Embed Size (px)
Citation preview
ME
DIE
SE
GE
SK
IED
EN
IS/
ME
DIC
AL
HIS
TOR
Y
Het
die
pas
iënt
die
vol
gend
e ge
had
Ja/N
ee
Bes
onde
rhed
eH
as t
he p
asie
nt h
ad t
he fo
llow
ing
Yes/
No
Det
ails
Vorig
e na
rkos
e (in
dien
wel
, wan
neer
)P
revi
ous
anae
sthe
tics
(if, w
hen)
Pro
blem
e m
et v
orig
e na
rkos
e? (b
eson
derh
ede)
Pro
blem
s w
ith p
revi
ous
anae
sthe
tics?
(det
ails
)
En
ige
fam
iliel
id m
et n
arko
sepr
oble
me
(wat
?)A
ny fa
mily
mem
ber w
ith a
naes
thet
ic p
robl
ems
(wha
t?)
Alle
rgie
/ vr
eem
de re
aksi
e op
med
isyn
e (w
atte
r?)
Alle
rgy
/ unu
sual
reac
tion
to m
edic
ines
(whi
ch?)
Nee
m u
eni
ge m
edik
asie
/ pi
lle?
(nam
e)A
re y
ou ta
king
any
med
icat
ion
/ pill
s? (n
ames
)
K
ortis
oonb
ehan
delin
g in
die
afg
elop
e 12
maa
nde?
Cor
tison
e tr
eatm
ent i
n th
e pa
st 1
2 m
onth
s?
H
arts
iekt
e (b
v. B
orsk
aspy
n, h
arta
anva
l, ru
mat
iekk
oors
)H
eart
dis
ease
(e.g
. Che
st p
ain,
hea
rt a
ttac
k, rh
eum
atic
feve
r)
H
oë b
loed
druk
Hig
h bl
ood
pres
sure
Asm
a, b
rong
itis,
em
fi see
mA
sthm
a, b
ronc
hitis
, em
phys
ema
Onl
angs
e ve
rkou
e, h
oes
of g
riep
Rec
ent c
old,
cou
gh o
r fl u
Sui
kers
iekt
e of
skl
idkl
ier p
robl
eme
Dia
bete
s of
thyr
oid
prob
lem
s
G
eels
ug o
f hep
atiti
s (in
dien
wel
, wan
neer
?)Ja
undi
ce o
r hep
atiti
s (if
so,
whe
n?)
Nie
r- o
f bla
assi
ekte
Kid
ney
or b
ladd
er d
isea
se
S
pier
swak
heid
of b
eroe
rte
Mus
cle
wea
knes
s or
str
oke
Blo
ei o
f kne
us m
aklik
Tend
ency
to b
leed
or b
ruis
e
Vo
rige
trom
bose
of e
mbo
lism
e (b
ene/
long
e?)
Pre
viou
s th
rom
bosi
s or
em
bolis
m (l
egs/
lung
s?)
Epile
ptie
se a
anva
lle o
f fl o
utes
van
eni
ge s
oort
Epile
ptic
con
vuls
ions
or b
lack
outs
of a
ny s
ort
Por
fi rie
, mal
igne
hip
erte
rmie
of s
colin
e ap
nee
Por
phyr
ia, m
alig
nant
hyp
erth
erm
ia o
r sco
line
apno
ea
Va
ls, l
os o
f gek
roon
de ta
nde
(indi
en w
el, w
aar?
)Fa
lse,
loos
e or
cro
wne
d te
eth
(if s
o, w
here
?)
Is
u s
wan
ger?
(ind
ien
wel
, hoe
ver
?)A
re y
ou p
regn
ant?
(if s
o, h
ow lo
ng?)
Roo
k u?
(ind
ien
wel
, hoe
veel
per
dag
?)D
o yo
u sm
oke?
(if s
o, h
ow m
any
per d
ay?)
Alk
ohol
ver
brui
kA
lcoh
ol c
onsu
mpt
ion
Geb
ruik
u e
nige
kru
iem
edis
yne?
Do
you
use
any
herb
al m
edic
ine?
Wan
neer
laas
het
u g
eëet
en/
of g
edrin
k?
Tyd:
Whe
n di
d yo
u la
st e
at a
nd/o
r drin
k?
Tim
e: Is
daa
r eni
giet
s an
ders
wat
u a
naes
thes
iolo
og b
ehoo
rt te
wee
tIs
ther
e an
ythi
ng e
lse
your
ana
esth
etis
t sho
uld
know
Gew
ig:
Leng
te:
Wei
ght:
Hei
ght:
PE
RS
OO
NLI
KE
BE
SO
ND
ER
HE
DE
/ P
ER
SO
NA
L D
ETA
ILS
Van:
G
eb. d
atum
Sur
nam
e:
Birt
h da
te:
Voor
nam
e:Fi
rst n
ame:
Med
iese
fond
s:
Ops
ie/p
lan:
Nom
mer
:M
edic
al a
id:
Opt
ion/
plan
:
Num
ber:
Mag
tigin
gs n
o:
A
FR
ENG
Ti
tel:
Aut
horiz
atio
n nr
:
R
Title
:
Va
n:
Voor
lett
ers:
Sur
nam
e:
Initi
als:
Pos
adre
s:
e-po
s:P
osta
l add
ress
:
e-
mai
l:
Pos
kode
:
Pos
tal c
ode:
ID n
o:
Sel
:ID
nr:
Cel
:Te
l hui
s:
Tel w
erk:
Fa
ks n
o:Te
l hom
e:
Tel w
ork:
Fa
x nr
:W
oona
dres
:
Wer
kgew
er:
Res
. Add
ress
:
Empl
oyer
:
A
dres
:
A
ddre
ss:
Fam
ilie/
vrie
nd:
Te
l:Fa
mily
/frie
nd:
B.A
.D./I
.O.D
. D
atum
van
bes
erin
g:
W
erkg
ewer
reg
no:
Eis
no/C
laim
nr:
Dat
e of
inju
ry:
Empl
oyer
reg
nr:
AM
PTE
LIK
E G
EB
RU
IK /
OFF
ICIA
L U
SE
RekeninghouerAccount holder
PasiëntPatient
G7
Spe
cial
ist:
PLA
KK
ER
0109
1204
0023
1212
0028
1215
0030
1216
0032
1218
0034
1220
0038
1221
0039
2800
0042
2801
0043
2802
Hos
pita
al:
Dat
um:
Chi
rurg
:
00
18
0144
01
46
Pro
sedu
re:
0147
01
51
0011
Nar
kose
tyd:
van
:
tot:
Kod
e:
ICD
10:
