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REV. MED. FCM-UCSG, AO2011, VOL.17 N1. PGS. 38-44ISSN - 1390-0218

Hyperbaric oxygen therapy and its relation to the effectiveness of the treatment and

management of diabetic foot

Silvia Baste Subia1, ngel Segale2, Mara Elena Chica3

1 Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Mdicas, Guayaquil, Ecuador2 Hospital Docente de la Polica Nacional Guayaquil # 2, Guayaquil, Ecuador3 Hospital Naval, Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN

Antecedentes:la diabetes mellitus, es una de las enfermedades crnicas degeneravas con ms importancia. Entre las complica-

ciones se encuentran angiopaas y neuropaas que juntas, conllevan a la formacin del pie diabco (PD). Objevo: establecer

si la Oxigenoterapia hiberbrica (OHB) favorece la cicatrizacin del PD para evitar la amputacin. Metodologa: estudio prospec-

vo, comparavo, en pacientes de los Hospitales de la Polica Nacional y Naval de Guayaquil, con diagnsco de PD, durante 10

meses, evaluando a cada paciente durante un mes. Los pacientes fueron repardos en dos grupos (A y B) en relacin a la terapia

en discusin reparendo 15 pacientes en cada grupo. A los dos grupos de pacientes, se les realiz curaciones diarias con solucin

salina, rifampicina, colagenasa, gasa paranada y vendaje de gasa. Resultados: Entre las caracterscas de los pacientes se pudoobservar que la edad promedio del grupo A (oxigenoterapia hiperbrica) fue de 63.613.2 aos, mientras que los del grupo B (sin

OHB) fue de 61.9314.2 aos. Al evaluar los resultados, se registr una mejora signicava del grupo A frente al grupo B (86.7%

vs 26.7%), esta diferencia fue estadscamente signicava (p


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OHB EN TRATAMIENTO Y CONTROL DE PIE DIABTICO

Introduccin

La diabetes mellitus (DM), es una de lasenfermedades metablicas crnicas degenerativas

con ms importancia, estimndose que hay 171millones de personas con DM en el mundo y seprev que para el 2030 esta cantidad ser el dobleo ms.1,2,3En Ecuador, los pacientes con DM segnla OMS eran 341000 para el ao 2000, siendo laprimera causa de muerte segn el INEC en el 2007,equivalente al 5.7% de defunciones del pas.4

Entre las complicaciones se encuentran:microangiopatas, macroangiopatas y neuropatas.La neuropata con angiopata, conllevan a laformacin del pie diabtico (PD), desarrollado

en 10-15% de pacientes.5Se caracteriza por laformacin de lceras con un consecuente retrasopara cicatrizar y escasa respuesta a la infeccin,siendo de peor pronstico la gangrena delmiembro. sto, la convierte en la complicacinmas costosa, ya que uno de cada cuatro pacientescon DM desarrollaran estas lesiones, que por logeneral, requerirn amputacin.6,7,8

Una opcin para el manejo del PD, es la oxigenacinhiperbrica (OHB), que mejora la actividad

fagocitaria en caso de infeccin.9Aumenta la pO2ensangre >1000mmHg, la distancia de difusin de O2de capilares y la pO2en tejido hipxico infectado>30-40mmHg, para una excelente cicatrizacin;10varios estudios lo han demostrado.

El objetivo principal fue establecer si la OHBfavorece la cicatrizacin del PD para evitar laamputacin. Adems, determinar los factores quecontribuyen a una evolucin favorable en el PD,lograr que el paciente recupere sus funciones sin

tratamiento quirrgico y evaluar la incorporacindel paciente a sus actividades normales.

Metodologa

Se dise un estudio prospectivo, comparativo,en pacientes con PD del hospital de la PolicaNacional y hospital Naval de Guayaquil, en unperiodo de diez meses evaluando a cada pacientedurante un mes y medio. Los pacientes fueronrepartidos en dos grupos (A y B) en relacin a laterapia en discusin, para tener un mejor anlisisde los resultados esperados.

Para el estudio se tomaron en cuenta pacientescon los siguientes criterios de inclusin: noenfermedad que contraindique la OHB11:infecciones respiratorias, hipertermia,

convulsiones, enfermedad pulmonar obstructivacrnica y tumoraciones malignas; neumotraxno tratado, embarazo y personas a las que se lesadministra medicaciones como doxorrubicina(adriamicina), disuliram (antabuse), cisplatino

y acetato de mefanide (sulfamilon). Se incluytambin pacientes con diagnstico de pie diabtico,sexo masculino, ya que en estas instituciones lamayora de pacientes son de este gnero.

Se consideran como criterios de exclusin lainterrupcin de tratamiento por cualquier motivo

y diabetes mellitus tipo 1.

Al grupo A, se le realiz terapia con cmarahiperbrica a dosis de dos atmsferas absolutas(2 atm. abs. o ATA),12una hora al da cumpliendocada paciente con 30 sesiones, en la UnidadTeraputica Hiperbrica. La cmara utilizada,fue de tipo monoplaza (para un solo paciente),13marca Oxicap. Controlando a su vez con exmenesde laboratorio antes y despus del tratamiento,siendo de gran importancia el leucograma y la

glicemia.

Al grupo B, se le realiz el mismo control aexcepcin de la OHB. A la vez, a ambos grupos,se les realiz tratamiento convencional (controlmetablico e infeccioso y tratamiento local), concuracin posteriormente realizada.

Los grupos de estudio fueron:

Grupo A: OHB + antidiabticos orales (TO) +/-

insulinoterapia (IT) + curaciones diarias (C).

Grupo B: antidiabticos orales (TO) +/-insulinoterapia (IT) + curaciones diarias (C).

En ambos grupos, los frmacos y dosis, fueronprescritos por el endocrinlogo de cada pacientesegn sus necesidades y de forma ambulatoria;y las curaciones fueron realizadas una vez al dacon solucin salina al 0.9% 200cc + rifampicina enspray + colagenasa ungento + gasa parainada y

vendaje de gasa.


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Es necesario registrar que durante el vendaje delpie afectado, se dejaba libre el taln si es que seencontraba sano.

En el caso del grupo A, previo a la terapia, se lim-piaba el pie afecto con solucin salina al 0.9% y sevolva a colocar el vendaje. Al inalizar la sesin, se

volva a curar con el esquema antes mencionado.

Se midieron las siguientes variables:Tipo de pie diabtico segn la clasiicacin de

Wagner: Grados 0 al 5.14

Relacin del tiempo de evolucin de la diabetes yevolucin clnica actual.Inluencia de la OHB sobre la qumica sangunea.

Criterios de evaluacin de resultados

Excelente: al inalizar el tratamiento han desapa-recido los signos de infeccin. El tejido de granula-cin lleg a la supericie y a los bordes de la herida.

La herida cicatriz.

Bueno: al inalizar el tratamiento han desaparecido

los signos de infeccin pero el tejido de granulacin

no ha llegado a la supericie ni bordes de la herida.No hay necesidad de amputacin mayor ni menor.

Nulo: al inalizar tratamiento, no se cumplen los

parmetros anteriores o fue interrumpido pornecesitar amputacin.

Criterios para evaluar resultados de exmenes

complementarios

Se midieron los niveles en sangre de leucocitos

y glucosa antes y despus del estudio, tomandocomo valores referenciales: glucosa en ayunas 70-110mg/dl y leucocitos 4,000-10,000/ul.

Se caliic como mejor cuando los valores llegaron

a la normalidad. Glucosa en ayunas disminuy a70-110 mg/dl y leucocitos bajaron a 4,000-10,000/ul, y peor cuando no mejoraron o se alejan de lonormal.

