facial $200 Sin cobertura D5926 Prótesis nasal: reemplazo $200 Sin cobertura D5927 Prótesis auricular: reemplazo $200 Sin cobertura D5928 Prótesis orbital: reemplazo $200 Sin cobertura D5929 Prótesis facial: reemplazo $200 Sin cobertura D5931 Prótesis obturadora: quirúrgica $350 Sin cobertura D5932 Prótesis obturadora: definitiva $350 Sin cobertura D5933 Prótesis obturadora: modificación $150 Sin cobertura D5934 Prótesis de resección mandibular con reborde guía $350 Sin cobertura D5935 Prótesis de resección mandibular sin reborde guía $350 Sin cobertura D5936 Prótesis obturadora: provisoria $350 Sin cobertura D5937 Aparato para trismo (no para tratamiento de TMD) $85 Sin cobertura D5951 Soporte de alimentación $135 Sin cobertura D5952 Prótesis de soporte del habla: pediátrica $350 Sin cobertura D5953 Prótesis de soporte del habla: para adultos $350 Sin cobertura D5954 Prótesis de aumento de paladar $135 Sin cobertura D5955 Prótesis elevadora del velo del paladar: definitiva $350 Sin cobertura D5958 Prótesis elevadora del velo del paladar: provisoria $350 Sin cobertura D5959 Prótesis elevadora del velo del paladar: modificación $145 Sin cobertura D5960 Prótesis de soporte del habla: modificación $145 Sin cobertura D5982 Stent quirúrgico $70 Sin cobertura D5983 Suministro de radiación $55 Sin cobertura D5984 Bloqueo de radiación $85 Sin cobertura D5985 Localizador del cono de radiación $135 Sin cobertura D5986 Suministro de gel con fluoruro $35 Sin cobertura D5987 Entablillado de comisura $85 Sin cobertura D5988 Entablillado quirúrgico $95 Sin cobertura

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D5991 Suministro de medicamento tópico $70 Sin cobertura D5999 Prótesis maxilofacial no especificada, por informe $350 Sin cobertura

(D6000-D6199) Servicios de implantes D6010 Colocación quirúrgica de cuerpo de implante: implante endóstico $350 Sin cobertura D6011 Segunda etapa de cirugía de implante $350 Sin cobertura D6013 Colocación quirúrgica de miniimplante $350 Sin cobertura D6040 Colocación quirúrgica: implante subperióstico $350 Sin cobertura D6050 Colocación quirúrgica: implante transóseo $350 Sin cobertura D6052 Soporte de sujetador de semiprecisión $350 Sin cobertura D6055 Barra de conexión: apoyada en implante o soporte $350 Sin cobertura D6056 Soporte prefabricado: incluye modificación y colocación $135 Sin cobertura D6057 Soporte fabricado a medida: incluye colocación $180 Sin cobertura D6058 Corona de porcelana o cerámica apoyada en un soporte $320 Sin cobertura

D6059 Corona de porcelana apoyada en un soporte, fundida con metal (metal altamente noble) $315 Sin cobertura

D6060 Corona de porcelana apoyada en un soporte, fundida con metal (metal básico predominante) $295 Sin cobertura

D6061 Corona de porcelana apoyada en un soporte, fundida con metal (metal noble) $300 Sin cobertura

D6062 Corona apoyada en un soporte, de metal fundido (metal altamente noble) $315 Sin cobertura

D6063 Corona apoyada en un soporte, de metal fundido (metal básico predominante) $300 Sin cobertura

D6064 Corona apoyada en un soporte, de metal fundido (metal noble) $315 Sin cobertura D6065 Corona de porcelana o cerámica apoyada en un implante $340 Sin cobertura

D6066 Corona de porcelana apoyada en un implante, fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal altamente noble) $335 Sin cobertura

D6067 Corona de metal, apoyada en un implante (titanio, aleación de titanio, metal altamente noble) $340 Sin cobertura

D6068 Retenedor apoyado en un soporte para prótesis dental parcial fija (fixed partial denture, FPD) de cerámica o porcelana $320 Sin cobertura

D6069 Retenedor apoyado en un soporte para FPD de porcelana, fundida con metal (metal altamente noble) $315 Sin cobertura

D6070 Retenedor apoyado en un soporte para FPD de porcelana, fundida con metal (metal básico predominante) $290 Sin cobertura

D6071 Retenedor apoyado en un soporte para FPD de porcelana, fundida con metal (metal noble) $300 Sin cobertura

D6072 Retenedor apoyado en un soporte para FPD de metal fundido (metal altamente noble) $315 Sin cobertura

D6073 Retenedor apoyado en un soporte para FPD de metal fundido (metal básico predominante) $290 Sin cobertura

D6074 Retenedor apoyado en un soporte para FPD de metal fundido (metal noble) $320 Sin cobertura D6075 Retenedor apoyado en un implante para FPD de cerámica $335 Sin cobertura

D6076 Retenedor apoyado en un implante para FPD de porcelana, fundida con metal (titanio, aleación de titanio o metal altamente noble) $330 Sin cobertura

D6077 Retenedor apoyado en un implante para FPD de metal fundido (titanio, aleación de titanio o metal altamente noble) $350 Sin cobertura

D6080 Procedimientos de mantenimiento de implante, incluidos extracción de prótesis, limpieza de prótesis y soportes y reinserción de prótesis $30 Sin cobertura

D6081

Limpieza de sarro y desbridamiento en presencia de inflamación o mucositis de un solo implante, incluida la limpieza de la superficie del implante, sin la entrada y el cierre del colgajo

$30

Sin cobertura

D6085 Corona de implante provisorio $300 Sin cobertura D6090 Reparación de prótesis apoyada en un implante, por informe $65 Sin cobertura

D6091 Reemplazo de sujetador de precisión o semiprecisión (componente macho o hembra) de prótesis apoyada en un implante o soporte, por sujetador $40 Sin cobertura

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D6092 Recementación de corona apoyada en un implante o soporte $25 Sin cobertura

D6093 Recementación de prótesis dental parcial fija apoyada en un implante o soporte $35 Sin cobertura

D6094 Corona apoyada en un soporte (titanio) $295 Sin cobertura D6095 Reparación de implante o soporte, por informe $65 Sin cobertura D6100 Extracción de un implante, por informe $110 Sin cobertura

D6110 Prótesis dental extraíble apoyada en un implante o soporte para arco desdentado: maxilar $350 Sin cobertura

D6111 Prótesis dental extraíble apoyada en un implante o soporte para arco desdentado: mandibular $350 Sin cobertura

D6112 Prótesis dental extraíble apoyada en un implante o soporte para arco parcialmente desdentado: maxilar $350 Sin cobertura

D6113 Prótesis dental extraíble apoyada en un implante o soporte para arco parcialmente desdentado: mandibular $350 Sin cobertura

D6114 Prótesis dental fija apoyada en un implante o soporte para arco desdentado: maxilar $350 Sin cobertura

D6115 Prótesis dental fija apoyada en un implante o soporte para arco desdentado: mandibular $350 Sin cobertura

D6116 Prótesis dental fija apoyada en un implante o soporte para arco parcialmente desdentado: maxilar $350 Sin cobertura

D6117 Prótesis dental fija apoyada en un implante o soporte para arco parcialmente desdentado: mandibular $350 Sin cobertura

D6190 Índice de implante quirúrgico o radiográfico, por informe $75 Sin cobertura D6194 Corona retenedora apoyada en un soporte para FPD (titanio) $265 Sin cobertura D6199 Procedimiento de implante no especificado, por informe $350 Sin cobertura D6205 Diente artificial: compuesto a base de resina indirecto Sin cobertura $165 D6210 Diente artificial: metal altamente noble fundido Sin cobertura $300 D6211 Diente artificial: metal básico predominante fundido $300 $300 D6212 Diente artificial: metal noble fundido Sin cobertura $300 D6214 Diente artificial: metal fundido, titanio Sin cobertura $300 D6240 Diente artificial: porcelana fundida con metal altamente noble Sin cobertura $300 D6241 Diente artificial: porcelana fundida con metal básico predominante $300 $300 D6242 Diente artificial: porcelana fundida con metal noble Sin cobertura $300 D6245 Diente artificial: porcelana o cerámica $300 $300 D6250 Diente artificial: resina con metal altamente noble Sin cobertura $300 D6251 Diente artificial: resina con metal básico predominante $300 $300 D6252 Diente artificial: resina con metal noble Sin cobertura $300 D6545 Retenedor: metal fundido para prótesis fija unificada de resina Sin cobertura $130 D6548 Retenedor: porcelana/cerámica para prótesis fija unificada de resina Sin cobertura $145 D6608 Recubrimiento de porcelana/cerámica: dos superficies Sin cobertura $200 D6609 Recubrimiento: porcelana/cerámica, tres o más superficies Sin cobertura $200 D6610 Recubrimiento: metal altamente noble fundido, dos superficies Sin cobertura $200 D6611 Recubrimiento: metal altamente noble fundido, tres o más superficies Sin cobertura $200 D6612 Recubrimiento: con metal básico predominante fundido, dos superficies Sin cobertura $200

D6613 Recubrimiento: con metal básico predominante fundido, tres o más superficies Sin cobertura $200

D6614 Recubrimiento: metal noble fundido, dos superficies Sin cobertura $200 D6615 Recubrimiento: metal noble fundido, tres o más superficies Sin cobertura $200 D6634 Recubrimiento: titanio Sin cobertura $200 D6710 Corona – compuesto indirecto a base de resina Sin cobertura $200 D6720 Corona: resina con metal altamente noble Sin cobertura $300 D6721 Corona: resina con metal básico predominante $300 $300 D6722 Corona: resina con metal noble Sin cobertura $300 D6740 Corona: porcelana/cerámica $300 $300 D6751 Corona: porcelana fundida con metal básico predominante $300 $300

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D6781 Corona: 3/4 de metal básico predominante fundido $300 $300 D6782 Corona: 3/4 de metal noble fundido Sin cobertura $300 D6783 Corona: 3/4 de porcelana/cerámica $300 $300 D6791 Corona: metal básico predominante fundido en su totalidad $300 $300 D6930 Recementado o reunificación de prótesis dental parcial fija $40 $40

D6980 Reparación de prótesis dental parcial fija, necesaria por falla del material de restauración $95 $95

D6999 Procedimiento de prostodoncia fija no especificado, por informe $350 Sin cobertura (D7000-D7999) Cirugía bucal y maxilofacial

D7111 Extracción, restos coronales: diente deciduo $40 $40

D7140 Extracción: diente brotado o raíz expuesta $65 $65

D7210 Extracción quirúrgica del diente brotado que requiere elevación del colgajo mucoperiosteal y extracción del hueso y/o de la sección del diente $120 $115

D7220 Extracción de diente impactado: tejido blando $95 $85 D7230 Extracción de diente impactado: parcialmente óseo $145 $145 D7240 Extracción de diente impactado: completamente óseo $160 $160

D7241 Extracción de diente impactado: completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas no habituales $175 $175

D7250 Extracción quirúrgica de raíces de dientes residuales (procedimiento de corte) $80 $75

D7260 Cierre de la fístula oroantral $280 $280 D7261 Cierre principal de una perforación sinusal $285 Sin cobertura D7270 Reimplante o estabilización de un diente $185 Sin cobertura D7280 Acceso quirúrgico de un diente no brotado $220 $220 D7283 Colocación del dispositivo para facilitar el brote del diente impactado $85 Sin cobertura D7285 Biopsia del tejido bucal: duro (hueso, diente) $180 Sin cobertura D7286 Biopsia de tejido bucal: blando $110 Sin cobertura D7287 Recolección de muestra citológica exfoliativa Sin cobertura $35

D7288 Biopsia con cepillo: recopilación de muestras transepiteliales Sin cobertura $35

D7290 Reposicionamiento quirúrgico de dientes $185 Sin cobertura

D7291 Fibrotomía transeptal/supracrestal, por informe $80 Sin cobertura D7310 Alveoloplastia junto con extracciones: por cuadrante $85 $85

D7311 Alveoloplastia en conjunto con extracciones: de uno a tres dientes o espacios de los dientes, por

$50 $50

D7320 Alveoloplastia no en conjunto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios de los dientes, por cuadrante $120 $120

D7321 Alveoloplastia no en conjunto con extracciones: de uno a tres dientes o espacios de los dientes, por cuadrante $65 $65

D7340 Vestibuloplastia: extensión de borde alveolar (epitelización secundaria) $350 Sin cobertura

D7350

Vestibuloplastia: extensión del borde alveolar (incluidos injertos de tejido blando, recolocación de músculo, revisión de colocación del tejido blando y control del tejido con hipertrofia e hiperplasia)

$350 Sin cobertura

D7410 Escisión de lesión benigna hasta 1.25 cm $75 Sin cobertura D7411 Escisión de lesión benigna mayor de 1.25 cm $115 Sin cobertura D7412 Escisión de lesión benigna, complicada $175 Sin cobertura D7413 Escisión de lesión maligna hasta 1.25 cm $95 Sin cobertura D7414 Escisión de lesión maligna mayor de 1.25 cm $120 Sin cobertura D7415 Escisión de lesión maligna, complicada $255 Sin cobertura D7440 Escisión de tumor maligno: diámetro de la lesión hasta 1.25 cm $105 Sin cobertura D7441 Escisión de tumor maligno: diámetro de la lesión mayor de 1.25 cm $185 Sin cobertura

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D7450 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión hasta 1.25 cm $180 Sin cobertura

D7451 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión mayor de 1.25 cm $330 Sin cobertura

D7460 Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno: diámetro de la lesión hasta 1.25 cm $155 Sin cobertura

D7461 Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno: diámetro de la lesión mayor de 1.25 cm $250 Sin cobertura

D7465 Destrucción de lesión por métodos físicos o químicos, por informe $40 Sin cobertura

D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular) $140 $140

D7472 Extracción de torus palatinus $145 $140

D7473 Extracción de torus mandibularis $140 $140

D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea $105 Sin cobertura

D7490 Resección radical de maxilar o mandíbula $350 Sin cobertura

D7510 Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intrabucal $70 $55

D7511 Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intrabucal, complicado $70 $69

D7520 Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando extrabucal $70 Sin cobertura

D7521 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando extrabucal, complicado (se incluye el drenaje de múltiples espacios faciales) $80 Sin cobertura

D7530 Extracción de cuerpo extraño de mucosa, piel o tejido alveolar subcutáneo $45 Sin cobertura

D7540 Extracción de reacción que produce cuerpos extraños, sistema musculoesquelético $75 Sin cobertura

D7550 Secuestrectomía/ostectomía parcial para extracción de hueso no vital $125 $125

D7560 Sinusotomía maxilar para la extracción de un fragmento de diente o cuerpo extraño. $235 Sin cobertura

D7610 Maxilar: reducción abierta (dientes inmovilizados, si están presentes) $140 Sin cobertura

D7620 Maxilar: reducción cerrada (dientes inmovilizados, si están presentes) $250 Sin cobertura D7630 Mandíbula: reducción abierta (dientes inmovilizados, si están presentes) $350 Sin cobertura D7640 Mandíbula: reducción cerrada (dientes inmovilizados, si están presentes) $350 Sin cobertura D7650 Arco cigomático o malar: reducción abierta $350 Sin cobertura D7660 Arco cigomático o malar: reducción cerrada $350 Sin cobertura D7670 Alvéolo: reducción cerrada, puede incluir estabilización del diente $170 Sin cobertura D7671 Alvéolo: reducción abierta, puede incluir estabilización del diente $230 Sin cobertura

D7680 Huesos faciales: reducción complicada con fijación y múltiples enfoques quirúrgicos $350 Sin cobertura

D7710 Maxilar: reducción abierta $110 Sin cobertura D7720 Maxilar: reducción cerrada $180 Sin cobertura D7730 Mandíbula: reducción abierta $350 Sin cobertura D7740 Mandíbula: reducción cerrada $290 Sin cobertura D7750 Arco cigomático o malar: reducción abierta $220 Sin cobertura D7760 Arco cigomático o malar: reducción cerrada $350 Sin cobertura D7770 Alvéolo: reducción abierta con estabilización del diente $135 Sin cobertura D7771 Alvéolo: reducción cerrada con estabilización del diente $160 Sin cobertura

D7780 Huesos faciales: reducción complicada con fijación y múltiples enfoques quirúrgicos $350 Sin cobertura

D7810 Reducción abierta de dislocación $350 Sin cobertura D7820 Reducción cerrada de dislocación $80 Sin cobertura D7830 Manipulación bajo anestesia $85 Sin cobertura D7840 Condilectomía $350 Sin cobertura

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D7850 Discectomía quirúrgica, con o sin implante $350 Sin cobertura D7852 Reparación de disco $350 Sin cobertura D7854 Sinovectomía $350 Sin cobertura D7856 Miotomía $350 Sin cobertura D7858 Reconstrucción de articulación $350 Sin cobertura D7860 Artrostomía $350 Sin cobertura D7865 Artroplastia $350 Sin cobertura D7870 Artrocentesis $90 Sin cobertura D7871 Lisis y lavado no artroscópico $150 Sin cobertura D7872 Artroscopia: diagnóstico, con o sin biopsia $350 Sin cobertura D7873 Artroscopia: quirúrgica; lisis y lavado de adhesiones $350 Sin cobertura D7874 Artroscopia: quirúrgica; reposicionamiento y estabilización de disco $350 Sin cobertura D7875 Artroscopia: quirúrgica; sinovectomía $350 Sin cobertura D7876 Artroscopia: quirúrgica; discectomía $350 Sin cobertura D7877 Artroscopia: quirúrgica; desbridamiento $350 Sin cobertura D7880 Dispositivo ortótico oclusal, por informe $120 Sin cobertura D7881 Ajuste de dispositivo ortótico oclusal $30 Sin cobertura D7899 Terapia de TMD no especificada, por informe $350 Sin cobertura D7910 Sutura de heridas recientes pequeñas de hasta 5 cm $35 Sin cobertura D7911 Sutura complicada: hasta 5 cm $55 Sin cobertura D7912 Sutura complicada: mayor de 5 cm $130 Sin cobertura D7920 Injerto de piel (identificar defecto cubierto, lugar y tipo de injerto) $120 Sin cobertura D7940 Osteoplastia: para deformidades ortognáticas $160 Sin cobertura D7941 Osteotomía: rama mandibular $350 Sin cobertura

D7943 Osteotomía: rama mandibular con injerto óseo; se incluye la obtención del injerto $350 Sin cobertura

D7944 Osteotomía: segmentada o subapical $275 Sin cobertura D7945 Osteotomía: cuerpo de mandíbula $350 Sin cobertura D7946 LeFort I (maxilar, total) $350 Sin cobertura D7947 LeFort I (maxilar, segmentado) $350 Sin cobertura

D7948 LeFort II o LeFort III (osteoplastia de huesos faciales por hipoplasia o retrusión mediofacial): sin injerto óseo $350 Sin cobertura

D7949 LeFort II o LeFort III: con injerto óseo $350 Sin cobertura

D7950 Injerto óseo, óseo perióstico o de cartílago de la mandíbula o de los huesos faciales: autólogo o no, por informe $190 Sin cobertura

D7951 Aumento sinusal con hueso o sustitutos de hueso por medio de enfoque abierto lateral $290 Sin cobertura

D7952 Aumento sinusal con hueso o sustitutos de hueso por medio de enfoque vertical $175 Sin cobertura

D7955 Reparación de defectos del tejido duro o blando maxilofacial $200 Sin cobertura

D7960 Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía, procedimiento por separado $120 $120

D7963 Frenuloplastia $120 $120 D7970 Escisión de tejido hiperplásico por arco $175 $176 D7971 Escisión de encía pericoronal $80 $80 D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa $100 Sin cobertura D7980 Sialolitotomía $155 Sin cobertura D7981 Escisión de la glándula salival, por informe $120 Sin cobertura D7982 Sialodocoplastia $215 Sin cobertura D7983 Cierre de la fístula salival $140 Sin cobertura D7990 Traqueotomía de emergencia $350 Sin cobertura

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D7991 Coronoidectomia $345 Sin cobertura

D7995 Injerto sintético: huesos faciales o mandibulares, por informe $150 Sin cobertura

D7997 Extracción de aparato (no por dentista que lo colocó), incluye extracción de la barra de arco $60 Sin cobertura

D7999 Procedimiento quirúrgico bucal no especificado, por informe $350 Sin cobertura

(D8000-D8999) Ortodoncia

D8080 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de la adolescencia $350 Sin cobertura D8210 Terapia con aparato extraíble $350

Sin cobertura

D8220 Terapia con aparato fijo Sin cobertura D8660 Visita previa al tratamiento de ortodoncia Sin cobertura D8670 Visita de tratamiento de ortodoncia periódica (como parte del contrato) Sin cobertura

D8680 Retención de la ortodoncia (extracción de aparatos, construcción y reemplazo de retenedores) Sin cobertura

D8681 Ajuste de retenedor de ortodoncia extraíble Sin cobertura D8691 Reparación de aparato de ortodoncia Sin cobertura D8692 Reemplazo de retenedor extraviado o roto Sin cobertura

D8693 Recementado o reunión: o reparación, según sea necesario, de retenedores fijos Sin cobertura

D8694 Reparación de retenedores fijos, incluye recolocación Sin cobertura D8999 Procedimiento de ortodoncia no especificado, por informe Sin cobertura

(D9000-D9999) Servicios generales complementarios

D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) para el dolor dental: procedimiento menor $30 $28

D9120 Seccionamiento de prótesis dental parcial fija $95 $95

D9210 Anestesia local no en conjunto con procedimientos quirúrgicos ambulatorios $10 $10

D9211 Anestesia de bloqueo regional $20 $20 D9212 Anestesia de bloqueo del nervio trigémino $60 $60

D9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos de operaciones o quirúrgicos $15 $15

D9222 Sedación/analgesia profunda, primeros 15 minutos $45 $45

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D9223 Anestesia general o sedación profunda: incremento cada 15 minutos $45 $45 D9230 Analgesia, ansiólisis, inhalación de óxido nitroso $15 Sin cobertura

D9239 Sedación/anestesia intravenosa moderada (consciente), primeros 15 minutos $60 $45

D9243 Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente), incremento cada 15 minutos $60 $45

D9248 Sedación consciente no intravenosa $65 Sin cobertura

D9310 Consulta: servicio diagnóstico proporcionado por un dentista o médico que no sea el dentista o médico que lo solicita $50 $45

D9311 Consulta con un profesional médico $0 Sin cobertura D9410 Visita al hogar o centro de atención extendida $50 Sin cobertura D9420 Llamada al centro de cirugía ambulatoria u hospital $135 Sin cobertura

D9430 Visitas al consultorio por observación (en el horario habitual programado): sin otros servicios suministrados $20 $12

D9440 Visita al consultorio: después del horario habitual programado $45 $40 D9450 Presentación de casos, planificación extensiva y detallada del tratamiento Sin cobertura $0 D9610 Fármaco parenteral terapéutico, una sola administración $30 Sin cobertura

D9612 Fármacos parenterales terapéuticos, dos o más administraciones, medicamentos diferentes $40 Sin cobertura

D9910 Aplicación de medicamentos desensibilizantes $20 $22

D9930 Tratamiento de complicaciones (posquirúrgico): circunstancias no habituales, por informe $35 Sin cobertura

D9940 Protecciones oclusales, por informe Sin cobertura $115 D9942 Reparar y/o reforrar la protección oclusal Sin cobertura $35 D9950 Análisis de oclusión: caso montado $120 Sin cobertura D9951 Ajuste oclusal: limitado $45 $45 D9952 Ajuste oclusal: completo $210 $210 D9999 Procedimiento complementario no especificado, por informe $0 Sin cobertura

Si el dentista de atención primaria (primary care dentist, PCD) asignado brinda los servicios por un procedimiento de la lista, el miembro paga el copago especificado. Los beneficios se son proporcionados si el plan determina los servicios que son médicamente necesarios.

Puede ser cargada de citas perdidas si no dan el consultorio dental al menos 24 horas de antelación de la cancelación.

Procedimientos que requieren un dentista para proporcionar servicios especializados, y se conoce por el PCD asignado, debe ser autorizado previamente por escrito por el Plan. El miembro paga el co-pago especificado para tales servicios. Los procedimientos no mencionados anteriormente no están cubiertos, sin embargo, pueden estar disponibles en el PCD's contrató a honorarios. "Contratado" significa que las tarifas de honorarios del PCD en el archivo con el Plan.

Beneficios del plan de cobertura mínima están cubiertos al 100% por el plan después de que el miembro cumpla el plan médico y Deducibles Desembolso máximo anual. Los miembros son responsables por el costo total de la prestación hasta el deducible es cumplido. Cubiertas servicios preventivos y diagnósticos están cubiertos al 100% independientemente del deducible anual y de su bolsillo.

Descripción de beneficios

Políticas generales de diagnóstico (D0100-D0999) 1. Radiografías (D0210-D0340):

a) De acuerdo con los estándares de práctica odontológica aceptados, se tomará la menor cantidad posible de radiografías necesarias para el diagnóstico.

b) Las radiografías originales formarán parte de los registros clínicos del paciente y el proveedor las conservará en todo momento.

c) Las siguientes radiografías se considerarán actuales:

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i) Radiografías para el tratamiento de los dientes primarios dentro de los últimos ocho meses. ii) Radiografías para el tratamiento de dientes permanentes (como también de dientes primarios

sobrerretenidos cuando falta el diente permanente por cuestiones congénitas o está impactado) dentro de los últimos 14 meses.

iii) Radiografías para establecer la integridad del arco dentro de los últimos 36 meses.

d) Todas las radiografías de tratamiento y posteriores al tratamiento se incluyen en el cargo por el procedimiento relacionado y no pueden pagarse por separado.

2. Fotografías (D0350):

a) Las fotografías son parte del registro clínico del paciente y el proveedor conservará las fotografías originales en todo momento.

b) Las fotografías pueden ponerse a disposición para su revisión si se lo solicita.

3. No se requiere autorización previa para los exámenes, las radiografías o las fotografías.

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Procedimientos de diagnóstico (D0100-D0999)

PROCEDIMIENTO D0120 EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA PERIÓDICA: PACIENTE YA ESTABLECIDO

Beneficio:

a. Para pacientes menores de 19 años.

b. Una vez cada seis meses, por proveedor.

PROCEDIMIENTO D0140 EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA LIMITADA: CENTRADA EN EL PROBLEMA

Beneficio:

a. Para pacientes menores de 19 años.

b. Una vez por paciente por proveedor.

