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AGENDA DELL'ORTOPEDICO

5-6 maggio [NUOVA DATA]Convention Programmatica 202051° Meeting OTODI

8 maggioTrauma Meeting Focus On Vicenza

8-9 maggioLa gestione del trauma vertebro midollare dal trattamento alla neuroriabilitazione

9 maggioCorso SicSeg-SITOP "Le insidie nelle fratture di gomito del bambino: peculiarità e loro sequele"

14-16 maggio43° Congresso Nazionale SICV&GIS“Spondilolistesi. Deformità neuromuscolari”

14 maggioGiornate di aggiornamento in chirurgia della mano

15 maggioBionic Reconstruction in Upper Limb

15 maggioIV Congresso Regionale OTODI Trentino Alto Adige

15-16 maggioVII International Congress Sport Traumatology “The Battle”: "Sport e adolescenti"

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RESPONSABILITÀ SANITARIA: IL «DECALOGO DI SAN MARTINO»

CLINICAL EVIDENCE CORSI E CONGRESSI:AGENDA DELL'ORTOPEDICO

CORSI E CONGRESSI:QUESITO DIAGNOSTICOSIOT, VADEMECUM

SU CONFLITTO DI INTERESSISIOT, VADEMECUM

FATTI E PERSONE

TABLOID di

ANNO XV NUMERO 2/2020 ISSN 1970-741X

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Guido Rocca

EMERGENZA SARS-COV-2AGGIORNAMENTI IN TEMPO REALE SU SPOSTAMENTO DATE

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FACTS&NEWS3

IN COPERTINA

Traumatologia del bacino, centrispecializzati fanno la differenzaAl congresso dell'Associazione italiana per lo studio della traumatologia della pelvi il focus è sulle fratture nell'anziano. Intanto sul territorio emergono errori nelle procedure di primo soccorso e carenze nella disponibilità di centri specializzati

Dottor Rocca, perché Aip ha scelto di dedicare l'inte-ro congresso al paziente an-ziano?Perché il soggetto anziano co-stituisce per molti versi per la traumatologia della pelvi una tipologia di paziente sui ge-neris.Innanzitutto il soggetto di età avanzata è in parte diverso da quello più giovane dal punto di vista epidemiologico. In-fatti, se è vero che in generale alla base delle fratture del ba-cino ci sono sempre traumi ad alta energia, è anche ve-ro che negli ultimi anni stia-mo assistendo a un aumen-to delle lesioni conseguenti a impatti a bassa energia, con-centrato nella popolazione anziana. Si tratta in questi pa-zienti di fratture che si realiz-zano in ossa più fragili, a ca-rico talora dell'anello pelvico ma più spesso dell'acetabolo a causa del tipo di traumatismo qui più frequente, che è quello con impatto laterale sull'anca, come nelle cadute dalla bici-cletta, nelle cadute in casa o in alcuni casi di investimento pedonale.Ma la ridotta densità mine-rale e le alterazioni struttu-rali che possono veri� carsi a livello del cingolo pelvico nei soggetti con malattia metabo-lica dell'osso rappresentano un aspetto critico anche dal punto di vista del trattamen-to chirurgico, per la di� coltà di posizionare correttamen-te placche e viti, individuan-do per il � ssaggio i punti in cui anche l'osso osteoporoti-co possa o� rire una su� cien-te resistenza. Quasi sempre si rende necessario, dopo aver valutato spessori e residua consistenza ossea, scegliere

accuratamente lunghezza e dimensione dei dispositivi da utilizzare per poterli applica-re proprio nelle sedi anatomi-che di maggior tenuta.In� ne l'anziano è anche spes-so un paziente ad alto rischio perioperatorio per la presen-za di multimorbilità e polite-rapie; un rischio che tuttavia deve essere pesato rispetto al-la perdita di autonomia che la mancata riduzione di una le-sione dell'anello pelvico con instabilità sacro-iliaca o an-che solo dell'acetabolo com-portano. In casi selezionati di frattura acetabolare, quan-do le condizioni generali del soggetto sono molto critiche, si può optare per la protesiz-zazione dell'anca posticipata a due o tre mesi di distanza, dovendo comunque a� ronta-re gli e� etti deleteri dell'allet-tamento prolungato.

