Embed Size (px)
Citation preview
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
SERVICIO SOCIAL 2012-2013
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
COLECISTECTOMÍA
ELABORÓ
P.L.E.S.S. LIBRADO GONZÁLEZ NATANAEL
____________________________________
ENFERMERA JEFA DE SERVICIO L.E. BERENICE I. GARCIA CALVO Vo Bo. SJE ENSEÑANZA
OAXACA DE JUAREZ, OAX, AGOSTO 2012
Índice
Pág.
I. Introducción
II. Justificación 2
III. Objetivo 3
a. General 3
b. Especifico 3
IV. Proceso salud enfermedad 4a. Colelitiasis 4
b. Colecistitis 6
V. Metodología del proceso enfermero 12
a. Valoración 12
b. Diagnostico 14
c. Planeación 15
Ejecución
Evaluación
VI. Conclusiones 21
VII. Bibliografía 22
I. Introducción
La colelitiasis y la colecistitis es uno de los desórdenes que afecta con mayor
frecuencia al tracto gastrointestinal y se estima que la presencia de cálculos en las
vías biliares se observa entre el 6% y 22% de la población. Es más frecuente en el
sexo femenino y aumenta con la edad (Rozman, 2009).
La colelitiasis se caracteriza por la presencia de cálculos en la vesícula
biliar, la cual puede llevar a la vez a una colecistitis, que es la inflamación de la
pared vesicular. Existen dos clases de cálculos biliares: pigmentarios y de
colesterol. Los primeros se originan por anomalía del metabolismo de la bilirrubina,
mientras que los segundos están causados por alteraciones del metabolismo de
las sales biliares y del colesterol. Entre los factores que predispone a la formación
de cálculos se encuentra los factores demográficos, genético, estilo de vida,
envejecimiento, hipo motilidad vesicular, administración de fármacos de forma
crónica, cirrosis, infección crónica de vías biliares, entre otros que se explican con
detalle más adelante.
Lo anterior fundamenta la elaboración del tema, ya que por medio de esta,
se podrá tener un conocimiento amplio sobre las consideraciones a tomar en un
paciente con esta enfermedad, de igual forma, en el transcurso del tema se
aborda un panorama sobre los puntos más importantes de la colelitiasis y
colelitiasis, la cual incluye; definición clínica, fisiopatología, manifestaciones
clínicas, métodos de diagnósticos, tratamiento y sobre todo, plan de cuidados, que
se caracteriza por aportar diagnósticos enfermeros y primordialmente cuidados
para estabilizar alteraciones psicológicas, funcionales, y estructurales que produce
la patología.
II. Justificación
Dada la amplia sintomatología que puede acompañar a esta enfermedad así
como la variedad manifestaciones inespecíficas que guían a otro diagnostico, los
cuidados de enfermería en el paciente sintomático así como post operado
dependerá de estrategias diseñadas para mantener una relación enfermera-
paciente con apoyo multidisciplinario.
El plan de cuidados de enfermería, proporcionar al paciente atención eficaz
y eficiente con cada unas de las intervenciones que se planean durante su
elaboración con calidad y calidez humana que garantice la recuperación del
paciente e incorporarlo a la vida cotidiana, valorando su estado de salud de
manera holística.
Por tal motivo se elabora este proceso de atención de enfermería,
permitiendo recabar información del paciente de manera directa e indirecta,
atendiendo las necesidades del paciente durante la elaboración de cada una de
las etapas del proceso, facilitando el desarrollo de estrategias adaptativas que
favorezcan la calidad de vida del paciente post operado y su pronta recuperación
para con la familia y la sociedad.
La finalidad de realizar este documento es mejorar la atención de los
pacientes que cursan con dicha patología, mismo que permite al personal de
enfermería tener una documentación clara y precisa de las actividades e
intervenciones que se le hace al paciente, de acuerdo a las indistintas respuestas
humanas no aptas para auto convivir, así como también familiarizar al personal de
enfermería sobre el uso de las taxonomías NANDA, NOC y NIC ya que son de
gran utilidad en la atención del paciente.
2
III. Objetivos
a. General
1. Brindar cuidados de manera holística que garanticen la calidad y calidez de
enfermería, mediante intervenciones específicas utilizando las taxonomías
NANDA, NOC y NIC, orientados a mantener y restaurar la salud del
paciente postquirúrgico y reincorporarlo a la vida cotidiana
b. Específicos
1. Recabar información subjetiva y objetiva que permitan valorar la salud del
paciente post operado.