PROCEDIMIENTO D0145 EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA PARA UN PACIENTE MENOR DE TRES AÑOS Y ASESORAMIENTO CON CUIDADOR PRINCIPAL

PROCEDIMIENTO D0150 EVALUACIÓN BUCAL INTEGRAL: PACIENTE NUEVO O ESTABLECIDO

1. Beneficio de una vez por paciente por proveedor para la evaluación inicial.

2. Este procedimiento no es un beneficio cuando se proporciona en la misma fecha del servicio con los siguientes procedimientos:

a. Evaluación odontológica limitada (D0140).

b. Evaluación odontológica detallada y exhaustiva:

centrada en el problema, por informe (D0160).

c. Reevaluación: limitada, centrada en el problema (paciente ya establecido; no visita posoperatoria) (D0170).

3. Los siguientes procedimientos no son beneficios cuando se proporcionan en la misma fecha del servicio con el procedimiento D0150:

a. Evaluación odontológica periódica (D0120).

b. Visitas al consultorio por observación (en el horario habitual programado) sin otros servicios suministrados (D9430).

PROCEDIMIENTO D0160 EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA DETALLADA Y EXHAUSTIVA: CENTRADA EN EL PROBLEMA, POR INFORME

1. Beneficio de una vez por paciente por proveedor.

a. Los siguientes procedimientos no son beneficios cuando se proporcionan en la misma fecha del servicio con el procedimiento D0160: evaluación odontológica periódica (D0120).

b. Evaluación odontológica limitada: centrada en el problema (D0140).

c. Evaluación odontológica integral: paciente nuevo o establecido (D0150).

d. Reevaluación: limitada,

centrada en el problema (paciente establecido; no visita posoperatoria) (D0170), visita al consultorio para observación (en el horario habitual programado): sin otros servicios suministrados (D9430).

PROCEDIMIENTO D0170 REEVALUACIÓN: LIMITADA, CENTRADA EN EL PROBLEMA (PACIENTE ESTABLECIDO; NO VISITA POSOPERATORIA)

1. Beneficio para la atención continua de los síntomas de disfunción de la articulación temporomandibular:

a. Hasta seis veces en un período de tres meses.

b. Hasta un máximo de 12 en un período de 12 meses.

PROCEDIMIENTO D0171 REEVALUACIÓN: VISITA POSOPERATORIA AL CONSULTORIO

PROCEDIMIENTO D0180 EVALUACIÓN PERIODONTAL INTEGRAL: PACIENTE NUEVO O ESTABLECIDO PROCEDIMIENTO D0210 INTRABUCAL: SERIE COMPLETA DE IMÁGENES RADIOGRÁFICAS

Beneficio una vez por proveedor cada 36 meses.

PROCEDIMIENTO D0220 INTRABUCAL: PRIMERA IMAGEN RADIOGRÁFICA PERIAPICAL

PROCEDIMIENTO D0230

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PROCEDIMIENTO INTRABUCAL: CADA IMAGEN RADIOGRÁFICA ADICIONAL PERIAPICAL

Beneficio hasta un máximo de 20 periapicales en un período de 12 meses con el mismo proveedor, en cualquiera de las siguientes combinaciones: intrabucal: primera imagen radiográfica periapical (D0220) e intrabucal: cada imagen radiográfica adicional periapical (D0230). Las radiografías periapicales tomadas como parte de una serie completa de imágenes radiográficas intrabucales (D0210) no se consideran para el máximo de 20 radiografías periapicales en un período de 12 meses.

PROCEDIMIENTO D0240 INTRABUCAL: IMAGEN RADIOGRÁFICA OCLUSAL

Beneficio de hasta un máximo de dos en un período de seis meses por proveedor.

PROCEDIMIENTO D0250 EXTRABUCAL: PRIMERA IMAGEN RADIOGRÁFICA

Beneficio una vez por fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D0251 IMAGEN RADIOGRÁFICA DENTAL POSTERIOR

PROCEDIMIENTO D0270 ALETA DE MORDIDA: UNA IMAGEN RADIOGRÁFICA

1. Beneficio una vez por fecha de servicio.

2. No es un beneficio para un área totalmente desdentada.

PROCEDIMIENTO D0272 ALETAS DE MORDIDA: DOS IMÁGENES RADIOGRÁFICAS

1. Beneficio una vez

cada seis meses por proveedor.

2. No son un beneficio:

a. Dentro de los seis meses de una serie completa de imágenes radiográficas intrabucales (D0210), con el mismo proveedor.

b. Para un área totalmente desdentada.

PROCEDIMIENTO D0273 ALETAS DE MORDIDA: TRES IMÁGENES RADIOGRÁFICAS

PROCEDIMIENTO D0274 ALETAS DE MORDIDA: CUATRO IMÁGENES RADIOGRÁFICAS

1.Beneficio una vez cada seis meses por proveedor.

2. No son un beneficio:

a. Dentro de los seis meses de una serie completa de imágenes radiográficas intrabucales (D0210), con el mismo proveedor.

b. Para pacientes menores de 10 años.

c. Para un área totalmente desdentada.

PROCEDIMIENTO D0277 ALETAS DE MORDIDA VERTICALES: DE 7 A 8 IMÁGENES RADIOGRÁFICAS

Este procedimiento solo puede facturarse como aletas de mordida: cuatro imágenes radiográficas (D0274). El pago máximo es por cuatro aletas de mordida.

PROCEDIMIENTO D0290 POSTERIOR: IMAGEN RADIOGRÁFICA DE ANÁLISIS DE HUESO FACIAL Y CRANEAL LATERAL O ANTERIOR

Beneficio:

a. Para el análisis de un traumatismo o una patología.

b. Por un máximo de tres por fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D0310 SIALOGRAFÍA

PROCEDIMIENTO D0320 ARTROGRAFÍA DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR, INCLUIDA LA INYECCIÓN

Beneficio:

a. Para el análisis de un traumatismo o una patología.

b. Por un máximo de tres por fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D0322 ANÁLISIS TOMOGRÁFICO Beneficio dos veces en un período de 12 meses por proveedor.

PROCEDIMIENTO D0330 IMAGEN RADIOGRÁFICA PANORÁMICA

1. Beneficio una vez en un período de 36 meses por proveedor, excepto cuando se registran como esenciales para un examen posoperatorio o de seguimiento (como por ejemplo, después de una cirugía bucal).

2. No son un beneficio, para el mismo proveedor, en la misma fecha de servicio que una serie completa de imágenes radiográficas intrabucales (D0210).

3. Este procedimiento se considerará parte de una serie completa de imágenes

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radiográficas intrabucales (D0210) cuando se realice en la misma fecha de servicio que las aletas de mordida (D0272 o D0274) y un mínimo de dos (2) periapicales intrabucales por imagen radiográfica adicional (D0230).

PROCEDIMIENTO D0340 IMAGEN RADIOGRÁFICA CEFALOMÉTRICA

Beneficio dos veces en un período de 12 meses por proveedor.

PROCEDIMIENTO D0350 IMÁGENES FOTOGRÁFICAS FACIALES/BUCALES

Beneficio hasta un máximo de cuatro por fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D0351 IMAGEN FOTOGRÁFICA TRIDIMENSIONAL PROCEDIMIENTO D0460 PRUEBAS DE VITALIDAD DE LA PULPA DENTAL

PROCEDIMIENTO D0470 MOLDES DE DIAGNÓSTICO

1. Los moldes de diagnóstico son solo para la evaluación de beneficios de ortodoncia.

2. Se requiere que se presenten los moldes de diagnóstico para la evaluación de ortodoncia y solo son pagaderos para tratamientos de ortodoncia autorizados. No envíe los moldes originales ya que los moldes no serán devueltos.

3. Beneficio:

a. Una vez por proveedor a menos que se registren circunstancias

especiales (como un traumatismo o una patología que ha afectado el curso del tratamiento de ortodoncia).

b. Para pacientes menores de 19 años.

c. Para los dientes permanentes (a menos que sea una persona mayor de 13 años que aún tiene dientes primarios o que tenga el paladar hendido o una anomalía craneofacial).

d. Solo cuando los proporciona un ortodoncista de atención especializada.

PROCEDIMIENTO D0502 OTROS PROCEDIMIENTOS DE PATOLOGÍA BUCAL, POR INFORME PROCEDIMIENTO D0601 EVALUACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE RIESGO DE CARIES< CON UN RESULTADO DE BAJO RIESGO PROCEDIMIENTO D0602 EVALUACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE RIESGO DE CARIES< CON UN RESULTADO DE RIESGO MODERADO

PROCEDIMIENTO D0603 EVALUACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE RIESGO DE CARIES< CON UN RESULTADO DE ALTO RIESGO

PROCEDIMIENTO D0999 PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICO NO ESPECIFICADO, POR INFORME

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Políticas generales preventivas (D1000-D1999) 1. Profilaxis dental y tratamiento de fluoruro (D1110-D1208):

a. La profilaxis dental (D1110 y D1120) se define como el procedimiento dental preventivo de limpieza y pulido de las coronas, que incluye la eliminación total de cálculos, depósitos blandos, placa, manchas y el alisado de las superficies no adheridas de los dientes.

b. El tratamiento de fluoruro (D1206 y D1208) es un beneficio solo para la indicación de productos concentrados de fluoruro.

c. Los tratamientos de fluoruro no incluyen tratamientos que incorporen fluoruro con pasta de profilaxis, la aplicación tópica de fluoruro a la parte preparada de un diente antes de la restauración y las aplicaciones de fluoruro de sodio acuoso.

d. La aplicación de fluoruro solo es un beneficio para el control de caries y como un tratamiento de boca completa independientemente de la cantidad de dientes tratados.

e. Los procedimientos de profilaxis y de tratamiento de fluoruro (D1120, D1206 y D1208) son beneficios una vez por período de seis meses sin autorización previa para menores de 19 años.

f. Los procedimientos de profilaxis y de tratamiento de fluoruro (D1110, D1206 y D1208) son beneficios una vez por período de 12 meses sin autorización previa para pacientes de 19 años o más.

g. Se considerará la aprobación previa de las solicitudes adicionales, más allá de las limitaciones de frecuencia establecidas, de procedimientos de profilaxis y tratamiento de fluoruro (D1110, D1120, D1206 y D1208) cuando se justifique una necesidad médica registrada debido a una limitación física o una afección bucal que evite la higiene bucal diaria.

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Procedimientos preventivos (D1000-D1999)

PROCEDIMIENTO D1110 PROFILAXIS, ADULTOS

Beneficio una vez por período de 12 meses para pacientes de 19 años o más. Se aplicarán limitaciones de frecuencia para el procedimiento D1120 de profilaxis.

PROCEDIMIENTO D1120 PROFILAXIS, NIÑOS

Beneficio una vez por período de seis meses para pacientes menores de 19 años.

PROCEDIMIENTO D1206 APLICACIÓN TÓPICA DE ESMALTE DE FLUORURO

Beneficio:

a. Una vez por período de seis meses para pacientes menores de 19 años. Se aplicarán limitaciones de frecuencia a la aplicación tópica de fluoruro (D1208).

b. Una vez por período de 12 meses para pacientes de 19 años o más. Se aplicarán limitaciones de frecuencia a la aplicación tópica de fluoruro (D1208).

PROCEDIMIENTO D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO

Beneficio:

a. Una vez por período de seis meses para pacientes menores de 19 años. Se aplicarán limitaciones de frecuencia a la aplicación tópica de esmalte de fluoruro (D1206).

b. Una vez por período de 12 meses para pacientes de 19 años o más. Se aplicarán limitaciones de frecuencia

a la aplicación tópica de esmalte de fluoruro (D1206).

PROCEDIMIENTO D1310 ASESORAMIENTO NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES ODONTOLÓGICAS

PROCEDIMIENTO D1320 ASESORAMIENTO SOBRE EL CONSUMO DE TABACO PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES BUCALES

PROCEDIMIENTO D1330 INSTRUCCIONES DE HIGIENE BUCAL PROCEDIMIENTO D1351 SELLADOR, POR DIENTE

Beneficio:

a. Para el primer, segundo y tercer molar permanente que ocupan la posición del segundo molar.

b. Solo en las superficies oclusales libres de caries o restauraciones.

c. Para pacientes menores de 19 años.

d. Una vez por diente cada 36 meses por proveedor, independientemente de las superficies selladas.

PROCEDIMIENTO D1352 RESTAURACIÓN DE RESINA PREVENTIVA PARA PACIENTES CON RIESGO DE CARIES MODERADO A ALTO: DIENTE PERMANENTE

Beneficio:

a. Para el primer, segundo y tercer molar permanente que ocupan la posición del segundo molar.

b. Solo para una lesión cariada activa en una fosa o foseta que no cruce la unión amelodentinaria.

c. Para pacientes menores de 19 años.

d. Una vez por diente cada 36 meses por proveedor, independientemente de las superficies selladas.

2. PROCEDIMIENTO D1510 3. SEPARADOR: UNILATERAL

FIJO

1. Beneficio:

a. Una vez por cuadrante por paciente.

b. Para pacientes menores de 18 años.

c. Solo para mantener el espacio de un solo diente.

2. No son un beneficio:

a. Cuando el diente permanente falta o está próximo a brotar.

b. Para dientes anteriores de arriba y de abajo.

c. Para aparatos de ortodoncia, aparatos de guía para los dientes, movimiento menor de dientes o alambres de activación.

PROCEDIMIENTO D1515 SEPARADOR:

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FIJO, BILATERAL

Beneficio:

Una vez por arco cuando falta un molar primario en ambos cuadrantes o cuando faltan dos molares primarios en el mismo cuadrante para pacientes menores de 18 años.

No son un beneficio:

a. Cuando el diente permanente falta o está próximo a brotar.

b. Para dientes anteriores de arriba y de abajo.

c. Para aparatos de ortodoncia, aparatos de guía para los dientes, movimiento menor de dientes o alambres de activación.

PROCEDIMIENTO D1520 SEPARADOR: EXTRAÍBLE, UNILATERAL

1. Beneficio:

a. Una vez por cuadrante por paciente.

b. Para pacientes menores de 18 años.

c. Solo para mantener el espacio de un solo diente.

2. No son un beneficio:

a. Cuando el diente permanente falta o está próximo a brotar.

b. Para dientes anteriores de arriba y de abajo.

c. Para aparatos de ortodoncia, aparatos de guía para los dientes, movimiento menor de dientes o alambres de activación.

PROCEDIMIENTO D1525 SEPARADOR EXTRAÍBLE: BILATERAL

1. Beneficio:

a. Una vez por arco cuando falta un molar primario en

ambos cuadrantes o cuando faltan dos molares primarios en el mismo cuadrante.

b. Para pacientes menores de 18 años.

2. No son un beneficio:

a. Cuando el diente permanente falta o está próximo a brotar.

b. Para dientes anteriores de arriba y de abajo.

c. Para aparatos de ortodoncia, aparatos de guía para los dientes, movimiento menor de dientes o alambres de activación.

PROCEDIMIENTO D1550 RECEMENTACIÓN DEL SEPARADOR

1. Beneficio:

a. Una vez por proveedor, por cuadrante o arco correspondiente.

b. Para pacientes menores de 18 años.

PROCEDIMIENTO D1555 EXTRACCIÓN DEL SEPARADOR FIJO PROCEDIMIENTO D1575 SEPARADOR DISTAL : FIJO, UNILATERAL

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Políticas generales de restauración (D2000-D2999)

1. Restauraciones con compuestos a base de resina y amalgama (D2140-D2394):

a) Los servicios de restauración serán beneficios cuando sean necesarios desde el punto de vista médico, cuando la actividad de las caries o las fracturas se hayan extendido a través de la unión amelodentinaria (dentinoenamel junction, DEJ) y cuando el diente demuestre una longevidad razonable.

b) Las restauraciones proximales anteriores (compuestas de amalgama) presentadas como restauraciones de dos o tres superficies deben demostrarse con claridad en radiografías, en las que la estructura del diente está implicada hasta un tercio del ancho mesiodistal del diente.

c) Los servicios de restauración proporcionados únicamente para reemplazar la estructura de los dientes perdida debido al desgaste, la abrasión, la erosión o con fines estéticos no son beneficios.

d) Los servicios de restauración no son beneficios cuando el pronóstico del diente es cuestionable debido a la incapacidad de restaurarlo o a la implicación periodontal.

e) Las restauraciones de dientes primarios próximos a la exfoliación no son beneficios.

f) Las clasificaciones de las cinco superficies dentales válidas son mesial, distal, oclusal/incisal, lingual y facial (incluidas la superficie bucal y labial).

g) Cada restauración no relacionada en el mismo diente para la misma fecha de servicio debe presentarse en Líneas de reclamo de servicio (Claim Service Lines, CSL) separadas. Todas las superficies de un diente restauradas con el mismo material de restauración se considerarán relacionadas, para fines de pago, si se realizan en la misma fecha de servicio.

h) La preparación del diente y del tejido blando, el alargamiento de la corona, las bases de cemento, el recubrimiento pulpar directo e indirecto, los agentes de fijación, los agentes de recubrimiento, los ajustes oclusales (D9951), el pulido, la anestesia local y cualquier otro procedimiento relacionado están incluidos en el cargo por un servicio de restauración completa.

i) El proveedor original es responsable por cualquier restauración de reemplazo necesaria en los dientes primarios dentro de los primeros 12 meses y en dientes permanentes dentro de los primeros 36 meses, excepto cuando la falla o la rotura es resultado de circunstancias que exceden el control del proveedor (por ejemplo, debido a los hábitos bucales de un paciente).

j) El reemplazo de restauraciones de amalgama satisfactorias con restauraciones con compuestos a base de resina no es un beneficio a menos que un médico especialista (alergista) haya documentado una alergia específica con su membrete profesional o en su indicación y la haya presentado para su pago.

2. Coronas prefabricadas (D2929-D2933):

A) Dientes primarios:

a) Las coronas prefabricadas (D2929, D2930, D2932 y D2933) son un beneficio solo una vez por período de 12 meses.

b) No se requiere autorización previa para los dientes primarios. Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios para la cobertura:

i. Caries, fractura u otro daño que implique a tres o más superficies dentales.

ii. Caries, fractura u otro daño que implique a una superficie interproximal cuando el daño se ha extendido ampliamente en sentido bucolingual o mesiodistal.

c) Las coronas prefabricadas para dientes primarios próximos a la exfoliación no son un beneficio.

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B) Dientes permanentes:

a) Las coronas prefabricadas (D2931, D2932 y D2933) son un beneficio solo una vez por período de 36 meses.

b) No se requiere autorización previa para los dientes permanentes. Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios para la cobertura:

i. Los dientes anteriores deben mostrar destrucción traumática o patológica de la corona del diente que implique a cuatro o más superficies dentales, incluida al menos la pérdida de un ángulo incisal.

ii. Los bicúspides (premolares) deben mostrar destrucción traumática o patológica de la corona del diente que implica a tres o más superficies dentales, incluida al menos una cúspide.

iii. Los molares deben mostrar destrucción traumática o patológica de la corona del diente que implique a cuatro o más superficies dentales, incluidas al menos dos cúspides.

iv. Las coronas prefabricadas deben restaurar un diente bicúspide o molar tratado con endodoncia.

v. La integridad del arco y la condición general de la boca, incluida la capacidad del paciente para mantener la salud bucal, se considerarán según un pronóstico sustentable de 36 meses para el diente permanente en el que se colocará la corona.

vi. Los postes prefabricados o fabricados indirectamente (D2952 y D2954) son beneficios cuando son necesarios desde el punto de vista médico para la retención de coronas prefabricadas en dientes permanentes en los que se haya realizado terapia en el conducto radicular.

vii. Las coronas prefabricadas en dientes en los que se ha realizado terapia en el conducto radicular se considerarán para el pago solo después de la finalización satisfactoria de la terapia en el conducto radicular.

viii. Las coronas prefabricadas no son un beneficio para los dientes de soporte de prótesis dentales parciales con estructura de metal fundido (D5213 y D5214).

C) Dientes primarios y permanentes:

i. Las coronas prefabricadas proporcionadas únicamente para reemplazar la estructura de los dientes perdida debido al desgaste, la abrasión, la erosión o con fines estéticos no son beneficios.

ii. Las coronas prefabricadas no son beneficios cuando el pronóstico del diente es cuestionable debido a la incapacidad de restaurarlo o a la implicación periodontal.

iii. Las coronas prefabricadas no son un beneficio cuando un diente puede restaurarse con una restauración con compuestos de resina o amalgama.

iv. La preparación del diente y del tejido blando, el alargamiento de la corona, las bases de cemento, el recubrimiento pulpar directo e indirecto, las reconstrucciones acrílicas o de amalgama, los pernos (D2951), los agentes de fijación, los ajustes oclusales (D9951), la anestesia local (D9210) y cualquier otro procedimiento relacionado están incluidos en el cargo por una corona prefabricada.

3. Coronas procesadas en laboratorio (D2710-D2792):

a) Las coronas procesadas en laboratorio en dientes permanentes (o en dientes primarios sobrerretenidos sin sucesor permanente) son beneficios solo una vez por período de 5 años, excepto cuando la falla o la rotura es resultado de circunstancias que exceden el control del proveedor (por ejemplo, debido a los hábitos bucales de un paciente).

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b) Beneficio para pacientes de 13 años o más cuando un servicio menor no sería suficiente debido a una amplia destrucción de la corona.

i) Los dientes anteriores deben mostrar destrucción traumática o patológica de la corona del diente, que implique al menos uno de los siguientes casos:

a. La implicación de cuatro o más superficies incluido al menos un ángulo incisal. La superficie facial o lingual no se considerará implicada para una restauración mesial o proximal a menos que la restauración proximal rodee al diente al menos hasta la línea media.

b. La pérdida de un ángulo incisal que implique un área mínima tanto de la mitad del ancho incisal como de la mitad del alto de la corona anatómica.

c. No se implica un ángulo incisal pero se implica más del 50 % de la corona anatómica.

ii) Los bicúspides (premolares) deben mostrar destrucción traumática o patológica de la

corona del diente, que implique a tres superficies dentales o más, incluida una cúspide.

iii) Los molares deben mostrar destrucción traumática o patológica de la corona del diente que implique a cuatro superficies dentales o más, incluidas dos o más cúspides.

iv) Las coronas posteriores para pacientes de 19 años o más son beneficios solo cuando sirven de soporte para una prótesis dental parcial extraíble con ganchos o soportes fundidos (D5213 y D5214) o para una prótesis dental parcial fija que cumpla con el criterio actual.

c) Los servicios de restauración proporcionados únicamente para reemplazar la estructura de los dientes perdida debido al desgaste, la abrasión, la erosión o con fines estéticos no son beneficios.

d) Las coronas procesadas en laboratorio no son beneficios cuando el pronóstico del diente es cuestionable debido a la incapacidad de restaurarlo o a la implicación periodontal.

e) Las coronas procesadas en laboratorio no son un beneficio cuando un diente puede restaurarse con una restauración con compuestos de resina o amalgama.

f) La preparación del diente y del tejido blando, el alargamiento de la corona, las bases de cemento, el recubrimiento pulpar directo e indirecto, las reconstrucciones acrílicas o de amalgama, los pernos (D2951), los agentes de fijación, los agentes de recubrimiento, las impresiones, las coronas temporales, los ajustes oclusales (D9951), el pulido, la anestesia local (D9210), y cualquier otro procedimiento relacionado están incluidos en el cargo por una corona procesada en laboratorio.

g) Los postes prefabricados o fabricados indirectamente (D2952 y D2954) son beneficios cuando son necesarios desde el punto de vista médico para la retención de coronas procesadas en laboratorio permitidas en dientes permanentes en los que se haya realizado terapia en el conducto radicular.

h) No se realizará el pago parcial para una corona procesada en laboratorio que no se haya entregado. El pago se realizará solo después de la cementación final.

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Procedimientos de restauración (D2000-D2999) PROCEDIMIENTO D2140 AMALGAMA: UNA SUPERFICIE, PRIMARIA O PERMANENTE

Dientes primarios:

Beneficio una vez por período de 12 meses.

Dientes permanentes:

Beneficio una vez por período de 36 meses.

PROCEDIMIENTO D2150 AMALGAMA: DOS SUPERFICIES, PRIMARIAS O PERMANENTES

Consulte el criterio del Procedimiento D2140.

PROCEDIMIENTO D2160 AMALGAMA: TRES SUPERFICIES, PRIMARIAS O PERMANENTES

Consulte el criterio del Procedimiento D2140.

PROCEDIMIENTO D2161 AMALGAMA: CUATRO O MÁS SUPERFICIES, PRIMARIAS O PERMANENTES

Consulte el criterio del Procedimiento D2140.

PROCEDIMIENTO D2330 COMPUESTO A BASE DE RESINA: UNA SUPERFICIE, ANTERIOR

Dientes primarios: Beneficio una vez por período de 12 meses.

Dientes permanentes: Beneficio una vez por período de 36 meses.

PROCEDIMIENTO D2331 COMPUESTO A BASE DE RESINA: DOS

SUPERFICIES, ANTERIORES

Dientes primarios:

Beneficio una vez por período de 12 meses.

Dientes permanentes:

Beneficio una vez por período de 36 meses.

PROCEDIMIENTO D2332 COMPUESTO A BASE DE RESINA: TRES SUPERFICIES, ANTERIORES

Consulte el criterio del Procedimiento D2331.

PROCEDIMIENTO D2335 COMPUESTO A BASE DE RESINA: CUATRO O MÁS SUPERFICIES, O AQUELLAS QUE IMPLICAN ÁNGULO INCISAL (ANTERIOR)

Consulte el criterio del Procedimiento D2331.

PROCEDIMIENTO D2390 CORONA DE COMPUESTO A BASE DE RESINA, ANTERIOR

Dientes primarios:

Beneficio una vez por período de 12 meses.

Dientes permanentes:

Beneficio una vez por período de 36 meses.

PROCEDIMIENTO D2391 COMPUESTO A BASE DE RESINA: UNA SUPERFICIE, POSTERIOR

Dientes primarios:

Beneficio una vez por período de 12 meses.

Dientes permanentes:

Beneficio una vez por período de 36 meses.

PROCEDIMIENTO D2392 COMPUESTO A BASE DE RESINA: DOS SUPERFICIES, POSTERIORES

Consulte el criterio del Procedimiento D2391.

PROCEDIMIENTO D2393 COMPUESTO A BASE DE RESINA: TRES SUPERFICIES, POSTERIORES

Consulte el criterio del Procedimiento D2391.

Beneficio una vez por período de 36 meses.

PROCEDIMIENTO D2394 COMPUESTO A BASE DE RESINA: CUATRO SUPERFICIES O MÁS, POSTERIORES

Consulte el criterio del Procedimiento D2391.

PROCEDIMIENTO D2710 CORONA: COMPUESTO A BASE DE RESINA (INDIRECTO)

Dientes permanentes anteriores (13 años o más) y dientes permanentes posteriores (de 13 a 19 años):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Para cualquier corona de compuesto a base de resina fabricada de manera indirecta.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la

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posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

3. Para usarlo como corona temporal.

Dientes posteriores permanentes (19 años o más):

Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Para cualquier corona de compuesto a base de resina fabricada de manera indirecta.

c. Solo para el tratamiento de dientes posteriores que sirvan de soporte para una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos (D5213 y D5214).

d. Cuando el plan de tratamiento incluye una corona de soporte y una prótesis dental parcial extraíble (D5213 o D5214).

