Periodontal treatment in children and adolescents · 1. DDS, Dr.Dent Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str.,

1. DDS, Dr.Dent

Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, 115 27 Athens

The presence of periodontal disease in children and especially in teenagers is frequent and the poor diagnosis or treatment has tremendous effects on the periodontium during adulthood. In children and especially in deciduous teeth, the development of gingivitis is slowly progressing and it occurs in a lower percentage of surfaces relatively to similar data of teenagers. This difference in the development of gingival inflammation is attributed to the differences in the cellular inflammatory response of the connective tissue and also on the difference of the microbial flora especially the absence of B. gingivalis and Black-pigmented Bacteroides.In teenagers, gingivitis is very often present with severe clinical symptoms since the hormonal effect is a strong parameter for the deterioration and increase of even the smallest sign of inflammation. This effect is demonstrated with a number of changes, decrease of the immune response of T-cells, increased dilatation and permeability of gingival capillaries, decrease of keratinization but mainly increase of Prevotella intermedia and consequently disturbance of the relative amounts of aerobic/anaerobic microbes. Furthermore gingivitis can be influenced by medication, and various situations, related to the patients by psychological and general health. Juvenile periodontitis, ulcerative necrotic gingivitis or periodontitis occur in a limited number of teen. These are diseases with specific aetiology and pathogenesis which are mainly attributed to the microbial parameter in combination with environmental factors. Genetic background of the host is of great importance. Early diagnosis and appropriate therapeutic approach prevent the harmful concewquence of the disease.Finally, mucogingival problems in children and teenagers are frequently found. The pathogenicity of these lesions is related to the biotype of the periodontium but also to various anatomic and acquired factors that affect the zone of keratinized gingiva. Treatment of these problems aims at the resolution of any inflammation present, and at the correction of the anatomy of the area, if needed, in order to maintain a stable and healthy condition untill the adult life.

Key words: Periodontal therapy, periodontal management, children, adolescents

Periodontal treatment in children and adolescents

Α. Tsami1

Odontostomatological Progress 2009, 63 (1): 94-111

95ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 200994 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η παρουσία περιοδοντικών νόσων σε παιδιά και κυρίως σε εφήβους είναι συχνή και η πλημμελής δι-άγνωσή τους ή και η θεραπευτική αντιμετώπισή τους έχει σημαντικές επιπτώσεις στο περιοδόντιο κατά την ενήλικη ζωή. Στα παιδιά και ειδικότερα στα νεογιλά δόντια, η ανάπτυξη της ουλίτιδας πραγματοποιείται με βραδύτερο ρυθμό και διαπιστώνεται κλινικά σε μικρότερο ποσοστό επιφανειών, εν συγκρίσει με το τι συμβαίνει στους εφήβους. Η μικρότερη αυτή ευαισθησία στην ανάπτυξη της ουλικής φλεγμονής αποδίδεται στις διαφορές που υπάρχουν στη φλεγμονώδη κυτταρική αντίδραση του συνδετικού ιστού, αλλά και στη δι-αφορετικότητα της μικροβιακής χλωρίδας που αφορά κυρίως στην απουσία των στελεχών B. Gingivalis και Black-pigmented Bacteroides.Στους εφήβους η εκδήλωση της ουλίτιδας είναι πιο συχνή, με έντονη κλινική σημειολογία και συμπτω-ματολογία, αφού η επίδραση των ορμονών του φύλου αποτελεί ικανή παράμετρο για επιδείνωση ή και επέκταση, ακόμη και της «απειροελάχιστης» προϋπάρχουσας φλεγμονής των ουλικών ιστών. Η επίδραση αυτή εκδηλώνεται με την πρόκληση ενός συνόλου μεταβολών, που αφορούν στην καταστολή της αντιγονικής απάντησης των Τ-κυττάρων, την αυξημένη διαστολή και διαπερατότητα των τριχοει-δών ουλικών αγγείων, την ελάττωση της κερατινοποίησης κυρίως, αλλά στην αύξηση των Prevotellα intermedia, με συνέπεια τη διαταραχή της αναλογίας αεροβίων/αναεροβίων μικροβίων. Παράλληλα, η εκδήλωση της ουλίτιδας στους εφήβους μπορεί να επηρεαστεί από τη λήψη φαρμάκων ή από διάφορες καταστάσεις που αφορούν στην ψυχοσωματική τους υγεία. Σε περιορισμένο ποσοστό εφήβων μπορεί επίσης να εντοπιστούν νόσοι, όπως η εφηβική περιοδοντίτιδα, αλλά και η νεκρωτική ελκώδης ουλίτιδα ή περιοδοντίτιδα. Πρόκειται για νόσους με ιδιαίτερη αιτιοπαθο-γένεια, η οποία αποδίδεται κυρίως στον μικροβιακό παράγοντα, σε συνδυασμό με περιβαλλοντικούς πα-ράγοντες, και το γενετικό υπόβαθρο του ξενιστή. Οι νόσοι αυτές απαιτούν την έγκαιρη διάγνωση και την ενδελεχή θεραπευτική αντιμετώπιση, άλλως η επιβάρυνση των περιοδοντικών ιστών είναι μεγάλη και οι επιπτώσεις της εξέλιξής αυτών των νόσων πολλές φορές ιδιαίτερα επιβλαβής και μη αναστρέψιμες.

1. ΑναπληρώτριαΚαθηγήτρια

EργαστήριοΠεριοδοντολογίας,ΟδοντιατρικήΣχολήΕθνικούκαιΚαποδιστριακούΠανεπιστημίουΑθηνών,Θηβών2,Γουδί11527Αθήνα

Λέξεις ευρετηρίου: Περιοδοντικήθεραπεία,παιδιά,έφηβοι

Α. Τσάμη1

Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): 94-111

Η περιοδοντική θεραπεία σε παιδιά και εφήβους

95ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 200994 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Α. ΤΣΑΜΗ Η περιοδονΤικΗ θερΑπειΑ Σε πΑιδιΑ κΑι εφΗβουΣ

96 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Είναι σαφές ότι η ανατολή των νεογιλών δοντιών και η απόπτωσή τους, η ανατολή των μονίμων δοντιών, αλλά και γενικότερα η διά-πλαση του στοματογναθικού συστήματος απο-τελεί μια συνεχώς εξελισσόμενη κατάσταση, η οποία συνδυάζεται και με μεταβολές που επι-συμβαίνουν στους περιοδοντικούς ιστούς και χαρακτηρίζονται ως φυσιολογικές.1-6

Οι μεταβολές αυτές, κατά κύριο λόγο, ολο-κληρώνονται περίπου στο 16ο έτος ηλικίας κάθε ατόμου, συχνά όμως συμπίπτουν με την έναρξη, αλλά και την εγκατάσταση της περι-οδοντικής νόσου, σε όποια μορφή και έκταση αυτή και αν παρατηρηθεί.1,2,4,5,7 Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παρουσία της περιοδοντικής νόσου μπορεί να έχει καθοριστικές συνέπει-ες στην ανάπτυξη των περιοδοντικών ιστών ή ακόμη, οι θεραπευτικές ενέργειες που απαι-τούνται για την εξάλειψή της να περιορίζονται σημαντικά, αφού η ανάπτυξη των περιοδοντι-κών ιστών δεν έχει ολοκληρωθεί.

Είναι πραγματικότητα και όχι μύθος ότι ο επιπολασμός των περιοδοντικών νόσων και ειδικότερα της απλής ουλίτιδας στην παιδική και κυρίως στην εφηβική ηλικία κυμαίνεται σε μεγάλα ποσοστά, και αυτό προκύπτει από τα δεδομένα επιδημιολογικών μελετών που έχουν γίνει τόσο σε παγκόσμιο επίπεδο όσο και στην Ελλάδα. Η διαπίστωση αυτή απαιτεί την εγρή-γορση κάθε οδοντιάτρου, ώστε μετά από εν-δελεχή κλινική εξέταση με τον περιοδοντικό ανιχνευτήρα, να διαγνώσει έγκαιρα την περιο-δοντική νόσο που μπορεί να υπάρχει στην παι-δική ή εφηβική ηλικία.8

Είναι πραγματικότητα και όχι μύθος ότι η πλημμελής στοματική υγιεινή και η παρουσία της περιοδοντικής νόσου, κυρίως μετά την εφηβεία, μπορεί να επηρεάσει την περιοδοντι-κή υγεία στην ενήλικο ζωή. Μελέτες που έχουν γίνει έχουν αναδείξει, χωρίς καμία επιφύλαξη,

ότι η παραμονή υψηλών επιπέδων περιοδο-ντοπαθογόνων βακτηρίων Porphyromonas intermedia και Eikenella corrodens στη μικρο-βιακή χλωρίδα των εφήβων συνδυάζεται με αυξημένο ποσοστό εμφάνισης περιοδοντίτιδας μετά την ενηλικίωση, που χαρακτηρίζεται από αυξανόμενη απώλεια της κλινικής πρόσφυσης και αιμορραγική αντίδραση των ούλων κατά την ανίχνευση.9

ΚΡΙΣΙΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Η διάγνωση της περιοδοντικής νόσου πραγματοποιείται με την ίδια μεθοδολογία, αλλά και τα ίδια μέσα, στα παιδιά και τους εφή-βους, όπως και στους ενηλίκους. Όμως πρέπει να δοθεί έμφαση στην ερμηνεία των ιδιαίτερων κλινικών και ακτινογραφικών χαρακτηριστι-κών, τα οποία αφορούν στην εξελισσόμενη παράλληλα φυσιολογική διάπλαση των περιο-δοντικών ιστών, ώστε να αποφευχθεί η λανθα-σμένη διάγνωση.