Esulando dal caso particola-re del soggetto anziano, qua-li sono gli aspetti più proble-matici della chirurgia trau-matologica della pelvi?Il primo aspetto problemati-co riguarda il fatto che gli esi-ti del trattamento delle frattu-re del bacino si determinano, ancor prima che in sala ope-ratoria, in sede di primo soc-corso, dove la procedura di stabilizzazione del bacino at-traverso l'applicazione della fascia pelvica – o in alternati-va anche il bendaggio con un telo – può salvare la vita del soggetto qualora alla lesione ossea, soprattutto se è a ca-rico dell'anello pelvico, si as-soci un'emorragia dovuta al-la rottura di vasi addominali. Quest'ultima nel 90% dei casi avviene a livello dei plessi ve-

La chirurgia traumatologica del bacino è caratterizzata da un alto grado di complessità sia per la sua natura di trattamento d'urgenza, sia per le caratteristiche del di-stretto pelvico e delle relative lesioni ossee. Il congresso nazionale dell'Associazione italiana per lo studio della traumatologia della pelvi (Aip), che si terrà (con nuove date) il 25 e 26 settembre a Roma, si occupa di un ar-gomento speci� co caratterizzato da ulteriore comples-sità: "Le fratture pelviche dell'anziano: dalla sintesi alla protesi". A presiedere i lavori sono Alessandro Are e Francesco Liuzza.Ma l'argomento non è solo clinico e coinvolge anche aspetti organizzativi, forse oggi carenti. Ne abbiamo parlato con Guido Rocca, responsabile del Cto Regio-nale del Veneto che ha sede presso l'ospedale di Cam-posampiero - Aulss 6 "Euganea" in provincia di Padova e attuale presidente Aip. Rocca ha al suo attivo più di 4.000 interventi di chirurgia traumatologica e prima di arrivare a Camposampiero ha lavorato a Verona, dove è stato responsabile del Centro regionale per la chirurgia della pelvi e del bacino.

Gli approcci chirurgici al bacino hanno subito diverse evo-luzioni, dalla via ileo-inguinale di Judet e Letournel alle mo-di� che della via anteriore intrapelvica di Stoppa da parte di Hirvensalo e di Cole e Bolhofner, � no alle nuove proposte di accessi intrapelvici oggi raggruppate sotto l'acronimo Aip (An-terior IntraPelvic).La Anterior Combined Endopelvic (Ace) approach è una com-binazione della via di Stoppa modi� cata con un accesso late-rale in corrispondenza della cresta iliaca. I punti di repere ana-tomici di riferimento per l'incisione cutanea sono l'ombelico, la sin� si pubica e la spina iliaca antero-superiore (Sias). Utiliz-zando una penna dermogra� ca vengono collegati con una li-nea verticale i primi due e con una linea curva, che procede in direzione disto-mediale lungo la piega inguinale, la Sias e un punto situato circa 1 cm al di sopra del pube, facendola poi proseguire controlateralmente per 3-4 cm. Al di sotto del tes-suto sottocutaneo la fascia addominale viene incisa appena al di sopra del piano osseo del pube in direzione latero-latera-le per 5-6 cm o eventualmente � no alla Sias in base al plan-

ning pre-operatorio. Allo scopo di allargare il campo di visualizzazione può esse-re opportuno distaccare dall'inserzione distale all'osso pubico uno o entrambi i muscoli retti dell'addome con elettrobisturi per poi cranializzarli, esponendo così ampiamente l'arco an-teriore intrapelvico. In caso di frattura acetabolare interessan-te la lamina quadrilatera va ottenuta l'esposizione della parte laterale del piccolo bacino al di sotto del brim pelvico attraver-so lateralizzazione dei tessuti molli con apposito divaricatore curvo, previo isolamento dei vasi iliaci dal piano osseo, e la completa visualizzazione della lamina con l'introduzione, al di sotto dell'arteria otturatoria e del nervo otturatorio, di un re-trattore a S italica.