No son un beneficio:

e. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

f. Para usarlo como corona temporal.

PROCEDIMIENTO D2712 CORONA: 3/4 DE COMPUESTO CON BASE DE RESINA (INDIRECTO)

Dientes permanentes anteriores (13 años o más) y dientes permanentes posteriores (de 13 a 19 años):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Para cualquier corona de compuesto a base de resina fabricada de manera indirecta.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

c. Para usarlo como corona temporal.

Dientes posteriores permanentes (19 años o más):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Para cualquier corona de compuesto a base de resina fabricada de manera indirecta.

c. Solo para el tratamiento de dientes posteriores que sirvan de soporte para una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o

soportes fundidos (D5213 y D5214).

2. No son un beneficio:

a. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

b. Para usarlo como corona temporal.

PROCEDIMIENTO D2721 CORONA: RESINA CON METAL BÁSICO PREDOMINANTE

Dientes permanentes anteriores (13 años o más) y dientes permanentes posteriores (de 13 a 19 años):

1. Beneficio una vez por período de cinco años.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

Dientes posteriores permanentes (21 años o más):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo para el tratamiento de dientes posteriores que sirvan de soporte para una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos (D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para 3.° molares, a menos que el 3.°

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molar sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D2740 CORONA: SUSTRATO DE PORCELANA O CERÁMICA

Dientes anteriores permanentes

(13 años o más) y dientes posteriores permanentes

(de los 13 a los 19 años):

1. Beneficio una vez por período de cinco años.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

Dientes posteriores permanentes (19 años o más):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo para el tratamiento de dientes posteriores que sirvan de soporte para una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos (D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para 3.° molares, a menos que el 3.° molar sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D2751 CORONA: PORCELANA FUNDIDA CON METAL

BÁSICO PREDOMINANTE

Dientes permanentes anteriores (13 años o más) y dientes permanentes posteriores (de 13 a 19 años):

1. Beneficio una vez por período de cinco años.

2. No son un beneficio:

a. Para beneficiarios menores de 13 años.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

Dientes posteriores permanentes (19 años o más):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo para el tratamiento de dientes posteriores que sirvan de soporte para una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos (D5213 y D5214).

c. Cuando el plan de tratamiento incluye una corona de soporte y una prótesis dental parcial extraíble (D5213 o

D5214).

2. No es un beneficio para 3.° molares, a menos que el 3.° molar sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D2781 CORONA: 3/4 DE METAL BÁSICO PREDOMINANTE FUNDIDO

Dientes permanentes anteriores (13 años o más) y dientes permanentes posteriores (de 13 a 19 años):

1. Beneficio una vez por período de cinco años.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

Dientes posteriores permanentes (21 años o más):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo para el tratamiento de dientes posteriores que sirvan de soporte para una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos (D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para 3.°

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molares, a menos que el 3.° molar sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D2783 CORONA: 3/4 DE PORCELANA O CERÁMICA

Dientes permanentes anteriores (13 años o más) y dientes permanentes posteriores (de 13 a 19 años):

1. Beneficio una vez por período de cinco años.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

Dientes posteriores permanentes (19 años o más):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo para el tratamiento de dientes posteriores que sirvan de soporte para una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos (D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para 3.° molares, a menos que el 3.° molar sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D2791 CORONA, FUNDIDO EN SU TOTALIDAD PREDOMINANTE BASE METÁLICA Dientes permanentes

anteriores (13 años o más) y dientes permanentes posteriores (de 13 a 19 años):

1. Beneficio una vez por período de cinco años.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

Dientes posteriores permanentes (19 años o más):

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

2. No es un beneficio para 3.° molares, a menos que el 3.° molar sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D2910 RECEMENTADO DE INCRUSTACIONES, RECUBRIMIENTOS O RESTAURACIÓN DE COBERTURA PARCIAL

Beneficio una vez por período de 12 meses por proveedor.

PROCEDIMIENTO D2915 RECEMENTADO DE POSTE Y MUÑÓN PREFABRICADOS O FUNDIDOS

PROCEDIMIENTO D2920 RECEMENTACIÓN DE CORONA

No es un beneficio dentro de

los 12 meses de una recementación previa realizada por el mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D2921 RECOLOCACIÓN DE FRAGMENTO DE DIENTE, BORDE INCISAL O CÚSPIDE

PROCEDIMIENTO D2929 CORONA DE PORCELANA O CERÁMICA PREFABRICADA: DIENTE PRIMARIO

Beneficio una vez por período de 12 meses.

PROCEDIMIENTO D2930 CORONA DE ACERO INOXIDABLE PREFABRICADA: DIENTE PRIMARIO

Beneficio una vez por período de 12 meses.

PROCEDIMIENTO D2931 CORONA DE ACERO INOXIDABLE PREFABRICADA: DIENTE PERMANENTE 1. Beneficio una vez por

período de 36 meses.

2. No es un beneficio para los 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o 2.° molar.

PROCEDIMIENTO D2932 CORONA DE RESINA PREFABRICADA

Dientes primarios:

1. Beneficio una vez por período de 12 meses.

Dientes permanentes:

2. Beneficio una vez por período de 36 meses.

3. No es un beneficio para los 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la

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posición del 1.° o 2.° molar.

PROCEDIMIENTO D2933 CORONA DE ACERO INOXIDABLE PREFABRICADA CON CARILLA DE RESINA

Dientes primarios:

1. Beneficio una vez por período de 12 meses.

2. Este procedimiento incluye la colocación de un compuesto a base de resina. Dientes permanentes:

1. Beneficio una vez por período de 36 meses.

2. No es un beneficio para los 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o 2.° molar.

3. Este procedimiento incluye la colocación de un compuesto a base de resina.

PROCEDIMIENTO D2940 RESTAURACIÓN PROTECTORA

1. Beneficio una vez por diente por período de seis meses por proveedor.

2. No son un beneficio:

a. Cuando se realiza en la misma fecha de servicio con una corona o restauración permanente, para el mismo diente.

b. En dientes en los que se ha realizado terapia en el conducto radicular.

PROCEDIMIENTO D2941 RESTAURACIÓN TERAPÉUTICA PROVISORIA: DENTICIÓN PRIMARIA

PROCEDIMIENTO D2949 BASE DE RESTAURACIÓN PARA UNA RESTAURACIÓN INDIRECTA

PROCEDIMIENTO D2950 RECONSTRUCCIÓN DENTAL, INCLUIDO ALGÚN PERNO

Este procedimiento está incluido en el cargo por procedimientos de restauración y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D2951 RETENCIÓN CON PERNO: POR DIENTE, ADEMÁS DE LA RESTAURACIÓN

Beneficio:

a. Solo para dientes permanentes.

b. Cuando se factura con una amalgama o restauración con compuesto el mismo día que el servicio.

c. Una vez por diente independientemente de la cantidad de pernos colocados.

d. Para una restauración posterior cuando la destrucción implica a tres superficies relacionadas o más y al menos una cúspide.

e. Para una restauración anterior cuando la amplia destrucción coronal implica al ángulo incisal.

PROCEDIMIENTO D2952 POSTE Y MUÑÓN ADEMÁS DE LA CORONA, FABRICADOS INDIRECTAMENTE

1. Beneficio:

a. Una vez por diente independientemente de la cantidad de postes colocados.

b. Solo en conjunto con coronas permitidas (prefabricadas o procesadas en laboratorio) en dientes

permanentes en los que se haya realizado terapia en el conducto radicular.

PROCEDIMIENTO D2953 CADA POSTE ADICIONAL FABRICADO INDIRECTAMENTE: MISMO DIENTE

Este procedimiento debe realizarse en conjunto con el procedimiento D2952.

PROCEDIMIENTO D2954 POSTE Y MUÑÓN PREFABRICADOS, ADEMÁS DE LA CORONA

Beneficio:

a. Una vez por diente independientemente de la cantidad de postes colocados.

b. Solo en conjunto con coronas permitidas (prefabricadas o procesadas en laboratorio) en dientes permanentes en los que se haya realizado terapia en el conducto radicular.

PROCEDIMIENTO D2955 EXTRACCIÓN DE POSTE

Este procedimiento está incluido en el cargo por procedimientos de restauración y endodoncia y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D2957 CADA POSTE ADICIONAL PREFABRICADO: MISMO DIENTE

Este procedimiento debe realizarse en conjunto con el procedimiento D2954 y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D2971 PROCEDIMIENTOS

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ADICIONALES PARA CONSTRUIR UNA NUEVA CORONA BAJO UNA ESTRUCTURA DE PRÓTESIS DENTAL PARCIAL EXISTENTE

Este procedimiento está incluido en el cargo por coronas procesadas en laboratorio y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D2980 REPARACIÓN DE CORONA NECESARIA POR FALLA DEL MATERIAL DE RESTAURACIÓN

No es un beneficio dentro

de los 12 meses de la colocación inicial de la corona o de una reparación previa realizada por el mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D2999 PROCEDIMIENTO DE RESTAURACIÓN NO ESPECIFICADO, POR INFORME

1. Este procedimiento no requiere autorización previa.

2. Se usará el procedimiento D2999 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un

código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero el paciente tiene una afección médica excepcional que justifique la necesidad médica. La documentación debe incluir la afección médica y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

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Políticas generales de endodoncia (D3000-D3999)

a) Se requiere autorización previa con radiografías periapicales actuales para la terapia de conducto radicular inicial (D3310, D3320 y D3330), segundo tratamiento del conducto radicular (D3346, D3347 y D3348), pulpotomía parcial para apexogénesis (D3222), apexificación o recalcificación (D3351) y apicectomía o cirugía perirradicular (D3410, D3421, D3425 y D3426) en dientes permanentes.

b) La terapia en el conducto radicular (D3310, D3320, D3330, D3346, D3347 y D3348) es un beneficio para dientes permanentes y dientes primarios sobrerretenidos sin sucesor permanente si es necesario desde el punto de vista médico. Es necesario desde el punto de vista médico cuando el diente es no vital (debido a necrosis, gangrena o muerte de la pulpa) o si la pulpa se ha visto comprometida por caries, traumatismos o accidentes que puedan resultar en la muerte de la pulpa.

c) Los procedimientos de endodoncia no son beneficios cuando el pronóstico del diente es cuestionable debido a la incapacidad de restaurarlo o a la implicación periodontal.

d) Los procedimientos de endodoncia no son beneficios cuando lo adecuado es la extracción de un diente debido a la incapacidad de restaurarlo, a la implicación periodontal o para un diente que puede reemplazarse fácilmente al agregarlo a una prótesis existente o propuesta en el mismo arco.

e) Los procedimientos de endodoncia no son beneficios para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial fija o extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

f) El cargo por los procedimientos de endodoncia incluye todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento, cualquier restauración temporal o sellado oclusal, tratamientos con medicamentos, estudios bacteriológicos, pruebas de vitalidad de la pulpa, extracción de obstrucciones del conducto radicular (como postes, puntas de plata, material de empaste del conducto radicular antiguo, tiranervios y limas rotas en el conducto radicular y calcificaciones), reparación interna de defectos de perforaciones radiculares y atención posoperatoria de rutina dentro de los 30 días.

g) Los procedimientos de endodoncia deben completarse antes del pago. La fecha de servicio de la solicitud de pago debe reflejar la fecha final del tratamiento.

h) Se requiere la finalización satisfactoria de los procedimientos de endodoncia antes de solicitar la restauración final.

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Procedimientos de endodoncia (D3000-D3999)

PROCEDIMIENTO D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR: DIRECTO (NO SE INCLUYE LA RESTAURACIÓN FINAL)

PROCEDIMIENTO D3120 RECUBRIMIENTO PULPAR: INDIRECTO (NO SE INCLUYE LA RESTAURACIÓN FINAL)

PROCEDIMIENTO D3220 PULPOTOMÍA TERAPÉUTICA (NO SE INCLUYE LA RESTAURACIÓN FINAL): EXTRACCIÓN DE PULPA DE LA CORONA EN LA UNIÓN DENTINOCEMENTAL Y APLICACIÓN DE MEDICAMENTO

1. Beneficio una vez por diente primario.

2. No son un beneficio:

a. Para un diente primario próximo a la exfoliación.

b. Para un diente primario con pulpa necrótica o una lesión periapical.

c. Para un diente primario que no puede restaurarse.

d. Para un diente

permanente.

PROCEDIMIENTO D3221 DESBRIDAMIENTO PULPAR, DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES

1. Beneficio:

a. Para dientes permanentes.

b. Para dientes primarios sobrerretenidos sin

sucesor permanente.

c. Una vez por diente.

PROCEDIMIENTO D3222 PULPOTOMÍA PARCIAL PARA APEXOGÉNESIS: DIENTES PERMANENTES CON DESARROLLO DE RAÍZ INCOMPLETO

1. Beneficio:

a. Una vez por diente permanente.

b. Para pacientes menores de 19 años.

2. No son un beneficio:

a. Para dientes primarios.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial fija o una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D3230 TERAPIA PULPAR (EMPASTE REABSORBIBLE): ANTERIOR, DIENTE PRIMARIO (NO SE INCLUYE LA RESTAURACIÓN FINAL)

1. Beneficio una vez por diente primario.

2. No son un beneficio:

a. Para un diente primario próximo a la exfoliación.

b. Con una pulpotomía terapéutica (no se incluye la restauración final) (D3220), misma fecha de servicio, mismo diente.

c. Con desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes (D3221), misma fecha de servicio, mismo diente.

PROCEDIMIENTO D3240 TERAPIA PULPAR (EMPASTE REABSORBIBLE): POSTERIOR, DIENTE PRIMARIO (NO SE INCLUYE LA RESTAURACIÓN FINAL)

1. Beneficio una vez por diente primario.

2. No son un beneficio:

a. Para un diente primario próximo a la exfoliación.

b. Con una pulpotomía terapéutica (no se incluye la restauración final) (D3220), misma fecha de servicio, mismo diente.

c. Con desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes (D3221), misma fecha de servicio, mismo diente.

PROCEDIMIENTO D3310 TERAPIA ENDODÓNTICA, DIENTE ANTERIOR (NO SE INCLUYE RESTAURACIÓN FINAL) 1. Beneficio una vez por diente

para tratamiento de terapia en el conducto radicular

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inicial. Para la segunda terapia del conducto radicular use el procedimiento segundo tratamiento de una terapia previa en el conducto radicular: anterior (D3346).

2. El cargo por este procedimiento incluye todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento, cualquier restauración temporal y sellado oclusal.

PROCEDIMIENTO D3320 TERAPIA ENDODÓNTICA, DIENTE BICÚSPIDE (NO SE INCLUYE RESTAURACIÓN FINAL)

1. Beneficio una vez por diente para tratamiento de terapia en el conducto radicular inicial. Para el segundo tratamiento con terapia del conducto radicular, use un segundo tratamiento con terapia previa en el conducto radicular: bicúspide (D3347).

El cargo por este procedimiento incluye todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento, cualquier restauración temporal y sellado oclusal.

PROCEDIMIENTO D3330 TERAPIA ENDODÓNTICA, MOLAR (NO SE INCLUYE RESTAURACIÓN FINAL)

1. Beneficio una vez por diente para tratamiento de terapia en el conducto radicular inicial.

2. No es un beneficio para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental fija

o una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

3. El cargo por este procedimiento incluye todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento, cualquier restauración temporal y sellado oclusal.

PROCEDIMIENTO D3331 TRATAMIENTO DE OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR; ACCESO SIN CIRUGÍA

Este procedimiento debe realizarse en conjunto con procedimientos de endodoncia y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D3332 TERAPIA ENDODÓNTICA INCOMPLETA; DIENTE INOPERABLE, NO RESTAURABLE O FRACTURADO

El tratamiento de endodoncia solo es pagadero después de la finalización exitosa de la terapia endodóntica.

PROCEDIMIENTO D3333 REPARACIÓN INTERNA DE DEFECTOS DE PERFORACIONES RADICULARES

Este procedimiento debe realizarse en conjunto con procedimientos de endodoncia y no

puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D3346 SEGUNDO TRATAMIENTO DE UNA TERAPIA PREVIA EN EL CONDUCTO RADICULAR: ANTERIOR

1. No es un beneficio para el proveedor original dentro de los 12 meses del tratamiento inicial.

2. El cargo por este procedimiento incluye todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento, cualquier restauración temporal y sellado oclusal.

PROCEDIMIENTO D3347 SEGUNDO TRATAMIENTO DE UNA TERAPIA PREVIA EN EL CONDUCTO RADICULAR: BICÚSPIDE

1. No es un beneficio para el proveedor original dentro de los 12 meses del tratamiento inicial.

2. El cargo por este procedimiento incluye todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento, cualquier restauración temporal y sellado oclusal.

PROCEDIMIENTO D3348 SEGUNDO TRATAMIENTO DE UNA TERAPIA PREVIA EN EL CONDUCTO RADICULAR: MOLAR

1. No son un beneficio:

a. Para el proveedor original dentro de los 12 meses del tratamiento inicial.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el

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soporte de una prótesis dental parcial fija o una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

2. El cargo por este procedimiento incluye todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento, cualquier restauración temporal y sellado oclusal.

PROCEDIMIENTO D3351: APEXIFICACIÓN/RECALCIFICACIÓN/REGENERACIÓN PULPAR: VISITA INICIAL (CIERRE APICAL/REPARACIÓN DE PERFORACIONES POR CALCIFICACIÓN, REABSORCIÓN RADICULAR, DESINFECCIÓN DEL ESPACIO PULPAR, ETC.)

1. Beneficio:

a. Una vez por diente permanente.

b. Para pacientes menores de 19 años.

2. No son un beneficio:

a. Para dientes primarios.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial fija o una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

c. En la misma fecha de servicio que cualquier otro procedimiento de endodoncia para el mismo diente.

3. Este procedimiento incluye la apertura inicial del diente, la realización de una pulpectomía, la

preparación de los espacios de los conductos, la colocación de medicamentos y todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento.

PROCEDIMIENTO D3352 APEXIFICACIÓN/RECALCIFICACIÓN/REGENERACIÓN PULPAR: REEMPLAZO DE MEDICAMENTO PROVISORIO

1. Beneficio:

a. Solo después de la visita inicial de apexificación/recalcificación (cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, reabsorción radicular, etc.) (D3351).

b. Una vez por diente permanente.

c. Para pacientes menores de 19 años.

2. No son un beneficio:

a. Para dientes primarios.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial fija o una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

c. En la misma fecha de servicio que cualquier otro procedimiento de endodoncia para el mismo diente.

3. Este procedimiento incluye la reapertura del

diente, la colocación de medicamentos y todas las radiografías del tratamiento y posteriores al tratamiento.

PROCEDIMIENTO D3353 APEXIFICACIÓN/RECALCIFICACIÓN: VISITA FINAL (INCLUYE TERAPIA EN EL CONDUCTO RADICULAR COMPLETO: CIERRE APICAL/REPARACIÓN DE PERFORACIONES POR CALCIFICACIÓN, REABSORCIÓN RADICULAR, ETC.)

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D3410 APICECTOMÍA O CIRUGÍA PERIRRADICULAR: ANTERIOR

1. Beneficio solo para dientes permanentes anteriores.

2. No son un beneficio:

a. Con el proveedor original dentro de los 90 días de la terapia en el conducto radicular excepto cuando se registra una necesidad médica.

b. Con el proveedor original dentro de los 24 meses de una apicectomía o cirugía perirradicular.

PROCEDIMIENTO D3421 APICECTOMÍA O CIRUGÍA PERIRRADICULAR: BICÚSPIDE (PRIMERA RAÍZ)

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1. Beneficio solo para dientes bicúspides permanentes.

2. No son un beneficio:

a. Con el proveedor original dentro de los 90 días de la terapia en el conducto radicular excepto cuando se registra una necesidad médica.

b. Con el proveedor original dentro de los 24 meses de una apicectomía o cirugía perirradicular anterior, misma raíz.

PROCEDIMIENTO D3425 APICECTOMÍA O CIRUGÍA PERIRRADICULAR: MOLAR (PRIMERA RAÍZ)

1. Requiere un código de diente.

2. Beneficio solo para los 1.° y 2.° molares permanentes.

3. No son un beneficio:

a. Con el proveedor original dentro de los 90 días de la terapia en el conducto radicular excepto cuando se registra una necesidad médica.

b. Con el proveedor original dentro de los 24 meses de una apicectomía o cirugía perirradicular anterior, misma raíz.

c. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial fija o una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos

o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D3426 APICECTOMÍA O CIRUGÍA PERIRRADICULAR (CADA RAÍZ ADICIONAL)

1. Beneficio solo para dientes permanentes.

2. No son un beneficio:

a. Con el proveedor original dentro de los 90 días de la terapia en el conducto radicular excepto cuando se registra una necesidad médica.

b. Con el proveedor original dentro de los 24 meses de una apicectomía o cirugía perirradicular anterior, misma raíz.

c. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o el 2.° molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial fija o una prótesis dental parcial extraíble existente con ganchos o soportes fundidos.

PROCEDIMIENTO D3427 CIRUGÍA PERIRRADICULAR SIN APICECTOMÍA

PROCEDIMIENTO D3430 EMPASTE RETRÓGRADO: POR RAÍZ

Este procedimiento debe realizarse en conjunto con procedimientos de endodoncia y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D3910

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PARA AISLAMIENTO DE DIENTE CON DIQUE DE GOMA

Este procedimiento está incluido en los cargos por procedimientos de restauración y endodoncia y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D3999 PROCEDIMIENTO DE ENDODONCIA NO ESPECIFICADO, POR INFORME

1. Se usará el procedimiento D3999 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero el paciente tiene una afección médica excepcional que justifique la necesidad médica. La documentación debe incluir la afección médica y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

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Políticas generales de periodoncia (D4000-D4999)

a. Los procedimientos periodontales serán un beneficio para los pacientes de 13 años o más. Se considerarán los procedimientos periodontales para pacientes menores de 13 años cuando se presenten circunstancias inusuales como periodontitis agresiva o hiperplasia inducida por fármacos y cuando se haya documentado la necesidad médica de manera completa.

b. Se requiere autorización previa para todos los procedimientos periodontales, excepto para el cambio de apósitos sin programar (por una persona que no sea el dentista que lo atiende) (D4290) y el mantenimiento periodontal (D4910).

c. Solo deben considerarse los dientes que califiquen como enfermos en la cuenta para la cantidad de dientes a tratar en un cuadrante particular. Un diente que califique debe tener una cantidad considerable de pérdida ósea, presencia de depósitos de cálculos, ser restaurables y tener integridad del arco. Los dientes que califican incluyen implantes. Los dientes con indicación de ser extraídos no deben considerarse dientes que califican. Los cuadrantes completos o parciales se definen de la siguiente manera:

i) Se considera que un cuadrante completo tiene cuatro dientes enfermos que califican o más.

ii) Se considera que un cuadrante parcial tiene uno, dos o tres dientes enfermos.

iii) No deben considerarse lo terceros molares, a menos que el tercer molar ocupe la posición del primer o el segundo molar o sea el soporte de una prótesis dental parcial extraíble o fija existente con ganchos o soportes fundidos.

d. Los espacios de los dientes unidos solo deben considerarse en conjunto con cirugías óseas (D4260 y D4261) que requieran un colgajo quirúrgico. Cada espacio de los dientes unidos solo contará como un espacio, independientemente de la cantidad de dientes faltantes en el espacio.

e. La limpieza de sarro y la planeación radicular (D4341 y D4342) son beneficios una vez por cuadrante por período de 24 meses. Los pacientes deben presentar pérdida de colocación del tejido conectivo y evidencia radiográfica de pérdida ósea o depósitos de cálculos subgingivales en las superficies radiculares.

f. La gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211) y la cirugía ósea (D4260 y D4261) son beneficios una vez por cuadrante por período de 36 meses y no se autorizarán hasta 30 días después de la limpieza de sarro y la planeación radicular (D4341 y D4342) en el mismo cuadrante. Los pacientes deben presentar evidencia radiográfica de pérdida ósea moderada a grave para calificar para la cirugía ósea.

g. La gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211) y la cirugía ósea (D4260 y D4261) incluyen tres meses de atención posoperatoria y cualquier otra intervención quirúrgica durante 36 meses. Se tendrá en cuenta la documentación de circunstancias o afecciones médicas extraordinarias según el caso.

h. La limpieza de sarro y la planeación radicular (D4341 y D4342) pueden autorizarse en conjunto con procedimientos de profilaxis (D1110 y D1120). Sin embargo, no se pagará ningún procedimiento de profilaxis si la profilaxis se realiza en la misma fecha de servicio que la limpieza de sarro o la planeación radicular.

i. La gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211) y la cirugía ósea (D4260 y D4261) incluyen una frenulectomía (frenectomía o frenotomía) (D7960), frenuloplastia (D7963) o cuña distal realizada en la misma área en la misma fecha de servicio.

j. Los procedimientos implicados en la obtención de tejidos de injerto (duros o blandos) de

áreas de donantes extrabucales se consideran parte del cargo por cirugía ósea (D4260 y D4261) y no pueden pagarse por separado.

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k. La gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211) y la cirugía ósea (D4260 y D4261) realizadas en conjunto con una corona procesada en laboratorio, una corona prefabricada, una restauración con compuesto a base de resina o terapia endodóntica se incluyen en el cargo por la restauración final o la terapia endodóntica y no pueden pagarse por separado.

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Procedimientos periodontales (D4000-D4999)

PROCEDIMIENTO D4210 GINGIVECTOMÍA O GINGIVOPLASTÍA: CUATRO O MÁS DIENTES CONTINUOS O ESPACIOS DE LOS DIENTES UNIDOS POR CUADRANTE

1. Si se presentan tres dientes enfermos o menos en el cuadrante, use el procedimiento de gingivectomía o gingivoplastía (D4211).

2. Beneficio:

a. Para pacientes de 13 años o más.

b. Una vez por cuadrante cada 36 meses.

PROCEDIMIENTO D4211 GINGIVECTOMÍA O GINGIVOPLASTÍA: UNO A TRES DIENTES CONTINUOS O ESPACIOS DE LOS DIENTES UNIDOS POR CUADRANTE

1. Si se presentan cuatro dientes enfermos o más en el cuadrante, use el procedimiento de gingivectomía o gingivoplastía (D4210).

2. Beneficio:

a. Para pacientes de 13 años o más.

b. Una vez por cuadrante cada 36 meses.