Το χρώμα των ούλων είναι ανοιχτό ρόδινο στην νεογιλή οδοντοφυΐα, γίνεται ελαφρώς κόκκινο στα σημεία ανατολής των μονίμων δο-ντιών και εν τέλει διαμορφώνεται ως ανοιχτό ρόδινο στη μόνιμη οδοντοφυΐα. Οι αλλαγές αυτές αποδίδονται στο βαθμό κερατινοποίησης και το πάχος του επιθηλίου, το βαθμό εναπόθε-σης χρωστικών, κυρίως μελανίνης, αλλά απο-δίδονται και στη μεταβολή της αγγειακής διή-θησης που επισυμβαίνει με την ηλικία (αναλο-γία τριχοειδών αγγείων/ συνδετικού ιστού).2-5

Συνεπώς, το χρώμα των ούλων, διαφοροποιού-μενο ανάλογα με τα ατομικά χαρακτηριστικά κάθε ατόμου, αλλά και την αντικειμενικότητα του κάθε εξεταστή, απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή στην αξιολόγησή του, προκειμένου να αποτε-λέσει διαγνωστικό κριτήριο.

Το στικτό των ούλων εμφανίζεται στην ηλι-κία των 3 χρόνων και η διάπλασή του ολοκλη-ρώνεται περίπου το 10ο έτος και κυρίως στην

Α. ΤΣΑΜΗ Η περιοδονΤικΗ θερΑπειΑ Σε πΑιδιΑ κΑι εφΗβουΣΑ. ΤΣΑΜΗ Η περιοδονΤικΗ θερΑπειΑ Σε πΑιδιΑ κΑι εφΗβουΣ

97ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

εφηβεία.2,5 Αποτελεί κλινικό χαρακτηριστικό ιδιαίτερα εμφανές στα παρειακά ούλα, η απου-σία του όμως δεν αποτελεί κριτήριο διάγνωσης πρώιμης φλεγμονής των ουλικών ιστών.

Τα ελεύθερα και τα μεσοδόντια ούλα ως προς το σχήμα, το πάχος και το ύψος τους διαφοροποιούνται ανάλογα με το είδος της οδοντοφυΐας αλλά και το βαθμό ανατολής των δοντιών. Στην νεογιλή οδοντοφυΐα η επέ-κταση των ελευθέρων ούλων μέχρι τη μεγα-λύτερη κυρτότητα της μύλης, η πλήρωση των μεσοδοντίων χώρων από τα μεσοδόντια ούλα και η θέση των σημείων επαφής των νεογιλών δοντιών πλησίον της μασητικής τους επιφάνει-ας είναι φυσιολογικά κλινικά χαρακτηριστικά που εξασφαλίζουν την προστασία των ουλικών ιστών από την πρόσκρουση των τροφών.2,5,6 (εικ. 1). Στο στάδιο της ανατολής των μονίμων δοντιών, τα ελεύθερα και τα μεσοδόντια ούλα είναι κατ’ εξοχήν σκληρά, εξέρυθρα και λεπτά, συχνά ευάλωτα σε τραυματισμούς από την πρόσκρουση των τροφών και επιρρεπή στην εγκατάσταση φλεγμονής εξ αιτίας της κατα-κράτησης της οδοντικής πλάκας. Η τελική δι-αμόρφωσή τους ταυτίζεται με την πλήρη ανα-τολή των δοντιών, ενώ είναι χαρακτηριστική η πάχυνσή τους και το ημισεληνοειδές σχήμα τους.2-4 (εικ. 2). Ασφαλώς, όλα τα προαναφερ-θέντα δεν αποτυπώνουν παθολογικές μεταβο-λές, όπως οίδημα και σαφώς, δεν αποτελούν κριτήριο διάγνωσης πρώιμης φλεγμονής των ουλικών ιστών.

Η διάπλαση της ζώνης των προσπεφυκότων ούλων αρχίζει το 4ο έτος ηλικίας και με ταχύ ρυθμό ολοκληρώνεται περίπου στο 16ο, δια-μορφώνοντας εύρος που ποικίλλει από άτομο σε άτομο, αλλά και από περιοχή σε περιοχή, συ-νήθως μεγαλύτερο στην άνω γνάθο και μικρό-τερο στην περιοχή των κυνοδόντων και πρώ-των προγομφίων της κάτω γνάθου. Ανατομικοί αλλά και επίκτητοι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν, σε άλλοτε άλλο βαθμό, το ρυθμό

��

��

��

��

��

��

��

��

!��

��

��

εικόνα 1. Στη νεογιλή οδοντοφυΐα είναι χαρακτηριστική η επέ-κταση των ελευθέρων ούλων μέχρι τη μεγαλύτερη κυρτότητα της μύλης, η πληρότητα των μεσοδοντίων χώρων από τα μεσοδόντια ούλα και η θέση των σημείων επαφής των δοντιών πλησίον της μασητικής επιφάνειας.

εικόνα 2. Είναι χαρακτηριστική η πάχυνση και το ημισεληνο-ειδές σχήμα των ούλων μέχρι την πλήρη ανατολή των μονίμων δοντιών.

εικόνα 3. Η διάπλαση της ζώνης των προσπεφυκότων ούλων επηρεάζεται από την επίδραση ανατομικών και επίκτητων πα-ραγόντων.




διάπλασής της ζώνης των προσπεφυκότων ού-λων και να οδηγήσουν σε «οριακά» αποδεκτή ή και εν τέλει ελλιπή σε επάρκεια ζώνη, συνδυ-αζόμενη κυρίως με την παρουσία υφιζήσεων. (εικ. 3). Οι περιπτώσεις αυτές και σε συσχετι-σμό με τους παράγοντες που ενοχοποιούνται στη δημιουργία τους, προϋποθέτουν έγκαιρη διάγνωση και, εφόσον αυτές επισυμβαίνουν σε πάσχον περιοδόντιο, απαιτούν και την ανάλο-γη θεραπεία.2,9-11

Το βάθος της ουλοδοντικής σχισμής ποι-κίλλει ανάλογα με το είδος της οδοντοφυΐας, αλλά και το βαθμό ανατολής των δοντιών. Στη νεογιλή οδοντοφυΐα είναι 1 χιλ. ή και μικρό-τερο, στην μικτή οδοντοφυΐα μπορεί να φτά-νει τα 2 ή και 3 χιλ., στο στάδιο ανατολής των μονίμων δοντιών το βάθος της ουλοδοντικής σχισμής μπορεί να εγγίζει και τιμές 5 ή και 6 χιλ., όμως μετά την ολοκλήρωση της διαμόρ-φωσής της το βάθος σταθεροποιείται σε τιμές από 0,5 μέχρι και 2 χιλ., και κατ’ εξαίρεση σε ορισμένες περιπτώσεις μέχρι και 3 χιλ.2-5 Η πα-θολογική βάθυνση της ουλοδοντικής σχισμής σε δόντι που έχει πλήρως ανατείλει, αποτελεί κλινικό κριτήριο διάγνωσης περιοδοντίτιδας, προεφηβικής ή εφηβικής, συσχετιζόμενης ή μη, με διάφορα νοσήματα ή καταστάσεις. Ασφα-λώς, ένα τέτοιο κλινικό εύρημα που ορθώς έχει τεκμηριωθεί, ως προς τους κανόνες ανίχνευσης και καταγραφής του με τον περιοδοντικό ανι-χνευτήρα, και παράλληλα συσχετιστεί και με την αντίστοιχη μέτρηση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης, απαιτεί διαγνωστική και θεραπευ-τική ευθύνη εκ μέρους του οδοντιάτρου.

Τέλος, τα ακτινογραφικά κριτήρια, που μπορεί να χαρακτηριστούν ως ιδιαίτερα, αφο-ρούν τόσο στη νεογιλή οδοντοφυΐα όσο και στο στάδιο ανατολής των μονίμων δοντιών. Στα νεογιλά δόντια το πάχος της οστεΐνης απεικονίζεται μικρότερο, ο περιρριζικός χώρος ευρύτερος, εξαιτίας της πλουσιότερης αγγείω-σής του, συχνά απουσιάζει η λευκή πυκνωτι-

κή γραμμή στην κορυφή της φατνιακής από-φυσης, ενώ η συνήθως μέχρι 2 χιλ. απόσταση της αδαμαντινο-οστεϊνικής ένωσης από την κορυφή της φατνιακής απόφυσης μπορεί να είναι μεγαλύτερη, μετά την απόπτωση του παρακείμενου νεογιλού δοντιού.2-5 Στα υπό ανατολή μόνιμα δόντια, ο περιρριζικός χώρος είναι επίσης ευρύτερος, το φατνιακό οστούν στα μεσοδόντια διαστήματα εμφανίζεται πε-ρισσότερο οξύαιχμο, ενώ συχνά η απόσταση της αδαμαντινο-οστεϊνικής ένωσης από την κορυφή της φατνιακής απόφυσης ξεπερνά τα 2 χιλ. Όταν όμως έχει ολοκληρωθεί η ανατολή των μονίμων δοντιών, τότε τα ακτινογραφικά κριτήρια που οριοθετούν το φυσιολογικό πε-ριοδόντιο αφορούν, κυρίως, στην αξιολόγηση του μεσοδόντιου οστικού διαφράγματος, αξι-ολόγηση που συσχετίζεται με τη θέση και το σχήμα της μύλης των παρακειμένων δοντιών, αλλά και την απόκλιση που αυτά εμφανίζουν μεταξύ τους.1

