Physio Eval Arthrose - capdouleur.fr

07/09/2021

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ACTUALITÉS 2021

DOULEURS ARTHROSIQUES

Thierry Poitte DMV DIU Douleur CES Traumatologie et Chirurgie Ostéo-Articulaire île de Ré 2021

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Médecine vétérinaire, la douleur: 1er motif de consultation médicale Arthrose: 1ère cause douleur chronique chez le CNJohnston SA. Osteoarthritis: Joint anatomy, physiology, and pathobiology. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1997 Jul;27(4):699-723.

ACTUALITÉS DOULEURS 2021: PRÉVALENCE

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Prévalence des douleurs arthrosiques

SFR 2005 : A. Woolf, B. Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions Bull World Health Organ, 81 (9) (2003), pp. 646–656

Arthrose anatomique – radiologique - symptomatique

50%

Profils évolutifs et douleur: +++ ++ ?intermittente

accélération de la destruction cartilagineuse

Peat et al, ARD 2001; Aspelund, Scand J Rheumatol 1996

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Arthrose: Concordance Ω - Al

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Labrador 9 ans ½À 18 mois: SHO : Sliding humeral Osteotomy

o Paracétamol 250 mg QIDo Carproféne 100 mg SIDo Tramadol 50 mg QIDo Chondroprotecteursdepuis 10 mois…

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ACTUALITÉS DOULEURS CHRONIQUES 2021

MULTIPLES RÉVOLUTIONS

MÉCANISMES STRUCTURATION / DATA

ÉVALUATION

THÉRAPEUTIQUE

RELATIONNELLE

InnovationIngénierie génétique + culture cellulaire

Études EBM

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RÉVOLUTION DES PRATIQUES ÉVALUATIVES

Adaptée à de nombreux patients ∙ Douleurs arthrosiques et handicaps fonctionnels persistants ∙ Troubles du comportement en relation avec un mal-être ∙ Douleurs chroniques post-opératoires et di"cultés de récupération ∙ Douleurs cancéreuses ∙ Comorbidités douloureuses de l'animal senior ∙ Soins palliatifs ∙ Z Toutes situations douloureuses d’impasse thérapeutique ou d’errance médicale

S’appuyant sur une méthode originale

LA CONSULTATION CAPDOULEUR :

Supportée par des outils uniques

Engageant l’ensemble de l’équipe dans un projet innovant et motivant

C H A N G E A N I M A L P A I N

∙Vétérinaires (consultation douleur)

∙ASV (communication, recrutement, suivi)

∙CSOM / Dolodog / Dolocat / Dolorabbit

∙Pack de communication pour la clinique

∙ Écoute réflexive ∙ Empathie ∙ Feedback ∙ Éducation thérapeutique ∙ Créneau horaire dédié

Suivant un déroulé précis1. Evaluation partagée avec le propriétaire

∙ Médecine narrative ∙ Grilles multiparamétriques digitales

2. Examen clinique attentionné

∙ Douleurs somatiques ∙ Douleurs viscérales ∙ Respectueux de l'état douloureux par la prévention des douleurs procédurales

3. Diagnostic des douleurs

∙ Inflammatoires ∙ Neuropathiques ∙ Nociplastiques

4. Dé"nition partagée d’objectifs réalistes Qualité de vie et stratégie de coping

5. Complémentarité des moyens pharmacologiques, biothérapies et méthodes non pharmacologiques

6. Co-décision thérapeutique

7. Calendrier de suivi et d’observance Programmation :

∙ Consultations en présentiel ∙ Téléconsultations

Alliance thérapeutique

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RÉVOLUTION THÉRAPEUTIQUE

Innovation

Ingénierie génétique

+ culture cellulaire

Études EBM

Utilisation historique empirique

Cannabis médical

Cannabis bien-être

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Projet thérapeutique global individualisé - Parcours de soins de l’animal douloureux

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OARSI (OsteoArthritis Research Society International) : « L’arthrose est

une maladie impliquant les articulations mobiles, caractérisée par un stress

cellulaire et une dégradation de la matrice extracellulaire, initiée par des

micro et macrotraumatismes qui activent des tentatives de réponses

inadaptées comprenant l’activation des voies pro-inflammatoires de

l’immunité innée.