PROCEDIMIENTO D4249 ALARGAMIENTO DE LA CORONA CLÍNICA: TEJIDO DURO

Este procedimiento está incluido en el cargo por un servicio de restauración completo.

PROCEDIMIENTO D4260 CIRUGÍA ÓSEA (INCLUIDA LA ENTRADA Y EL CIERRE DEL COLGAJO): CUATRO O MÁS DIENTES CONTINUOS O ESPACIOS DE LOS DIENTES UNIDOS POR CUADRANTE

1. Se requiere autorización previa.

2. Se requiere un código de cuadrante.

3. Si se presentan tres dientes enfermos o menos en el cuadrante, use el procedimiento de cirugía ósea (D4261).

4. Beneficio:

a. Para pacientes de 13 años o más.

b. Una vez por cuadrante cada 36 meses.

PROCEDIMIENTO D4261 CIRUGÍA ÓSEA (INCLUIDA LA ENTRADA Y EL CIERRE DEL COLGAJO): UNO A TRES DIENTES CONTINUOS O ESPACIOS DE LOS DIENTES UNIDOS, POR CUADRANTE

1. Se requiere autorización previa.

2. Se requiere un código de cuadrante.

3. Si se presentan cuatro dientes enfermos o más en el cuadrante, use el

procedimiento de cirugía ósea (D4260).

4. Beneficio:

a. Para pacientes de 13 años o más.

b. Una vez por cuadrante cada 36 meses.

PROCEDIMIENTO D4265 MATERIALES BIOLÓGICOS PARA AYUDAR EN LA REGENERACIÓN DE TEJIDO ÓSEO O BLANDO

1. Este procedimiento está incluido en los cargos por otros procedimientos periodontales y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D4341 LIMPIEZA DE SARRO PERIODONTAL Y PLANEACIÓN RADICULAR: CUATRO O MÁS DIENTES POR CUADRANTE

Beneficio:

a. Para pacientes de 13 años o más.

b. Una vez por cuadrante cada 24 meses.

PROCEDIMIENTO D4342 LIMPIEZA DE SARRO PERIODONTAL Y PLANEACIÓN RADICULAR: UNO A TRES DIENTES POR CUADRANTE

Beneficio:

a. Para pacientes de 13 años o más.

b. Una vez por cuadrante cada 24 meses.

PROCEDIMIENTO D4346 LIMPIEZA DE SARRO EN PRESENCIA DE INFLAMACIÓN

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GINGIVAL MODERADA O GRAVE GENERALIZADA, EN TODA LA BOCA, DESPUÉS DE UNA EVALUACIÓN BUCAL

PROCEDIMIENTO D4355 DESBRIDAMIENTO DE LA BOCA COMPLETA PARA PERMITIR LA EVALUACIÓN INTEGRAL Y EL DIAGNÓSTICO

Este procedimiento está incluido en los cargos por otros procedimientos periodontales y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D4381 ADMINISTRACIÓN LOCALIZADA DE AGENTES ANTIBIÓTICOS POR MEDIO DE LIBERACIÓN CONTROLADA EN EL TEJIDO CREVICULAR ENFERMO: POR DIENTE

Este procedimiento está incluido en los cargos por otros procedimientos periodontales y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D4910 MANTENIMIENTO PERIODONTAL

1. Este procedimiento no requiere autorización previa.

2. Beneficio:

a. Solo para pacientes que residen en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) o un centro de cuidados intermedios (Intermediate Care Facility, ICF).

b. Solo cuando lo antecede una limpieza de sarro

periodontal y planeación radicular (D4341- D4342).

c. Solo después de completar la limpieza de sarro y la planeación radicular necesaria.

d. Una vez por trimestre calendario.

e. Solo en el período de 24 meses posterior a la última limpieza de sarro y planeación radicular.

3. Este procedimiento se considera un tratamiento de boca completa.

PROCEDIMIENTO D4920 CAMBIO DE APÓSITOS SIN PROGRAMAR (POR UNA PERSONA QUE NO SEA EL DENTISTA QUE LO ATIENDE)

1. Este procedimiento no puede autorizarse previamente.

2. Beneficio:

a. Para pacientes de 13 años o más.

b. Una vez por paciente por proveedor.

c. Dentro de los 30 días de la fecha de servicio de una gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211) y de una cirugía ósea (D4260 y D4261).

3. Los cambios de apósitos sin programar realizados por el mismo proveedor se consideran parte del cargo por gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211) y cirugía ósea (D4260 y D4261) y están incluidos en este.

PROCEDIMIENTO D4999 PROCEDIMIENTO, POR INFORME

1. Beneficio para pacientes de 13 años o más.

2. Se usará el procedimiento D4999 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero el paciente tiene una afección que justifique la necesidad médica. La documentación debe incluir la afección médica excepcional y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

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Políticas generales de prostodoncia (extraíble) (D5000-D5899)

1. Prótesis dentales parciales y completas (D5110-D5214 y D5860):

a) Se requiere autorización previa para prótesis extraíbles excepto para prótesis dentales inmediatas (D5130 y D5140).

b) Se considerará la autorización previa para una nueva prótesis solo cuando sea evidente que la prótesis existente no puede restaurarse para que vuelva a ser útil por medio de la reparación, el reemplazo de dientes rotos o faltantes o el realineado.

c) Las prótesis dentales parciales y completas se aprueban previamente solo como planes de tratamiento completo. Se realizará el pago solo cuando se haya completado la totalidad del tratamiento.

d) Las prótesis dentales parciales o completas no se autorizarán previamente cuando sea altamente improbable que un paciente use una nueva prótesis, la cuide y se adapte a ella debido a deficiencias psicológicas o motrices según lo determine un dentista de evaluación clínica (consulte el punto “g” a continuación).

e) Todos los procedimientos quirúrgicos, de restauración y de endodoncia para dientes que afecten el diseño de una prótesis dental parcial extraíble (D5211, D5212, D5213 y D5214) deben abordarse antes de considerar la autorización previa.

f) Un dentista de evaluación clínica puede evaluar la necesidad de una prótesis nueva o de reemplazo.

g) Una prótesis extraíble es un beneficio solo una vez por período de cinco años. Se aplicarán las siguientes excepciones cuando se presente la documentación adecuada:

i) Pérdida catastrófica que excede el control del paciente. La documentación debe incluir una copia del informe del organismo de servicio público (bomberos o policía).

ii) La necesidad de una nueva prótesis debido a una pérdida quirúrgica o traumática de estructura de la anatomía bucofacial.

iii) Un dentista de evaluación ha determinado que la prótesis extraíble ya no es útil.

h) Los servicios de prostodoncia proporcionados con fines estéticos únicamente no son beneficios.

i) Las prótesis dentales temporales o provisorias que se usan mientras se construye una prótesis dental permanente no son un beneficio.

j) Las prótesis dentales adicionales o de reemplazo no son un beneficio.

k) La evaluación de una prótesis dental según su mantenimiento no es un beneficio.

l) El cargo por cualquier prótesis dental extraíble, realineado, reparación o acondicionamiento de los tejidos incluye todos los ajustes necesarios durante seis meses después de la fecha de servicio por parte del mismo proveedor.

m) Las prótesis dentales inmediatas solo deben considerarse para un paciente cuando se presentan una o más de las siguientes afecciones:

i) Se presentan caries numerosas o no controladas en las radiografías.

ii) Las radiografías indican implicación periodontal grave.

iii) Faltan varios dientes, lo que resulta en una capacidad de masticación reducida que tiene un efecto adverso en la salud del paciente.

n) No hay un cargo por inserción pagadero a un cirujano que coloca una prótesis dental inmediata.

o) Los procedimientos preventivos, de endodoncia o de restauración no son beneficios para los

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dientes que se retienen para sobredentaduras. Solo las extracciones de dientes retenidos serán un beneficio.

p) Las prótesis dentales parciales no son un beneficio para el reemplazo de los 3.° molares faltantes.

2. Realineado y acondicionamiento de los tejidos (D5730-D5761, D5850 y D5851):

a) Los realineados en laboratorio (D5750, D5751, D5760 y D5761) son beneficios seis meses después de la fecha de servicio para prótesis dentales inmediatas (D5130 y D5140), una sobredentadura inmediata (D5860) y prótesis dentales parciales con estructura de metal fundido (D5213 y D5214) que hayan requerido extracciones.

b) Los realineados en laboratorio (D5750, D5751, D5760 y D5761) son beneficios 12 meses después de la fecha de servicio para prótesis dentales completas (remotas) (D5110 y D5120), una sobredentadura completa (remota) (D5860) y prótesis dentales parciales con estructura de metal fundido (D5213 y D5214) que no hayan requerido extracciones.

c) Los realineados en laboratorio (D5760 y D5761) no son beneficios para prótesis dentales parciales a base de resina (D5211 y D5212).

d) Los realineados en laboratorio (D5750, D5751, D5760 y D5761) no son beneficios dentro de los 12 meses de los realineados en consultorio (D5730, D5731, D5740 y D5741).

e) Los realineados en consultorio (D5730, D5731, D5740 y D5741) son beneficios seis meses después de la fecha de servicio para prótesis dentales inmediatas (D5130 y D5140), una sobredentadura inmediata (D5860), prótesis dentales parciales a base de resina (D5211 y D5212) y prótesis dentales parciales con estructura de metal fundido (D5213 y D5214) que hayan requerido extracciones.

f) Los realineados en consultorio (D5730, D5731, D5740 y D5741) son beneficios 12 meses después de la fecha de servicio para prótesis dentales completas (remotas) (D5110 y D5120), una sobredentadura completa (remota) (D5860), prótesis dentales a base de resina (D5211 y D5212) y prótesis dentales parciales con estructura de metal fundido (D5213 y D5214) que no hayan requerido extracciones.

g) Los realineados en consultorio (D5730, D5731, D5740 y D5741) no son beneficios dentro de los 12 meses de los realineados en laboratorio (D5750, D5751, D5760 y D5761).

h) El acondicionamiento de los tejidos (D5850 y D5851) solo es un beneficio para curar bordes alveolares no saludables antes de un tratamiento de prostodoncia definitivo.

i) El acondicionamiento de los tejidos (D5850 y D5851) es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis inmediata que haya requerido extracciones.

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Procedimientos de prostodoncia (extraíble) (D5000-D5899)

PROCEDIMIENTO D5110 PRÓTESIS DENTAL COMPLETA: MAXILAR

1. Se requiere autorización previa.

2. Beneficio una vez por período de cinco años a partir de una prótesis dental completa o inmediata o una sobredentadura previa.

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

4. Un realineado en laboratorio (D5750) o en consultorio (D5730) es un beneficio 12 meses después de la fecha de servicio para este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5120 PRÓTESIS DENTAL COMPLETA: MANDIBULAR

1. Se requiere autorización previa.

Beneficio una vez por período de cinco años a partir de una prótesis dental completa o inmediata o una sobredentadura previa.

2. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

3. Un realineado en

laboratorio (D5751) o en consultorio (D5731) es un beneficio 12 meses después de la fecha de servicio para este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5130 PRÓTESIS DENTAL INMEDIATA: MAXILAR

1. Beneficio de una vez por paciente.

2. No es un beneficio como prótesis dental temporal. Las prótesis dentales completas subsiguientes no son un beneficio durante un período de cinco años después de la colocación de una dentadura inmediata.

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

4. Un realineado en laboratorio (D5750) o en consultorio (D5730) es un beneficio seis meses después de la fecha de servicio para este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5140 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL INMEDIATA: MANDIBULAR

1. Beneficio de una vez por paciente.

2. No es un beneficio como prótesis dental temporal. Las prótesis dentales completas subsiguientes no son un beneficio durante un período de cinco años después de la colocación de una dentadura inmediata.

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

4. Un realineado en laboratorio (D5751) o en consultorio (D5731) es un beneficio seis meses después de la fecha de servicio para este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5211 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MAXILAR: BASE DE RESINA (INCLUIDO CUALQUIER GANCHO, SOPORTE Y DIENTE CONVENCIONALES)

1. Se requiere autorización previa.

2. Beneficio una vez por período de cinco años.

3. Es un beneficio cuando reemplaza a dientes permanentes o el arco carece de oclusión equilibrada posterior. La falta de oclusión equilibrada posterior se define de la siguiente manera:

a. Faltan cinco dientes posteriores permanentes (no se incluyen los 3.° molares).

b. Faltan los cuatro 1.° y 2.° molares permanentes.

c. Faltan el 1.° y el 2.° molar permanente y el 2.° bicúspide del mismo

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lado.

4. No es un beneficio para el reemplazo de 3.° molares faltantes.

5. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

6. El realineado en laboratorio (D5760) no es un beneficio para este procedimiento.

7. El realineado en consultorio (D5740) es un beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial que no haya requerido extracciones.

PROCEDIMIENTO D5212 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MANDIBULAR: BASE DE RESINA (INCLUIDO CUALQUIER GANCHO, SOPORTE Y DIENTE CONVENCIONALES)

1. Se requiere autorización previa.

2. Beneficio una vez por período de cinco años.

3. Es un beneficio cuando reemplaza a dientes permanentes o el arco carece de oclusión equilibrada posterior. La falta de oclusión equilibrada posterior se define de la siguiente manera:

a. Faltan cinco dientes posteriores permanentes (no se incluyen los 3.° molares).

b. Faltan los cuatro 1.° y 2.° molares permanentes.

c. Faltan el 1.° y el 2.° molar permanente y el 2.° bicúspide del mismo lado.

4. No es un beneficio para el reemplazo de 3.° molares faltantes.

5. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

6. El realineado en laboratorio (D5761) no es un beneficio para este procedimiento.

7. El realineado en consultorio (D5741) es un beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial que no haya requerido extracciones.

PROCEDIMIENTO D5213 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MAXILAR: ESTRUCTURA DE METAL FUNDIDO CON BASES DE PRÓTESIS DENTAL DE RESINA (INCLUIDO CUALQUIER GANCHO, SOPORTE Y DIENTE CONVENCIONALES)

1. Se requiere autorización previa.

2. Beneficio una vez por período de cinco años.

3. Es un beneficio

cuando es opuesta a una prótesis dental completa y el arco carece de oclusión equilibrada posterior. La falta de oclusión equilibrada posterior se define de la siguiente manera:

a. Faltan cinco dientes posteriores permanentes (no se incluyen los 3.° molares).

b. Faltan los cuatro 1.° y 2.° molares permanentes.

c. Faltan el 1.° y el 2.° molar permanente y el 2.° bicúspide del mismo lado.

4. No es un beneficio para el reemplazo de 3.° molares faltantes.

5. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

6. El realineado de laboratorio

(D5760) es un beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial con estructura de metal fundido que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial con estructura de metal

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fundido que no haya requerido extracciones.

7. El realineado en consultorio (D5740) es un beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial que no haya requerido extracciones.

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PROCEDIMIENTO D5214 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MANDIBULAR: ESTRUCTURA DE METAL FUNDIDO CON BASES DE PRÓTESIS DENTAL DE RESINA (INCLUIDO CUALQUIER GANCHO, SOPORTE Y DIENTE CONVENCIONALES)

1. Se requiere autorización previa.

2. Beneficio una vez por período de cinco años.

3. Es un beneficio cuando es opuesta a una prótesis dental completa y el arco carece de oclusión equilibrada posterior. La falta de oclusión equilibrada posterior se define de la siguiente manera:

a. Faltan cinco dientes posteriores permanentes (no se incluyen los 3.° molares).

b. Faltan los cuatro 1.° y 2.° molares permanentes.

c. Faltan el 1.° y el 2.° molar permanente y el 2.° bicúspide del mismo lado.

4. No es un beneficio para el reemplazo de 3.° molares faltantes.

5. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a

la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

6. Los realineados en laboratorio (D5761) son un beneficio en los siguientes casos:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial con estructura de metal fundido que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial con estructura de metal fundido que no haya requerido extracciones.

7. El realineado en consultorio (D5741) es un beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial que no haya requerido extracciones.

PROCEDIMIENTO D5221 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MAXILAR INMEDIATA: BASE DE RESINA (INCLUIDO CUALQUIER GANCHO, SOPORTE Y DIENTE CONVENCIONALES

PROCEDIMIENTO D5222 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MANDIBULAR INMEDIATA: BASE DE RESINA (INCLUIDO CUALQUIER GANCHO, SOPORTE Y DIENTE CONVENCIONALES

PROCEDIMIENTO D5223 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MAXILAR INMEDIATA: ESTRUCTURA DE METAL FUNDIDO CON BASES DE PRÓTESIS DE RESINA (INCLUIDO CUALQUIER GANCHO, SOPORTE Y DIENTE CONVENCIONALES

PROCEDIMIENTO D5224 PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MANDIBULAR INMEDIATA: ESTRUCTURA DE METAL FUNDIDO CON BASES DE PRÓTESIS DENTAL DE RESINA (INCLUIDO CUALQUIER GANCHO, SOPORTE Y DIENTE CONVENCIONALES)

PROCEDIMIENTO D5410 AJUSTE DE PRÓTESIS DENTAL COMPLETA: MAXILAR

1. Beneficio:

a. Una vez por fecha de servicio por proveedor.

b. Dos veces por período de 12 meses por proveedor.

2. No son un beneficio:

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a. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de una prótesis dental completa: maxilar (D5110), una prótesis dental inmediata: maxilar (D5130) o una sobredentadura: completa (D5860).

b. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de un realineado de prótesis dental maxilar completa (en consultorio) (D5730), un realineado de prótesis dental maxilar completa (en laboratorio) (D5750) y el acondicionamiento de los tejidos, maxilar (D5850).

c. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de la reparación de una base de prótesis dental completa partida (D5510) y el reemplazo de dientes faltantes o rotos: prótesis dental completa (D5520).

PROCEDIMIENTO D5411 AJUSTE DE PRÓTESIS DENTAL COMPLETA: MANDIBULAR

1. Beneficio:

a. Una vez por fecha de servicio por proveedor.

b. Dos veces por período de 12 meses por proveedor.

2. No son un beneficio:

a. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de la colocación de una prótesis dental completa -mandibular (D5120), una prótesis dental inmediata- mandibular (D5140) o una sobredentadura: completa (D5860).

b. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de un realineado de prótesis dental mandibular completa (en consultorio) (D5731), un realineado de prótesis dental mandibular completa (en laboratorio) (D5751) y el acondicionamiento de los tejidos, mandibular (D5851).

c. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de la reparación de una base de prótesis dental completa partida (D5510) y el reemplazo de dientes faltantes o rotos: prótesis dental completa (D5520).

PROCEDIMIENTO D5421 AJUSTE DE PRÓTESIS DENTAL PARCIAL: MAXILAR

1. Beneficio:

a. Una vez por fecha de servicio por proveedor.

b. Dos veces por período de 12 meses por proveedor.

2. No son un beneficio:

a. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de una prótesis dental parcial maxilar -con base de resina (D5211) o una prótesis dental parcial maxilar- estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5213).

b. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en consultorio) (D5740), un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en laboratorio) (D5760) y el acondicionamiento de los tejidos, maxilar (D5850).

c. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de la reparación de una base de prótesis dental de resina (D5610), la reparación de una estructura de metal fundido (D5620), la reparación o el reemplazo de un gancho roto (D5630), el reemplazo de un diente dañado: por diente (D5640), una

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inserción de diente en prótesis dental parcial existente (D5650) y una inserción de gancho en prótesis dental parcial existente (D5660).

PROCEDIMIENTO D5422 AJUSTE DE PRÓTESIS DENTAL PARCIAL: MANDIBULAR

1. Beneficio:

a. Una vez por fecha de servicio por proveedor.

b. Dos veces por período de 12 meses por proveedor.

2. No son un beneficio:

a. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de una prótesis dental parcial mandibular -con base de resina (D5212) o una prótesis dental parcial mandibular- estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5214).

b. En la misma fecha de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de un realineado de prótesis dental parcial mandibular completa (en

consultorio) (D5741), un realineado de prótesis dental parcial mandibular completa (en laboratorio) (D5761) y el acondicionamiento de los tejidos, mandibular (D5851).

c. En la misma fecha

de servicio o dentro de los seis meses de la fecha de servicio de la reparación de una base de prótesis dental de resina (D5610), la reparación de una estructura de metal fundido (D5620), la reparación o el reemplazo de un gancho roto (D5630), el reemplazo de un diente dañado: por diente (D5640), una inserción de diente en prótesis dental parcial existente (D5650) y una inserción de gancho en prótesis dental parcial existente (D5660).

PROCEDIMIENTO D5510 REPARACIÓN DE BASE DE PRÓTESIS DENTAL COMPLETA PARTIDA

1. Beneficio:

a. Una vez por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por período de

12 meses por proveedor.

2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que un realineado de prótesis dental completa maxilar (en consultorio) (D5730), un realineado de prótesis dental completa mandibular (en consultorio) (D5731), un realineado de prótesis dental completa maxilar (en laboratorio) (D5750) y un realineado de prótesis dental completa mandibular (en laboratorio) (D5751).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5511 REPARACIÓN DE BASE DE PRÓTESIS DENTAL COMPLETA PARTIDA, MANDIBULAR

1. Beneficio:

a. Una vez por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por período de 12 meses por proveedor. 2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que un realineado de prótesis dental completa maxilar (en consultorio) (D5730), un realineado de prótesis dental completa mandibular (en consultorio) (D5731), un realineado

ADP_SOB_HMO_FAM_CA_18

de prótesis dental completa maxilar (en laboratorio) (D5750) y un realineado de prótesis dental completa mandibular (en laboratorio) (D5751).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento. PROCEDIMIENTO D5512 REPARACIÓN DE BASE DE PRÓTESIS DENTAL COMPLETA PARTIDA, MAXILAR

1. Beneficio:

c. Una vez por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

d. Dos veces por período de 12 meses por proveedor.

2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que un realineado de prótesis dental completa maxilar (en consultorio) (D5730), un realineado de prótesis dental completa mandibular (en consultorio) (D5731), un realineado de prótesis dental completa maxilar (en laboratorio) (D5750) y un realineado de prótesis dental completa mandibular (en laboratorio) (D5751).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este

procedimiento. PROCEDIMIENTO D5520 REEMPLAZO DE DIENTES FALTANTES O ROTOS: PRÓTESIS DENTAL COMPLETA (CADA DIENTE)

1. Beneficio:

a. Hasta un máximo de cuatro por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco, por período de 12 meses, por proveedor.

2. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5610 REPARACIÓN DE BASE DE PRÓTESIS DENTAL DE RESINA

1. Beneficio: a. Una vez por

arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

c. Solo para prótesis dentales parciales.

2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en consultorio) (D5740), un realineado de prótesis dental parcial mandibular (en consultorio) (D5741), un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en laboratorio) (D5760) y un realineado de prótesis dental parcial mandibular (en laboratorio) (D5761).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5611 REPARACIÓN DE BASE DE PRÓTESIS DENTAL DE RESINA, MANDIBULAR

1. Beneficio:

a. Una vez por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

c. Solo para prótesis dentales parciales.

2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en consultorio) (D5740), un realineado de prótesis dental parcial mandibular (en

ADP_SOB_HMO_FAM_CA_18

consultorio) (D5741), un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en laboratorio) (D5760) y un realineado de prótesis dental parcial mandibular (en laboratorio) (D5761).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5612 REPARACIÓN DE BASE DE PRÓTESIS DENTAL DE RESINA, MAXILAR

1. Beneficio:

d. Una vez por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

e. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

f. Solo para prótesis dentales parciales.

2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en consultorio) (D5740), un realineado de prótesis dental parcial mandibular (en consultorio) (D5741), un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en laboratorio) (D5760) y un realineado de prótesis dental parcial mandibular (en

laboratorio) (D5761).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5620 REPARACIÓN DE ESTRUCTURA FUNDIDA

1. Beneficio:

a. Una vez por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

2. Todos los ajustes realizados durante los seis meses posteriores a la fecha de

reparación, brindados por el mismo proveedor y para el mismo arco, se incluyen en el cargo para este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5621 REPARACIÓN DE ESTRUCTURA FUNDIDA, MANDIBULAR

1. Beneficio:

a. Una vez por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

2. Todos los ajustes

realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5622 REPARACIÓN DE ESTRUCTURA FUNDIDA, MAXILAR

1. Un beneficio:

a. Una vez por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

2. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo para este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5630 REPARACIÓN O REEMPLAZO DE GANCHO ROTO

2. Beneficio:

a. Hasta un máximo de tres, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses

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posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5640 REEMPLAZO DE DIENTE ROTO: POR DIENTE

1. Beneficio:

a. Hasta un máximo de cuatro por arco, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

c. Solo para prótesis dentales parciales.

2. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5650 INSERCIÓN DE DIENTE EN PRÓTESIS DENTAL PARCIAL EXISTENTE

1. Beneficio:

a. Hasta un máximo de tres, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Una vez por diente.

2. No es un beneficio para la inserción de 3.° molares.

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor y en el mismo arco durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5660 INSERCIÓN DE GANCHO EN PRÓTESIS DENTAL PARCIAL EXISTENTE

1. Beneficio:

a. Hasta un máximo de tres, por fecha de servicio, por proveedor.

b. Dos veces por arco en un período de 12 meses, por proveedor.

2. Todos los ajustes realizados durante los seis meses posteriores a la fecha de reparación, por parte del mismo proveedor

y para el mismo arco, se incluyen en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5730 REALINEADO DE PRÓTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA (EN CONSULTORIO)

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental inmediata -maxilar (D5130) o para una sobredentadura inmediata- completa (D5860) que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental completa (remota) -maxilar (D5110) o sobredentadura (remota)- completa (D5860) que no haya requerido extracciones.

2. No es un beneficio dentro de los 12 meses de un realineado de prótesis dental completa maxilar (en laboratorio) (D5750).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5731 REALINEADO DE PRÓTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA (EN CONSULTORIO)

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental inmediata -mandibular (D5140) o para una sobredentadura inmediata- completa (D5860) que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental completa (remota) -mandibular (D5120) o sobredentadura (remota)- completa (D5860) que no haya requerido extracciones.

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2. No es un beneficio dentro de los 12 meses de un realineado de prótesis dental completa mandibular (en laboratorio) (D5751).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5740 REALINEADO DE PRÓTESIS DENTAL MAXILAR PARCIAL (EN CONSULTORIO)

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial maxilar -con base de resina (D5211) o una prótesis dental parcial maxilar- estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5213) que hayan requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial maxilar: con base de resina (D5211) o una prótesis dental parcial maxilar: estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina

(D5213) que no hayan requerido extracciones.

2. No es un beneficio dentro de los 12 meses de un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en laboratorio)

(D5760).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5741 REALINEADO DE PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MANDIBULAR (EN CONSULTORIO)

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial mandibular -con base de resina (D5212) o una prótesis dental parcial mandibular- estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5214) que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial mandibular: con base de resina (D5212) o una

prótesis dental parcial mandibular: estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5214) que no haya requerido extracciones.

