Peritonitis Meconial

Drs. Hugo Maldonado El Hage,

Juan Guillermo Rodríguez Aris, Rodrigo Terra Valdés

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología,

Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse”,

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción • Morgagni 1761’

– Primera descripción

– 1953 Bendel y Mitchel

• Hallazgos incidentales

– Pelvimetrías con Rayos X

• Diagnóstico > 20 semanas

– Peristaltismo + fetal

• Asociación:

– Fibrosis Quística (8-40%)

– Atresia vía biliar

– hemocromatosis

PM >> peritonitis química no bacteriana, ocurre vida fetal o NN precoz

Bendel et al., Surgery. 1953

Wang et al., ObGy. 2008

Introducción

• Peritonitis Meconial (PM)

– Peritonitis química estéril que resulta de

la perforación intestinal in - útero

– 1950-1960’ >> PM >> Tasa Mortalidad 80-

90%

Supervivencia > 80%

Etiología

• Insuficiencia vascular mesentérica

• Intususcepción intestinal

• Vólvulo (1/6000 Nac)

• Hernia intestinal interna

• Atresia (90%)/estenosis intestinal

• Ileo meconial

• Infección viral (CMV, VPB-19)

• Desconocida

Patogénesis

Flujo

Sanguíneo Necrosis mucosa

Obstrucción Intestinal

Flujo

mesentérico

Necrosis y perforación pared

intestinal

Isquemia

mecánico Intraluminal; extramural

Tapón meconial

Estenosis, atresia, hernias,

intususcepción, banda, etc…

Diagnóstico

• Ultrasonido

– Ascitis

– Calcificaciones intra abdominales (92%)

– Dilatación asas intestinales

– Intestino Hiperecogénico

– Formación pseudoquistes de meconio

(28%)

– PHA

Clasificación de Zangheri

Score 0 Presencia de una calcificación aislada

Score 1A Calcificación asociada a Ascitis

Score 1B Calcificación asociada a Pesudoquiste

Score 1C Calcificación con dilatación intestinal

Score 2 Presencia de 2 hallazgos ecográficos

Score 3 Presencia de todas las características ecográficas

Score 0 >>>> Bajo Riesgo de Cirugía

Score 1 – 3 >>>> >50% de precisar Cirugía

Zangheri et al., Pre Diag, 2007

50% 28.5%

Mortalidad casos dg prenatal 7.1%

• Shyu et al, 2003: Ascitis + PSQ +

Dilatación asas >> cx post natal

• PSQ >> signo de daño intestinal

severo >> Cx post natal y pobre

resultado NN

Diagnóstico prenatal PM asocia a resultados favorables

Ascitis y calcificaciones son los hallazgos más comunes US

Pseudoquistes asocian a resultado prenatal incierto

Estudio

• Serología

– TORCH

– Sífilis

– VPB-19

– CMV

– VIH

– Hepatitis A, B y C

• Estudio genético >> LA

– Deleciones gen de la FQ

Evaluación UFP

• PBF

• Monitorización no estresante

• doppler

Manejo Espectante Parto Vaginal

Manejo Activo

Deterioro MF: Ascitis Masiva, PHA; PQ

grandes; deterioro fetal

Ascistis Masiva Diafrag Hipoplasia Pulmonar

Pseudoquistes Meconial

• US >> PM >> Masa hiperecogénica

intraabdominal

– Ascitis

– PHA

• RNM

• Secundario a Perforación Vólvulo

íleon es infrecuente

Pseudoquistes Meconial

• Diagnóstico Diferencial – Quistes duplicación intestinal

– Quiste mesentérico

– Quiste colédoco

– Quiste congénito del Páncreas

– Quiste Renal

– Uropatía obstructiva

– Quiste uracal

– Quiste ovárico

– Teratoma sacro coxígeo quístico

Pseudoquistes Meconial

• Estenosis o atresia intestinal e íleo

meconial >> 65% casos

• Adherencia entre asas intestinales y

omento >> contiene colecciones de

meconio >> masas quísticas >> US

• Masa sólida con depósito de Calcio

>> sellar la perforación

• Fibrosis quística

– 2000 – 3000 RN

– Enf autosómico recesiva

– Ileo meconial >> 10-20% RN con FQ

(Patognomónico)