La maladie se manifeste tout d’abord comme un trouble moléculaire

(métabolisme anormal des tissus articulaires), suivi par des dérèglements

anatomiques et/ou physiologiques (caractérisés par une dégradation du

cartilage, un remodelage osseux, la formation d’ostéophytes, l’inflammation

articulaire et la perte de la fonction articulaire normale) qui peuvent aboutir

au développement d’une maladie. »

Kraus VB, Blanco FJ, Englund M et al. Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use. Osteoarthritis Cartilage 2015 ; 23 : 1233-41.

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Vision Pluri-tissulaire de l’Arthrose

o ☞ P h én otyp e p ro-d égrad atif et p ro-in flam m atoire !

o Phénotype pro-dégradatif et pro-inflammatoire !

Chondrocyte Membrane synovialeOs sous-chondral

Stress mécaniques

sur-sollicitations articulairesSur-activité physique, trauma, obésité …

Stress biologiques inflammatoires

stimulations cytokiniques

Implication dès les stades précoces

Le cartilage ne « s’use » pas selon une logique linéairemais se dégrade par poussées suite à l’action d’enzymes protéolytiques et médiateurs infl.

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Vision datée: usure linéaire d’un cartilage inerte

J. Cruveihlier. 1824

Cartilage articulaire: ≠ pièce d’usure ; = pièce rigide, élastique et quasiment sans frottementCoefficient de frottement cartilage sur cartilage: 0,02 à 0,002o Synovieo Teneur en eau du cartilage

MEC: élément fonctionnel Chondrocyte: élément réactif

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o Facteurs de croissance: TGF IGF: ↑ épaississement capsule - ↑ ostéophytes - sclérose sous-chondrale

o Cytokines pro-inflammatoires : ↑ IL-1" - ↑ TNF# : ↑ PGE2 - ↑ NO et ↑ Radicaux libres: mort des chondrocytes

o Enzymes de dégradation: MMP rupture des liaisons au collagène - ↓ résistance cartilage

Genèse Arthrose post-traumatique = Trauma aigu ou microtraumatismes articulaires répétés

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1° Trouble moléculaire: métabolisme anormal des tissus articulaires2° Stress cellulaire

3° Dérèglements anatomiques

POSC

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o Sclérose sous-chondraleo Œdème Sous-chondralo Non liquidien mais hyper-remodelage algogèneo NÉO INFLAMMATION IL-1 à travers Tidemarko NÉO INNERVATION NGFo NÉO VASCULARISATION VGEF o Synthèse des bone morphologic proteins : Ostéophytes

Douleur

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Ostéophytes:Excroissances osseuses dérivées de la chondrification de tissu fibreux.

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Infiltration Mastocytes: ☞ synovite50% gonarthroses

Orchestration:o neuroinflammation ↑ NGFo inflammation (néovascularisation) ↑ VGEF

Sellam – Berenbaum Nat Rev Rheumatol 2010

SYNOVIOCYTES

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Synovite diffuse dite “Synovite poubelle” avec résorption de débris cartilagineux

Inflammation synoviale chronique de faible intensitéOsteoarthritis: low-grade inflammation

Dégradation MEC : Réponses de réparation inadaptées

/ les voies pro-inflammatoires de l'immunité innée

Synovite:☞ stimulation des cellules immunitaires ☞ activation des médiateurs inflammatoires IL-1 " et TNF-# Tumor Necrotic Factor

Hyperplasie

Arthrose: Maladie immunitaire ?

Robinson WH. Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis.Nat Rev Rheumatol. 2016 Oct; 12(10): 580–592.

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La vision pluri-tissulaire de la physiopathologie de l’arthrose, issue directement des données fondamentales et des études d’imagerie (IRM), pourrait aboutir dans un futur proche à des traitements personnalisés selon les atteintes tissulaires

Vision Pluri-tissulaire de l’Arthrose

CSM Pro-anabolique: FGF - BMP

BiphosphonatesAINSAcMc antiNGFAnticytokines: TNF! IL-1 (IL1-Ra)

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Vision Mécanistique des douleurs arthrosiques

o L’intensité de la douleur n’est pas corrélée au dommage articulaireo 50% des atteintes arthrosiques radiologiques : non douloureuseso Gonarthrose: 28% des patients douleurs neuropathiques

Hochman JR et al. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Jun;19(6):647-54

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Douleurs mécaniqueso Sur-sollicitations mécaniqueso Osseuses (œdème POSC)o P2X3 Capsules - Ligo d’horaire mécanique :

↑ à l’exercice ↓ au repos

Douleurs inflammatoireso Stress cytokiniqueso Canaux ASIC Mb synovialeo d’horaire inflammatoire:

Présentes au repos ↓ à l’exercice Raideur matinale - Nocturnes

Douleurs neuropathiqueso Hyperexcitabilité électrique o ↓ CIDNo Spontanées décharges électriqueso Paresthésies Dysesthésies

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Fonte musculaire↓ stabilité articulaire

Déclin affectif et cognitif



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Douleurs nociplastiqueso Vulnérabilité à la douleuro Hyperalgésie – allodynieo Comorbidités émotionnelles



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Douleur chronique: ≥ 3-6 mois ?