2. No es un beneficio dentro de los 12 meses de un realineado de prótesis dental parcial mandibular (en laboratorio) (D5761).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5750 REALINEADO DE PRÓTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA (EN LABORATORIO)

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental inmediata -maxilar (D5130) o para una sobredentadura inmediata- completa (D5860) que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental completa (remota): maxilar (D5110) o

ADP_SOB_HMO_FAM_CA_18

sobredentadura (remota): completa (D5860) que no haya requerido extracciones.

2. No es un beneficio dentro de los 12 meses de un realineado de prótesis dental completa maxilar (en consultorio) (D5730).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5751 REALINEADO DE PRÓTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA (EN LABORATORIO)

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental inmediata -mandibular (D5140) o para una sobredentadura inmediata- completa (D5860) que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental completa (remota) -mandibular (D5120) o sobredentadura (remota)- completa

(D5860) que no haya requerido extracciones.

2. No es un beneficio dentro de los 12 meses de un realineado de prótesis dental completa mandibular (en consultorio) (D5731).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5760 REALINEADO DE PRÓTESIS DENTAL MAXILAR PARCIAL (EN LABORATORIO)

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Seis meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial maxilar: estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5213) que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial maxilar: estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5213) que no haya requerido extracciones.

2. No son un beneficio:

a. Dentro de los 12 meses de un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en consultorio) (D5740).

b. Para una prótesis dental parcial maxilar: con base de resina (D5211).

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5761 REALINEADO DE PRÓTESIS DENTAL PARCIAL MANDIBULAR (EN LABORATORIO)

Beneficio: a. Una vez por período

de 12 meses. b. Seis meses después de

la fecha de servicio para una prótesis dental parcial mandibular: estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5214) que haya requerido extracciones.

c. 12 meses después de la fecha de servicio para una prótesis dental parcial mandibular: estructura de metal fundido con bases de prótesis de resina (D5214) que no haya requerido extracciones.

3. No son un beneficio:

a. Dentro de los 12 meses de un realineado de prótesis dental parcial mandibular (en consultorio) (D5741).

b. Para una prótesis dental parcial mandibular: con base de resina (D5212).

4. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por

ADP_SOB_HMO_FAM_CA_18

este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D5850 ACONDICIONAMIENTO DE LOS TEJIDOS, MAXILAR

1. Beneficio dos veces por prótesis por período de 36 meses.

2. No son un beneficio:

a. El mismo día que el servicio de realineado de prótesis dental completa maxilar (en consultorio) (D5730), un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en consultorio) (D5740), un realineado de prótesis dental completa maxilar (en laboratorio) (D5750) y un realineado de prótesis dental parcial maxilar (en laboratorio) (D5760).

b. En la misma fecha de servicio que una prótesis que no haya requerido extracciones.

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

4. El acondicionamiento de los tejidos está diseñado para curar bordes alveolares no saludables antes de un tratamiento más definitivo.

PROCEDIMIENTO D5851 ACONDICIONAMIENTO DE LOS TEJIDOS: MANDIBULAR

1. Beneficio dos veces por

prótesis por período de 36 meses.

2. No son un beneficio:

a. En la misma fecha de servicio que el realineado de una prótesis dental completa mandibular (en consultorio) (D5731), el realineado de una prótesis dental parcial mandibular (en consultorio) (D5741), el realineado de una prótesis dental completa mandibular (en laboratorio) (D5751) y el realineado de una prótesis dental parcial mandibular (en laboratorio) (D5761).

b. En la misma fecha de servicio que una prótesis que no haya requerido extracciones.

3. Todos los ajustes realizados por el mismo proveedor durante los seis meses posteriores a la fecha de servicio están incluidos en el cargo por este procedimiento.

4. El acondicionamiento de los tejidos está diseñado para curar bordes alveolares no saludables antes de un tratamiento más definitivo.

PROCEDIMIENTO D5862 SUJETADOR DE PRECISIÓN, POR INFORME

Este procedimiento está incluido en el cargo por procedimientos prostéticos y de restauración y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D5863

SOBREDENTADURA, MAXILAR COMPLETO

PROCEDIMIENTO D5864 SOBREDENTADURA, MAXILAR PARCIAL

PROCEDIMIENTO D5865 SOBREDENTADURA, MANDIBULAR COMPLETO

PROCEDIMIENTO D5866 SOBREDENTADURA, MANDIBULAR PARCIAL

PROCEDIMIENTO D5899 PROCEDIMIENTO DE PROSTODONCIA EXTRAÍBLE NO ESPECIFICADO, POR INFORME

1. Se usará el procedimiento D5899 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero el paciente tiene una afección médica excepcional que justifique la necesidad médica. La documentación debe incluir la afección médica y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

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Políticas generales de prótesis maxilofaciales (D5900-D5999)

a. Los servicios de prótesis maxilofaciales son para la reconstrucción anatómica y funcional de las regiones del maxilar y de la mandíbula y las estructuras relacionadas faltantes o defectuosas debido a intervenciones quirúrgicas, traumatismos (distintos de fracturas simples o compuestas), patologías, malformaciones congénitas o del desarrollo.

b. Se requiere autorización previa para los siguientes procedimientos:

i) Aparato para trismo (D5937).

ii) Prótesis elevadora del velo del paladar: provisoria (D5958).

iii) Suministro de gel con fluoruro (D5986).

iv) Entablillado quirúrgico (D5988).

c. Todos los procedimientos de prótesis maxilofaciales incluyen atención posoperatoria de rutina, revisiones y ajustes durante los 90 días posteriores a la entrega.

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Procedimientos de prótesis maxilofaciales (D5900-D5999)

PROCEDIMIENTO D5911 MOLDE FACIAL (SECCIONAL)

PROCEDIMIENTO D5912 MOLDE FACIAL (COMPLETO)

PROCEDIMIENTO D5913 PRÓTESIS NASAL

PROCEDIMIENTO D5914 PRÓTESIS AURICULAR PROCEDIMIENTO D5915 PRÓTESIS ORBITAL

PROCEDIMIENTO D5916 PRÓTESIS OCULAR

No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis ocular: provisoria (D5923).

PROCEDIMIENTO D5919 PRÓTESIS FACIAL PROCEDIMIENTO D5922 PRÓTESIS DE SEPTO NASAL PROCEDIMIENTO D5923 PRÓTESIS OCULAR: PROVISORIA

No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis ocular (D5916).

PROCEDIMIENTO D5924 PRÓTESIS CRANEAL

PROCEDIMIENTO D5925 PRÓTESIS DE IMPLANTE DE AUMENTO FACIAL

PROCEDIMIENTO D5926 PRÓTESIS NASAL: REEMPLAZO

PROCEDIMIENTO D5927 PRÓTESIS AURICULAR: REEMPLAZO

PROCEDIMIENTO D5928 PRÓTESIS ORBITAL: REEMPLAZO PROCEDIMIENTO D5929

PRÓTESIS FACIAL: REEMPLAZO

PROCEDIMIENTO D5931 PRÓTESIS OBTURADORA: QUIRÚRGICA

1. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis obturadora: definitiva (D5932) y una prótesis obturadora: provisoria (D5936).

2. PROCEDIMIENTO D5932 3. PRÓTESIS OBTURADORA:

DEFINITIVA

No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis obturadora: quirúrgica (D5931) y una prótesis obturadora: provisoria (D5936).

PROCEDIMIENTO D5933 PRÓTESIS OBTURADORA: MODIFICACIÓN

1. Beneficio dos veces por período de 12 meses.

2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis obturadora: quirúrgica (D5931), una prótesis obturadora: definitiva (D5932) y una prótesis obturadora: provisoria (D5936).

PROCEDIMIENTO D5934 PRÓTESIS DE RESECCIÓN MANDIBULAR CON REBORDE GUÍA

PROCEDIMIENTO D5935 PRÓTESIS DE RESECCIÓN MANDIBULAR SIN REBORDE GUÍA

PROCEDIMIENTO D5936 PRÓTESIS OBTURADORA: PROVISORIA

No es un beneficio en la misma fecha de

servicio que una prótesis obturadora: quirúrgica (D5931) y una prótesis obturadora: definitiva (D5932).

PROCEDIMIENTO D5937 APARATO PARA TRISMO (NO PARA TRATAMIENTO DE TMD)

PROCEDIMIENTO D5951 SOPORTE DE ALIMENTACIÓN

Beneficio para pacientes menores de 18 años.

PROCEDIMIENTO D5952 PRÓTESIS DE SOPORTE DEL HABLA: PEDIÁTRICA

Beneficio para pacientes menores de 18 años.

PROCEDIMIENTO D5953 PRÓTESIS DE SOPORTE DEL HABLA: PARA ADULTOS

Beneficio para pacientes de 18 años o más.

PROCEDIMIENTO D5954 PRÓTESIS DE AUMENTO DE PALADAR

PROCEDIMIENTO D5955 PRÓTESIS ELEVADORA DEL VELO DEL PALADAR: DEFINITIVA

No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis elevadora del velo del paladar: provisoria (D5958).

PROCEDIMIENTO D5958 PRÓTESIS ELEVADORA DEL VELO DEL PALADAR: PROVISORIA

ADP_SOB_HMO_FAM_CA_18

No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis elevadora del velo del paladar: definitiva (D5955).

PROCEDIMIENTO D5959 PRÓTESIS ELEVADORA DEL VELO DEL PALADAR: MODIFICACIÓN

1. Beneficio dos veces por período de 12 meses.

2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis elevadora del velo del paladar: definitiva (D5955) y una prótesis elevadora del velo del paladar: provisoria (D5958).

PROCEDIMIENTO D5960 PRÓTESIS DE SOPORTE DEL HABLA: MODIFICACIÓN

1. Beneficio dos veces por período de 12 meses.

2. No es un beneficio en la misma fecha de servicio que una prótesis de soporte del habla: pediátrica (D5952) y una prótesis de soporte del habla: para adultos (D5953).

PROCEDIMIENTO D5982 STENT QUIRÚRGICO

PROCEDIMIENTO D5983 SUMINISTRO DE RADIACIÓN

PROCEDIMIENTO D5984 BLOQUEO DE RADIACIÓN

PROCEDIMIENTO D5985 LOCALIZADOR DEL CONO DE RADIACIÓN

PROCEDIMIENTO D5986 SUMINISTRO DE GEL CON FLUORURO

Beneficio solo en conjunto con radioterapia dirigida a los dientes, las mandíbulas o las glándulas salivales.

PROCEDIMIENTO D5987 ENTABLILLADO DE COMISURA

PROCEDIMIENTO D5988 ENTABLILLADO QUIRÚRGICO

PROCEDIMIENTO D5991 SUMINISTRO DE MEDICAMENTO TÓPICO

PROCEDIMIENTO D5992 AJUSTE DE APARATO DE PRÓTESIS MAXILOFACIAL, POR INFORME

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D5993 MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DE UNA PRÓTESIS MAXILOFACIAL (EXTRABUCAL O INTRABUCAL) EXCEPTO LOS AJUSTES NECESARIOS, POR INFORME

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D5999 PRÓTESIS MAXILOFACIAL NO ESPECIFICADA, POR INFORME

1. Se usará el procedimiento D5999 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero que el paciente tenga una afección médica excepcional que justifique la necesidad médica. La documentación debe

incluir la afección médica y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

ADP_SOB_HMO_FAM_CA_18

Políticas generales de servicios de implante (D6000-D6199)

a. Los servicios de implantes son un beneficio solo cuando se presentan afecciones médicas excepcionales. Las afecciones médicas excepcionales incluyen, entre otras, las siguientes:

i) Cáncer en la cavidad bucal que requiere cirugía de extirpación o radiación que lleve a la destrucción del hueso alveolar, cuando las estructuras óseas restantes no puedan soportar las prótesis dentales convencionales.

ii) Atrofia grave de la mandíbula o el maxilar que no puede corregirse con procedimientos de extensión vestibular o procedimientos de aumento óseo, y por tal motivo las prótesis convencionales no le sirven al paciente.

iii) Deformidades del esqueleto que imposibilitan el uso de prótesis convencionales (como artrogriposis, displasia ectodermal, anodoncia parcial y displasia cleidocraneal).

iv) Destrucción traumática de la mandíbula, el rostro o la cabeza cuando las estructuras óseas restantes no pueden soportar las prótesis dentales convencionales.

b) Los proveedores deben presentar la documentación completa del caso (como radiografías, tomografías, informes de operaciones, informes del panel craneofacial, moldes de diagnóstico, trazados y fotografías intrabucales o extrabucales) necesaria para demostrar la necesidad médica de los servicios de implante solicitados.

c) Los implantes de un diente no son un beneficio del plan.

d) La extracción de implantes, por informe (D6100) es un beneficio. Consulte el procedimiento para conocer los requisitos específicos.

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Procedimientos de servicio de implantes (D6000-D6199)

PROCEDIMIENTO D6010 COLOCACIÓN QUIRÚRGICA DE CUERPO DE IMPLANTE: IMPLANTE ENDÓSTICO

Los servicios de implantes son un beneficio solo cuando se registran afecciones médicas excepcionales, y debe corroborarse su necesidad médica. Consulte las Políticas generales de servicios de implantes para conocer los requisitos específicos.

PROCEDIMIENTO D6011 SEGUNDA ETAPA DE CIRUGÍA DE IMPLANTE

PROCEDIMIENTO D6013 COLOCACIÓN QUIRÚRGICA DE MINI IMPLANTE

PROCEDIMIENTO D6040 COLOCACIÓN QUIRÚRGICA: IMPLANTE SUBPERIÓSTICO

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6050 COLOCACIÓN QUIRÚRGICA: IMPLANTE TRANSÓSEO

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6052 SOPORTE DE SUJETADOR DE SEMIPRECISIÓN

PROCEDIMIENTO D6055 BARRA DE CONEXIÓN: APOYADA EN IMPLANTE O SOPORTE

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6056 SOPORTE PREFABRICADO:

INCLUYE MODIFICACIÓN Y COLOCACIÓN

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6057 SOPORTE FABRICADO A MEDIDA: INCLUYE COLOCACIÓN

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6058 CORONA DE PORCELANA O CERÁMICA APOYADA EN UN SOPORTE

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6059 CORONA DE PORCELANA APOYADA EN UN SOPORTE, FUNDIDA CON METAL (METAL ALTAMENTE NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6060 CORONA DE PORCELANA APOYADA EN UN SOPORTE, FUNDIDA CON METAL (METAL BÁSICO PREDOMINANTE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6061 CORONA DE PORCELANA APOYADA EN UN SOPORTE, FUNDIDA CON METAL (METAL NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6062

CORONA APOYADA EN UN SOPORTE, DE METAL FUNDIDO (METAL ALTAMENTE NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6063 CORONA APOYADA EN UN SOPORTE, DE METAL FUNDIDO (METAL BÁSICO PREDOMINANTE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6064 CORONA APOYADA EN UN SOPORTE, DE METAL FUNDIDO (METAL NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6065 CORONA DE PORCELANA O CERÁMICA APOYADA EN UN IMPLANTE

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

ADP_SOB_HMO_FAM_CA_18

PROCEDIMIENTO D6066 CORONA DE PORCELANA APOYADA EN UN IMPLANTE, FUNDIDA CON METAL (TITANIO, ALEACIÓN DE TITANIO, METAL ALTAMENTE NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6067 CORONA DE METAL, APOYADA EN UN IMPLANTE (TITANIO, ALEACIÓN DE TITANIO, METAL ALTAMENTE NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6068 RETENEDOR APOYADO EN UN SOPORTE PARA PRÓTESIS DENTAL PARCIAL FIJA (FIXED PARTIAL DENTURE, FPD) DE CERÁMICA O PORCELANA

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6069 RETENEDOR APOYADO EN UN SOPORTE PARA FPD DE PORCELANA, FUNDIDA CON METAL (METAL ALTAMENTE NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6070 RETENEDOR APOYADO EN UN SOPORTE PARA FPD DE PORCELANA, FUNDIDA CON METAL (METAL BÁSICO PREDOMINANTE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6071 RETENEDOR APOYADO EN UN SOPORTE PARA FPD DE PORCELANA, FUNDIDA CON METAL (METAL NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6072

RETENEDOR APOYADO EN UN SOPORTE PARA FPD DE METAL FUNDIDO (METAL ALTAMENTE NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6073 RETENEDOR APOYADO EN UN SOPORTE PARA FPD DE METAL FUNDIDO (METAL BÁSICO PREDOMINANTE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6074 RETENEDOR APOYADO EN UN SOPORTE PARA FPD DE METAL FUNDIDO (METAL NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6075 RETENEDOR APOYADO EN UN IMPLANTE PARA FPD DE CERÁMICA

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6076 RETENEDOR APOYADO EN UN IMPLANTE PARA FPD DE PORCELANA, FUNDIDA CON METAL (TITANIO, ALEACIÓN DE TITANIO O METAL ALTAMENTE NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6077 RETENEDOR APOYADO EN UN IMPLANTE PARA FPD DE METAL FUNDIDO (TITANIO, ALEACIÓN DE TITANIO O METAL ALTAMENTE NOBLE)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6080 PROCEDIMIENTOS DE MANTENIMIENTO DE IMPLANTE, INCLUIDOS EXTRACCIÓN DE PRÓTESIS, LIMPIEZA DE PRÓTESIS Y SOPORTES, Y REINSERCIÓN DE PRÓTESIS

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6081 LIMPIEZA DE SARRO Y DESBRIDAMIENTO EN PRESENCIA DE INFLAMACIÓN O MUCOSITIS DE UN SOLO IMPLANTE, INCLUIDA LA LIMPIEZA DE LA SUPERFICIE DEL IMPLANTE, SIN LA ENTRADA Y EL CIERRE DEL COLGAJO

PROCEDIMIENTO D6085 CORONA DE IMPLANTE PROVISORIO

PROCEDIMIENTO D6090 REPARACIÓN DE PRÓTESIS APOYADA EN UN IMPLANTE, POR INFORME

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6091 REEMPLAZO DE SUJETADOR DE PRECISIÓN O SEMIPRECISIÓN (COMPONENTE MACHO O HEMBRA) DE PRÓTESIS APOYADA EN UN IMPLANTE O SOPORTE, POR SUJETADOR

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6092 RECEMENTACIÓN DE CORONA APOYADA EN UN IMPLANTE O SOPORTE

No es un beneficio dentro de los 12 meses de una recementación previa realizada por el mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D6093 RECEMENTACIÓN DE PRÓTESIS DENTAL PARCIAL FIJA APOYADA EN UN IMPLANTE O SOPORTE

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No es un beneficio dentro de los 12 meses de una recementación previa realizada por el mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D6094 CORONA APOYADA EN UN SOPORTE (TITANIO)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6095 REPARACIÓN DE IMPLANTE O SOPORTE, POR INFORME

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6100 EXTRACCIÓN DE UN IMPLANTE, POR INFORME PROCEDIMIENTO D6101 DESBRIDAMIENTO DE UN DEFECTO DE PERIIMPLANTE Y LIMPIEZA DE SUPERFICIE EXPUESTA DEL IMPLANTE, INCLUIDA LA ENTRADA Y EL CIERRE DEL COLGAJO

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D6102 DESBRIDAMIENTO Y CONTORNEADO ÓSEO DE UN DEFECTO DE PERIIMPLANTE; INCLUYE LIMPIEZA DE LA SUPERFICIE EXPUESTA DEL IMPLANTE Y ENTRADA Y CIERRE DEL COLGAJO

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D6103 INJERTO ÓSEO PARA REPARACIÓN DE DEFECTO DE PERIIMPLANTE: NO SE INCLUYE ENTRADA Y CIERRE DEL COLGAJO O, CUANDO SE INDICA, COLOCACIÓN DE UNA MEMBRANA DE BARRERA O MATERIALES BIOLÓGICOS PARA AYUDAR A LA REGENERACIÓN ÓSEA

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D6104 INJERTO ÓSEO AL MOMENTO DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D6190 ÍNDICE DE IMPLANTE QUIRÚRGICO O RADIOGRÁFICO, POR INFORME

Este procedimiento está incluido en el cargo por colocación quirúrgica de cuerpo de implante: implante endóstico (D6010).

PROCEDIMIENTO D6194 CORONA RETENEDORA APOYADA EN UN SOPORTE PARA FPD (TITANIO)

Consulte el criterio del Procedimiento D6010.

PROCEDIMIENTO D6199 PROCEDIMIENTO DE IMPLANTE NO ESPECIFICADO, POR INFORME

1. Los servicios de implantes son un beneficio solo cuando se registran afecciones médicas excepcionales, y debe corroborarse su necesidad médica.

2. Radiografías.

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Políticas generales de prostodoncia fija (D6200-D6999)

a. Las prótesis dentales parciales fijas (puentes) se consideran fuera del alcance del plan. Sin embargo, se considerará la autorización previa de la fabricación de una prótesis dental parcial fija solo cuando afecciones médicas o el empleo impidan el uso de una prótesis dental parcial extraíble. Lo más importante es que el paciente primero debe cumplir con los criterios para una prótesis dental parcial extraíble antes de que se considere una prótesis dental parcial fija.

b. Las afecciones médicas que impiden el uso de una prótesis dental parcial extraíble incluyen las siguientes:

i) Pacientes epilépticos, cuando una prótesis dental parcial extraíble podría ser perjudicial para su salud durante una convulsión no controlada.

ii) Pacientes con paraplejia que usan un puntero bucal para sus actividades en cierto grado y cuando no puede usarse un puntero bucal debido a la falta de los dientes naturales.

iii) Los pacientes con trastornos neurológicos cuya habilidad manual impide el cuidado y el mantenimiento adecuado de una prótesis dental parcial extraíble.

c. Las prótesis dentales parciales fijas son un beneficio una vez por período de cinco años solo en dientes permanentes cuando se cumplen los criterios mencionados anteriormente.

d. Las prótesis dentales parciales fijas no son un beneficio cuando el pronóstico del diente retenedor (soporte) es cuestionable debido a la incapacidad de restaurarlo o a la implicación periodontal.

e. Las prótesis dentales fijas posteriores no son un beneficio cuando la cantidad de dientes faltantes en el cuadrante cuyo reemplazo se solicita no afecta de manera considerable la capacidad masticatoria del paciente.

f. La preparación del diente y del tejido blando, el alargamiento de la corona, las bases de cemento, el recubrimiento pulpar directo e indirecto, las reconstrucciones acrílicas o de amalgama, los pernos (D2951), los agentes de fijación, los agentes de recubrimiento, las impresiones, las coronas temporales, los ajustes (D9951), el pulido, la anestesia local (D9210), y cualquier otro procedimiento relacionado están incluidos en el cargo por una prótesis dental parcial fija.

g. Los retenedores de recubrimiento o incrustación (soportes) de una prótesis dental parcial fija (D6545-D6634) no son un beneficio.

h. Las prótesis dentales parciales fijas unificadas de resina (puentes de Maryland) no son un beneficio.

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Procedimientos de prostodoncia fija (D6200-D6999)

PROCEDIMIENTO D6211 DIENTE ARTIFICIAL: METAL BÁSICO PREDOMINANTE FUNDIDO

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212, D5213 y D5214).

c. Solo cuando se factura en la misma fecha de servicio con los retenedores (soportes) de una prótesis dental parcial fija (D6721, D6740, D6751, D6781, D6783 y D6791).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6241 DIENTE ARTIFICIAL: PORCELANA FUNDIDA CON METAL BÁSICO PREDOMINANTE

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido

(D5211, D5212, D5213 y D5214).

c. Solo cuando se factura en la misma fecha de servicio con los retenedores (soportes) de una prótesis dental parcial fija (D6721, D6740, D6751, D6781, D6783 y D6791).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6242 DIENTE ARTIFICIAL: PORCELANA FUNDIDA CON METAL NOBLE

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D6245 DIENTE ARTIFICIAL: PORCELANA O CERÁMICA

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212, D5213 y D5214).

c. Solo cuando se factura en la misma fecha de servicio con los retenedores (soportes) de una prótesis

dental parcial fija (D6721, D6740, D6751, D6781, D6783 y D6791).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6251 DIENTE ARTIFICIAL: RESINA CON METAL BÁSICO PREDOMINANTE

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212, D5213 y D5214).

c. Solo cuando se factura en la misma fecha de servicio con los retenedores (soportes) de una prótesis dental parcial fija (D6721, D6740, D6751, D6781, D6783 y D6791).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6721 CORONA: RESINA CON METAL BÁSICO PREDOMINANTE

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los

ADP_SOB_HMO_FAM_CA_18

criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212, D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6740 CORONA: PORCELANA O CERÁMICA

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212, D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6751 CORONA: PORCELANA FUNDIDA CON METAL BÁSICO PREDOMINANTE

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

a. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212, D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6781 CORONA: ¾ DE METAL BÁSICO PREDOMINANTE FUNDIDO

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212, D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6783 CORONA: ¾ DE PORCELANA O CERÁMICA

1. Requiere un código de diente.

2. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212, D5213 y D5214).

3. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6791 CORONA: METAL BÁSICO PREDOMINANTE FUNDIDO EN SU TOTALIDAD

1. Beneficio:

a. Una vez por período de cinco años.

b. Solo cuando se cumple con los criterios de una prótesis dental parcial de resina o de metal fundido (D5211, D5212,

D5213 y D5214).

2. No es un beneficio para pacientes menores de 13 años.

PROCEDIMIENTO D6930 RECEMENTACIÓN

PRÓTESIS DENTAL PARCIAL FIJA

El proveedor original es responsable por todas las recementaciones.

PROCEDIMIENTO D6980 REPARACIÓN DE PRÓTESIS DENTAL PARCIAL FIJA, NECESARIA POR FALLA DEL MATERIAL DE RESTAURACIÓN

No es un beneficio dentro de los 12 meses de la colocación inicial o de una reparación previa realizada por el mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D6999 PROCEDIMIENTO DE PROSTODONCIA FIJA NO ESPECIFICADO, POR INFORME

1. No es un beneficio dentro de los 12 meses de la colocación inicial realizada por el mismo proveedor.

2. Se usará el procedimiento D6999 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero el paciente tiene una afección médica excepcional que

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justifique la necesidad médica. La documentación debe incluir la afección médica y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

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Políticas generales de cirugía bucal y maxilofacial (D7000-D7999)

a) La anestesia local, las suturas y la atención posoperatoria de rutina dentro de los 30 días posteriores a un procedimiento de extracción (D7111-D7250) se consideran parte del cargo por el procedimiento y están incluidos en este. Todos los demás procedimientos de cirugía maxilofacial incluyen atención posoperatoria de rutina durante 90 días.

b) El nivel de pago para procedimientos quirúrgicos múltiples realizados en la misma fecha de servicio se modificará al procedimiento más inclusivo.