1. Rocca G, Bolcic S, Patronis D, Boero E. Via di accesso inno-vativa alla lamina quadrilatera: Anterior Combined Endopelvic (ACE) approach. Lo Scalpello (2018) 32:82-85.2. Rocca G, Spina M, Mazzi M. Anterior Combined Endopel-vic (ACE) approach for the treatment of acetabular and pelvic ring fractures: a new proposal. Injury 2014;45 Suppl 6:S9-S15.

> Ricostruzione TC 3D di frattura dell'acetabolo trasversa (vista anteriore)

> Ricostruzione TC 3D di frattura dell'acetabolo trasversa (vista posteriore)

> Apertura della lamina quadrilatera con protrusione della testa femorale

> Riduzione della frattura con chiusura della lamina quadrilatera e stabilizzazione con placca sovrapettinea. In primo piano il fascio vascolo-nervoso otturatorio

> Radiogra� a post-operatoria iliaca > Radiogra� a post-operatoria otturatoria

ACE APPROACH: LA PIÙ SEMPLICE VIA DI ACCESSO AL BACINO



CASO CLINICO

4FACTS&NEWS

nosi addominali ed è spesso molto grave, potendo arrivare a 25 litri/ora.Tale procedura, che dovreb-be essere di routine per tutti i casi nei quali una frattura di bacino è ipotizzabile sempli-cemente sulla base dell'anam-nesi situazionale, viene invece e� ettuata in modo incostante sul territorio nazionale, con grosse di� erenze nella com-petenza dei servizi di primo soccorso tra regioni e aree ge-ogra� che.Del resto tale situazione è il ri� esso di quello che è il se-condo aspetto critico della chirurgia traumatologica del-la pelvi, cioè dell'altrettanto discontinua distribuzione dei centri traumatologici specia-lizzati, attualmente ben rap-presentati nel Nord Italia o lungo la costa adriatica, ma scarsi al Sud, nelle isole e lun-go la costa tirrenica.Se si pensa che quello delle fratture del bacino è sempre un trattamento in emergen-

za-urgenza in cui tempistica e organizzazione dei diversi in-terventi sono fondamentali, si comprende come questi deb-bano essere da un lato perfet-tamente piani� cati a priori e dall'altro in carico a struttu-re dotate di know how speci-� co e di personale altamente quali� cato, nonché gestite da traumatologi. Purtroppo, co-me dicevo, questa non è la re-altà più di� usa e il destino del singolo paziente, dal momen-to del primo soccorso � no al trasferimento in un Hub trau-matologico, magari passando attraverso uno Spoke locale dove dovrebbe esserne garan-tita la stabilizzazione, dipen-de ancora troppo dalle carat-teristiche sanitarie del luogo in cui si veri� ca il trauma.Secondo i miei calcoli, a causa delle disparità nelle procedu-re di soccorso e nella dispo-nibilità di centri specializzati, in Italia si perdono per trau-mi gravi 1.000-1.800 pazien-ti l'anno. E parlando di tem-

pistica vorrei sottolineare co-me questa tipologia di traumi dovrebbe essere trattata da un chirurgo pelvico competente possibilmente entro 10 gior-ni dall'evento traumatico. Su-perato tale periodo di tempo il caso diventa inveterato, le reazioni cicatriziali che si in-staurano rendono estrema-mente di� coltoso e rischioso l'intervento chirurgico, una buona riduzione dei fram-menti ossei diventa impossi-bile e i risultati funzionali so-no per lo più assai scadenti.