ΝΟΣΟΙ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ – ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στα παιδιά και στους εφήβους, οι παθήσεις που μπορεί να εμφανιστούν είναι η απλή ου-λίτιδα, συσχετιζόμενη αποκλειστικά ή μη, με την παρουσία της οδοντικής πλάκας, καθώς και ορισμένες ειδικές μορφές περιοδοντίτιδας. Η θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των παθή-σεων διέπεται από τις ίδιες, με παρόμοιο τρό-πο ιεραρχημένες, θεραπευτικές επιλογές και ενέργειες, όπως και στους ενηλίκους, και έχει αποκλειστικό στόχο τη διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας τους σε συνθήκες βιολογικά, λει-τουργικά και αισθητικά αποδεκτές. Στόχος που αποκτά ιδιαίτερη σημασία, αφού η διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας στα παιδιά και τους εφήβους αφορά σε εξαιρετικά μεγάλο χρονικό διάστημα, και ασφαλώς μεγαλύτερο εκείνου του ενηλίκων.



Βασικοί περιορισμοί, αλλά και προβλη-ματισμοί, στην αντιμετώπιση περιοδοντικών ασθενών παιδικής και εφηβικής ηλικίας, είναι η πλημμελής κατά κανόνα μακροχρόνια αντα-πόκρισή τους στην καθημερινή στοματική υγι-εινή, αλλά και στο σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης, στη φάση διατήρησης του απο-τελέσματος της θεραπείας. Η πλημμελής αυτή ανταπόκριση αποκτά ιδιαίτερη σημασία αν αναλογιστεί κανείς όχι μόνον πόσο σημαντικά καθορίζει τη μακροχρόνια διατήρηση της πε-ριοδοντικής υγείας, αλλά και πόσο δραματικά μπορεί να αλλάζει από τη συνεχή μεταβολή και διαμόρφωση του προφίλ κυρίως του έφηβου. Προφίλ όπως αυτό ορίζεται από την υιοθέτηση ατομικών συνηθειών, όπως είναι το κάπνισμα, η επίδραση των ορμονών της εφηβείας, αλλά και η ίδια παθολογία της περιοδοντικής νόσου που προϋπήρχε. Συνεπώς, αρκετές φορές το αποτέλεσμα της περιοδοντικής θεραπείας δια-τηρείται μόνο βραχυπρόθεσμα και εν τέλει, σε μικρό βαθμό, συμβάλλει στην αναχαίτιση της εξέλιξης της νόσου ή και στη μετάπτωση της ουλίτιδας σε περιοδοντίτιδα.

ΝΟΣΟΙ ΟΥΛΩΝ

Η συχνότερη μορφή ουλίτιδας, που εμφα-νίζεται όμως σε χαμηλά ποσοστά σε άτομα προσχολικής, παιδικής και προεφηβικής ηλικί-ας, είναι η απλή ουλίτιδα, η οποία αιτιολογικά συσχετίζεται αποκλειστικά με την παρουσία της οδοντικής πλάκας, που αρχίζει να διαμορ-φώνεται ως εξελισσόμενη βακτηριδιακή κοινό-τητα στο πρώτο έτος ηλικίας του παιδιού.1,12,13 (εικ. 4 και 5). Η ανάπτυξη αυτής της ουλίτιδας στα νεογιλά δόντια, ακόμη και αν η στοματι-κή υγιεινή είναι πλημμελής, πραγματοποιείται με βραδύ ρυθμό και διαπιστώνεται κλινικά με αιμορραγία στην ανίχνευση σε μικρό ποσοστό των επιφανειών, έναντι του αντιστοίχου ρυθ-μού και ποσοστού που η ουλίτιδα αυτή ανα-

πτύσσεται στα μόνιμα δόντια. Αυτή η μικρό-τερη ευαισθησία στην ανάπτυξη της ουλικής φλεγμονής στα νεογιλά δόντια, αποδίδεται στις διαφορές που υπάρχουν στη φλεγμονώδη κυτταρική αντίδραση του συνδετικού ιστού, αλλά και στη διαφορετικότητα της μικροβια-κής χλωρίδας των παιδιών με υγιές περιοδό-ντιο ή και με ουλίτιδα, και αφορούν κυρίως στην απουσία των B. Gingivalis και των Black-pigmented Bacteroides.12

Η παρουσία της απλής ουλίτιδας στα παιδιά συσχετίζεται δυναμικά και με άλλους επιβαρυ-

εικόνες 4 και 5. Ουλίτιδα στην προεφηβική ηλικία, οφει-λόμενη αποκλειστικά στην οδοντική πλάκα . Η ανάπτυξη της φλεγμονής των ούλων είναι σαφώς μικρότερη σε έκτα-ση και βαρύτητα, εκείνης που αιτιολογείται από την άθροι-σή της, χρωματισμένη με αποκαλυπτικό διάλυμα πλάκας .

4

5




ντικούς παράγοντες που συχνά συνυπάρχουν στη νεογιλή ή και στη μικτή οδοντοφυΐα και ευνοούν τη συσσώρευση της οδοντικής πλά-κας, όπως είναι η τρυγία, ο τερηδονισμός, τα διάφορα ορθοδοντικά προβλήματα συσχετιζό-μενα κυρίως με συνωστισμό δοντιών, έκτοπη ανατολή, κ.α. (εικ. 6).

Κατά την εφηβεία όμως, η εκδήλωση των νόσων των ούλων είναι διαφορετική και ως προς τη συχνότητα εμφάνισής τους, αλλά και ως προς τις μορφές τους. Σημαντικότερο όλων είναι ότι ο επιπολασμός της απλής ουλίτιδας γίνεται μεγαλύτερος, αφού η επίδραση των ορμονών του φύλου είναι συγκεκριμένη και αποτελεί «ικανή παράμετρο» για επιδείνωση ή και επέκταση ακόμη και της «απειροελάχι-στης» φλεγμονής των ουλικών ιστών.9,13-15 Η επίδραση αυτή εκδηλώνει, με την πρόκληση ενός συνόλου μεταβολών, που αφορούν στην καταστολή της αντιγονικής απάντησης των Τ-κυττάρων, την αυξημένη διαστολή και δια-περατότητα των τριχοειδών ουλικών αγγείων, την ελάττωση της κερατινοποίησης, αλλά κυ-ρίως την αύξηση των αναεροβίων μικροβίων και ιδιαίτερα των Porphyromonas intermedia με συνέπεια τη διαταραχή της αναλογίας αερο-βίων/αναεροβίων μικροβίων.1,2,9,13-15 Οι μεταβο-λές αυτές στη μικροβιακή χλωρίδα των εφήβων αποτελούν καθοριστική παράμετρο στην εκδή-

λωση ουλίτιδας με έντονη κλινική σημειολογία και πολλές φορές και συμπτωματολογία (εικ. 7 και 8). Βεβαίως, και στους εφήβους υπάρχει δυναμική συσχέτιση μεταξύ των παρατηρου-μένων ουλικών μεταβολών και άλλων, συχνά παρατηρούμενων επιβαρυντικών παραγόντων, όπως τρυγία, τερηδονισμός ή συνωστισμός δο-ντιών κ.α..

Οι ειδικές μορφές ουλίτιδας, που εκδηλώ-νονται σπανιότερα στην παιδική και σχετικά συχνότερα στην εφηβική ηλικία, αφορούν στη λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων κυρίως αντιε-πιληπτικών, όπως είναι η φαινυτοϊνη, η καρβα-μαζεπίνη και το βαλπροϊκό νάτριο, ανοσοκατα-σταλτικών, όπως είναι η κυκλοσπορίνη, καθώς και αναστολέων ιόντων ασβεστίου, όπως είναι η νιφεδιπίνη.16,17 Είναι επίσης εξαιρετικά σπά-νια σε παιδιά και εφήβους η εκδήλωση εκείνων των μορφών ουλίτιδας που μπορεί να επηρεά-ζονται από το αιμοποιητικό σύστημα ή ακόμη και από διατροφικούς παράγοντες, αλλά και η εκδήλωση νόσων των ούλων που δεν οφείλο-νται στην οδοντική πλάκα, όπως είναι η ερπη-τική ουλοστοματίτιδα, η κληρονομική ινωμά-τωση των ούλων κ.α..

ΟΥΛΙΤΙΔΑ

Η περιοδοντική θεραπεία σε παιδιά με απλή ουλίτιδα συνίσταται σε απλές και συνήθεις επι-λογές, που αφορούν κυρίως στη διδασκαλία στοματικής υγιεινής και την αποτρύγωση. Η παρουσία άλλων επιβαρυντικών παραγόντων απαιτεί την εξάλειψή τους, με τις ανάλογες θεραπευτικές ενέργειες που έπονται της απο-τρύγωσης και είναι εξίσου αναγκαίες και καθο-ριστικές, έτσι ώστε να είναι ρεαλιστική η καθη-μερινή απομάκρυνση της οδοντικής πλάκας.

Κατά τη διάρκεια της περιοδοντικής θερα-πείας το δυσκολότερο εξ όλων είναι η ενεργο-ποίηση των παιδιών στην εφαρμογή αποτελε-σματικής στοματικής υγιεινής καθημερινά. Τα

εικόνα 6. Ουλίτιδα σε μικτή οδοντοφυΐα, που αποδίδεται στην παρουσία όχι μόνον της οδοντικής πλάκας, αλλά και σε άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως είναι η τρυ-γία, ο τερηδονισμός των δοντιών, ο συνωστισμός, αλλά και η έκτοπη θέση ορισμένων δοντιών.



παιδιά συνήθως δεν ακολουθούν εύκολα μια σταθερά επιλεγμένη τεχνική βουρτσίσματος, αφιερώνουν λίγο χρόνο στο βούρτσισμα των δοντιών τους και ακόμη λιγότερο στο βούρ-τσισμα δοντιών σε «δύσκολες» περιοχές. Κατά αντιστοιχία λοιπόν, η ενεργοποίηση του παι-διού πρέπει να γίνει με έμφαση στον τρόπο, τον χρόνο και τη συχνότητα βουρτσίσματος, αλλά και στην ορθή επιλογή της οδοντόβουρτσας. Για τα μικρότερης ηλικίας παιδιά η εφαρμογή της στοματικής υγιεινής προϋποθέτει και τη συνεργασία των γονέων και ιδιαίτερα της μητέ-ρας. Η ενεργοποίηση των παιδιών στην τεχνική βουρτσίσματος γίνεται συνήθως πριν από την ηλικία των 6 χρόνων, ενώ η χρήση οδοντικού νήματος συστήνεται σε μεγαλύτερες ηλικίες, όπως στην προεφηβική και εφηβική.8,18-20

Η χρήση στοματοπλυμάτων ή αντισηπτι-κών, αν αυτό κριθεί αναγκαίο, προϋποθέτει την ικανότητα του παιδιού να μπορεί να αποφεύ-γει την ταυτόχρονη κατάποση μέρους αυτών, ικανότητα που συνήθως αποκτάται μετά την προσχολική ηλικία και κυρίως, μετά το 5ο ή 6ο έτος ηλικίας. Ο ίδιος λόγος, δηλαδή η αποφυγή της κατάποσης, είναι η αιτία που κατά την εκ-παίδευση και ενεργοποίηση των παιδιών στην εφαρμογή των μηχανικών μέσων στοματικής υγιεινής αποφεύγεται η χρήση αποκαλυπτι-κών διαλυμάτων, και τουλάχιστον αυτών που χρησιμοποιούνται με παρόμοιο τρόπο εκείνου των στοματοπλυμάτων. Μικρή, αλλά επιτρε-πτή παρέκκλιση θα μπορούσε να αποτελέσει η προσεκτική εφαρμογή, με τολύπιο βάμβακος, ελάχιστης σε ποσότητα, αποκαλυπτικής ουσίας στις οδοντικές επιφάνειες, έτσι ώστε το παιδί να αποκτήσει μια «ουσιαστική και αποκαλυ-πτική» εικόνα της παρουσίας των μικροβίων στα δόντια του, αφού αυτό αποτελεί ικανή πα-ράμετρο για αποτελεσματική καθοδήγηση και ενεργοποίηση.18,19

Η επανεξέταση πρέπει να είναι συχνή και συνήθως ανά δίμηνο, αφού εύκολα ο μικρός περιοδοντικός ασθενής «ξεφεύγει» και τότε η

επανεμφάνιση της απλής ουλίτιδας είναι μάλ-λον δεδομένη, εξαιτίας της πλημμελούς στο-ματικής υγιεινής του. Ταυτόχρονα όμως αυτή η πλημμελής ανταπόκρισή του στο σύστημα επανάκλησης περιορίζει, εκτός άλλων, και την ανανέωση της «συνεργασίας» του στην καθη-μερινή στοματική υγιεινή, συνεργασία που εξα-σφαλίζεται με συνεχή παρότρυνση και καθοδή-γηση από τον θεράποντα.

ΟΥΛΙΤΙΔΑ ΕφΗβΕΙΑΣ

Η αντιμετώπιση της ουλίτιδας στους εφή-βους συνίσταται σε απλές θεραπευτικές ενέρ-γειες και επιλογές. Σχεδιάζεται και υλοποιείται σταδιακά, περιλαμβάνοντας και την αντιμετώ-πιση των λοιπών οδοντιατρικών θεραπευτικών αναγκών, η επίλυση των οποίων σαφώς επι-βάλλεται, αφού συσχετίζεται σημαντικά με τη δυνατότητα αποτελεσματικής απομάκρυνσης της οδοντικής πλάκας.

Όπως προαναφέρθηκε άλλωστε, η ουλίτι-δα αυτή αποδίδεται στη συνέργια οδοντικής πλάκας και ορμονών φύλου. Η εφηβεία αυτή καθ’ αυτή δεν ενοχοποιείται για την πρόκληση ουλικών μεταβολών, αλλά για την επιδείνω-ση ή και την επέκτασή τους. Τα οιστρογόνα, η προγεστερόνη και τα ανδρογόνα μπορεί να δεσμεύονται σε ειδικούς υποδοχείς που υπάρ-χουν τόσο στα ούλα όσο και στο σάλιο, αλλά την ικανότητα μεταβολισμού τους, που αποτε-λεί και την προϋπόθεση για την επίδρασή τους, την αποκτούν παρουσία φλεγμονής στους ου-λικούς ιστούς.2, 9,13-15

Συνεπώς, το κρίσιμο σημείο στην υλοποίη-ση της περιοδοντικής θεραπείας των εφήβων είναι η συνεργασία τους στην αποτελεσματική και καθημερινή στοματική υγιεινή (εικ. 7, 8 και 9). Όμως, η επιθυμητή αυτή συνεργασία πολλές φορές δεν είναι ρεαλιστική, αφού εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το προφίλ του εφήβου, αλλά και γενικότερα την ψυχοσωματική του υγεία. Βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό, συνηθέστερα με




νόσους του αιμοποιητικού και του ανοσοποιη-τικού συστήματος δημιουργούν ιδιαιτερότητες στην περιοδοντική θεραπεία, αφού αποτελούν όχι μόνον παράγοντα κινδύνου για την έναρξη και εξέλιξη της νόσου, αλλά και για την έκβα-ση των θεραπευτικών ενεργειών και τη διατή-ρηση του αποτελέσματος.21

Ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών αποτελούν οι έφηβοι με ψυχικές νόσους, που εκδηλώνονται αρκετά συχνά σε συνδυασμό και με διατροφι-κές διαταραχές, όπως είναι η νευρογενής ανο-ρέξια ή η βουλιμία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η τροποποιημένη συμπεριφορά του εφήβου δεν περιορίζεται στην πλημμελή ενεργοποίησή του για καθημερινή και αποτελεσματική στοματική φροντίδα, αλλά επεκτείνεται και στον τρόπο επικοινωνίας με τον θεράποντα, καθώς και στη σποραδική προσέλευσή του στις συνεδρίες της ενεργού θεραπείας, καθιστώντας δυσχερή την επίτευξη του στόχου της.22,23

Ακόμη, συνήθειες όπως είναι το κάπνισμα, η συστηματική χρήση αλκοόλ ή και άλλων ουσι-ών που προκαλούν εξάρτηση και η έναρξή τους συμπίπτει με την εφηβεία, συνδυάζονται σε ανά-λογο βαθμό και με μεταβολές που προκύπτουν στους ουλικούς ιστούς.24-27 Οι συνήθειες αυτές, με την ευρύτερη έννοια εντάσσονται στους πε-ριβαλλοντικούς τροποποιητικούς παράγοντες και ευθύνονται συχνά για την εξέλιξη ή και την επανεμφάνιση της περιοδοντικής νόσου, ακό-μη και μετά από τη θεραπεία. Η προσέγγιση του όλου θέματος εκ μέρους του οδοντιάτρου απαιτεί τη σύσταση για άμεση διακοπή αυτών των συνηθειών, αφού σε ορισμένες περιπτώ-σεις η πρόκληση ιδιαίτερης βαρύτητας, αλλά και πρόγνωσης ουλικών βλαβών, καθιστούν δυσχερή την πραγματοποίηση ακόμη και της θεραπείας, κυρίως σε ότι αφορά την επουλωτι-κή αποκατάστασή τους. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα των νεκρωτικών βλαβών, η πα-ρουσία των οποίων συσχετίζεται με τη νεκρω-τική ελκώδη ουλίτιδα ή με την τοπική εφαρ-μογή κοκαΐνης.26,27 Σε αυτές τις περιπτώσεις οι

εικόνα 9. Το αποτέλεσμα της περιοδοντικής θεραπείας. Εξάλειψη της φλεγμονής, η οποία επiτεύχθηκε με την απομάκρυνση των τοπικών αι-τιολογικών παραγόντων .

εικόνες 7 και 8. Ουλίτιδα σε έφηβο, οφειλόμενη στην πλημμελή στοματική υγιεινή, αλλά και στην επίδραση των ορμονών φύλου (άνω). Είναι χαρακτηριστική η φλεγμονή, κυρίως στα ελεύθερα ούλα και τις μεσοδόντιες θηλές, ιδιαίτερα εκεί που υπάρχουν άφθο-νες εναποθέσεις οδοντικής πλάκας (κάτω).