1. Extracciones (D7111-D7250):

a) Las siguientes afecciones se considerarán necesarias desde el punto de vista médico y serán un beneficio:

i) Dientes supernumerarios completamente óseos impactados o dientes mesiodens que interfieran con la alineación de los demás dientes.

ii) Dientes involucrados con un quiste, tumor u otra neoplasia.

iii) Dientes retenidos que distorsionen gravemente el alineamiento normal de los dientes que han brotado o que causen la reabsorción de las raíces de otros dientes.

iv) La extracción de todos los demás dientes en la preparación para la colocación de una prótesis completa.

v) Extracción de terceros molares que causan pericoronitis frecuente o crónica.

vi) Extracción de dientes primarios necesaria para minimizar la maloclusión o el desalineamiento cuando existe el espacio adecuado para permitir el brote normal de los dientes sucesores.

vii) Patología radiológica perceptible que no provoca síntomas.

viii) Extracciones necesarias para realizar servicios dentales de ortodoncia, no se incluye la extracción profiláctica de terceros molares.

ix) Cuando el pronóstico del diente es cuestionable debido a la incapacidad de restaurarlo o a la implicación periodontal.

b. La extracción profiláctica de los 3.° molares no es un beneficio.

c) El cargo por las extracciones quirúrgicas incluye la extracción del hueso y/o sección del diente, y la elevación del colgajo mucoperiosteal si se indica.

d) La clasificación de las extracciones quirúrgicas y los dientes impactados se basará en la posición anatómica del diente en lugar de basarse en la técnica quirúrgica empleada en la extracción.

2. Fracturas (D7610-D7780):

a) La colocación y extracción de alambres, bandas o entablillados se incluye en el cargo por el procedimiento relacionado.

b) La atención posoperatoria de rutina dentro de los 90 días se incluye en el cargo por el procedimiento relacionado.

c) Cuando se realizan procedimientos múltiples o bilaterales considerables en la misma sesión de operación, cada procedimiento se valuará de la siguiente manera:

i) 100 % (valor total) para el primer procedimiento o el procedimiento principal.

ii) 50 % para el segundo procedimiento.

iii) 25 % para el tercer procedimiento.

iv) 10 % para el cuarto procedimiento.

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v) 5 % para el quinto procedimiento.

vi) Más de cinco procedimientos, por informe.

3. Disfunciones de la articulación temporomandibular (D7810-D7899):

a) Los procedimientos para las disfunciones de la articulación temporomandibular (Temporomandibular Joint, TMJ) se limitan a los diagnósticos diferenciales y a la atención de los síntomas. No se incluye como beneficio a las modalidades de tratamiento de la TMJ que implican prostodoncia, ortodoncia y rehabilitación oclusal parcial o completa.

b) La mayoría de los procedimientos para las disfunciones de la TMJ requieren autorización previa. Se requiere la presentación de información de diagnóstico suficiente para establecer la presencia de la disfunción. Consulte los procedimientos individuales para conocer los requisitos específicos de presentación.

c) Los procedimientos para la disfunción de la TMJ solo para el tratamiento de bruxismo no son un beneficio.

4. Procedimientos de reparación (D7910-D7998):

Los procedimientos de sutura (D7910, D7911 y D7912) no son un beneficio para el cierre de incisiones quirúrgicas.

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Procedimientos de cirugía bucal y maxilofacial (D7000-D7999)

PROCEDIMIENTO D7111 EXTRACCIÓN, RESTOS CORONALES: DIENTE DECIDUO

No es un beneficio para dientes asintomáticos.

PROCEDIMIENTO D7140 EXTRACCIÓN, DIENTE BROTADO O RAÍZ EXPUESTA (ELEVACIÓN Y/O EXTRACCIÓN CON FÓRCEPS)

No es un beneficio para el mismo proveedor que realizó la extracción dental inicial.

PROCEDIMIENTO D7210 EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL DIENTE BROTADO QUE REQUIERE EXTRACCIÓN DEL HUESO Y/O SECCIÓN DEL DIENTE, E INCLUYE ELEVACIÓN DEL COLGAJO MUCOPERIOSTEAL SI SE INDICA

Es un beneficio cuando la extracción de cualquier diente brotado requiere la elevación de un colgajo mucoperiosteal y la extracción de una cantidad considerable de hueso alveolar o la sección del diente.

PROCEDIMIENTO D7220 EXTRACCIÓN DE DIENTE IMPACTADO: TEJIDO BLANDO

Es un beneficio cuando la parte principal de toda la superficie oclusal está cubierta por tejido blando mucogingival.

PROCEDIMIENTO D7230

EXTRACCIÓN DE DIENTE IMPACTADO: PARCIALMENTE ÓSEO

Es un beneficio cuando la extracción de cualquier diente impactado requiere la elevación de un colgajo mucoperiosteal y la extracción de una cantidad considerable de hueso alveolar. Una de las alturas proximales del contorno de la corona debe estar cubierta con hueso.

PROCEDIMIENTO D7240 EXTRACCIÓN DE DIENTE IMPACTADO COMPLETAMENTE ÓSEO

Es un beneficio cuando la extracción de cualquier diente impactado requiere la elevación de un colgajo mucoperiosteal y la extracción de una cantidad considerable de hueso alveolar que cubre la mayor parte o la totalidad de la corona.

PROCEDIMIENTO D7241 EXTRACCIÓN DE DIENTE IMPACTADO: COMPLETAMENTE ÓSEO, CON COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS NO HABITUALES

Es un beneficio cuando la extracción de cualquier diente impactado requiere la elevación de un colgajo mucoperiosteal y la extracción de una cantidad considerable de

hueso alveolar que cubre la mayor parte o la totalidad de la corona. Las dificultades o complicaciones deben ser causadas por factores como la disección nerviosa o la posición anormal de los dientes.

PROCEDIMIENTO D7250 EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE RAÍCES DE DIENTES RESIDUALES (PROCEDIMIENTO DE CORTE)

Beneficio cuando la raíz está completamente cubierta por hueso alveolar.

No es un beneficio para el mismo proveedor que realizó la extracción dental inicial.

PROCEDIMIENTO D7251 CORONECTOMIA: EXTRACCIÓN DENTAL PARCIAL INTENCIONAL

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D7260 CIERRE DE LA FÍSTULA OROANTRAL

1. Beneficio para la escisión de un tracto fistuloso entre el seno maxilar y la cavidad bucal.

2. No es un beneficio en conjunto con procedimientos de extracción (D7111, D7250).

PROCEDIMIENTO D7261 CIERRE PRINCIPAL DE UNA PERFORACIÓN SINUSAL

Beneficio en ausencia de un tracto fistuloso que requiere la reparación o el

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cierre inmediato de la comunicación oroantral u oronasal, posterior a la extracción de un diente.

PROCEDIMIENTO D7270 REIMPLANTE DE DIENTE Y/O ESTABILIZACIÓN DE DIENTE ACCIDENTALMENTE EXTRAÍDO O DESPLAZADO

1. Beneficio:

a. Una vez por arco, independientemente de la cantidad de dientes implicados.

b. Solo para dientes permanentes anteriores.

2. El procedimiento incluye el entablillado o la estabilización, la atención posoperatoria y la extracción del entablillado o la estabilización, por parte del mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D7272 TRASPLANTE DE DIENTE (INCLUYE EL REIMPLANTE DE UN SITIO A OTRO Y EL ENTABLILLADO O LA ESTABILIZACIÓN)

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D7280 ACCESO QUIRÚRGICO DE UN DIENTE NO BROTADO

1. Requiere un código de diente.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes de 19 años o más.

b. Para 3.° molares.

PROCEDIMIENTO D7282 MOVILIZACIÓN DE DIENTE BROTADO O MAL POSICIONADO PARA AYUDAR A SU BROTE

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D7283 COLOCACIÓN

DEL DISPOSITIVO PARA FACILITAR EL BROTE DEL DIENTE IMPACTADO

1. Beneficio solo para pacientes en tratamiento activo de ortodoncia.

2. No son un beneficio:

a. Para pacientes de 19 años o más.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o 2.° molar.

PROCEDIMIENTO D7285 BIOPSIA DEL TEJIDO BUCAL: DURO (HUESO, DIENTE)

1. Beneficio:

a. Solo para la extracción de la muestra.

b. Una vez por arco, por fecha de servicio, independientemente de las áreas implicadas.

2. No es un beneficio con una apicectomía o cirugía perirradicular (D3410-D3426), una extracción (D7111-D7250) y una escisión de cualquier tejido blando o lesión intraósea (D7410-D7461) en la misma área o región, en la misma fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D7286 BIOPSIA DE TEJIDO BUCAL: BLANDO

1. Beneficio:

a. Solo para la extracción de la muestra.

b. Máximo de hasta tres por fecha de servicio.

2. No es un beneficio con una apicectomía o cirugía perirradicular (D3410-D3426), una extracción (D7111-D7250) y una escisión de cualquier tejido blando o lesión intraósea (D7410-D7461) en la misma área o región, en la misma fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D7290 REPOSICIONAMIENTO QUIRÚRGICO DE DIENTES

1. Se requiere un código de arco.

2. Beneficio:

a. Solo para dientes permanentes.

b. Una vez por arco.

c. Solo para pacientes en tratamiento activo de ortodoncia.

3. No son un beneficio:

a. Para pacientes de 19 años o más.

b. Para 3.° molares, a menos que el 3.° molar ocupe la posición del 1.° o 2.° molar.

PROCEDIMIENTO D7291 FIBROTOMÍA TRANSEPTAL/SUPRACRESTAL, POR INFORME

1. Beneficio:

a. Una vez por arco.

b. Solo para pacientes en tratamiento activo de ortodoncia.

2. No es un beneficio para

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pacientes de 19 años o más.

PROCEDIMIENTO D7310 ALVEOLOPLASTIA EN CONJUNTO CON EXTRACCIONES: CUATRO O MÁS DIENTES O ESPACIOS DE LOS DIENTES, POR CUADRANTE

1. Beneficio en la misma fecha de servicio con dos o más extracciones (D7140-D7250) en el mismo cuadrante.

2. No es un beneficio cuando se extrae solo un diente en el mismo cuadrante en la misma fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D7311 ALVEOLOPLASTIA EN CONJUNTO CON EXTRACCIONES: UNO A TRES DIENTES O ESPACIOS DE LOS DIENTES, POR CUADRANTE

Este procedimiento solo puede realizarse en conjunto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios de los dientes, por cuadrante (D7310). PROCEDIMIENTO D7320 ALVEOLOPLASTIA NO EN CONJUNTO CON EXTRACCIONES: CUATRO O MÁS DIENTES O ESPACIOS DE LOS DIENTES, POR CUADRANTE

1. Es un beneficio independientemente de la cantidad de dientes o espacios de los dientes.

2. No es un beneficio dentro de los seis meses posteriores a las extracciones (D7140-D7250) en el mismo cuadrante, con el mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D7321 ALVEOLOPLASTIA NO EN CONJUNTO CON EXTRACCIONES: UNO A TRES

DIENTES O ESPACIOS DE LOS DIENTES, POR CUADRANTE

Este procedimiento solo puede facturarse como alveoloplastia no en conjunto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios de los dientes, por cuadrante (D7320).

PROCEDIMIENTO D7340 VESTIBULOPLASTIA: EXTENSIÓN DE BORDE ALVEOLAR (EPITELIZACIÓN SECUNDARIA)

1. Beneficio una vez por período de cinco años, por arco.

2. No son un beneficio:

a. En la misma fecha de servicio que una vestibuloplastia: extensión de borde alveolar (D7350) en el mismo arco.

b. En la misma fecha de servicio que las extracciones (D7111-D7250) en el mismo arco.

PROCEDIMIENTO D7350 VESTIBULOPLASTIA: EXTENSIÓN DEL BORDE ALVEOLAR (INCLUIDOS INJERTOS DE TEJIDO BLANDO, RECOLOCACIÓN DE MÚSCULO, REVISIÓN DE COLOCACIÓN DEL TEJIDO BLANDO Y CONTROL DEL TEJIDO CON HIPERTROFIA E HIPERPLASIA)

1. Beneficio una vez por arco.

2. No son un beneficio:

a. En la misma fecha de servicio que una vestibuloplastia: extensión de

borde alveolar (D7340) en el mismo arco.

b. En la misma fecha de servicio que las extracciones (D7111-D7250) en el mismo arco.

PROCEDIMIENTO D7410 ESCISIÓN DE LESIÓN BENIGNA HASTA 1.25 CM

Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7411 ESCISIÓN DE LESIÓN BENIGNA MAYOR DE 1.25 CM

1. Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7412 ESCISIÓN DE LESIÓN BENIGNA, COMPLICADA

1. Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

2. Es un beneficio cuando hay amplio debilitamiento con avance o cierre del colgajo rotacional.

PROCEDIMIENTO D7413 ESCISIÓN DE LESIÓN MALIGNA HASTA 1.25 CM

1. Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7414 ESCISIÓN DE LESIÓN MALIGNA MAYOR DE 1.25 CM

Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7415

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ESCISIÓN DE LESIÓN MALIGNA, COMPLICADA

1. Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

2. Es un beneficio cuando hay amplio debilitamiento con avance o cierre del colgajo rotacional.

PROCEDIMIENTO D7440 ESCISIÓN DE TUMOR MALIGNO: DIÁMETRO DE LA LESIÓN HASTA 1.25 CM

Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7441 ESCISIÓN DE TUMOR MALIGNO: DIÁMETRO DE LA LESIÓN MAYOR DE 1.25 CM

Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7450 EXTRACCIÓN DE QUISTE O TUMOR ODONTOGÉNICO BENIGNO: DIÁMETRO DE LA LESIÓN HASTA 1.25 CM

Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7451 EXTRACCIÓN DE QUISTE O TUMOR ODONTOGÉNICO BENIGNO: DIÁMETRO DE LA LESIÓN MAYOR DE 1.25 CM

Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7460 EXTRACCIÓN DE QUISTE O TUMOR NO ODONTOGÉNICO BENIGNO: DIÁMETRO DE LA LESIÓN HASTA 1.25 CM 1. Se requiere un informe de

patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7461 EXTRACCIÓN DE QUISTE O TUMOR NO ODONTOGÉNICO

BENIGNO: DIÁMETRO DE LA LESIÓN MAYOR DE 1.25 CM

Se requiere un informe de patología de un laboratorio de patología certificado.

PROCEDIMIENTO D7465 DESTRUCCIÓN DE LESIÓN POR MÉTODOS FÍSICOS O QUÍMICOS, POR INFORME PROCEDIMIENTO D7471 EXTRACCIÓN DE EXOSTOSIS LATERAL (MAXILAR O MANDIBULAR)

1. Beneficio:

a. Una vez por cuadrante.

b. Solo para la extracción de exostosis bucal o facial.

PROCEDIMIENTO D7472 EXTRACCIÓN DE TORUS PALATINUS

1. Beneficio una vez de por vida para el paciente.

PROCEDIMIENTO D7473 EXTRACCIÓN DE TORUS MANDIBULARIS

1. Beneficio una vez por cuadrante.

PROCEDIMIENTO D7485 REDUCCIÓN QUIRÚRGICA DE TUBEROSIDAD ÓSEA

1. Beneficio una vez por cuadrante.

PROCEDIMIENTO D7490 RESECCIÓN RADICAL DE MAXILAR O MANDÍBULA

PROCEDIMIENTO D7510 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS: TEJIDO BLANDO INTRABUCAL

1. Beneficio una vez por cuadrante, misma fecha de

servicio.

2. No es un beneficio cuando se realiza cualquier otro tratamiento definitivo en el mismo cuadrante en la misma fecha de servicio, excepto las radiografías y fotografías necesarias.

Este procedimiento incluye la incisión, la colocación y la extracción de un dispositivo de drenaje quirúrgico.

PROCEDIMIENTO D7511 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESO: TEJIDO BLANDO INTRABUCAL, COMPLICADO (SE INCLUYE EL DRENAJE DE MÚLTIPLES ESPACIOS FACIALES)

1. Beneficio una vez por cuadrante, misma fecha de servicio.

2. No es un beneficio cuando se realiza cualquier otro tratamiento definitivo en el mismo cuadrante en la misma fecha de servicio, excepto las radiografías y fotografías necesarias.

3. Este procedimiento incluye la incisión, la colocación y la extracción de un dispositivo de drenaje quirúrgico.

PROCEDIMIENTO D7520 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS: TEJIDO BLANDO EXTRABUCAL 1. Este procedimiento incluye

la incisión, la colocación y la extracción de un dispositivo de drenaje quirúrgico.

PROCEDIMIENTO D7521 INCISIÓN Y DRENAJE DE

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ABSCESO: TEJIDO BLANDO EXTRABUCAL, COMPLICADO (SE INCLUYE EL DRENAJE DE MÚLTIPLES ESPACIOS FACIALES)

1. Este procedimiento incluye la incisión, la colocación y la extracción de un dispositivo de drenaje quirúrgico.

PROCEDIMIENTO D7530 EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO DE MUCOSA, PIEL O TEJIDO ALVEOLAR SUBCUTÁNEO

1. Beneficio una vez por fecha de servicio.

2. No es un beneficio cuando se relaciona con la extracción de un tumor, quiste (D7440-D7461) o diente (D7111-D7250).

PROCEDIMIENTO D7540 EXTRACCIÓN DE REACCIÓN QUE PRODUCE CUERPOS EXTRAÑOS, SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

1. Beneficio una vez por fecha de servicio.

2. No es un beneficio cuando se relaciona con la extracción de un tumor, quiste (D7440-D7461) o diente (D7111-D7250).

PROCEDIMIENTO D7550 SECUESTRECTOMÍA/OSTECTOMÍA PARCIAL PARA EXTRACCIÓN DE HUESO NO VITAL

1. Beneficio:

a. Una vez por cuadrante, por fecha de servicio.

b. Solo para la extracción de hueso muerto suelto o desprendido causado por una infección o un suministro sanguíneo reducido.

2. No es un beneficio dentro de los 30 días de una extracción relacionada (D7111-D7250).

PROCEDIMIENTO D7560 SINUSOTOMÍA MAXILAR PARA LA EXTRACCIÓN DE UN FRAGMENTO DE DIENTE O CUERPO EXTRAÑO

1. No es un beneficio cuando un fragmento de diente o un cuerpo extraño se retira del alveolo del diente.

PROCEDIMIENTO D7610 MAXILAR: REDUCCIÓN ABIERTA (DIENTES INMOVILIZADOS, SI ESTÁN PRESENTES)

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7620 MAXILAR: REDUCCIÓN CERRADA (DIENTES INMOVILIZADOS, SI ESTÁN PRESENTES)

2. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

1. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7630 MANDÍBULA: REDUCCIÓN ABIERTA (DIENTES

INMOVILIZADOS, SI ESTÁN PRESENTES)

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7640 MANDÍBULA: REDUCCIÓN CERRADA (DIENTES INMOVILIZADOS, SI ESTÁN PRESENTES)

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7650 ARCO CIGOMÁTICO O MALAR: REDUCCIÓN ABIERTA

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas,

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entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7660 ARCO CIGOMÁTICO O MALAR: REDUCCIÓN CERRADA

Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

1. Los procedimientos de anestesia (D9220-D9248) son beneficios independientes cuando son necesarios para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7670 ALVÉOLO: REDUCCIÓN CERRADA, PUEDE INCLUIR ESTABILIZACIÓN DEL DIENTE

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7671 ALVÉOLO: REDUCCIÓN ABIERTA, PUEDE INCLUIR ESTABILIZACIÓN DEL DIENTE

1. Este procedimiento incluye

la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7680 HUESOS FACIALES: REDUCCIÓN COMPLICADA CON FIJACIÓN Y MÚLTIPLES ENFOQUES QUIRÚRGICOS

1. Beneficio para el tratamiento de fracturas simples.

2. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

3. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7710 MAXILAR: REDUCCIÓN ABIERTA

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7720 MAXILAR: REDUCCIÓN CERRADA

1. Este procedimiento

incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7730 MANDÍBULA: REDUCCIÓN ABIERTA

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7740 MANDÍBULA: REDUCCIÓN CERRADA

1. Este procedimiento

incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7750

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ARCO CIGOMÁTICO O MALAR: REDUCCIÓN ABIERTA

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7760 ARCO CIGOMÁTICO O MALAR: REDUCCIÓN CERRADA

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7770 ALVÉOLO: REDUCCIÓN ABIERTA CON ESTABILIZACIÓN DEL DIENTE

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7771 ALVÉOLO: REDUCCIÓN CERRADA CON ESTABILIZACIÓN DEL DIENTE

1. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

2. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7780 HUESOS FACIALES: REDUCCIÓN COMPLICADA CON FIJACIÓN Y MÚLTIPLES ENFOQUES QUIRÚRGICOS

1. Beneficio para el tratamiento de fracturas compuestas.

2. Este procedimiento incluye la colocación y la extracción de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

3. El procedimiento de anestesia (D9248) es un beneficio independiente cuando es necesario para la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados o barras en arco.

PROCEDIMIENTO D7810 REDUCCIÓN ABIERTA DE DISLOCACIÓN

PROCEDIMIENTO D7820

REDUCCIÓN CERRADA DE DISLOCACIÓN PROCEDIMIENTO D7830 MANIPULACIÓN BAJO ANESTESIA

1. Los procedimientos de anestesia (D9248) son un beneficio independiente, cuando son necesarios.

PROCEDIMIENTO D7840 CONDILECTOMÍA PROCEDIMIENTO D7850 DISCECTOMÍA QUIRÚRGICA, CON O SIN IMPLANTE PROCEDIMIENTO D7852 REPARACIÓN DE DISCO PROCEDIMIENTO D7854 SINOVECTOMÍA

PROCEDIMIENTO D7856 MIOTOMÍA

PROCEDIMIENTO D7858 RECONSTRUCCIÓN DE ARTICULACIÓN

PROCEDIMIENTO D7860 ARTROTOMÍA

PROCEDIMIENTO D7865 ARTROPLASTIA

PROCEDIMIENTO D7870 ARTROCENTESIS

PROCEDIMIENTO D7871 LISIS Y LAVADO NO ARTROSCÓPICO

Este procedimiento está incluido en el cargo por otros procedimientos y no puede pagarse por separado.

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PROCEDIMIENTO D7872 ARTROSCOPIA: DIAGNÓSTICO, CON O SIN BIOPSIA

PROCEDIMIENTO D7873 ARTROSCOPÍA QUIRÚRGICA: LISIS Y LAVADO DE ADHESIONES PROCEDIMIENTO D7874 ARTROSCOPÍA QUIRÚRGICA: REPOSICIONAMIENTO Y ESTABILIZACIÓN DE DISCO PROCEDIMIENTO D7875 ARTROSCOPÍA QUIRÚRGICA: SINOVECTOMÍA PROCEDIMIENTO D7876 ARTROSCOPÍA QUIRÚRGICA: DISECTOMÍA

PROCEDIMIENTO D7877 ARTROSCOPÍA QUIRÚRGICA: DESBRIDAMIENTO PROCEDIMIENTO D7880 DISPOSITIVO ORTÓTICO OCLUSAL, POR INFORME

1. Beneficio para disfunción de la TMJ diagnosticada.

2. No es un beneficio para el tratamiento de bruxismo.

PROCEDIMIENTO D7881 AJUSTE DE DISPOSITIVO ORTÓTICO OCLUSAL

PROCEDIMIENTO D7899 TERAPIA DE TMD NO ESPECIFICADA, POR INFORME

No es un beneficio para

procedimientos como acupuntura, digitopuntura, biofeedback e hipnosis.

PROCEDIMIENTO D7910 SUTURA DE HERIDAS RECIENTES PEQUEÑAS DE HASTA 5 CM

No es un beneficio para el cierre de incisiones quirúrgicas.

PROCEDIMIENTO D7911 SUTURA COMPLICADA: HASTA 5 CM

No es un beneficio para el cierre de incisiones quirúrgicas.

PROCEDIMIENTO D7912 SUTURA COMPLICADA: MAYOR DE 5 CM

No es un beneficio para el cierre de incisiones quirúrgicas.

PROCEDIMIENTO D7920 INJERTO DE PIEL (IDENTIFICAR DEFECTO CUBIERTO, LUGAR Y TIPO DE INJERTO)

No es un beneficio para injertos periodontales.

PROCEDIMIENTO D7940 OSTEOPLASTIA: PARA DEFORMIDADES ORTOGNÁTICAS PROCEDIMIENTO D7941 OSTEOTOMÍA: RAMA MANDIBULAR PROCEDIMIENTO D7943 OSTEOTOMÍA: RAMA MANDIBULAR CON INJERTO ÓSEO; SE INCLUYE LA OBTENCIÓN DEL INJERTO

PROCEDIMIENTO D7944 OSTEOTOMÍA: SEGMENTADA O SUBAPICAL

PROCEDIMIENTO D7945 OSTEOTOMÍA: CUERPO DE MANDÍBULA PROCEDIMIENTO D7946

LEFORT I (MAXILAR, TOTAL) PROCEDIMIENTO D7947 LEFORT I (MAXILAR, SEGMENTADO) PROCEDIMIENTO D7948 LEFORT II O LEFORT III (OSTEOPLASTIA DE HUESOS FACIALES POR HIPOPLASIA O RETRUSIÓN MEDIOFACIAL): SIN INJERTO ÓSEO PROCEDIMIENTO D7949 LEFORT II O LEFORT III: CON INJERTO ÓSEO PROCEDIMIENTO D7950 INJERTO ÓSEO, ÓSEO PERIÓSTICO O DE CARTÍLAGO DE LA MANDÍBULA O DE LOS HUESOS FACIALES: AUTÓLOGO O NO, POR INFORME

No es un beneficio para injertos periodontales.

PROCEDIMIENTO D7951 AUMENTO SINUSAL CON HUESO O SUSTITUTOS DE HUESO POR MEDIO DE ENFOQUE ABIERTO LATERAL

Beneficio solo para pacientes con servicios de implantes autorizados.

PROCEDIMIENTO D7952 AUMENTO SINUSAL CON HUESO O SUSTITUTOS DE HUESO POR MEDIO DE ENFOQUE VERTICAL

Beneficio solo para pacientes con servicios de implantes autorizados.

PROCEDIMIENTO D7953 INJERTO DE REEMPLAZO ÓSEO PARA LA PRESERVACIÓN DEL BORDE ALVEOLAR, POR SITIO

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Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D7955 REPARACIÓN DE DEFECTOS DEL TEJIDO DURO O BLANDO MAXILOFACIAL

No es un beneficio para injertos

periodontales.

PROCEDIMIENTO D7960 FRENULECTOMÍA, TAMBIÉN CONOCIDA COMO FRENECTOMÍA O FRENOTOMÍA, PROCEDIMIENTO POR SEPARADO NO IDÉNTICO A OTRO

1. Un beneficio

a. Una vez por arco, por fecha de servicio.

b. Solo cuando los incisivos y las cúspides permanentes han brotado.