Quali sono i principali ele-menti di complessità di que-sta chirurgia?Innanzitutto il fatto che il ba-cino ha una anatomia mol-to complessa, dove per la ri-duzione delle fratture si ri-chiedono manovre talvolta energiche ma al contempo di grande precisione in un cam-po di lavoro in cui si è a stret-to contatto con strutture va-

scolari e nervose di impor-tanza critica, quali i vasi iliaci e il nervo femorale anterior-mente, l'arteria glutea e il ner-vo sciatico posteriormente.Per questo motivo la trauma-tologia della pelvi è un settore in cui il fattore determinante del buon esito dell'intervento è tuttora costituito dalla com-petenza speci� ca e dall'espe-rienza dell'operatore, e in cui, diversamente da quanto acca-de per altri distretti, non c'è ancora spazio per le tecnolo-gie chirurgiche avanzate co-me la robotica.Inoltre si tratta di una chirur-gia particolarmente delicata visto che l'obiettivo che ci si deve sempre porre è il ripri-stino della deambulazione e quindi dell'autonomia del pa-ziente, sia nelle fratture dell'a-nello pelvico che in quelle dell'acetabolo.Per quanto riguarda le pri-me bisogna considerare che l'80% della resistenza del ba-cino si concentra nell'artico-

lazione sacroiliaca e che un errore nella riduzione di una frattura in questa zona genera una sintomatologia dolorosa importante, soprattutto nella postura eretta, e pertanto una perdita di funzionalità. D'al-tra parte anche la mancata ri-duzione di una semplice dia-stasi della sin� si pubica, che viene spesso sottovalutata e non trattata intenzionalmen-te, può avere e� etti a lungo termine negativi, come dispa-reunia nella donna e disfun-zione erettile nell'uomo.Nondimeno le fratture dell'a-cetabolo, certamente meno pericolose nell'immediato per la sopravvivenza del paziente, sono forse ancora più impe-gnative dal punto di vista tec-nico, perché una riduzione dei margini della frattura che non sia preciso al millimetro apre la strada a una rapida de-generazione artrosica dell'ar-ticolazione, con comparsa di dolore coxale intenso ed esiti funzionali nefasti.

Quali sono in tema di tecni-che chirurgiche gli sviluppi più recenti?Se parliamo di innovazioni forse la più signi� cativa de-gli ultimi dieci anni è stata l'adozione, in luogo dell'ac-cesso ileo-inguinale tradizio-nalmente in uso, dell'accesso endopelvico. Personalmen-te, dopo aver seguito, insie-me con il dottor Ra� aele Pa-scarella, una fellowship con il professor Kyle Dickson ne-gli Stati Uniti presso la Tula-ne University of Louisiana, ho apportato alcune modi� che a un accesso endopelvico ante-riore noto come via di Stoppa, descrivendo nel 2014 il nuo-vo accesso chirurgico, che ho chiamato Ace approach (An-terior Combined Endopel-vic), sulla rivista internazio-nale Injury.Questo accesso garantisce una migliore visualizzazione del focolaio di frattura, faci-litando la salvaguardia delle strutture vascolari e nervose a rischio, una più facile ridu-zione dei frammenti ossei e, nel caso delle fratture aceta-bolari, rendendo in particola-re molto più semplice la ridu-zione della lamina quadrila-tera. L'Ace approach rappre-senta a mio parere l'accesso più idoneo per il trattamento delle lesioni anteriori di baci-no, anche perché eludendo i grossi vasi e il nervo femora-le garantisce un'ampia visione diretta, rendendo più facile la comprensione della frattura e anche le manovre per ridur-la. Tali vantaggi rendono an-che la curva di apprendimen-to di questa chirurgia molto più breve.Per quanto riguarda la ridu-zione delle fratture ultima-mente vengono proposte tec-niche mininvasive e� ettua-te con viti e � li di Kirschner introdotti per via percutanea e anche in Italia vi sono col-leghi molto abili nell'eseguir-le. Tuttavia, vista la di� coltà di attuare una riduzione os-sea dall'esterno, esse hanno indicazioni molto limitate, ri-

chiedono mani espertissime e non danno le stesse garanzie di resistenza meccanica che si ottengono con le placche da ricostruzione utilizzate nella chirurgia a cielo aperto.Mi trova altresì scettico l'uti-lizzo della � ssazione esterna quale mezzo di sintesi de� -nitivo, pratica ancora larga-mente di� usa in Italia a di-spetto di evidenti svantaggi: il � ssatore esterno non o� re proprietà meccaniche su� -cienti a garantire a lungo il mantenimento della riduzio-ne di una frattura; le mano-vre riduttive e la sua applica-zione non sono semplici e do-vrebbero essere eseguite solo da mani esperte; il suo uti-lizzo in emergenza è sempre troppo tardivo e ine� cace nel contrastare un'eventuale in-stabilità emodinamica.