7

8



δυσκολίες που μπορεί να προκύψουν αφορούν τόσο στην τροποποιημένη συμπεριφορά και στάση των εφήβων, καθιστώντας δυσχερή τη συνεργασία τους, αλλά αφορούν και σε περι-ορισμούς που ο θεράπων οδοντίατρος οφείλει να γνωρίζει. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε εκείνους τους εφήβους που συνεχίζουν τη συ-στηματική και καθημερινή χρήση αλκοόλ, ως προς τη χρήση αντιμικροβιακών διαλυμάτων που περιέχουν αιθυλική αλκοόλη, αλλά και ως προς τη χορήγηση συγκεκριμένων φαρμάκων, όπως της μετρονιδαζόλης, που προτείνονται στα πλαίσια της θεραπείας ορισμένων τύπων της περιοδοντικής νόσου.

Επίσης, ιδιαίτερη κατηγορία αποτελούν οι έφηβες που λαμβάνουν ορμονικά σκευάσματα ή αντισυλληπτικά, προκειμένου να αντιμετω-

πιστούν θεραπευτικά διαταραχές του γεννη-τικού κύκλου. Η εξωγενής λήψη αυτών των σκευασμάτων, αν και επηρεάζει την φαινοτυ-πική εκδήλωση της ουλίτιδας της εφηβείας, δεν επηρεάζει όμως την αποτελεσματικότητα της περιοδοντικής θεραπείας ή δεν περιορίζει τις θεραπευτικές επιλογές (εικ. 10, 11, 12 και 13). Όμως, για να ισχύει αυτό, απαιτείται κα-θημερινή και ικανοποιητικού αποτελέσματος στοματική υγιεινή, ώστε η μικροβιακή χλωρί-δα να μην υπόκειται σε αλλαγές που αφορούν κυρίως στην σημαντικά ποσοτική αύξηση των Prevotella intermedia και τη διαταραχή της ανα-λογίας αεροβίων/αναεροβίων μικροβίων, αλλα-γές που προκύπτουν αναμφίβολα στη χλωρίδα των εφήβων και επιβαρύνονται από την επίδρα-ση γεννητικών ορμονών εξωγενούς λήψης.9,13-15

εικόνες 10 και 11. Ουλίτιδα σε έφηβη, οφειλόμενη στην πλημμελή στοματική υγιεινή, αλλά και στην επίδραση των αντισυλληπτικών που λαμβάνει (αριστερά). Είναι χαρακτηριστική η φλεγμονή, κυρίως στα ελεύθερα ούλα και στις μεσοδόντιες θηλές , παθογνωμονικό εύρημα της οποίας είναι η αιμορραγία κατά την ανίχνευσή τους (δεξιά).

εικόνες 12 και 13. Το αποτέλεσμα της περιοδοντικής θεραπείας, μετά την εξάλειψη της φλεγμονής και τη σύγχρονη απομάκρυνση των τοπικών αιτιολογικών παραγόντων (αριστερά). Παρά τη συνεχιζόμενη λήψη των αντισυλληπτικών, παρατηρείται η απουσία αιμορραγίας κατά την ανίχνευση (δεξιά).

10 11

1312




ΟΥΛΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΛΗψΗ φΑΡΜΑΚΩΝ

Ιδιαίτερη κατηγορία εφήβων είναι εκείνη που λαμβάνουν συστηματικά φάρμακα, τα οποία είναι ικανά, μετά από παρατεταμένη λήψη, να προκαλέσουν σημαντικές μεταβολές στον όγκο των ούλων. Πολλές φορές η αναγκαία συνεχιζό-μενη λήψη τους και στη διάρκεια ή κυρίως μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θερα-πείας, αποτελεί ικανή συνθήκη περιορισμού της επίτευξης του θεραπευτικού στόχου βραχυπρό-θεσμα, αλλά συχνότερα μακροπρόθεσμα. Τα φάρμακα που ενοχοποιούνται για μεταβολές στους ουλικούς ιστούς, τόσο σε παιδιά όσο και σε εφήβους είναι κατά κύριο λόγο, όπως προα-ναφέρθηκε, η φαινυτοΐνη, η καρβαμαζεπίνη, το βαλπροϊκό νάτριο, η κυκλοσπορίνη και, τέλος, οι εξαιρετικά σπάνια χορηγούμενοι αναστολείς διαύλων ιόντων ασβεστίου.12,13,21

Οι μεταβολές που προκαλούν τα φάρμακα αυτά εξαρτώνται από τη δόση και τη διάρκεια χορήγησής τους, τη γενετική προδιάθεση κάθε ατόμου, ενώ σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η παρουσία της οδοντικής πλάκας και η προϋ-πάρχουσα φλεγμονή των ουλικών ιστών. Κλινι-κά οι μεταβολές αυτές εκδηλώνονται συνήθως τρεις μήνες μετά από την έναρξη της λήψης του φαρμάκου και κατά κύριο λόγο αφορούν στις μεσοδόντιες θηλές και στα ελεύθερα ούλα, ενώ μετέπειτα επεκτείνονται και στα προσπεφυκό-τα. Η αρχικά λοβώδης ή ινώδης ή οιδηματώ-δης εικόνα είναι ανάλογη της περιοδοντικής κατάστασης που προϋπάρχει, αργότερα όμως η κατακράτηση της οδοντικής πλάκας και η πλημμελής εφαρμοζόμενη στοματική υγιεινή εξαιτίας της μορφολογίας των ούλων, οδηγεί στην εγκατάσταση φλεγμονής, που εκδηλώνε-ται κυρίως με ερυθρότητα και αιμορραγία στην ανίχνευση ή και αυτόματα.12,13,21

Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο θεράπων οδο-ντίατρος, στα πλαίσια της αρχικής διαγνωστι-κής προσέγγισης, οφείλει να διερευνήσει τη δυνατότητα διακοπής ή αντικατάστασης των

φαρμάκων, στην αντίθετη όμως περίπτωση οφείλει να καταβάλει κάθε δυνατή προσπάθεια προκειμένου αρχικά να εξαλείψει τη φλεγμονή και σε δεύτερο χρόνο, να αποδώσει χειρουργι-κά την απαιτούμενη μορφολογία στους ουλι-κούς ιστούς (εικ. 14, 15 και 16). Καταλυτικό ρόλο στην επίτευξη του θεραπευτικού στό-χου διαδραματίζει η καθημερινή συνεργασία του εφήβου στη «δύσκολη» απομάκρυνση της οδοντικής πλάκας αποτελεσματικά. Εάν αυτό δεν εξασφαλιστεί, τότε, οι υπάρχουσες συν-θήκες ουλικής φλεγμονής δεν «επιτρέπουν» την εφαρμογή περαιτέρω χειρουργικής θερα-πείας. Η δημιουργία κατά το δυνατόν καλυτέ-ρων συνθηκών επιβάλλει συχνά τη σύσταση χρήσης αντιμικροβιακών διαλυμάτων, προκει-μένου έμμεσα να ενισχυθεί η καθαρότητα του στόματος, ιδιαίτερα σε περιοχές που η μορφο-λογία των ούλων είναι τέτοια που η μηχανική απομάκρυνση της οδοντικής πλάκας δεν είναι ρεαλιστική. Η επανάκληση και η επανεξέταση των παιδιών και των εφήβων που λαμβάνουν τα συγκεκριμένα φάρμακα, είναι καθοριστική για την πρόληψη των υποτροπών, ιδιαίτερα όταν η λήψη των φαρμάκων συνεχίζεται, και, πρέπει να γίνεται σε μικρά χρονικά διαστήματα ανά δύο ή τρεις μήνες.12,13,21

ΝΟΣΟΙ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ

Στα παιδιά και στους εφήβους η παρουσία χρόνιας περιοδοντίτιδας βραδείας εξέλιξης εί-ναι εξαιρετικά σπάνια και από πολλούς αμφι-σβητήσιμη. Επίσης, εξαιρετικά σπάνια είναι και η εμφάνιση της χρόνιας περιοδοντίτιδας ταχεί-ας εξέλιξης, στην προεφηβική μορφή της, αλλά και η περιοδοντίτιδα η επηρεαζόμενη από νο-σήματα γενετικής ή άλλης αιτιολογίας ή ακόμη και επηρεαζόμενη από αιματολογικές νόσους.