Mécanismes physiopathologiques différents

Le lien entre lésion et douleur diminue avec la chronicisation

Hypersensibilisation et Vulnérabilité

Douleur persistante ou récurrente

☞ Détérioration fonctionnelle

☞ Perturbations émotionnelles

☞Altérant significativement et progressivement

o le comportement

o la qualité de vie de l’animal

☞ Répondant insuffisamment aux traitements

Plan clinique:

o Hyperalgésie

o Allodynieo Co-morbidités accrues:

Anxiété, états dépressifs, dysommnies, altération relations sociales…

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o Pincement de l’interligne articulaireEvaluation indirecte et tardive perte cartilage

o Ostéophyteso Géodes sous-chondraleso Ostéocondensation

Sclérose incisure ulnaire (pathologie compartiment médial)

Évaluation radiologique de l’arthrose

Ph Buttin

☞ diagnostic arthrose radiologique ☞ mal corrélée avec symptômes algiques car témoin de l’accumulation des dégâts et non des processus actifs ☞ médiocre indicateur de l’évolution

Sanghi D, Avasthi S, Mishra A, et al. Is radiology a determinant of pain, stiffness, and functional disability in knee osteoarthritis? A cross-sectional study. J Orthop Sci 2011;16:719-25.

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Corrélation entre douleurs eto Ostéophytes : Faible à nulleo Lésions méniscales: Faible à nulleo Epanchement articulaire: Forte à modérée

↑ P intra-articulaire – distension mb synovialeo Œdème sous-chondral: Forteo Fissures – nécrose – Bone Marrow Lesion: Forteo Synovite: Forte

Vision Mécanistique des douleurs arthrosiques

Gonarthrose: Échelle ½ quantitative de synovite

IRM: capacité à analyser l’arthrose comme une maladie d’organeslésions sous-chondrales

Kubassova O, Boesen M, Peloschek P, et al. Quantifying disease activity and damage by imaging in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Ann N Y Acad Sci 2009;1154:207-38

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En lien direct avec le facteur de risque principal causal Prescription hiérarchisée de recommandations adaptées selon des sous-catégories cliniques plus homogènes

Arthrose métabolique post-traumatique / post-dysplasique lié au vieillissement État inflammatoire chronique Instabilité - Stress mécaniques du cartilage Comorbidités - SDCC

VISION PHÉNOTYPIQUE DE L’ARTHROSE

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NOCICEPTIVE INFLAMMATOIRE NEUROPATHIQUE NOCIPLASTIQUECONTINUUM

DOULEUR MULTIMORPHE

Polymorphisme génétique

Projet thérapeutique pluridisciplinaire et individualisé

Vision individuelle des douleurs arthrosiques

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6 ans 9 mois 8 ans 3 mois 9 ans

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6 ans 9 mois 8 ans 3 mois 9 ans

CSM + 18 mois

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Approche fonctionnelle de la douleur

☞ Handicap fonctionnel

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Masataka Enomoto et al. Development of a checklist for the detection of degenerative joint disease-associated pain in cats. J Feline Med Surg. 2020 Dec;22(12):1137-1147.

Approche fonctionnelle de la douleur

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2°Approche qualitative de la douleur

o Spontanéeso Décharges électriques

o Paresthésies -dysesthésieso Léchage localiséo Automutilation

o Hyperalgésieo Allodynieo Hyperpathie

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2°Réponse motrice - musculaireo Expressions faciales o Postures mouvements

3°Tendance à l’actiono Peur: évitemento Colère: agression

1°Réponse physiologique o ↑ NorAd Médullosurrénaleso ↑ Gluco – minéralocorticoïdes

Corticosurrénales

Approche émotionnelle de la douleur

4°Subjective = ce que l’individu ressent (Sentiment)

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Etat émotionnel généralisé, déclenchée par une menace

o non spécifiqueo non identifiéeo souvent imaginaire et attendue

Anxiété et dépression abaissent les seuils de la douleur et participent ainsi à sa chronicisation