2. Establecer juicios clínicos de enfermería mediante diagnósticos de la
taxonomía NANDA.
3. Realizar planes de cuidados estandarizados que permita intervenir
jerárquicamente al paciente mediante la taxonomía NOC, NIC.
3
IV. Proceso salud enfermedad
a. Colelitiasis o litiasis biliar
La colelitiasis se caracteriza por la presencia de cálculos en la vesícula biliar.
Patogenia
La litiasis biliar tiene una notable prevalencia en la mayor parte de los
países occidentales. Los cálculos biliares se forman por la concreción o la
acreción de componentes normales o anormales de la bilis. Se dividen en tres
tipos principales; los cálculos mixtos y de colesterol representan 80% del total,
mientras que los cálculos pigmentarios suponen el 20% restante. Los cálculos de
colesterol suelen contener más de 50% de colesterol monohidratado, junto con
una mezcla de sales cálcicas, pigmentos biliares, proteínas y ácidos grasos. Los
cálculos pigmentarios están compuestos sobre todo por bilirrubinato cálcico y
contienen menos de 20% de colesterol. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser,
Longo, Jameson, 2006)
Cálculos de colesterol y barro biliar
El colesterol es relativamente insoluble en agua y debe experimentar una
dispersión acuosa en el seno de las micelas o de las vesículas, para lo cual
necesita del concurso de un segundo lípido que lo solubilice. El colesterol y los
fosfolípidos son secretados en la bilis en forma de vesículas bicapa unilaminares,
que se convierten en micelas mixtas formadas por ácidos biliares, fosfolípidos y
colesterol por la acción de los ácidos biliares. Hay varios mecanismos importantes
en la producción de bilis litógena (formadora de cálculos). El más importante es el
incremento de la secreción biliar de colesterol. Esto puede ocurrir en caso de
obesidad, dietas hipercalóricas y ricas en colesterol, o uso de medicamentos,
como es clofibrato, y puede ser consecuencia de; 1) aumento de la actividad de la
reductasa de hidroximetilglutarilcoenzima A, la enzima limitadora de la síntesis
hepática de colesterol, y de 2) incremento de la captación hepática de colesterol
desde la sangre. En los pacientes con cálculos biliares el colesterol de la dieta
incrementa la secreción de colesterol biliar. Además de los factores ambientales,
como las dietas hipercalóricas y ricas en colesterol, los factores genéticos también
4
son importantes en la hipersecreción de colesterol y la formación de cálculos
biliares. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Cálculos de pigmento
Los cálculos de pigmento negro están compuestos de bilirrubinato cálcico
puro o complejo similares a polímeros con calcio y glucoproteínas de mucina. Son
más frecuentes en individuos que tienen estados hemolíticos crónicos (con
aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis), cirrosis hepática, síndrome de
Gilbert y fibrosis quística. Los cálculos vesiculares en individuos con
enfermedades o extirpación del íleon o derivaciones de tal segmento por lo común
son también de pigmento negro.
La recirculación entero hepática de bilirrubina contribuye a su patogenia.
Los cálculos pardos están compuestos de sales de calcio con bilirrubina no
conjugada y diversas cantidades de colesterol y proteínas. Son producto de la
presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis,
que se precipita para formar cálculos. La des conjugación del monoglucurónido o
el diglucurónido de bilirrubina, ambos compuestos solubles, pueden estar mediada
por la glucuronidasa beta endógena, pero también puede deberse a hidrólisis
alcalina espontánea. A veces, la enzima también se genera cuando la bilis está
infectada crónicamente por bacterias. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo,
Jameson, 2006)
El barro biliar es un material mucoso espeso que al microscopio presenta
cristales de lecitinacolesterol, cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato
cálcico y hebras de mucina o un gel mucoso. Es característico que el barro biliar
se disponga como una capa en forma de media luna en la zona más declive de la
vesícula y se identifique por generar ecos característicos en la ecografía. La
presencia de barro biliar implica la existencia de dos alteraciones: 1) un trastorno
del equilibrio normal entre la secreción vesicular de mucina y su eliminación, y 2)
nucleación de los solutos biliares. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo,
Jameson, 2006)
5
Síntomas y signos de colelitiasis
Los cálculos biliares suelen producir síntomas si originar inflamación u
obstrucción tras emigrar hasta el conducto cístico o alcanzar el conducto colédoco.