Resultados

La muestra del estudio fue 30 pacientes condiagnstico de PD en un periodo de 10 meses,divididos en dos grupos, evaluando cada pacientedurante un mes. Entre las caractersticasprincipales de los pacientes, se pudo observarque la edad promedio del grupo A (con OHB) fue

de 63.613.2 aos, mientras que los del grupo B(sin OHB) fue de 61.9314.2 aos, esto permiteobservar la igualdad de las edades para ambosgrupos (tabla 1).

Se pudo encontrar, que los pacientes del grupo Atuvieron una media de 6.734.4 aos con diabetesmellitus tipo 2, mientras que los del grupo Bpresentaron una edad similar de 6.475.2 noexistiendo diferencia signiicativa entre los grupos.

Valores iguales se registraron para la glicemia

antes del tratamiento (grupo A 146.1312.87mg/dl vs grupo B 148.0716.71 mg/dl) (tabla 1).

La valoracin del pie diabtico relej valores de

grado I, II y III, para ambos grupos; los valoresregistrados fueron similares, encontrndosemayores diferencias para grado II y III (grupo A33.3% vs grupo B 46.7%; 40.0% vs 33.3%) sin queestas diferencias sean signiicativas (tabla 2).

Al evaluar los resultados despus del tratamiento,

se registr una mejora signiicativa de lospacientes del grupo A (con OHB) frente al grupoB (excelente 86.7% vs 26.7%), esta diferencia fue

Tabla 1. Caractersticas basales de los pacientes

VariableCon OHB* (15) Sin OHB* (15)

Media Desv. Est. Media Desv. Est.

Edad 63.6 aos 13.29 61.93 aos 14.23

Aos con DM 6.73 aos 4.44 6.47 aos 5.20

Glicemia antes 146.13 mg/dl 12.87 148.07 mg/dl 16.71

Leucocitos antes 12.30/ul 1.23 12.76/ul 1.59

Glicemia despus 98.93 mg/dl 10.84 115.6 mg/dl 25.30

Leucocitos despus 8.9473/ul 1.29 11.02/ul 1.54* OHB= Oxigenoterapia hiperbrica.** DM= Diabetes Mellitus.


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estadsticamente signiicativa (p


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Figura 2. Leucocitos antes - despus del tratamiento* OHB= Oxigenoterapia hiperbrica.

Figura 3. Evaluacin de resultados de exmenes complemetarios* OHB= Oxigenoterapia hiperbrica.

Figura 4A y B: grupo A y B antes y despus de tratamientoA1: primera sesin de oxigenoterapia hiperbrica. Reciente amputacin del cuarto dedo. A2: luego de 30 sesiones.Herida con proceso cicatrizal excelente. B1: primera curacin. Trauma de primer dedo. B2: a las 40 curaciones, la

herida aun no cicatriza por completo. Se observa tejido desvitalizado.

A2 B1 B2A1


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Discusin

La inalidad del manejo de las lceras en el PD,

es prevenir la amputacin y mantener una buena

calidad de vida del paciente, por tal razn es pri-mordial evaluar los tratamientos existentes comola oxigenoterapia hiperbrica. Estudios reieren,

que el 15% de los pacientes con DM, desarrollaruna lcera en el pie durante la evolucin de su en-fermedad a lo largo de su vida.

Se ha llegado a establecer, que la tasa de amputacinen el diabtico puede ser 14-40 veces ms altaque en los no diabticos, puesto que dichaslceras preceden al 85% de las amputaciones dela extremidad.15

En pases como Argentina, esta complicacin hasido una causa muy importante de desempleo,ya que los pacientes luego de ser sometidos a laamputacin de su pie afecto, deben realizar la res-pectiva rehabilitacin, lo cual muchas veces tomaaos para reincorporarse a la sociedad.15Se pudoobservar, cmo las ulceras del presente estudio,fueron poco a poco disminuyendo de grado, llegan-do algunas incluso a grado 0, lo cual es el objetivotanto del tratamiento solo, como utilizndolo en

conjunto con la OHB, siendo notablemente msefectivo con la ayuda de esta. Es as, como se de-muestra la aceleracin de la respuesta a la infec-cin y la consecuente cicatrizacin de las heridas.