Douleurs chroniques et Anxiété

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Anxiété et dépression abaissent les seuils de la douleur et participent ainsi à sa chronicisation

Douleurs chroniques et états dépressifs

Troubles émotionnels durables en relation avec un dérèglement de l’humeur et sources de conséquences sur les activités quotidiennes

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↓ seuils de la douleur

Douleurs chroniques et Agressivité

Douleurs chroniques et dyssomnies

Les perturbations de la continuité du sommeil (et non la restriction de la durée) altèrent les CIDN

Comportement o de nature relationnelleo de nature réactionnelle

stimulations nociceptiveso Causes =

Douleurs - Auto-protectionProtection ressources - Peur

Douleurs chroniques et altérations socialesIntra et interspécifiques

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1°Médecine Narrative

2°Grilles multiparamétriques

et web-applications

3°Examen clinique

4°Parcours de suivi

IOT Télémédecine

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1° Médecine Narrative

o Compétence acquise par un praticien qui sait interpréter les récits

o Répond à la demande d’écouteo Cœur de la relation praticien – malade: Contact empathique

o Amarre un 1er ancrage relationnel: la confiance dans les compétences

☞ Dynamique de collaboration et d’adhésion thérapeutique

o Enrichir l’évaluation de la douleur grâce à la métaphore narrative

☞ Valoriser la subjectivité de l’expérience de la douleur ☞ Spécificités de l’animal douloureux

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o Critères imposés

o Douleurs arthrosiqueso Vétérinaire + Propriétaire

o Critères libres – Animal douloureux

o Toutes douleurso Propriétaire

2ème étape: Formulation écrite - Grilles multiparamétriques

Canine Brief Pain Inventory (CBPI)Date : _ _ / _ _ /_ _ _ _Animal : ______________

Description de la douleur

Description des handicaps fonctionnels

5. Activité générale

6. Joie de vivre

7. Aisance à se coucher et à se lever

8. Aisance à marcher

9. Aisance à courrir

10. Aisance à monter les escaliers

Mauvais

Décrivez comment la douleur interfère avec votre chien au cours des 7 derniers jours sur :

Décrivez le niveau de qualité de vie de votre chien

Evaluez l’intensité de la douleur

Impression générale

1. Décrivez la pire douleur rencontrée par votre chien au cours des 7 derniers jours

Pas de douleur Douleur extrème0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pas d’interférence Interférence maximale0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10









2. Décrivez la douleur la moins intense rencontrée par votre chien au cours des 7 derniers jours

3. Décrivez la douleur moyenne rencontrée par votre chien au cours des 7 derniers jours

4. Décrivez la douleur rencontrée par votre chien actuellement

Moyen Bon Très Bon Excellent

All material copyright of ‘North Carolina State University’

FMPI Questionnaire

What can your cat do compared to a normal cat?

Check the square that best describes how well your cat can:

1) Walk and/or move normally and easily above normal normal not quite

normal somewhat worse

than normal barely, or with

great effort not at

all doesn’t apply, or I don’t know

2) Run

above normal normal not quite normal

somewhat worse than normal

barely, or with great effort

not at all

doesn’t apply, or I don’t know

3) Jump up




not at all


4) Jump up to kitchen-counter height in one try




not at all


5) Jump down (how well and how easily)




not at all


6) Climb up stairs or steps




not at all


7) Go down stairs or steps


somewhat worse than

normal

barely, or with great

effort

not at all


8) Play with toys and/or chase objects




not at all


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Choix des 3 items représentatifs de la douleur:o Qualité de la douleur ? o Handicap fonctionnel ?o Conséquences émotionnelles ?

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Palpation : Rapports anatomiques, chaleur, localisation et consistance des déformationsPalpation-pression : Localisation et intensité de la douleur, craquements et crépitationsMobilisation : douleurs, crépitations, ankyloses, mouvements anormaux

Campbell: douleur à flexion + supination + pression sur LCM : pathologie compartiment médialExtension forcée du coude: NUPA - pathologie compartiment médial

Inspection rapprochée :Masses musculaires, profils articulaires, peau et phanères / sarcopénie et amyotrophie

Evaluation de la douleur :Examen clinique

Classification clinique:douleur + raideur + crépitements + hypertrophie osseuse péri-articulaire

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1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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1

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3

4

C C C CSM C C C C C C ACMCACMCACMC

Mai2 01 9

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Ju il2 01 9

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Oc t2 01 9

No v2 01 9

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Parcours de suivi: IOT – Télémédecine11 consultations – 4 Visioconsultations

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