Η παρουσία όμως της χρόνιας περιοδοντί-τιδας ταχείας εξέλιξης, είτε ως εντοπισμένη είτε ως γενικευμένη εφηβική περιοδοντίτιδα, είναι συνηθέστερη, παρά το γεγονός ότι ο επιπο-



λασμός της κυμαίνεται σε χαμηλά ποσοστά, προσδιοριζόμενα μέχρι και 2,5% του πληθυ-σμού, με τη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισής της στους εφήβους της μαύρης φυλής. Αρκετά συχνά και κατ’ εξοχήν στους εφήβους εμφα-νίζονται οι νεκρωτικές παθήσεις, σε ποσοστά μέχρι και 6% στις αναπτυγμένες χώρες και 20% στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η εκδήλωση των νεκρωτικών παθήσεων αφορά συνήθως «ιδιαί-τερες» ομάδες εφήβων, όπως μαθητές, φοιτητές, νεοσύλλεκτους, ομάδες που έχουν ως «κοινά χαρακτηριστικά» την ψυχική καταπόνηση, το stress, το κάπνισμα και την πλημμελή στοματι-κή υγιεινή.1,2,28

Συχνά επίσης εκδηλώνονται στους εφήβους και σπανιότερα στα παιδιά τα ουλοβλεννογό-νια προβλήματα. Περιλαμβάνουν κυρίως προ-βλήματα που αφορούν στο εύρος της ζώνης των προσπεφυκότων ούλων και εκδηλώνονται ως έλλειψη ή ως ανεπάρκεια, συσχετιζόμενα αρκετές φορές με προβλήματα υψηλής πρό-σφυσης χαλινών. Το συνηθέστερο εξ όλων αυ-τών των προβλημάτων είναι η παρουσία υφιζή-σεων, σε ποσοστά μέχρι και 5-6% σε παιδιά και μέχρι και 10% σε εφήβους, εύρημα που μπορεί να αφορά τόσο στο υγιές όσο και στο πάσχον περιοδόντιο.2-4

ΕφΗβΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΤΙΔΑ

Η αιτιοπαθογένεια της εφηβικής περιοδο-ντίτιδας αποδίδεται τόσο στο μικροβιακό πα-ράγοντα όσο και στο γενετικό υπόβαθρο του ξενιστή, σε συνδυασμό πολλές φορές και με τους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η ιδιαί-τερη περιοδοντοπαθογόνα δράση των μικρο-οργανισμών της υποουλικής χλωρίδας, σε συν-δυασμό με την ελαττωμένη ανταπόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος στη λοίμωξη που οι μικροοργανισμοί προκαλούν, ερμηνεύουν την επιθετικότητα της εφηβικής περιοδοντί-τιδας. Αυτή η δράση εκδηλώνεται κυρίως από στελέχη Agregatibacter Actinomycetemcomitans

εικόνες 14 και 15. Η λήψη φαινυτοΐνης έχει προκαλέσει σημαντικές αλλαγές στον όγκο των ούλων (άνω), ιδιαίτε-ρα εντοπισμένες στην άνω γνάθο και συνδυαζόμενες με την ανατολή των μονίμων άνω τομέων (κάτω).

εικόνα 16. Το αποτέλεσμα της περιοδοντικής θεραπείας, μετά από δώ-δεκα μήνες, πλημμελώς διατηρούμενο με μέτρια εφαρμογή καθημερινής στοματικής υγιεινής και απουσία ανταπόκρισης στο σύστημα επανά-κλησης, επανεξέτασης και υποστηρικτικής θεραπείας.

14

15




που επικρατούν κατά 90% περίπου στη χλωρί-δα ατόμων με εντοπισμένη εφηβική περιοδο-ντίτιδα, αλλά και από στελέχη P. Gingivalis και T. Forsythensis, που επιπλέον συνυπάρχουν, σε ικανά ποσοστά, στη χλωρίδα ατόμων με γενι-κευμένη εφηβική περιοδοντίτιδα.1,3,4,21,28

Η επιθετικότητα που χαρακτηρίζει την εφη-βική περιοδοντίτιδα, ερμηνεύει την έντονη εξέ-λιξή της σε μικρό χρονικό διάστημα, αλλά και την αρνητική συσχέτιση μεταξύ της έκτασης και της βαρύτητας, του τοπικού παράγοντες και της ηλικίας (εικ. 17, 18 και 19). Ταυτόχρονα, αυτή η επιθετικότητα καθοδηγεί σε μεγάλο βαθμό το σχεδιασμό της θεραπείας, η υλοποίηση της οποίας πολλές φορές χαρακτηρίζεται και ως «δύσκολη», απαιτεί και χειρουργικές θεραπευ-τικές επιλογές, που είναι ανάλογες της βαρύ-τητας και της μορφολογίας των περιοδοντικών βλαβών που υπάρχουν, ενώ συχνά υπαγορεύει και τη χορήγηση συστηματικής αντιβίωσης στα πλαίσια της θεραπείας.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται από τον θε-ράποντα στην επιλογή των κατάλληλων θε-ραπευτικών ενεργειών, όταν ο έφηβος με την εφηβική περιοδοντίτιδα είναι και καπνιστής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το κάπνισμα μπορεί να τροποποιήσει σημαντικά την ειδική πρόγνωση των περιοδοντικά προσβεβλημένων δοντιών, διπλασιάζοντας τις πιθανότητες επιδείνωσής τους μετά την πενταετία, και να περιορίσει τις δυνατότητες υλοποίησης του επιδιωκόμενου, έστω και ρεαλιστικού, στόχου της θεραπείας, σε όλες τις φάσεις της. Ιδιαίτερα, όταν ο έφηβος, παρά τις συστάσεις του θεράποντα, συνεχίζει να καπνίζει στη διάρκεια της θεραπείας, τότε διατυπώνονται διάφορα ερωτηματικά, ως προς την αποτελεσματικότητα διαφόρων χειρουργι-κών τεχνικών, όπως των αναπλαστικών τεχνι-κών, ή των τεχνικών κάλυψης ρίζας. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, η επιλογή των χειρουργικών τε-χνικών πρέπει να γίνεται προσεκτικά, έστω και αν αυτό ερμηνεύει επιλογές «περιορισμένου εύ-ρους» ως προς την αποτελεσματικότητά τους,

αλλά ταυτόχρονα σχετικά «προβλεπόμενες» ως προς την επουλωτική τους ικανότητα.24

Βεβαίως, οι ίδιοι περιορισμοί ισχύουν στο σχεδιασμό και την υλοποίηση της θεραπείας σε εφήβους με ιδιαίτερες καταστάσεις, όπως είναι τα ψυχικά νοσήματα ή η χρήση ουσιών που δη-μιουργούν εξάρτηση, κ.α.. Οι περιορισμοί αυτοί αφορούν όχι μόνο στην επιλογή των θεραπευ-τικών τεχνικών, αλλά κυρίως στην αδυναμία συνεργασίας και συνέπειας που διακρίνει, σε όλες της φάσεις της περιοδοντικής θεραπείας, κατά το πλείστον αυτούς τους εφήβους.

Στις περιπτώσεις εφήβων με εφηβική περι-οδοντίτιδα και συγκλεισιακά προβλήματα, η περιοδοντική θεραπεία προηγείται, και μόνον όταν υπάρχει περιοδοντική υγεία υλοποιείται η ορθοδοντική μετακίνηση των δοντιών με αργές και ελεγχόμενες ορθοδοντικές δυνάμεις. Στην αντίθετη περίπτωση, η επιβάρυνση είναι μεγά-λη και σε ορισμένες περιπτώσεις εξαιρετικά επι-βλαβής και πιθανώς, μη αναστρέψιμη για τους περιοδοντικούς ιστούς.2-4,10

Αξίζει ακόμη να αναφερθεί ότι ο οικογενής χαρακτήρας της νόσου στην εντοπισμένη μορ-φή της εφηβικής περιοδοντίτιδας επιβάλλει την προσεκτική κλινική εξέταση και των άλλων με-λών της οικογένειας, εξέταση που θα υλοποιη-θεί στα πλαίσια «ανίχνευσης» αναλόγων περι-στατικών που χρήχουν έγκαιρης θεραπείας.

ΝΕΚΡΩΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Η συνηθέστερη εντόπιση των νεκρωτικών παθήσεων αφορά σε άτομα με ουλίτιδα και σπανιότερα με περιοδοντίτιδα. Τα κλινικά χα-ρακτηριστικά αφορούν σε νέκρωση και εξέλ-κωση των μεσοδοντίων θηλών και των ελευθέ-ρων ούλων, σε σχηματισμό ψευδομεμβρανών, η έναρξη και εκδήλωση των οποίων είναι τα-χεία και συνοδεύεται από πόνο και αιμορραγία των ούλων, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις και ανάλογα με τη βαρύτητα των βλαβών, συνυ-πάρχει και αυξημένη θερμοκρασία και τοπική



λεμφαδενίτιδα. Οι βλάβες αυτές συσχετίζονται άμεσα με την ιδιαίτερη σε σύνθεση και σε περι-οδοντοπαθογόνο δράση της υποουλικής χλω-ρίδας, η οποία αποδίδεται κυρίως στην ύπαρξη σπειροχαιτών, αλλά και άλλων μικροοργανι-σμών, όπως Fusobacterium sp., P.intermedia και Selenomonas sp. Επίσης, αυτές οι βλάβες συσχετίζονται πρόσθετα με το stress και γενι-κότερα με την ψυχοσωματική καταπόνηση του εφήβου με διάφορα νοσήματα ή καταστάσεις, αλλά και με το κάπνισμα.1-5,21,29,30

Η περιοδοντική θεραπεία, σε αυτές τις πε-ριπτώσεις των νεκρωτικών παθήσεων, σχεδιά-ζεται και υλοποιείται σε τρεις φάσεις. Αρχικά αντιμετωπίζεται η οξεία φάση, με στόχο την ανακούφιση του ατόμου από τα συμπτώματα που αποτελούν συνήθως και την αιτία προσέ-λευσής του. Διακλυσμοί με χλωρεξιδίνη, αφαί-ρεση νεκρωμένων ιστών και οδοντικής πλάκας και συστηματική χορήγηση μετρονιδαζόλης επί 7μερο, αν αυτό κριθεί αναγκαίο με κριτή-