El síntoma más específico y característico de colelitiasis, es el cólico biliar. La
obstrucción de los conductos cístico o colédoco por un cálculo produce un
aumento de la presión intraluminal y distensión de la víscera, que no puede
aliviarse por contracciones biliares reiteradas. El dolor visceral resultante suele ser
intenso y mantenido, o se manifiesta como una sensación de presión en el
epigastrio o en el hipocondrio derecho, que con frecuencia se irradia hacia la
región interescapular, la escápula derecha o el hombro. (Kasper, Braunwald,
Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
El cólico vesicular o biliar surge en forma muy repentina y su gran
intensidad persiste a veces 30 minutos a 5 horas, para ceder poco a poco o con
rapidez. Es constante y no intermitente, como sugeriría el término cólico, que en
realidad habría que considerar como un nombre equívoco aunque de uso muy
amplio. El episodio de dolor vesicular que persiste más de 5 horas debe despertar
la sospecha de colecistitis aguda. Los episodios de dolor vesicular suelen
acompañarse de náuseas y vómitos. La elevación de la bilirrubina sérica, la
fosfatasa alcalina o de ambas sugiere la presencia de un cálculo en el colédoco.
La fiebre o los escalofríos con dolor vesicular suelen señalar una complicación
como colecistitis, pancreatitis o colangitis. El cólico vesicular puede ser
desencadenado por el consumo de una comida grasosa, por comer en abundancia
después de un ayuno prolongado, o por una comida normal; suele ser nocturno.
(Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
b. Colecistitis aguda
La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la
obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La respuesta inflamatoria puede
desencadenarse por tres factores:
1) Inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal
y la distensión, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared
vesicular.
6
2) Inflamación química originada por la liberación de lisolecitina (debida a la
acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores
hísticos locales.
3) Inflamación bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los
pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con
mayor frecuencia en los cultivos de la bilis de estos pacientes son:
Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium.
A menudo, la colecistitis aguda comienza como un cólico biliar que empeora
progresivamente. De 60 a 70% de los pacientes refieren haber padecido ataques
anteriores que se resolvieron de manera espontánea. Conforme avanza el
episodio, el dolor de la colecistitis aguda se hace más generalizado y afecta todo
el cuadrante superior derecho del abdomen. Como en el cólico biliar, el dolor de la
colecistitis puede irradiarse a la zona interescapular, a la escápula derecha o al
hombro. A veces resultan evidentes los signos de inflamación peritoneal, como el
incremento del dolor con la percusión o al respirar hondo. El paciente está
anoréxico y con frecuencia tiene náuseas. Los vómitos son relativamente
frecuentes y pueden causar síntomas y signos de reducción de volumen vascular
y extravascular. La ictericia es poco común al comienzo de la colecistitis aguda,
aunque es posible que se presente cuando el edema inflamatorio afecta las vías
biliares y los ganglios linfáticos circundantes.
Es característica la fiebre baja, pero no son raros los escalofríos. La
palpación del hipocondrio derecho es dolorosa casi siempre. En la cuarta parte a
la mitad de los pacientes se palpa una vesícula biliar distendida y dolorosa. La
inspiración profunda o la tos mientras se está realizando la palpación subcostal en
el hipocondrio derecho suelen aumentar el dolor y detener los movimientos
respiratorios (signo de Murphy). Una percusión ligera efectuada sobre la zona
subcostal derecha puede producir un incremento marcado del dolor. Es frecuente
que exista signo de rebote localizado en el hipocondrio derecho, lo mismo que
distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales, como consecuencia
de íleo paralítico, pero no suele haber signos peritoneales generalizados ni rigidez
abdominal, salvo que haya ocurrido perforación. (Kasper, Braunwald, Fauci,
Hauser, Longo, Jameson, 2006)
7
El diagnóstico de colecistitis aguda suele basarse en una anamnesis
característica y en la exploración física. La tríada de dolor en hipocondrio derecho
de comienzo brusco, fiebre y leucocitosis es muy sugerente. Lo habitual es
detectar una leucocitosis de 10 000 a 15 000 células/ l con desviación a la
izquierda de la fórmula leucocítica. La bilirrubina sérica se eleva ligeramente en
menos de la mitad de los pacientes, mientras que alrededor de 25% muestran
ligeras elevaciones de las aminotransferasas séricas (generalmente menos de
cinco veces el máximo normal). La gammagrafía biliar (por ejemplo con HIDA)
puede confirmar el diagnóstico si se visualiza la vía biliar sin que aparezca la
vesícula. La ecografía puede poner de manifiesto la presencia de cálculos en 90 a
95% de los casos. Alrededor de 75% de los pacientes sometidos a tratamiento
médico experimentan remisión y puede aparecer alguna complicación de la
colecistitis a pesar del tratamiento conservador. En estas circunstancias hay que
proceder rápidamente a la intervención quirúrgica. En vista de la evolución de la
enfermedad, la colecistitis aguda exige tratamiento quirúrgico precoz siempre que
sea posible.