Un estudio de Kalami y col, realizado en el ao 2002,de tipo prospectivo, controlado y aleatorizadoa largo plazo (tres aos de duracin), donde serealiz la comparacin de dos grupos homogneos,con y sin tratamiento con OHB, en el cual sedemostr una menor tasa de amputaciones (33%

vs. 12%) y tiempo de cicatrizacin ms rpido,16

mostrando as, una evidencia signiicativa para elmundo de la medicina.

En el 2004, los autores de la Gua de Tratamientodel PD de la Sociedad Norteamericana de Enferme-dades Infecciosas (IDSA) caliicaron a la OHB, como

nivel de evidencia BI moderada evidencia basadaen ms de un estudio clnico controlado y aleatori-zado, apoyando de esta manera su recomendacinen este tipo de pacientes y sus respectivas lesiones,lo cual apoya la hiptesis planteada en el presenteestudio.17 Un ao despus, Kranke y sus colabora-dores revisaron sistemticamente publicaciones

donde se haba utilizado la OHB en heridas cr-nicas de 1996 a 2003, que incluan cinco ensayosclnicos controlados, aleatorizados. Se pudo llegara la conclusin, de que la oxigenacin hiperbri-

ca en lceras de PD, reduce signiicativamente elriesgo de amputacin mayor y que puede proveerla posibilidad de cicatrizar al ao. El estudio a lavez, sugera que la aplicacin de oxgeno hiper-brico en este tipo de pacientes estaba justiicada

mientras hubiera la facilidad de esta tecnologa.19En el caso del presente estudio, es muy llamativala mejora de los pacientes en los que se utilizo laOHB; sin embargo, son pocos los casos en que sela puede utilizar ya sea por factor econmico o porfalta de informacin sobre el tema.

Hace 2 aos (2008), la Agencia Canadiense deControl de Medicamentos y Tecnologa en Salud,realiz una publicacin llamada Tratamiento deoxgeno hiperbrico adjunto para lceras diabti-cas, en donde se alcanzaron similares conclusio-nes. Se pudo observar, que la OHB en conjunto conel tratamiento convencional de PD fue ms efectivaen comparacin a las heridas con el tratamientoestndar, disminuyendo a la vez, la incidencia delas amputaciones de extremidades (11% en elgrupo oxgeno hiperbrico versus 32% en el gru-

po de cuidados estndar). As tambin, se calculque el beneicio econmico era mayor en el grupo

tratado con oxgeno hiperbrico versus el grupode cuidados estndar ($40.695 vs $49.786), in-crementando la calidad de vida (3.64 vs 3.01).19,20.Estos datos son corroborados con los encontradosen este estudio, demostrando la eicacia del tra-tamiento desde distintos puntos de vista, ya queel paciente no solo conserva su extremidad sinotambin, conserva su trabajo y su rutina de vida,siendo justiicado el costo del tratamiento.

La OHB puede ser an, para muchos mdicos, mo-tivo de controversia o parecerles fuera del alcan-ce de los pacientes pero, como se ha demostradoclaramente en el presente estudio, es una de lasmedidas teraputicas ms efectivas y seguras quepueden reducir la amputacin de extremidadesde pacientes con PD infectado, obteniendo as,mejores resultados en la evolucin del paciente.En la actualidad, se encuentra estadsticamentecomprobada y apoyada, con estudios en medicinabasada en evidencia, al ser utilizada junto con eltratamiento convencional, siendo hoy en da, consi-derada como una excelente e indispensable opcin,


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ms que nada en aquellos en los que las lesionesson refractarias al tratamiento convencional luegode un mes del seguimiento del mismo, brindan-do mayor espectativa y mejor calidad de vida a

los pacientes; es un factor que no solo favorece alpaciente involucrado sino tambin a su entorno,siendo de gran importancia la familia.

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