ριο τη βαρύτητα της περιοδοντικής κατάστα-σης και την παρουσία γενικών συμπτωμάτων, συνιστούν τις αρχικές ενέργειες προσέγγισης αυτών των ατόμων. Μετά την άρση της οξείας συμπτωματολογίας, ακολουθούν οι επόμενες δύο φάσεις, που συνίστανται στην αντιμετώ-πιση των προδιαθεσικών παραγόντων και των βλαβών που δημιούργησε η νόσος. Συνιστάται η διακοπή καπνίσματος και αλκοολούχων πο-τών, καθώς και κάθε ερεθιστικής ουσίας που διατροφικά μπορεί να λαμβάνεται, ενώ στις περιπτώσεις εκείνες που οι νεκρωτικές βλάβες συσχετίζονται με ψυχική καταπόνηση ή με δια-τροφικές διαταραχές ή ακόμη και με τη συστη-ματική χρήση ουσιών που προκαλούν εξάρτη-ση, οι έφηβοι χρειάζονται πιθανώς και τη συν-δρομή ειδικού ιατρού, ώστε να αντιμετωπιστεί επιτυχώς και ο ψυχολογικός παράγων.1-5,29

Η αντιμετώπιση των νεκρωτικών βλαβών που δημιούργησε η νόσος απαιτεί την πραγ-ματοποίηση περιοδοντικής θεραπείας, κύριος

εικόνες 17, 18 και 19. Γενικευμένη εφηβική περιοδοντίτιδα σε ασθενή 17 ετών. Είναι σαφής η αρνητική συσχέτιση με-ταξύ της κλινικής εικόνας (άνω) και της έκτασης (κάτω και δεξιά), αλλά και της βαρύτητας των περιοδοντικών οστικών βλαβών, όπως αυτές απεικονίζονται στις οπισθοφατνιακές ακτινογραφίες. Είναι χαρακτηριστική η απουσία τοπικών αι-τιολογικών παραγόντων.

17 18

19




άξονας της οποίας είναι η εξάλειψη της φλεγ-μονής που προηγείται σαφώς των χειρουργι-κών τεχνικών. Η υλοποίηση των χειρουργι-κών τεχνικών έχει ως στόχο την εξάλειψη των βλαβών που έχουν δημιουργηθεί, με τη μορφή ουλικών ή οστικών κρατήρων, και πρέπει να πραγματοποιηθούν, ώστε να ολοκληρωθεί η αποκατάσταση των περιοδοντικών ιστών (εικ. 20 και 21).

Η ολοκλήρωση όμως του εύρους της θερα-πείας, όπως αυτή σχεδιάζεται κατά περίπτωση, δυστυχώς σε ένα σημαντικό ποσοστό εφήβων δεν επιτυγχάνεται, με συνέπεια την υποτροπή της νόσου και τη συχνή, αρκετές φορές, επα-

νεμφάνιση των νεκρωτικών βλαβών (εικ. 22, 23 και 24). Οι βασικότεροι λόγοι είναι το συνε-χιζόμενο κάπνισμα, το ίδιο προφίλ και η παρό-μοια ψυχολογία, οι ίδιοι εκλυτικοί παράγοντες stress και κυρίως η πλημμελής ανταπόκριση του εφήβου στις προγραμματισμένες επανεξε-τάσεις.

Βεβαίως, ανάλογος είναι ο τρόπος αντιμε-τώπισης των βλαβών που σχετίζονται με την τοπική εφαρμογή εξαρτησιογόνων ουσιών, κυρίως της κοκαΐνης, η οποία, όπως προανα-φέρθηκε, δημιουργεί βλάβες στους μαλακούς, αλλά και στους σκληρούς ιστούς, προσομοι-άζουσες με εκείνες της νεκρωτικής ελκώδους ουλίτιδας ή της HIV-λοίμωξης. Οι επώδυνες και ταχύτατα δημιουργούμενες αυτές βλάβες αποδίδονται στην έντονη αγγειοσυσταλτική δράση της κοκαΐνης, και απαιτούν την άμεση θεραπευτική παρέμβαση, προκειμένου να αρ-θεί η επώδυνος συμπτωματολογία.26,27 Ταυτό-χρονα, η αποκατάσταση αυτών των βλαβών επιβάλλει τη διακοπή της τοπικής εφαρμογής των εξαρτησιογόνων ουσιών και υπαγορεύει την ανάγκη υλοποίησης θεραπείας, προκειμέ-νου να εξαλειφθούν οι ουλικοί ή και οι οστικοί κρατήρες. Όμως, είναι περιορισμένη η δυνατό-τητα της επιτυχούς ολοκλήρωσής της και αντί-στοιχα, αυξημένη η πιθανότητα υποτροπής της, εξαιτίας της χαμηλής συνεργασιμότητας και πλημμελούς ανταπόκρισης που χαρακτη-ρίζει αυτή την ομάδα των εφήβων, αλλά και εξαιτίας της βραδείας, σε ρυθμό και έκταση, επουλωτικής αποκατάστασης των βλαβών. Ο κλινικός οδοντίατρος πρέπει να προσεγγίζει ιδιαίτερα προσεκτικά αυτές τις περιπτώσεις, ενθαρρύνοντας με κάθε τρόπο την επιδιωκό-μενη συνεργασία και ανταπόκριση, ενώ τις δυσκολίες αλλά και τους περιορισμούς που θα προκύψουν κατά την περιοδοντική θεραπεία τους πρέπει να τους λάβει σοβαρά υπόψη του στο σχεδιασμό της.

εικόνες 20 και 21. Νεκρωτική ελκώδης ουλίτιδα σε καπνιστή ηλικίας 17 ετών (άνω), πριν και μετά aπό την περιοδοντική θεραπεία (κάτω), η οποία σχεδιάστηκε και υλοποιήθηκε σε τρεις φάσεις και συνδυάστηκε με τη διακοπή του καπνίσματος.

21

20



ΟΥΛΟβΛΕΝΝΟΓΟΝΙΑ ΠΡΟβΛΗΜΑΤΑ

Η αιτιοπαθογένεια των ουλοβλεννογονίων προβλημάτων, όπως ήδη προαναφέρθηκε, σχε-τίζεται κυρίως με το λεπτό ή παχύ βιότυπο του περιοδοντίου, αλλά και από διάφορους άλλους παράγοντες, ανατομικούς και επίκτητους που επιδρούν στο στάδιο διάπλασης των προσπε-φυκότων ούλων. Η εκδήλωση αυτών των προ-βλημάτων αφορά κυρίως την εμφάνιση μεμο-νωμένης υφίζησης ή και πολλαπλών υφιζήσε-ων, και τότε απαιτείται ενδελεχής αξιολόγηση του μεγέθους τους από τον θεράποντα, αφού οι θεραπευτικές επιλογές καθορίζονται κατ’ εξοχήν από αυτόν.1-7

Σε μικρής έκτασης υφιζήσεις, που εκδηλώ-νονται σε υγιές περιοδόντιο, η αντιμετώπισή τους αφορά κυρίως στην εφαρμογή προλη-πτικού προγράμματος, με στόχο την αποφυγή επέκτασής τους. Αφορά δηλαδή στην αποτε-λεσματική απομάκρυνση της οδοντικής πλά-κας με ορθό τρόπο βουρτσίσματος, στην απο-μάκρυνση και των λοιπών τοπικών αιτιολογι-κών παραγόντων, όταν αυτοί υπάρχουν, αλλά και στη χρήση φθοριούχων διαλυμάτων για την αντιμετώπιση πιθανής ευαισθησίας, αλλά και την πρόληψη τερηδονισμού. Η ανά τακτά χρονικά διαστήματα επανεξέταση των παιδιών και των εφήβων αποτελεί την ελάχιστη προϋ-πόθεση, ώστε να παρέχεται η δυνατότητα της συνεχούς κλινικής εκτίμησης και ταυτόχρονα της έγκαιρη διαπίστωσης της εξέλιξης της υφί-ζησης.

Σε μεγαλύτερης έκτασης υφιζήσεις που εκ-δηλώνονται σε πάσχον περιοδόντιο, απαιτείται αρχικά η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου με στόχο την άρση της φλεγμονής και την εφαρμογή εκ μέρους του παιδιού ή του εφήβου στοματικής υγιεινής σχολαστικά. Η εξασφάλι-ση της περιοδοντικής υγείας, σε συνδυασμό και με την κλινική εκτίμηση ότι η υφίζηση βαίνει αυξανόμενη, απαιτεί την επιλογή και χειρουρ-γικών τεχνικών, που πραγματοποιούνται συνή-

εικόνες 22, 23 και 24. Ουλικοί κρατήρες που παρέμειναν σε ασθενή ηλι-κίας 19 ετών, μετά από την άρνησή του να ολοκληρώσει την περιοδοντική θεραπεία και με την αναγκαία χειρουργική επέμβαση, ώστε να αποκατα-σταθεί πλήρως η μορφολογία των περιοδοντικών ιστών.

22

23

24




θως μετά το 16ο έτος ηλικίας και μόνον όταν κριθούν αυτές αναγκαίες γίνονται μετά το 9ο ή και 10ο έτος, με την προϋπόθεση ότι τόσο το συγκεκριμένο δόντι, αλλά και τα παρακείμενα προς αυτό, έχουν πλήρως ανατείλει.9,10 (εικ. 25, 26, 27 και 28).