El síndrome de Mirrizzi es una complicación rara en la que un cálculo
vesicular se impacta en el conducto cístico o el cuello de la vesícula, con lo cual
comprime el colédoco, lo obstruye y origina ictericia. (Kasper, Braunwald, Fauci,
Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Colecistitis crónica
La inflamación crónica de la pared vesicular se asocia casi siempre a la
presencia de cálculos en la vesícula y se considera una consecuencia de
episodios repetidos de colecistitis aguda o subaguda, o de la irritación mecánica
persistente de la pared vesicular. Se detectan bacterias en la bilis en más de la
cuarta parte de los pacientes con colecistitis crónica. La presencia de bilis
infectada en un sujeto con colecistitis crónica a quien se practica colecistectomía
planeada probablemente no agrava el riesgo operatorio. La colecistitis crónica
puede ser asintomática durante años, evolucionar hasta una vesiculopatía
sintomática o colecistitis aguda, o acompañarse de complicaciones en el cuadro
inicial. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
8
Complicaciones de la colecistitis
Empiema e hidropesía
El empiema de la vesícula suele ser consecuencia del avance de la
colecistitis aguda con obstrucción persistente del conducto cístico hacia la
sobreinfección de la bilis estancada por una bacteria piógena. El cuadro clínico es
similar al de la colangitis, con fiebre elevada, dolor intenso en el hipocondrio
derecho, marcada leucocitosis y, a menudo, postración. (Kasper, Braunwald,
Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Gangrena y perforación
La gangrena de la vesícula se debe a isquemia de su pared y a necrosis
hística completa o en focos.
Suele ser consecuencia de distensión acentuada de la vesícula, vasculitis,
diabetes mellitus, empiema o torsión que origina oclusión arterial. A menudo la
gangrena facilita la perforación de la vesícula, pero esta alteración puede aparecer
sobre una colecistitis crónica sin que existan signos premonitorios de alarma. La
perforación libre es menos frecuente, pero tiene una tasa de mortalidad
aproximada de 30%. Estos pacientes pueden experimentar un alivio brusco pero
transitorio del dolor en el hipocondrio derecho cuando se descomprime la vesícula
distendida, seguido de signos de peritonitis generalizada. (Kasper, Braunwald,
Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Formación de fístulas e íleo biliar
La inflamación con formación de adherencias puede originar la fistulización
de un órgano adyacente que se haya adherido a la vesícula. Las fístulas del
duodeno son las más frecuentes, seguidas por las que afectan al ángulo hepático
del colon, el estómago o el yeyuno, la pared abdominal y la pelvis renal.
El íleo biliar es una obstrucción intestinal mecánica debida al paso de un gran
cálculo biliar a la luz intestinal. El cálculo suele penetrar en el duodeno a través de
una fístula colecistoentérica establecida a ese nivel. (Kasper, Braunwald, Fauci,
Hauser, Longo, Jameson, 2006)
9
V. Metodología del Proceso Enfermero
a. Valoración
Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
Paciente femenino de 23 años de edad que ingresa a urgencias por referir dolor
en la región del hipocondrio derecho, náuseas y fiebre de 38º c con diagnostico
posterior a la valoración medica de una probable colecistitis.