– Vólvulo en la vida fetal >> FQ

Finkel et al., Ped Rad, 1982

• Terapia

– Resección qca

• Pronóstico

– Pobre en el pasado

– Mejorado >> Dº nuevas técnicas

quirúrgicas

– Eckoldt 2003, casos atresia subyacente

>> enterostomía con reconstrucción

secundaria (2-3 w); grandes quistes >>

decorticación, enterostomía,

reconstrucción electiva

Meconio Enzimas

Digestivas (Tripsina)

Extensa Inflamación

(-) Sello espontáneo de la

perforación

Edema pared intestinal; obstrucción Intestinal

UTI Humana

(intraabdominal)

Prevención del daño PM (gastrosquisis)

Olguner et al., JPSur, 2006

• PM >> Meconio y Ez Digestivas

– Perforación > inflamación estéril >

ASCITIS

• PHA >> Obstrucción intestinal

(etiología 1ª)

• Ascitis Masiva >> Hipoplasia

Pulmonar

• Hydrops >> Falla Cardíaca Diastólica

• Procedimientos Invasivos

– Hipoplasia Pulmonar

– Falla Cardíaca

– Distocia abdominal

• Kanzaki y Chiba 1990’

– Indice pre carga (PLI) > 0.4

– Ott >> útil para predecir pobre resultado

neonatal (AJPerin, 1990)

Rápido Crecimiento

Empeoramiento Ascitis Fetal

Distensión abdominal y PHA

Expectante / Activo

• Mayoría casos, la perforación cierra

espontáneamente al nacer y no

requieren Cx (Konje et al UObGy 1995)

• Paracentésis repetida compresión

pulmonar. Remoción de detritus

inflamatorios ( Pº mejora

circulación mesentérica)

• RPM/ PPT

Recomendación: PCT repetida reacumulación de ascitis y PLI > 0,5

PM en Gemelos MC

• PM en ambos gemelos MC >> Cx

Láser por STFF

• STFF 10 – 15% Gemelos MC

• Donante sobrevive / receptor muere

(FMO) >> complicación intestinal

• Receptor >> policitemia e

hiperviscosidad

• Donante >> bajo flujo R vascular

sistémica 2ª anemia crónica

Donante

Receptor

Receptor

Microémbolos y microtrombos

PM en gemelos MC

• Alteraciones hemodinámica >>

anemia o hiperviscosidad pueden

comprometer la circulación

mesentérica terminal y conducir a

isquemia y necrosis ambos gemelos

MC

• Rol de trombosis circulación terminal

intestinal >> causa potencial de

perforación intestinal

Vía Parto

• No hay evidencia que Cesárea

Electiva mejore los resultados / Parto

Vaginal (distocia abdominal)

• PCT previa a Inducción Parto Vaginal

• Momento Parto >> discutido

pediatras, cirujano infantil, etc.

• Muchas Gracias….

Bibliografia

• Diagnóstico prenatal de la peritonitis meconial meconial

intraútero. Sanchez et al., POG. 2013

• Prenatal ultrasonographic markers for predicing postnatal

outcome of meconium perotonitis. Won et al., 24th WCUOG

2014

• Meonium pseudocyst secondary to ileum volvulus

perforation without peritoneal calcificacion: a case report.,

Valladares et al., JofMedical, 2010

• The natural history of Meconium Peritonitis Diagnosed in

utero. Dirkes et al., JPSur. 1995

• Experience with meconium peritonitis. So Hyun Nam, et al.,

J Ped Sur. 2007

• Meconium Perotinitis in both fetuses with early twin-to-twin

transfusion Syndrome. Marcellin L. Et al., Twin Res. 2012

Bibliografia

• Prenatal treatment of meconium peritonitis with urinary

trypsin inhibitor. Izumi Y. Et al., US Ob Gy 2011

• Repeated Paracentesis in a Fetus with Meconium Peritonitis

with Massive ascitis: a caso report. Okawa T., el al., Fetal

Diag Therapy. 2008

• Meconium Peritonitis in Utero – The value of Prenatal

Diagnosis in Determining Neonatal Outcome. Wang Chao –

Win., et al. Taiwan JObGy. 2008