PROCEDIMIENTO D7963 FRENULOPLASTIA

1. Un beneficio

a. Una vez por arco, por fecha de servicio.

solo cuando los incisivos y los cúspides permanentes han brotado.

PROCEDIMIENTO D7970 ESCISIÓN DE TEJIDO HIPERPLÁSICO POR ARCO

1. Beneficio una vez por arco, por fecha de servicio.

2. No es un beneficio para hiperplasia inducida por fármacos o cuando la extracción de tejido requiera un amplio recontorneado gingival.

3. Este procedimiento está incluido en los cargos por otros procedimientos quirúrgicos que se realizan

en la misma área en la misma fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D7971 ESCISIÓN DE ENCÍA PERICORONAL

Este procedimiento está incluido en los cargos por otros procedimientos asociados que se realizan en el mismo diente, en la misma fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D7972 REDUCCIÓN QUIRÚRGICA DE TUBEROSIDAD FIBROSA

1. Beneficio una vez por cuadrante por fecha de servicio.

2. Este procedimiento está incluido en los cargos por otros procedimientos quirúrgicos que se realizan en el mismo cuadrante, en la misma fecha de servicio.

PROCEDIMIENTO D7980 SIALOLITOTOMÍA

PROCEDIMIENTO D7981 ESCISIÓN DE LA GLÁNDULA SALIVAL, POR INFORME

PROCEDIMIENTO D7982 SIALODOCOPLASTIA

PROCEDIMIENTO D7983 CIERRE DE LA FÍSTULA SALIVAL PROCEDIMIENTO D7990 TRAQUEOTOMÍA DE EMERGENCIA PROCEDIMIENTO D7991 CORONOIDECTOMIA

PROCEDIMIENTO D7995 INJERTO SINTÉTICO: HUESOS FACIALES O MANDIBULARES, POR INFORME

No es un beneficio para injertos periodontales.

PROCEDIMIENTO D7996 IMPLANTE: MANDIBULAR PARA FINES DE AUMENTO (SIN INCLUIR BORDE ALVEOLAR), POR INFORME

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D7997 EXTRACCIÓN DE APARATO (NO POR EL DENTISTA QUE LO COLOCÓ), INCLUYE EXTRACCIÓN DE LA BARRA DE ARCO 1. Beneficio:

a. Una vez por arco, por fecha de servicio.

b. Solo para la extracción de aparatos relacionados con procedimientos quirúrgicos.

2. No es un beneficio para la extracción de aparatos de ortodoncia y separadores.

PROCEDIMIENTO D7998 COLOCACIÓN INTRABUCAL DE UN DISPOSITIVO DE FIJACIÓN NO EN CONJUNTO CON UNA FRACTURA

Este procedimiento no es un beneficio.

PROCEDIMIENTO D7999 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO BUCAL NO ESPECIFICADO, POR INFORME

1. Se usará el procedimiento D7999 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un código de Terminología Odontológica Actual

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(Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero el paciente tiene una afección médica excepcional que justifique la necesidad médica. La documentación debe incluir la afección médica y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

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Políticas generales de ortodoncia (D8000-D8999)

1. Procedimientos de ortodoncia (D8080, D8660, D8670 y D8680)

a. Los procedimientos de ortodoncia solo deben ser realizados por dentistas que califiquen como ortodoncistas en virtud del Código de Regulaciones de California, Título 22, Sección 51223(c).

b. Los procedimientos de ortodoncia son beneficios para la maloclusión incapacitante, el paladar hendido y el control de casos de crecimiento facial necesarios desde el punto de vista médico para pacientes menores de 19 años y se debe obtener una autorización previa.

c. Solo los casos con dentición permanente se considerarán para la maloclusión incapacitante necesaria desde el punto de vista médico, a menos que el paciente tenga 13 años o más y aún tenga dientes primarios. Los casos de anomalías craneofaciales y de paladar hendido son un beneficio para denticiones primarias, mixtas y permanentes. Las anomalías craneofaciales se tratan a través del control del crecimiento facial.

d. Todos los procedimientos necesarios que puedan afectar al tratamiento de ortodoncia deben completarse antes de considerar el tratamiento de ortodoncia.

e. Los procedimientos de ortodoncia son un beneficio solo cuando los moldes de diagnóstico verifican un puntaje mínimo de 26 puntos en el Índice de Desviación labiolingual incapacitante (Handicapping Labio-Lingual Deviation, HLD) del Formulario DC016 (06/09) de puntaje de modificación de California; o bien, cuando existe una de las seis afecciones que califican automáticamente indicadas a continuación o cuando existe documentación por escrito de parte de un especialista acreditado con su membrete profesional de una anomalía craneofacial.

f. Las afecciones que califican de manera automática son las siguientes:

i) Deformidad del paladar hendido. Si el paladar hendido no es visible en los moldes de diagnóstico, se debe presentar documentación por escrito por parte de un especialista acreditado, con su membrete profesional, junto con la solicitud de autorización previa.

ii) Anomalía craneofacial. Se debe presentar documentación por escrito por parte de un especialista acreditado, con su membrete profesional, junto con la solicitud de autorización previa.

iii) Una sobremordida de gran impacto en la que los incisivos inferiores están destruyendo el tejido blando del paladar.

iv) Una mordida cruzada del diente anterior individual que destruye el tejido blando.

v) Un resalte mayor a 9 mm o un resalte invertido mayor a 3.5 mm.

vi) Una desviación traumática grave (como pérdida de un segmento premaxilar por quemadura, accidente u osteomielitis u otra patología grave). Se debe presentar documentación por escrito del traumatismo o la patología junto con la solicitud de autorización previa.

g. Cuando un paciente se transfiere de un ortodoncista a otro, se debe presentar una autorización previa en los siguientes casos:

i) Cuando el paciente ya ha calificado y ha recibido tratamiento, el saldo del tratamiento autorizado originalmente debe autorizarse para que el nuevo ortodoncista complete el caso. No se requiere la presentación de moldes de diagnóstico, del Formulario DC016 (06/09) de puntaje de modificación de California, Índice de Desviación labiolingual incapacitante, ni de fotografías para un caso de transferencia que ya ha recibido

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aprobación.

ii) Cuando un paciente ha recibido tratamiento de ortodoncia no aprobado previamente, se requiere la presentación de moldes de diagnóstico previos al tratamiento y fotografías actuales. Si los moldes de diagnóstico previos al tratamiento no se encuentran disponibles, deben presentarse moldes de diagnóstico actuales. Se otorgará o se denegará la autorización para el saldo del tratamiento de ortodoncia según la evaluación del plan de los moldes de diagnóstico y las fotografías. h. Cuando las visitas adicionales periódicas del tratamiento de ortodoncia (D8670) son

necesarias y exceden el máximo permitido para completar el caso, se requiere autorización previa. Se requieren fotografías actuales para justificar la necesidad médica.

i. Si el tratamiento de ortodoncia del paciente supera el mes en el que el paciente cumple 19 años o si el paciente pierde la elegibilidad durante el tratamiento, es responsabilidad del paciente pagar por la continuidad del tratamiento.

j. Si el tratamiento de ortodoncia del paciente se interrumpe y se extraen las bandas de ortodoncia de manera temprana, el paciente ya no califica para la continuación del tratamiento de ortodoncia.

k. Si las bandas de ortodoncia del paciente se deben extraer temporalmente y luego reemplazarse debido a una necesidad médica, se debe presentar una reclamación para el tratamiento de ortodoncia integral de dentición de la adolescencia (D8080) para la recolocación de las bandas junto con una carta del médico o radiólogo tratante, con su membrete profesional, que indique la razón por la que se extrajeron las bandas temporalmente.

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Procedimientos de ortodoncia (D8000-D8999)

PROCEDIMIENTO D8080 TRATAMIENTO DE ORTODONCIA INTEGRAL DE LA DENTICIÓN DE LA ADOLESCENCIA

1. Se requiere autorización previa. Se debe presentar todo lo siguiente para obtener la autorización previa:

a. Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de la adolescencia (D8080).

b. Visitas de tratamiento de ortodoncia periódicas (D8670).

c. Retención de la ortodoncia (D8680).

d. Los moldes de diagnóstico (D0470).

e. Un Formulario DC016 (06/09) de puntaje de modificación de California, Índice de desviación labiolingual (Labio-Lingual Deviation, HLD) incapacitante completo.

2. No se autorizarán tratamientos después del mes en el que el paciente cumple 19 años.

3. Se debe presentar la documentación por escrito para la autorización previa para casos de paladar hendido y de control de crecimiento facial:

a. Los casos de paladar hendido requieren documentación por parte de un especialista acreditado, con su membrete profesional, si el

paladar hendido no es visible en los moldes de diagnóstico; los casos de control de crecimiento facial requieren documentación por parte de un especialista acreditado, con su membrete profesional, de la anomalía craneofacial.

4. Beneficio:

a. Para la maloclusión incapacitante, el paladar hendido y los casos de control de crecimiento facial.

b. Para pacientes menores de 19 años.

c. Para la dentición permanente (a menos que el paciente tenga 13 años o más y aún tenga dientes primarios o que tenga el paladar hendido o una anomalía craneofacial).

d. Una vez por paciente por fase del tratamiento.

5. Todos los aparatos (como las bandas, los arcos de alambre, los arcos extrabucales y los

expansores del paladar) están incluidos en el cargo por este procedimiento. No se permiten los cargos adicionales para el paciente.

6. Este procedimiento incluye el reemplazo, la reparación y la extracción de brackets, bandas y arcos de alambre por parte del proveedor original.

PROCEDIMIENTO D8210 TERAPIA CON APARATO EXTRAÍBLE

1. Se requiere autorización previa.

2. Radiografías para la autorización previa: se deben presentar radiografías periapicales actuales de los dientes maxilares anteriores.

3. Documentación para la autorización previa: se debe justificar la necesidad médica para el aparato y la presencia de hábitos bucales perjudiciales como succionar dedos o empujar la lengua.

4. Beneficio:

a. Para pacientes de 6 a 12 años.

b. Una vez por paciente.

5. No son un beneficio:

a. Para aparatos de ortodoncia, aparatos de guía para los dientes, movimiento menor de dientes o alambres de activación.

b. Para separadores en la región anterior superior

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o inferior.

6. Este procedimiento incluye todos los ajustes del aparato.

PROCEDIMIENTO D8220 TERAPIA CON APARATO FIJO

1. Se requiere autorización previa.

2. Radiografías para la autorización previa: se deben presentar radiografías periapicales actuales de los dientes maxilares anteriores.

3. Documentación para la autorización previa: se debe justificar la necesidad médica para el aparato y la presencia de hábitos bucales perjudiciales como succionar dedos o empujar la lengua.

4. Beneficio:

a. Para pacientes de 6 a 12 años.

b. Una vez por paciente.

5. No son un beneficio:

a. Para aparatos de ortodoncia, aparatos de guía para los dientes, movimiento menor de dientes o alambres de activación.

b. Para separadores en la región anterior superior o inferior.

6. Este procedimiento incluye todos los ajustes del aparato.

PROCEDIMIENTO D8660 VISITA PREVIA AL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

1. Este procedimiento es para la observación del crecimiento oral o facial del paciente para detectar anomalías craneofaciales antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia para casos de control de

crecimiento facial.

2. Se requiere autorización previa. Se debe presentar lo siguiente para obtener la autorización:

a. Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de la adolescencia (D8080).

b. Visita previa al tratamiento de ortodoncia (D8660) que indique la cantidad de visitas del tratamiento necesarias hasta un máximo de seis de por vida por paciente.

c. Visitas de tratamiento de ortodoncia periódicas (D8670).

Retención de la ortodoncia (D8680).

d. Un Formulario DC016 (06/09) de puntaje de modificación de California, Índice de desviación labiolingual (HLD) incapacitante completo.

3. Documentación para la autorización previa: se debe incluir una carta de un especialista acreditado, con su membrete profesional, que confirme la presencia de una anomalía craneofacial.

4. Beneficio:

a. Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de la adolescencia (D8080) para la fase inicial de

tratamiento para casos de control de crecimiento facial, independientemente de cuántas fases de dentición se necesiten.

b. Una vez cada tres meses.

c. Para pacientes menores de 19 años.

d. Un máximo de seis.

PROCEDIMIENTO D8670 VISITA DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA PERIÓDICA (COMO PARTE DEL CONTRATO)

1. Se requiere autorización previa. Consulte las Políticas generales de ortodoncia para conocer los requisitos específicos de autorización.

2. El inicio de los pagos por este procedimiento será en el mes calendario siguiente a la fecha de servicio del tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de la adolescencia (D8080).

3. Beneficio:

a. Para pacientes menores de 19 años.

b. Para la dentición permanente (a menos que el paciente tenga 13 años o más y aún tenga dientes primarios o que tenga el paladar hendido o una anomalía craneofacial).

c. Una vez por trimestre calendario.

4. La cantidad máxima de visitas mensuales del tratamiento para las siguientes fases se

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especifica a continuación:

a. Maloclusión: un máximo de hasta 8 visitas trimestrales. (Se autorizarán 4 visitas trimestrales adicionales cuando la documentación y las fotografías justifiquen la necesidad médica).

b. Paladar hendido:

i) Dentición primaria: un máximo de hasta 4 visitas trimestrales. (Se autorizarán 2 visitas trimestrales adicionales cuando la documentación y las fotografías justifiquen la necesidad médica).

ii) Dentición mixta: un máximo de hasta 5 visitas trimestrales. (Se autorizarán 3 visitas trimestrales adicionales cuando la documentación y las fotografías justifiquen la necesidad médica).

iii) Dentición permanente: un máximo de hasta 10 visitas trimestrales. (Se autorizarán 5 visitas trimestrales adicionales cuando la documentación y las fotografías justifiquen la necesidad médica).

c. Control del crecimiento facial:

i) Dentición primaria: un máximo de hasta 4 visitas trimestrales. (Se autorizarán 2 visitas trimestrales adicionales cuando la documentación y las fotografías justifiquen

la necesidad médica).

ii) Dentición mixta: un máximo de hasta 5 visitas trimestrales. (Se autorizarán 3 visitas trimestrales adicionales cuando la documentación y las fotografías justifiquen la necesidad médica).

iii) Dentición permanente: un máximo de hasta 8 visitas trimestrales. (Se autorizarán 4 visitas trimestrales adicionales cuando la documentación y las fotografías justifiquen la necesidad médica).

PROCEDIMIENTO D8680 RETENCIÓN DE LA ORTODONCIA (EXTRACCIÓN DE APARATOS, CONSTRUCCIÓN Y REEMPLAZO DE RETENEDORES)

1. Se requiere autorización previa. Consulte las Políticas generales de ortodoncia para conocer los requisitos específicos de autorización.

2. Este procedimiento se pagará solo después de completar las visitas de tratamiento de ortodoncia periódicas (D8670), lo que se considera la fase activa del tratamiento de ortodoncia.

3. Se requiere un código de arco.

4. Beneficio:

a. Para pacientes menores de 19 años.

b. Para la dentición permanente (a

menos que el paciente tenga 13 años o más y aún tenga dientes primarios o que tenga el paladar hendido o una anomalía craneofacial).

c. Una vez por arco por cada fase autorizada del tratamiento de ortodoncia.

5. No es un beneficio hasta que se complete la fase activa del tratamiento de ortodoncia (D8670). Si se necesitan menos visitas de tratamiento de ortodoncia periódicas (D8670) que la cantidad autorizada debido a que se ha completado la fase activa del tratamiento de manera temprana, esto debe registrarse en la reclamación para la retención de la ortodoncia (D8680).

6. La extracción de aparatos, la construcción y la colocación de retenedores, todas las observaciones y los ajustes necesarios están incluidos en el cargo por este procedimiento.

PROCEDIMIENTO D8681 AJUSTE DE RETENEDOR DE ORTODONCIA EXTRAÍBLE

PROCEDIMIENTO D8691 REPARACIÓN DE APARATO DE ORTODONCIA

1. Este procedimiento no requiere autorización previa.

2. Documentación por escrito para el pago: se debe indicar el tipo de aparato de ortodoncia y una descripción de la reparación.

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3. Se requiere un código de arco.

4. Beneficio:

a. Para pacientes menores de 19 años.

b. Una vez por aparato.

5. No es un beneficio para el reemplazo o la reparación de brackets, bandas o arcos de alambre por parte del proveedor original.

PROCEDIMIENTO D8692 REEMPLAZO DE RETENEDOR EXTRAVIADO O ROTO

1. Este procedimiento no requiere autorización previa.

2. Documentación escrita para el pago: se debe indicar la manera en que se perdió el retenedor o el motivo por el cual ya no es útil.

3. Se requiere un código de arco.

4. Beneficio:

a. Para pacientes menores de 19 años.

b. Una vez por arco.

c. Solo dentro de los 24 meses posteriores a la fecha de servicio de retención de la ortodoncia (D8680).

5. Este procedimiento solo es pagadero cuando el programa ha pagado previamente la retención de la ortodoncia (D8680).

PROCEDIMIENTO D8693 RECEMENTADO O REUNIÓN: O REPARACIÓN, SEGÚN SEA NECESARIO, DE RETENEDORES FIJOS

1. Este procedimiento no requiere autorización previa.

2. No se requiere la presentación de radiografías, fotografías o documentación por escrito que demuestre la necesidad médica para el pago.

3. Se requiere un código de arco.

4. Beneficio:

a. Para pacientes menores de 19 años.

b. Una vez por proveedor.

5. Se considerarán las solicitudes adicionales que excedan la frecuencia indicada para el pago cuando se registre la necesidad médica y se identifique como afección no habitual (como el desplazamiento debido a un alimento pegajoso).

PROCEDIMIENTO D8694 REPARACIÓN DE RETENEDORES FIJOS, INCLUYE RECOLOCACIÓN

PROCEDIMIENTO D8999 PROCEDIMIENTO DE ORTODONCIA NO ESPECIFICADO, POR INFORME

1. Se requiere autorización previa para los procedimientos que no sean de emergencia.

2. Radiografías para la autorización previa: se deben presentar radiografías si corresponde al tipo de procedimiento.

3. Fotografías para la autorización previa: se deben presentar fotografías si corresponde al tipo de procedimiento.

4. Documentación por

escrito para la autorización previa o el pago: se deben describir las afecciones específicas que aborda el procedimiento, las razones que demuestren la necesidad médica, cualquier antecedente relevante y el tratamiento que se realiza o se propone.

5. Beneficio para pacientes menores de 19 años.

6. No es un beneficio para el ajuste, el reemplazo, la reparación o la extracción de brackets, bandas o arcos de alambre por parte del proveedor original.

7. Se usará el procedimiento D8999 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero el paciente tiene una afección médica excepcional que justifique la necesidad médica. La documentación debe incluir la afección médica y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

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Políticas generales complementarias (D9000-D9999)

Anestesia (D9210-D9248)

a) La anestesia general (D9222, D9223) se define como un estado controlado de inconsciencia, acompañado de una pérdida parcial o total de los reflejos protectores, incluida la pérdida de la capacidad de mantener una circulación aérea de manera independiente y responder a la estimulación física o a las indicaciones verbales, producido por un método farmacológico o no farmacológico o una combinación de ambos.

b) La sedación o analgesia intravenosa (D9239 y D9243) es un estado médicamente controlado de conciencia deprimida, en la que se mantiene la circulación de aire del paciente, los reflejos protectores y la capacidad de responder a estímulos o indicaciones verbales. Incluye la administración intravenosa (IV) de agentes sedantes o analgésicos y el control adecuado.

c) La sedación o analgesia no intravenosa (D9239, D9248) es un estado médicamente controlado de conciencia deprimida, en la que se mantiene la circulación de aire del paciente, los reflejos protectores y la capacidad de responder a estímulos o indicaciones verbales. Incluye la administración de agentes sedantes o analgésicos por una vía distinta de la intravenosa (oral, parche, intramuscular o subcutánea) y el control adecuado.

d) Se considerará el pago de la sedación profunda o anestesia general (D9222, D9223) y de la sedación o analgesia consciente intravenosa (D9243) cuando se registren los motivos de contraindicación de la anestesia local. Dichas contraindicaciones pueden incluir lo siguiente:

i) Una discapacidad física o mental grave.

ii) Amplios procedimientos quirúrgicos.

iii) Un niño que no coopera.

iv) Una infección aguda en el sitio de inyección.

v) La incapacidad de un anestésico local de controlar el dolor.

e) La administración de sedación profunda o anestesia general (D9222, D9223), óxido nitroso (D9230), sedación o analgesia consciente intravenosa (D9239, D9243) y fármaco parenteral terapéutico (D9610) es un beneficio en conjunto con procedimientos relacionados pagaderos.

f) Solo un procedimiento de anestesia es pagadero por fecha de servicio, independientemente de los métodos de administración o los fármacos que se usen. Cuando se realizan dos procedimientos de anestesia o más, solo se permitirá el procedimiento más profundo. Los siguientes procedimientos de anestesia se enumeran en orden de más a menos profundos:

i) Procedimiento D9222 y D9223 (Sedación profunda o anestesia general).

ii) Procedimiento D9239 y D9243 (Sedación o analgesia consciente intravenosa).

iii) Procedimiento D9248 (Sedación consciente no intravenosa).

iv) Procedimiento D9230 (Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiólisis).

g) Los proveedores que administren anestesia general (D9222, D9223) o sedación o analgesia consciente intravenosa (D9239 y D9243) deben contar con permisos válidos para la administración de anestesia de la Junta Dental de California.

h) El costo de los agentes y suministros analgésicos y anestésicos está incluido en el cargo por el procedimiento de anestesia o analgesia.

I) El tiempo de anestesia para la anestesia general y la sedación consciente intravenosa se define como el período entre el comienzo de la administración del agente anestésico y el momento en el que el anestesista ya no se encuentra presente.

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J) La sedación es un beneficio en conjunto con la extracción quirúrgica de alambres, bandas, entablillados y barras en arco.

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Procedimientos de servicios complementarios (D9000-D9999)

PROCEDIMIENTO D9110 TRATAMIENTO PALIATIVO (DE EMERGENCIA) PARA EL DOLOR DENTAL: PROCEDIMIENTO MENOR

1. Beneficio una vez por fecha de servicio, por proveedor, independientemente de la cantidad de dientes o áreas tratadas.

2. No es un beneficio cuando se realiza cualquier otro tratamiento en la misma fecha de servicio, excepto cuando se necesitan radiografías o fotografías del área afectada para diagnosticar y registrar la afección de emergencia.

PROCEDIMIENTO D9120 SECCIONAMIENTO DE PRÓTESIS DENTAL PARCIAL FIJA

1. Se requiere un código de diente para el diente retenido.

2. Es un beneficio cuando se debe retener al menos un diente soporte.

PROCEDIMIENTO D9210 ANESTESIA LOCAL NO EN CONJUNTO CON PROCEDIMIENTOS DE OPERACIONES O QUIRÚRGICOS

Beneficio:

a. Una vez por fecha de servicio por proveedor.

b. Solo para el uso con el fin de llevar a cabo un diagnóstico diferencial o como inyección terapéutica para eliminar o controlar una enfermedad o un estado anormal.

2. No es un beneficio cuando se realiza cualquier otro tratamiento en la misma

fecha de servicio, excepto cuando se necesitan radiografías o fotografías del área afectada para diagnosticar y registrar la afección de emergencia.

PROCEDIMIENTO D9211 ANESTESIA DE BLOQUEO REGIONAL

Este procedimiento está incluido en el cargo por otros procedimientos y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D9212 ANESTESIA DE BLOQUEO DEL NERVIO TRIGÉMINO

Este procedimiento está incluido en el cargo por otros procedimientos y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D9215 ANESTESIA LOCAL EN CONJUNTO CON PROCEDIMIENTOS DE OPERACIONES O QUIRÚRGICOS

Este procedimiento está incluido en el cargo por otros procedimientos y no puede pagarse por separado.

PROCEDIMIENTO D9222 Sedación/analgesia profunda, primeros 15 minutos

PROCEDIMIENTO D9223 Anestesia general o sedación profunda: incremento cada 15 minutos

PROCEDIMIENTO D9230 INHALACIÓN DE ÓXIDO NITROSO/ANALGESIA, ANSIÓLISIS

1. Documentación por escrito para pacientes de 13 años o más: se debe indicar la afección física, emocional,

del desarrollo o del comportamiento que le impide al paciente responder a los intentos del proveedor para realizar el tratamiento.

2. Beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años que no cooperan.

b. Para pacientes de 13 años o más cuando la documentación identifica especialmente la afección física, emocional, del desarrollo o del comportamiento que le impide al paciente responder a los intentos del proveedor para realizar el tratamiento.

3. No son un beneficio:

a. En la misma fecha de servicio que una sedación profunda o anestesia general (D9223), una sedación o anestesia consciente intravenosa (D9241 y D9243) o una sedación consciente no intravenosa (D9248).

b. Cuando se deniegan todos los procedimientos relacionados en la misma fecha de servicio por parte del mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D9239 Sedación/anestesia intravenosa general moderada (consciente), primeros 15 minutos

PROCEDIMIENTO D9243 Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente), incremento

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cada 15 minutos PROCEDIMIENTO D9248 SEDACIÓN CONSCIENTE NO INTRAVENOSA

1. Documentación por escrito para pacientes de 13 años o más: se debe indicar la afección física, emocional, del desarrollo o del comportamiento que le impide al paciente responder a los intentos del proveedor para realizar el tratamiento.

2. Beneficio:

a. Para pacientes menores de 13 años que no cooperan.

b. Para pacientes de 13 años o más cuando la documentación identifica especialmente la afección física, emocional, del desarrollo o del comportamiento que le impide al paciente responder a los intentos del proveedor para realizar el tratamiento.

c. Para vías de administración oral, subcutánea, intramuscular o a través de un parche.

d. Una vez por fecha de servicio.

3. No son un beneficio:

En la misma fecha de servicio que una sedación profunda o anestesia general (D9223), una analgesia, ansiólisis, inhalación de óxido nitroso (D9230) o una sedación consciente intravenosa (D9241 y D9243).

a. Cuando se deniegan todos los

procedimientos relacionados en la misma fecha de servicio por parte del mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D9310 CONSULTA: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO PROPORCIONADO POR UN DENTISTA O MÉDICO QUE NO SEA EL DENTISTA O MÉDICO QUE LO SOLICITA

PROCEDIMIENTO D9311 CONSULTA CON UN PROFESIONAL DE LA SALUD PROCEDIMIENTO D9410 VISITA AL HOGAR O CENTRO DE ATENCIÓN EXTENDIDA

1. Beneficio:

a. Una vez por paciente, por fecha de servicio.

Solo en conjunto con procedimientos pagaderos.