Conforme a la valoración se presenta antecedentes heredofamiliares de
relevancia, la cual incluye, padre con hipertensión, diabetes y obesidad, y madre
alcohólica, en los antecedentes no patológicos nos refiere que su vivienda es tipo
urbana con todos los servicios intra y extra domiciliaria, y lleva una dieta
abundante en carbohidratos y grasas, con vida sedentaria y en cuestiones de
antecedente patológicos se aprecia que desde los 15 años de edad se le
diagnostico obesidad y se recomendaron medidas higiénica dietéticas, sarampión
a los 6 años y a los 22 años de edad se detecto una glicemia capilar anómala con
cifras entre 110 y 120 mg/dl periódicamente.
En el patrón nutricional y metabólico se detecta un peso de 70 kg y una talla de
158 cm con un índice de masa corporal de 28 y una glucemia de 110 mg/dl que se
vincula con la dieta hipercalórica y hiperlipidica que lleva el paciente. Los
tegumentos se encuentran ictéricos, hidratados y de turgencia firme con
uniformidad. Hay presencia de náuseas, vómitos, pirosis, polifagia, polidipsia,
regurgitación y dolor gastrointestinal en la región del hipocondrio derecho. De igual
forma entre las anomalías encontradas en el patrón de eliminación, se encuentra
heces con color arcilla, semisólidas, con forma a cuerda y se aprecia una
diaforesis marcada y presencia de halitosis, flatulencia y poliuria.
En el patrón de actividad y ejercicio se registra una frecuencia cardiaca de 120
latidos por minuto, frecuencia del pulso similar, una tensión arterial de 125/90
mmHg y una frecuencia respiratoria de 19 por minuto, con presencia evidente de
taquicardia y malestar o debilidad a la actividad física.
En el patrón de reposo y sueño nos refiere presencia cansancio y debilidad,
principalmente cuando es necesario llevar una actividad que necesite cierto
compromiso físico. Entre los patrones que se alterados, está el de autopercepción
10
y auto concepto, ya que se aprecia y se refiere una autoestima baja, con
preocupación moderadamente frecuente por el proceso patológico que cursa el
paciente y sobre su incapacidad de afrontar, la cual se demuestra por el
incumplimiento de actividades que mejoren el estado de salud, también se
comprueba una tristeza vinculada al proceso patológico que cursa actualmente.
Por la sintomatología que presentaba se decide realizar intervención quirúrgica, la
cual se efectúa de manera adecuada sin complicaciones, como hallazgo vesícula
biliar edematosa, eritematosa con contenido biliar y cálculos biliares, su evolución
ha sido favorable. Actualmente se encuentra en el área de hospitalización con
herida quirúrgica limpia afebril, bordes de la herida afrontada, sin datos de
infección, se deja drenaje de penrose.
11
b. Diagnósticos Enfermeros
1. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos) manifestado por
observación de evidencia de dolor e informe verbal de dolor.
2. Riesgo de infección r/c enfermedad crónica (colelitiasis y colecistitis).
3. Hipertermia relacionado con enfermedad (colecistitis) manifestado por
aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.
4. Náuseas relacionadas con dolor manifestado por aversión a los alimentos o
sensación nauseosa.
5. Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestado por
dolor abdominal, náuseas, angustia.
6. Ictericia relacionado con el patrón de alimentación mal establecido y/o
perdida de peso anormal manifestado por perfiles sanguíneos anormales
piel amarilla, esclerosis amarilla
7. Deterior de la integridad cutánea relacionado con cambios en la
pigmentación, deterioro del estado metabólico manifestado por destrucción
de las capas de la piel, alteración de la superficie de la piel e invasión de
estructuras corporales.
12
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio:12 Clase:1 RESULTADO(NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANADIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
00132 Dolor agudo
Dominio: IVConocimiento y conducta de salud
Clase: QConductas de salud
1605- Control del dolor
160505 .- Utiliza los
analgésicos de forma
apropiada
160513 .-Refiere cambios
en los síntomas o
localización del dolor al
personal sanitario
160511.- Refiere dolor
controlado.
1.Nunca demostrado
2.Raramente demostrado
3.A veces demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
Mantener en: _2____Aumentar a: 1____
Mantener en: 3____Aumentara: 5____
Mantener en: 4____Aumentar a: 5____
Mantener en: 5____Aumentara: 5____
Factores relacionados (causas) (E)
Agentes lesivos biológicosAgentes lesivos físicosAgentes lesivos químicos
Características definitorias(signos y síntomas) (S)
Informe verbal de dolor Cambio de la frecuencia respiratoriaCambios de la presión arterialConducta expresiva (inquietud, gemidos, llantos, irritabilidad o suspiros)Postura para evita dolorTrastorno del sueñoConducta defensiva
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES (NIC): 1400- Manejo del dolor
Campo: 1 Fisiológico: BásicoClase: E Fomento de comodidad física
ACTIVIDADES:
1. Valorar el dolor, que incluya la localización, característica,
aparición, duración, duración, frecuencia, calidad,
intensidad y factores desencadenantes.
2. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
3. Determinar el impacto del dolor sobre la calidad de vida.
4. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoren
el dolor.
INTERVENCIONES (NIC): 1450 Manejo del dolor
Campo: 1 Fisiológico BásicoClase: E Fomento de la movilidad física
ACTIVIDADES:.
1. explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor
2. determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida ( sueño, apetito, actividad, función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad)
3. Explorar en el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
4. proporcionar información acerca del dolor, tal como causa del dolor, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
5. controlar los factores ambientales que puedan influir en las respuestas del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
14
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio:11Seguridad/protección
Clase: 1 Infección
RESULTADO(NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
0004-Riesgo de infección
Dominio:IV Conocimiento y conducta de salud
Clase:T Control del riesgo y seguridad
0702002-Proceso infectocontagioso
1921-Reconocer factores de riesgo.
180704- Descripción de los signos y síntomas
1 Muy comprometido2 Levemente comprometido3 Moderadamente comprometido4 Frecuentemente comprometido5 No comprometido
1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado3 Moderadamente demostrado4 Frecuentemente demostrado.5 Siempre demostrado.
1 Nunca 2 Raramente3 Moderado4 Sustancial5 Extenso
Mantener en: 4___Aumentar a: 5_____
Mantener en: 3_____Aumentar a: 5_____
Mantener en: 3_____Aumentar a: 5 _____
Factores relacionados (causas) (E)
Enfermedad crónica Defensas primarias inadecuadas (ruptura de la piel, traumatismo tisular, alteración del peristaltismo)Defensas secundarias inadecuadas.Aumento de la exposición de agentes ambientales patógenosProcedimiento invasivoTraumatismosDestrucción tisular
Características definitorias (signos y síntomas) (S)
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
15
INTERVENCIONES (NIC): 6550-Protección contra las infecciones
Campo: 4 Seguridad
Clase: V Control de riesgos
ACTIVIDADES:
1. Observar signos y síntomas de infección sistémica y
localizada.
2. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento.
3. Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
4. Observar si hay cambio en el nivel de vitalidad/malestar
INTERVENCIONES (NIC): 6551 Control de infecciones
Campo: 4 SeguridadClase: V Control de riesgosACTIVIDADES:
1. Observar los signos y síntomas de infección
sistematizada y localizada
2. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, color
extremo o drenaje en la piel
3. Proporcionar cuidados específicos de la PIEL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA16
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Dominio: 11Seguridad/ protección
Clase:6 Termorregulación RESULTADO
(NOC)INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓNPUNTUACIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
00007 Hipertermia
Dominio: IV
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: Q Conducta de salud
1608- Control de
síntomas
160807- Comodidad
térmica referida
160805- Control de
temperatura
1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado
1 Nunca demostrado2Raramente demostrado3 A veces demostrada 4 Frecuentemente demostrada5 Siempre demostrado
1. Gravemente2. Sustancial3. Moderado4. Leve5. Ninguno
Mantener en: _4____Aumentar a: _5____
Mantener en: _5____Aumentar a: 5___
Mantener en: _4____Aumentar a: 5____
Factores relacionados (causas) (E)
Enfermedad MedicamentosDeshidrataciónTraumatismoAumento de la tasa metabólica
Características definitorias (signos y síntomas) (S)
Crisis convulsivasPiel enrojecidaAumento de la temperatura corporal por encima del limite normalTaquicardia TaquipneaCalor al tacto.
17
INTERVENCIONES (NIC): 3800-Tratamiento de la fiebre
Campo: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: M Termorregulación
ACTIVIDADES:
1. Tomar la temperatura lo más frecuente que sea posible.
2. Observar el color de la piel y la temperatura.
3. Administrar medicación antipirética, si procede.
4. Fomentar el aumento de toma de líquidos arales, si
procede.
INTERVENCIONES (NIC): 3800-Tratamiento de la fiebre
Campo: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: M Termorregulación
ACTIVIDADES:
1. Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de líquidos.