Οι επιλογές των χειρουργικών τεχνικών για την αύξηση της ζώνης των προσπεφυκό-των ούλων και την αντιμετώπιση της υφίζησης, αφορούν είτε σε ελεύθερο ουλικό μόσχευμα ή υποεπιθηλιακό μόσχευμα συνδετικού ιστού είτε σε πλάγιο μισχωτό ή μυλικά μετατοπιζόμε-νο κρημνό. Ο θεράπων οδοντίατρος οφείλει να συνεκτιμήσει προσεκτικά τις ενδείξεις εφαρμο-γής της και τα πλεονεκτήματα κάθε τεχνικής, έτσι ώστε όταν εφαρμοστεί να αποδώσει το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.

Αξίζει να σχολιαστεί ίσως ιδιαίτερα ότι πολ-λές φορές η ορθοδοντική μετακίνηση, η οποία

συχνά στους εφήβους είναι θεραπεία επιλογής για την διόρθωση συγκλεισιακών προβλημά-των, μπορεί να αποτελέσει την αφορμή πρό-κλησης μιας υφίζησης, όταν αυτή συνδυάζεται με «γρήγορη αλλά και απότομη» ορθοδοντική μετακίνηση. Μπορεί όμως να αποτελέσει και τον τρόπο αποκατάστασης υφίζησης που συ-σχετίζεται με ανατομικούς παράγοντες, όταν η ορθοδοντική μετακίνηση γίνει με αργό ρυθμό και χωρίς βίαιες ορθοδοντικές δυνάμεις κατά το στάδιο της διάπλασης της ζώνης των προ-σπεφυκότων ούλων. Όμως, αυτό προϋποθέτει υγιές περιοδόντιο, όπως άλλωστε κάθε ορθο-δοντική μετακίνηση τόσο όταν αρχίζει όσο και κατά τη διάρκειά της έχει την ίδια προϋπόθεση, άλλως η επιβάρυνση είναι εξαιρετικά μεγάλη και σε ορισμένες περιπτώσεις επιβλαβής για τους περιοδοντικούς ιστούς.2-4,10

εικόνες 25, 26, 27 και 28. Ελεύθερο ουλικό μόσχευμα και εκτομή χαλινού, για την αντιμετώπιση της οριακής σε εύρος ζώνης των προσπεφυκότων ούλων, σε ασθενή 19 ετών, που πραγματοποιήθηκαν μετά από τον έλεγχο της φλεγμονής. Αρχή (άνω αριστερά), μετά από την ολοκλήρωση της χειρουργικής (άνω δεξιά), μετά την αφαίρεση των ραμμάτων (κάτω αριστερά) και 6 μήνες αργότερα (κάτω δεξιά).

25 26

2827



Μαντζαβίνος Ζ. και Βρότσος Ι. 1. Κλινική Περιοδοντολογία, Λίτσας 2002, Κεφ.38 σελίδες: 609-614, Κεφάλαιο 7 σελίδες: 131-146, Κεφάλαιο 8 σελίδες: 147-189.Τσάμη Α, Μήτσης Φ. Περιοδοντι-2. κή νόσος στα παιδιά και στους εφήβους, στο βιβλίο Μήτσης Φ.. Περιοδοντολογία , Αθήνα 1990, σελίδες 673-688.Baer P, Benjamin S. Periodontal 3. disease in children and adole-scents. J. B. Lippimcott Company, Philadelphia-Toronto, 1974.Clerehugh V, Tugnait A, Chapple 4. I. Periodontal management of children, adolescents and young adults. Quintessence Publishing Co. Ltd. 2004.Bimstein E, Needleman H, Karim-5. bux N, Van Dyke T. Periodontal and gingival diseases. Children, Adolescents and Young adults. Martin Dunitz Ltd, 2001.Βανδέρας Α, Παπαγιαννούλη Λ. 6. Το περιοδόντιο στα παιδιά και στους εφήβους. Παιδοδοντία 1994; 8. 157-170.Bimstein E, Eidelman E. Morpho-7. logical changes in the attached and keratinized gingiva and gin-gival sulcus in the mixed dentition period. J Clin Periodontol 1988; 15. 175-182.Τσάμη-Πανδή Α, Κομπόλη - Κο-8. ντοβαζαινίτη Μ. Η ευθύνη του οδοντιάτρου στην έγκαιρη «ανα-γνώριση» της περιοδοντικής φλεγμονής. Παιδοδοντία 1992; 6. 111-121.Μαντζαβίνος Ζ, Τσάμη Α. Γεννη-9. τικές Ορμόνες και Περιοδοντική Νόσος. Φαινομενικός ή ουσιαστι-κός ο συσχετισμός τους; Τιμητι-κός Τόμος Ομότιμου Καθηγητού Δ. Αραβαντινού, 1999. σελ.405-413.Coatman W, Benrents R, Bissada N. 10. The width of keratinized gingiva during orthodontic treatment. Its significance and impact on periodontal status. J Periodontol

1981; 52. 307-316.Ανάγνου - Βαρελτζίδου A, Τσά-11. μη-Πανδή Α, Κομπόλη - Κοντο-βαζαινίτη Μ. Συσχέτιση μεταξύ του εύρους των παρειακών προ-σπεφυκότων ούλων και των πα-ραγόντων που πιθανά μπορεί να το επηρεάσουν. Κλινική μελέτη σε παιδιά ηλικίας 6 έως 12 χρόνων. Παιδοδοντία 1988; 3. 141-146.Matsson L, Goldberg P. Gingival 12. inflammatory reaction in children at different ages. J Periodontol 1985; 12. 98-103.Hart TC, Korman KS. Genetic 13. factors in the pathogenesis of periodontitis. Periodontology 2000, 1997; 14.202-215.Mascarenhas P, Gapski R, Al-14. Shammari K, Wang HL. Influence of sex hormones on the periodontium. J Clin Periodontology 2003; 30. 671-681.Otomo-Congel J, Steinberg BJ. 15. Periodontal medicine and the fe-male patient. In textbook. Rose LF, Genco RJ, Cohen DW, Mealey BL. Periodontal medicine, pages 151-165, B.C. Decker Inc. 2000. Seymour RA, Ellis JS, Thomson JM. 16. Risk factors for drug-induced gin-gival overgrowth. J Clin Periodon-tol 2000; 27. 217-230.Rees TD. Oral effects of drug 17. abuse. Crit Rev Oral Biol Med 1992; 3. 163-184. Τσάμη-Πανδή Α, Κομπόλη-18. Κοντοβαζαινίτη Μ. Η πρόληψη της περιοδοντικής νόσου στην προσχολική ηλικία των παιδιών «θεμελιώνει» την περιοδοντική υγεία κάθε ατόμου. Παιδοδοντία 1991; 5. 131-139.Τσάμη-Πανδή Α, Κομπόλη-19. Κοντοβαζαινίτη Μ. Παράγοντες που καθορίζουν τη γνώση και την υλοποίηση καθημερινής στο-ματικής υγιεινής σε παιδιά και εφήβους. Παιδοδοντία 1998; 12. 150-156.Τσάμη-Πανδή Α, Κομπόλη – Κο-20. ντοβαζαινίτη Μ. Πόσο συχνά η

«περιοδοντίτιδα γονέων» πυρο-δοτεί τη διάγνωση «χρόνιας ου-λίτιδας» παιδιών και εφήβων. Παιδοδοντία 1999; 13. 111-118.Τσάμη A, Καρούσης Ι, Παυλάτου 21. Α, Βρότσος Ι. Αίτια αποτυχίας της περιοδοντικής θεραπείας στους εφήβους. Βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα. Παιδοδο-ντία 2008; 21. 32-43.Brown S, Bonifari D. An overview 22. of anorexia and bulimia nervosa, and the impact of eating disorders on the oral cavity. Compendium 1993; 14. 1596-1602.Waldman H, Pearlman S, Swerdloff 23. M. Periodontics and patients with special needs. J Periodontol 2000; 71. 330-333. Murphy K. and Gunsolley J. 24. Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8. 266-302.Tezal M, Grossi S, Ho AW, Genco RJ. 25. The effect of alcohol consumption on periodontal disease. J Perio-dontol 2001; 72.183-189.Parry J, Porter S, Scully C, Parry 26. MG. Mucosal lesions due to oral cocaine use. Br Dent J 1996; 180. 462-464.Quart AM, Butkus Small C, Klein 27. RS. The cocaine connection. users imperil their gingiva. J Am Dent Assoc 1991; 122. 85-87.Κομπόλη-Κοντοβαζαινίτη Μ, 28. Τσάμη-Πανδή Α. Ηλικία «διά-γνωσης» εφηβικής περιοδοντίτι-δας. Πόσο καθορίζει την επιτυ-χία της θεραπείας; Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και παρουσί-αση περιστατικών. Παιδοδοντία 1999; 13. 7-15.Novak M. Necrotizing ulcerative 29. periodontitis. J Periodontol 1999; 70. 74-78.Genco RJ. Current view of risk 30. factors for periodontal disease. J Periodontology 1996; 23.1041-1049.

βΙβΛΙΟΓΡΑφΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ

Documents

Periodontal treatment in children and adolescents · 1. DDS, Dr.Dent Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str.,