PROCEDIMIENTO D9420 CENTRO DE LLAMADAS DE CIRUGÍA AMBULATORIA U HOSPITAL

1. No son un beneficio:

a. Para un cirujano asistente.

b. Para el tiempo recopilado en la historia clínica, los informes o las visitas posoperatorias o de seguimiento del paciente.

PROCEDIMIENTO D9430 VISITAS AL CONSULTORIO POR OBSERVACIÓN (EN EL HORARIO HABITUAL PROGRAMADO): SIN OTROS SERVICIOS SUMINISTRADOS

1. No son un beneficio:

a. Cuando procedimientos distintos de las radiografías o

fotografías necesarias se proporcionan en la misma fecha de servicio.

b. Para visitas a pacientes que residen en un hogar o centro de atención extendida.

PROCEDIMIENTO D9440 VISITA AL CONSULTORIO: DESPUÉS DEL HORARIO HABITUAL PROGRAMADO

1. Un beneficio

a. Una vez por fecha de servicio por proveedor.

b. Solo cuando el tratamiento es un beneficio.

2. Este procedimiento tiene el objetivo de compensar a los proveedores por el tiempo de viaje hacia el consultorio en casos de emergencia fuera de los horarios normales de atención.

PROCEDIMIENTO D9610 FÁRMACO PARENTERAL TERAPÉUTICO, UNA SOLA ADMINISTRACIÓN

1. Beneficio para hasta un máximo de cuatro inyecciones por fecha de servicio.

2. No son un beneficio:

a. Para la administración de un analgésico o sedante cuando se usa en conjunto con sedación profunda o anestesia general (D9223), analgesia, ansiólisis, inhalación de óxido nitroso (D9230), sedación o analgesia consciente intravenosa (D9241 y D9243) o sedación consciente no

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intravenosa (D9248).

b. Cuando se deniegan todos los procedimientos relacionados en la misma fecha de servicio por parte del mismo proveedor.

PROCEDIMIENTO D9612 FÁRMACOS PARENTERALES TERAPÉUTICOS, DOS O MÁS ADMINISTRACIONES, MEDICAMENTOS DIFERENTES

PROCEDIMIENTO D9910 APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS DESENSIBILIZANTES

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses por proveedor.

b. Solo para dientes permanentes.

2. No son un beneficio:

a. Cuando se usan como base, revestimiento o adhesivo bajo una restauración.

b. En la misma fecha de servicio que la aplicación de fluoruro (D1206 y D1208).

PROCEDIMIENTO D9930 TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES (POSQUIRÚRGICO): CIRCUNSTANCIAS NO HABITUALES, POR INFORME

1. Beneficio:

a. Una vez por fecha de servicio por proveedor.

b. Para el tratamiento de una base seca o sangrado excesivo dentro de los 30 días de la fecha de servicio de una extracción.

c. Para la extracción de fragmentos óseos

dentro de los 30 días de la fecha de servicio de una extracción.

2. No son un beneficio:

a. Para la extracción de fragmentos óseos en la misma fecha de servicio que una extracción.

b. Para visitas posoperatorias de rutina.

PROCEDIMIENTO D9950 ANÁLISIS DE OCLUSIÓN: CASO MONTADO

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses.

b. Para pacientes de 13 años o más.

c. Solo para disfunción de la TMJ diagnosticada.

d. Para la dentición permanente.

2. No es un beneficio solo para el tratamiento de bruxismo.

PROCEDIMIENTO D9951 PROCEDIMIENTO DE AJUSTE OCLUSAL, LIMITADO

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses, por cuadrante, por proveedor.

b. Para pacientes de 13 años o más.

c. Solo para dientes naturales.

2. No es un beneficio dentro de los 30 días posteriores a un tratamiento de restauración definitiva, de endodoncia, o de prostodoncia fija o

extraíble en el mismo cuadrante o en el cuadrante opuesto.

PROCEDIMIENTO D9952 AJUSTE OCLUSAL: COMPLETO

1. Beneficio:

a. Una vez por período de 12 meses después de un análisis de oclusión: caso montado (D9950).

b. Para pacientes de 13 años o más.

c. Solo para disfunción de la TMJ diagnosticada.

d. Para la dentición permanente.

2. No es un beneficio en conjunto con un dispositivo ortótico oclusal (D7880).

PROCEDIMIENTO D9999 PROCEDIMIENTO COMPLEMENTARIO NO ESPECIFICADO, POR INFORME

1. Se usará el procedimiento D9999 en los siguientes casos:

a. Para procedimientos que no estén descritos adecuadamente por un código de Terminología Odontológica Actual (Current Dental Terminology, CDT).

b. Para procedimientos con un código de CDT que no sean beneficios, pero el paciente tiene una afección médica excepcional que justifique la necesidad médica. La documentación debe incluir la afección médica y el código de CDT específico relacionado con el tratamiento.

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Descripción de beneficios solo para adultos

En esta sección, se detallan los servicios y los beneficios odontológicos que usted (individuos de 19 años o más) puede obtener a través del plan cuando los servicios son necesarios para su salud odontológica de acuerdo con los estándares de práctica profesionalmente reconocidos, sujetos a las excepciones, las limitaciones y las exclusiones que se detallan aquí.

Beneficios de diagnóstico y prevención

Descripción

El beneficio incluye lo siguiente: • Exámenes bucales iniciales y periódicos (se limitan a dos (2) en un período de doce (12)

meses) • Consultas, incluidas consultas con especialistas • Educación odontológica preventiva e instrucciones de higiene bucal • Radiografías • Radiografía panorámica • Servicios de profilaxis (limpiezas) (se limitan a dos (2) en un período de doce (12) meses) • Separador: extraíble, bilateral

Limitaciones Las radiografías se limitan a lo siguiente:

• Las radiografías de aletas de mordida junto con los exámenes periódicos se limitan a dos series de cuatro radiografías en cualquier período de doce (12) meses. Se permiten radiografías periapicales y de aleta de mordida aisladas en casos de emergencia o episódicos.

• Las radiografías de boca completa junto con exámenes periódicos se limitan a una cada veinticuatro (24) meses consecutivos.

• Las radiografías panorámicas se limitan a una cada veinticuatro (24) meses consecutivos

Odontología de restauración

Descripción

Las restauraciones incluyen lo siguiente: • Amalgama, resina de compuestos, acrílico, restauraciones sintéticas o de plástico para

el tratamiento de caries • Restauraciones obturadas con microrrellenos de resina que no son cosméticas. • Reemplazo de una restauración • Uso de pernos y reconstrucción de pernos junto con una restauración • Base sedante y empastes sedantes

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Limitaciones

Las restauraciones se limitan a lo siguiente: • Para el tratamiento de caries, si el diente se puede restaurar con amalgama, resina de

compuesto, acrílico, restauraciones sintéticas o de plástico; cualquier otra restauración como una corona o una funda se considera opcional.

• La resina de compuesto o las restauraciones de acrílico en los dientes posteriores son opcionales.

• El reemplazo de una restauración tiene cobertura solo cuando es defectuosa, según se evidencie por afecciones como caries recurrentes o fracturas, y el reemplazo sea necesario desde el punto de vista odontológico

• Las limitaciones de frecuencia se calculan sobre la fecha exacta. • Empastes: Incluye pulido, todos los adhesivos y agentes de fijación, recubrimiento pulpar

indirecto, bases, revestimientos y procedimientos de grabado ácido. • Coronas: Se cobra un copago adicional de $125 por unidad para los planes de tratamiento

de 7 unidades o más. Existe un copago adicional de $75 por unidad para la porcelana en las muelas. Se aplicarán tarifas reales de metales para cualquier procedimiento que implique metales nobles, altamente nobles o de titanio.

• El reemplazo de coronas requiere que la restauración existente tenga 5 años o más.

Cirugía bucal

Descripción

La cirugía bucal incluye lo siguiente: • Extracciones, incluidas extracciones quirúrgicas • Extracción de dientes impactados • Biopsia de tejidos bucales • Alveolectomías • Escisión de quistes y neoplasias • Tratamiento de torus palatal • Tratamiento de torus mandibular • Frenectomía • Incisión y drenaje de abscesos • Servicios posoperatorios, incluidos exámenes, extracción de suturas y tratamiento de

complicaciones • Recuperación de la raíz (procedimiento por separado)

Limitación • La extracción quirúrgica de dientes impactados es un beneficio cubierto solo cuando

existe evidencia de una patología. • Incluye las evaluaciones preoperatoria y posoperatoria y tratamiento bajo anestesia

local. • La eliminación de 3.° molares sin patología no está cubierta. • La biopsia de tejido oral no incluye los servicios de laboratorio de patología.

Endodoncia

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Descripción

Los beneficios de endodoncia incluyen lo siguiente:

• Recubrimiento pulpar directo • Pulpotomía y pulmotomía vital • Empaste de apexificación con hidróxido de calcio • Amputación radicular • Terapia en el conducto radicular, incluido cultivo de conducto y segundo tratamiento

limitado de una terapia previa en el conducto radicular, como se especifica a continuación

• Apicectomía • Pruebas de vitalidad

Limitaciones

La terapia en el conducto radicular, incluido el cultivo de conducto, se limita a lo siguiente: • El segundo tratamiento de conductos radiculares es un beneficio cubierto solo si existen

signos clínicos o radiográficos de formación de abscesos y/o el paciente experimenta síntomas.

• No son beneficios cubiertos la extracción o el segundo tratamiento de puntas de plata, exceso de empaste, empastes insuficientes, empastes incompletos o instrumentos rotos atorados en un conducto en ausencia de patología.

• Se incluyen todas las radiografías preoperatorias y posoperatorias, cultivos bacteriológicos, pruebas de diagnóstico, anestesia local, todos los irrigantes, la obstrucción de los conductos radiculares y la atención de seguimiento de rutina.

• La repetición del tratamiento de un tratamiento de conducto, en un plazo de veinticuatro meses (24), no se paga al mismo proveedor que hizo el canal raíz original.

Periodoncia

Descripción

Los beneficios de periodoncia incluyen lo siguiente: • Tratamiento de emergencia, incluido tratamiento para abscesos periodontales y

periodontitis aguda • Limpieza de sarro periodontal y planeación radicular, y curetaje subgingival • Gingivectomía • Cirugía ósea o mucogingival

Limitación

• La limpieza de sarro periodontal y la planeación radicular, y el curetaje subgingival se limitan a cinco (5) tratamientos por cuadrante en cualquier período de doce (12) meses consecutivos.

• Incluye evaluaciones y tratamiento de los dientes naturales con anestesia local preoperatorios y posoperatorios.

Corona y puente fijo

Descripción

Los beneficios de corona y puente fijo incluyen lo siguiente:

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• Coronas, incluidas las fabricadas con acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, completamente de metal, recubrimiento de oro o corona de tres cuartos, y acero inoxidable.

• Reconstrucción dental con perno y tornillos relacionados • Puentes fijos, que son de metal fundido, porcelana cocida con metal o plástico procesado

con oro • Recementación de coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos • Poste y muñón fundidos, incluida la retención del metal fundido debajo de las coronas • Reparación o reemplazo de coronas, soportes o dientes artificiales

Limitación El beneficio de coronas se limita a lo siguiente:

• El reemplazo de cada unidad se limita a una vez cada sesenta (60) meses consecutivos, salvo cuando la corona ya no sea funcional según lo determine el Plan.

• Las coronas tendrán cobertura solo si al diente no le queda suficiente calidad de retención como para sostener un empaste. Por ejemplo, si las paredes bucales o linguales están fracturadas o cariadas a tal punto que no puedan sostener un empaste.

• Los laminados posteriores a la segunda bicúspide se consideran opcionales. Se realizará una asignación para una corona completamente fundida.

El beneficio de puente fijo se limita a lo siguiente:

• Los puentes fijos se usarán solamente cuando uno parcial no pueda restaurar satisfactoriamente el caso. Se considera un tratamiento opcional si se utilizan puentes fijos cuando uno parcial podría restaurar satisfactoriamente el caso.

• Un puente fijo tiene cobertura cuando es necesario reemplazar un diente anterior permanente faltante en una persona de dieciséis (16) años o más, y la salud bucal y la condición dental en general del paciente lo permiten.

• Los puentes fijos que se utilizan para reemplazar dientes posteriores faltantes se consideran opcionales cuando los dientes con soporte están sanos a nivel odontológico y se les coloraría una corona únicamente para soportar un diente artificial.

• Los puentes fijos son opcionales cuando se proporcionan en relación con una prótesis dental parcial en el mismo arco.

• El reemplazo de un puente fijo existente tiene cobertura solo cuando no se puede reparar satisfactoriamente.

• Las limitaciones de frecuencia se calculan sobre la fecha exacta. • Prótesis fija (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura

parcial fija (puente)). • Se cobra un copago adicional de $125 por unidad para los planes de tratamiento de siete

(7) unidades o más. • Existe un copago adicional de $75 por unidad para la porcelana en las muelas. • Se aplicarán tarifas reales para cualquier procedimiento que implique metales nobles,

altamente nobles o de titanio. • Los implantes y los procedimientos relacionados con implantes no tienen cobertura.

El programa permite hasta cinco unidades de corona o puentes por arco. En la sexta unidad, el tratamiento se considera reconstrucción de la boca completa, lo cual es un tratamiento opcional.

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Prótesis extraíble

Descripción

El beneficio de prótesis extraíble incluye lo siguiente: • Prótesis dentales, maxilar completa, mandibular completa, parcial superior, parcial

inferior, dientes, ganchos y placas de relajación • Realineados o reajustes en laboratorio o consultorio • Reparación de prótesis dental

• Ajuste de prótesis dental • Acondicionamiento de los tejidos • Duplicación de prótesis dental • Dentaduras postizas parciales

Limitaciones

El beneficio de prótesis extraíble se limita a lo siguiente: • Las prótesis dentales parciales no se reemplazarán dentro de los sesenta (60) meses

consecutivos, a menos que: 1. Sea necesario debido a la pérdida de dientes naturales, donde la incorporación o el

reemplazo de los dientes en la prótesis parcial existente no sea factible. 2. La prótesis dental no sea satisfactoria y no pueda hacerse satisfactoria.

• El beneficio odontológico cubierto para las prótesis dentales parciales se limitará a los cargos por una prótesis dental de metal fundido de cromo o de acrílico, si esto restaurara satisfactoriamente un arco. Si el paciente y el dentista eligen un aparato más elaborado o de mayor precisión y no es necesario restaurar satisfactoriamente un arco, el paciente será responsable de todos los cargos adicionales.

• Una prótesis dental parcial extraíble se considera una restauración adecuada en el caso en que falten dientes en ambos lados del arco dental. Otros tratamientos para dichos casos se consideran opcionales.

• La prótesis dental completa superior y/o inferior no se reemplazará dentro de los sesenta (60) meses consecutivos a menos que la prótesis dental existente no sea satisfactoria y que no sea posible hacerla satisfactoria con realineado o reparación.

• El beneficio odontológico cubierto para la prótesis dental completa se limitará al nivel de beneficio para un procedimiento estándar. Si el paciente y el dentista seleccionan un tratamiento más personalizado o especializado, el paciente tendrá que pagar todos los cargos adicionales.

• Los realineados o reajustes en el consultorio o laboratorio se limitan a uno (1) por arco en cualquier período de doce (12) meses consecutivos.

• El acondicionamiento de los tejidos se limita a dos por prótesis dental • Los implantes se consideran un beneficio opcional • Las limitaciones de frecuencia se calculan sobre la fecha exacta. • Prótesis fija (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura

parcial fija (puente)). • Se cobra un copago adicional de $125 por unidad para los planes de tratamiento de siete

(7) unidades o más. • Existe un copago adicional de $75 por unidad para la porcelana en molares. Se aplicarán

tarifas reales de metales para cualquier procedimiento que implique metales nobles,

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altamente nobles o de titanio. • El reemplazo de los retenedores y dientes artificiales requiere que el puente existente

tenga 5 años o más.

Otros beneficios

Descripción Otros beneficios odontológicos incluyen lo siguiente:

• Anestésicos locales • Sedantes por vía oral cuando los administra en un consultorio odontológico un

profesional que actúa dentro del alcance de su certificación profesional • Óxido nitroso cuando lo administra en un consultorio odontológico un profesional que

actúa dentro del alcance de su certificación profesional • Tratamiento de emergencia, tratamiento paliativo • Protección oclusal, por informe

• Blanqueamiento externo: por arco • Coordinación de los beneficios con el plan de salud del miembro en caso de que el lugar

de la hospitalización o de la cirugía ambulatoria sea médicamente adecuado para los servicios odontológicos

Beneficios de ortodoncia

El tratamiento de ortodoncia incluye únicamente la ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico y se limita a los individuos de hasta 19 años.

Exclusiones solo para adultos Los siguientes beneficios dentales están excluidos en virtud del plan para individuos de 19 años o más:

1. Cualquier servicio que no aparezca específicamente como servicio cubierto. 2. Servicios que, según la opinión del dentista que atiende, no son necesarios para la salud

odontológica del Miembro. 3. Servicios experimentales o de investigación, incluyendo cualquier tratamiento, terapia,

procedimiento, medicamentos o uso de fármacos, instalación o uso, el equipo o uso de equipaje, aparato o dispositivo de uso o suministro que no es reconocido por ser de conformidad con las normas profesionales generalmente aceptadas o para los que la seguridad y eficacia no se han determinado para su uso en el tratamiento para el que se recomienda prescribir o el artículo o servicio en cuestión.

4. Los servicios, ofrecidos sin costo alguno para el miembro por el gobierno estatal o una agencia del mismo, o cualquier municipalidad, condado u otras subdivisiones.

5. Costos de tratamientos adicionales incurridos porque un procedimiento dental no puede realizarse en el consultorio del dentista debido al estado general de salud y las limitaciones físicas del miembro.

6. Servicios dentales que se reciben en un centro de atención de emergencia para condiciones que no son emergencias si el abonado razonablemente debería haber sabido que una situación de emergencia no existiera.

7. Gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental iniciado después de la terminación de la cobertura o antes de la fecha en que el miembro fuera elegible para tales servicios.

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8. Los procedimientos, aparatos o restauraciones para corregir malformaciones congénitas o de desarrollo no son beneficios cubiertos a menos que aparezcan específicamente en la sección “Beneficios” arriba.

9. Cargos hospitalarios de cualquier tipo. 10. Entrega de medicamentos que no se suelen proporcionar en un consultorio dental. 11. Cirugía mayor por fracturas y dislocaciones. 12. Pérdida o robo de prótesis dentales o puentes sin la documentación adecuada (es decir,

informe de la policía o desastre natural). 13. Tumores malignos. 14. El costo de los metales preciosos que se utilizan en cualquier forma de beneficios

odontológicos. 15. Los implantes y los servicios relacionados con el implante. 16. Colocación y sustitución de puentes cementados con resina/Maryland y Cantilever. 17. Extracción de dientes sin patología, incluidos los dientes supernumerarios (a menos que

sea para ortodoncias médicamente necesarias). 18. Atención odontológica estética. 19. Servicios de un dentista infantil/dentista pediátrico, excepto cuando el miembro no

puede ser tratado por su proveedor del grupo, o cuando el tratamiento con un dentista infantil/dentista pediátrico es necesario desde el punto de vista médico o su proveedor del grupo es un dentista infantil/ dentista pediátrico.

Notas finales de los diseños del Plan de beneficios dentales estándares de 2018 Notas sobre los beneficios de salud esenciales de odontología pediátrica(solo se aplican a la parte pediátrica del Children's Dental Plan, Family Dental Plan o Group Dental Plan)

1) No se aplica el deducible a los servicios de diagnóstico y prevención. 2) Los pagos de costo compartido realizados por cada hijo para servicios cubiertos dentro de

la red se acumulan para el máximo en efectivo del hijo. Una vez que se ha alcanzado el máximo en efectivo individual del hijo, el plan paga todos los costos de los servicios cubiertos de ese hijo.

3) En un plan con dos hijos o más, los pagos de costo compartido realizados por cada hijo para servicios cubiertos dentro de la red se contribuyen al máximo en efectivo de la familia.

4) En un plan con dos o más hijos, los pagos de costo compartido realizados por cada hijo individual para servicios cubiertos fuera de la red contribuyen para el deducible familiar fuera de la red, si corresponde, y no se acumulan para el máximo en efectivo familiar.

5) La administración de estos diseños de planes debe cumplir con los requisitos del plan de referencia de beneficios de salud esenciales de odontología pediátrica, incluida la cobertura de servicios en circunstancias de necesidad médica según se definen en el beneficio de detección, diagnóstico y tratamiento periódico temprano (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT).

6) Se deben aplicar los requisitos establecidos en el Código de Regulaciones de California, Título 10, Sección 6522 (a)(4)(A) y (a)(5)(A) al diseño del plan odontológico grupal.

7) El costo compartido del Miembro por servicios de ortodoncia necesarios desde el punto de vista médico se aplica al esquema de tratamiento, no a los años de beneficio individuales

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en un esquema de tratamiento de más de un año. Este costo compartido del miembro se aplica al esquema de tratamiento siempre que el miembro continúe inscrito en el plan.

Notas sobre los beneficios dentales para adultos (solo aplicables al plan odontológico familiar y al plan odontológico grupal).

1) Cada adulto es responsable de un deducible individual. 2) No se aplica el deducible a los servicios de diagnóstico y prevención. 3) Se deben aplicar los requisitos establecidos en el Código de Regulaciones de California,

Título 10, Sección 6522 (a)(4)(A) y (a)(5)(A) al diseño del plan odontológico grupal. 4) El blanqueamiento dental, la ortodoncia y los implantes para adultos no son servicios

cubiertos. 5) El tiempo de espera de seis meses para los servicios principales debe omitirse ante la

presentación de un comprobante de cobertura odontológica integral anterior por parte del miembro. Este período de espera deberá prorratearse mensualmente ante la presentación de un comprobante de cobertura odontológica integral anterior por parte del miembro de menos de seis meses. Covered California permite que el plan determine la documentación aceptable para verificar el comprobante de cobertura anterior. Covered California permite que el plan determine la brecha máxima permitida en la cobertura antes de cancelar el prorrateo del período de espera de seis meses. Los servicios odontológicos obtenidos a través de un plan de salud con descuento no se consideran cobertura odontológica “integral” a los fines del período de espera.

6) Los siguientes códigos de CDT de beneficios odontológicos para adultos no están cubiertos: D0145, D0251, D1120, D1352, D2929, D2930, D2932, D2933, D2941, D2949, D2955, D2971, D3230, D3240, D3353, D4920, D5911, D5912, D5913, D5914, D5915, D5916, D5919, D5922, D5923, D5924, D5925, D5926, D5927, D5928, D5929, D5931, D5932, D5933, D5934, D5935, D5936, D5937, D5951, D5952, D5953, D5954, D5955, D5958, D5959, D5960, D5982, D5983, D5984, D5985, D5986, D5987, D5988, D5991, D5999, D6010, D6011, D6013, D6040, D6050, D6052, D6055, D6056, D6057, D6058, D6059, D6060, D6061, D6062, D6063, D6064, D6065, D6066, D6067, D6068, D6069, D6070, D6071, D6072, D6073, D6074, D6075, D6076, D6077, D6080, D6081, D6085, D6090, D6091, D6092, D6093, D6094, D6095, D6100, D6110, D6111, D6112, D6113, D6114, D6115, D6116, D6117, D6190, D6194, D6199, D7920, D7940, D7941, D7943, D7944, D7945, D7946, D7947, D7948, D7949, D7950, D7951, D7952, D7955, D7972, D7990, D7991, D7995, D7997, D8080, D8210, D8220, D8660, D8670, D8680, D8681, D8691, D8692, D8693, D8694, D8999, D9230, D9248, D9410, D9420, D9610, D9612, D9950

GG017584 ADP 9.19.2016

Aviso para las personas sobre los requisitos de no discriminación y accesibilidad

La discriminación es ilegal

Access Dental Plan, una subsidiaria de propiedad absoluta de Guardian Life Insurance Company of America, cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina sobre la base de la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad ni el sexo. Guardian y sus subsidiarias no excluyen a las personas ni las tratan de manera diferente debido a la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo.

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También puede presentar una queja sobre los derechos civiles ante la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por vía electrónica a través de la Oficina del Portal de Quejas de Derechos Civiles, disponible en:

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o por correo postal o por teléfono en:

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GC017586 Documentos de enfermedades críticas 9/13/16 Portación

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GC017586 Documentos de enfermedades críticas 9/13/16 Portación

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Եթե դուք կամ այն անձը, դուք օգնում ունի հարցեր ձեր ապահովագրական հատուցումներից, պահանջների, կամ լուսաբանման, դուք իրավունք ունեք ստանալու օգնություն եւ տեղեկատվություն Ձեր լեզվով ոչ մի գնով: Խոսել է թարգմանչի: Եթե ունեք ապահովագրություն Ձեր գործատուի, զանգահարեք հեռախոսահամարը Ձեր նույնականացման քարտ. բոլոր մյուս անդամների համար, խնդրում ենք զանգահարել 844-561-5600.

The Guardian եւ իր դուստր ձեռնարկություններն * համապատասխանեն կիրառելի դաշնային քաղաքացիական իրավունքների օրենքների եւ չի խտրականություն հիման վրա ռասայի, մաշկի գույնի, ազգային ծագման, տարիքի, հաշմանդամության, կամ սեռից:

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Wenn Sie oder die Person, die Sie helfen, Fragen zu Ihrem Versicherungsleistungen , Ansprüche oder Abdeckung, haben Sie das Recht auf kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Um auf einen Dolmetscher sprechen: Wenn Sie eine Versicherung von Ihrem Arbeitgeber haben, rufen Sie die Telefonnummer auf der Ausweiskarte ; für alle anderen Mitglieder, rufen Sie bitte 844-561-5600.

The Guardian und ihre Tochtergesellschaften * mit den geltenden Bundes Bürgerrechte Gesetze einhalten und nicht zu diskriminieren auf der Grundlage von Rasse, Hautfarbe , nationaler Herkunft, Alter, Behinderung oder Geschlecht.

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Se você ou a pessoa que você está ajudando tem dúvidas sobre seus benefícios de seguro, reivindicações, ou cobertura, você tem o direito de obter ajuda e informações na sua língua, sem nenhum custo. Para falar com um intérprete: se você tem seguro de seu empregador, ligue para o número de telefone no seu cartão de identificação; para todos os outros membros, ligue para 844-561-5600.

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The Guardian e suas subsidiárias * cumprir com as leis federais aplicáveis direitos civis e não discriminar com base em raça, cor, nacionalidade, idade, deficiência ou sexo.

*Las subsidiarias de Guardian Life Insurance Company of America incluyen a First Commonwealth Companies, Managed Dental Care, Inc., Managed Dental Guard, Inc., Premier Access Insurance Company y Access Dental Plan, Inc.