2. Administrar medicamentos antipiréticos.
3. Realizar medios físicos si procede.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
18
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Dominio: 12Confort
Clase: 1Confort físico RESULTADO
(NOC)INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓNPUNTUACIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
00134 NáuseasDominio: IVConocimiento y conducta de la salud
Clase: Q conducta de salud
180017- Se adapta
al cambio en el
estado de salud
161802-Describe
factores causales
040409 Ausencia
de nauseas
1 Nunca demostrado2 Sustancialmente demostrado3 A veces demostrado4 Frecuentemente demostrado5 Siempre demostrado
1 Nunca demostrado2 Sustancialmente demostrado3 A veces demostrado4 Frecuentemente demostrado5 Siempre demostrado
1 Siempre comprometida2 Muy comprometida3 Moderadamente comprometida4 Levemente comprometida5No comprometida
Mantener en: _2____Aumentar a: _4____
Mantener en: _5____Aumentar a: 5_____
Mantener en: _3____Aumentar a: 5_____
Factores relacionados (causas) (E)
Tensión de la capsula hepáticaAnsiedadFármacos
Características definitorias (signos y síntomas) (S)
Aversión a los alimento
Sensación nauseosa
Informe de nauseasPLACE:
19
INTERVENCIONES (NIC): 1450- Manejo de las nauseas
Campo: 1 Fisiológico: BásicoClase: E Fomento de la comodidad física
ACTIVIDADES:
1. Realizar una valoración completa de nauseas,
frecuencia, duración, intensidad y los factores
desencadenantes.
2. Conseguir historial completa pre-tratamiento.
3. Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de
vida.
4. Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nauseas
INTERVENCIONES (NIC): 1455 Disminución de la ansiedad
Campo: 1 Fisiológico: BásicoClase: E Fomento de la comodidad física
ACTIVIDADES:
1. Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
2. Animar la manifestación de sentimientos, percepción y
miedos.
3. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
4. Permanecer con el paciente para promover la seguridad
y reducir el miedo.
20
V. Conclusión
El presente proceso de atención de enfermería tuvo la finalidad de dar a conocer
las generalidades y la importancia de las intervenciones de enfermería en
pacientes intervenidos quirúrgicamente por problemas biliares, ya que es
considerada una de las enfermedades más prevalente a la práctica la clínica, lo
cual hace que cada vez aumente la tasa de morbilidad. Los planes de cuidado de
enfermería permiten actualizar y reforzar las acciones para tratar, mejorar y
prevenir sobre todo complicaciones en pacientes post-operados.
Al utilizar los PLACE’S el persona de enfermería administra el tiempo necesario
para realizar las intervenciones que el paciente necesite, ya que el plan de
cuidados estándar es de guía para señalar las alteración en las respuestas
humanas del paciente, así mismo el proceso de atención de enfermería es
herramienta fundamental para la recuperación de usuario.
21
VI. Referencias
o Kasper, D. L, Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L.,
Jameson, J. L. (2006). Harrison: Principios de medicina interna.
México: McGrawHill.
o Swearingen, P. L., Ross, D. L. (2000). Manual de enfermería médico-
quirúrgica (16º edición). España: Harcourt.
o Bucher, L., Giddens, J. F., O´Brien, P. G., Lewis, S. M. (2004). Enfermería
medicoquirúrgico: valoración y cuidados de problemas clínicos.
España: Elsevier.
o Bruzos, S. C. (1992). Educación para la salud en la escuela. España: Díaz
de Santos.Rozman, C. (2009). Compendio de medicina interna
(4ª edición). España: Elsevier.
o Ahern, E. P. (s/f). El manejo de la ansiedad y la agresividad. Recuperado el
11 de junio del 2010 de la fuente:
http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc.
o Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. (2005). Clasificación de resultados de
enfermería (NOC). México: Elsevier.
o McCloskey, D. J., Bulechek, G. M. (2005). Clasificación de intervenciones
de enfermería (NIC). México: Elsevier
o NANDA. (2008). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones
2007- 2008. España: Elsevier.
o Rodríguez, M. J. (2006). Valoración y manejo del dolor. España: Arán.
o Barrett, K. E. (2007). Fisiológia gastrointestinal. México: Mc Graw Hill.
o Floch, M. H. (2007). Gastroenterología. España: Elsevier.
22