Qual è il rapporto della chi-rurgia traumatologica del-la pelvi con gli altri settori disciplinari eventualmente coinvolti?Ruolo essenziale nell'approc-cio multidisciplinare ai casi di trauma complesso del ba-cino spetta senz'altro all'ima-ging radiologico e ai so� ware di rielaborazione delle imma-gini: un'indagine Tac nei pia-ni assiale, coronale e sagittale con ricomposizione multipla-nare (Mpr) e con la possibili-tà, grazie alla tecnologia 3D, di ottenere ricostruzioni tri-dimensionali rappresenta or-mai un elemento imprescin-dibile sia per la diagnosi che per il planning preoperatorio. Oggi con una Tac multislice da 64/128 banchi di detettori si riesce a eseguire una scan-sione completa total body in poco più di un minuto. La ra-diologia tradizionale, con le tre proiezioni di Judet o di Pennal, entra in gioco, invece, nel periodo di follow-up, an-che per valutare il processo di guarigione e porre indicazio-ni sulla concessione del carico e della deambulazione.L'apporto della radiologia è indispensabile inoltre per la gestione delle eventuali com-plicanze extrascheletriche del trauma: nelle lesioni dell'a-nello pelvico con emorragia, l'impiego dell'angiografo in emergenza da parte di un ra-diologo interventista può sal-vare il paziente. Così come è spesso necessario essere af-� ancati da colleghi specialisti della chirurgia addominale e in particolare urologica, dato che nelle fratture dell'anello pelvico spesso si associa una lesione della vescica.Altrettanto importante è la collaborazione con i � siatri e i � sioterapisti nel post-opera-torio, perché anche dal punto di vista riabilitativo le frattu-re del bacino costituiscono un capitolo a parte, con una tem-pistica e con modalità speci-� che.

Monica Oldani

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FACTS&NEWS7

Da Siot un vademecumsul confl itto di interessiDalla società scientifi ca una guida per identifi care e gestire al meglio il confl itto di interessi. Tra defi nizioni e consigli pratici, la pubblicazione riassume informazioni provenienti da più fonti, in attesa dell'approvazione in Parlamento del Sunshine Act

«Il con� itto di interessi di per sé non è né un illecito, né un reato. Non va criminalizza-to, non è una sentenza di col-pevolezza. Il con� itto di in-teressi è una condizione, non un comportamento. Non è né un'azione, né un'omissione. Non è qualcosa che facciamo, è una condizione in cui siamo. È una condizione che ci per-mea, è uno stato di cose intrin-seco alla natura delle relazioni. Quindi il con� itto di interessi c'è sempre, ma non ci impe-disce di agire. C'è e va gestito, non dobbiamo averne paura. Semplicemente va regolamen-tato a� nché questo con� itto di interessi non diventi qual-cos'altro». A dirlo è l'avvocato Isabella Pontecorvo dal palco dell'ultimo congresso Siot di Roma nell'ambito della tavo-la rotonda “Il buono, il brutto e il cattivo: capitolo secondo”. Pontecorvo è uno dei membri del panel di esperti chiamato a scrivere per Siot il quaderno "Q & A in materia di con� itto di interesse", a cura degli orto-pedici Francesco Falez, Fran-cesco Benazzo, Francesco Sa-verio Santori, Francesco Pal-lotta, Simone Ripanti e degli avvocati Ernesto Macrì, Gior-gio Calesella e, appunto, Isa-bella Pontecorvo.Presentato durante i lavori del congresso, il vademecum for-nisce spiegazioni pratiche, con il modello domanda e ri-sposta, a dubbi che emergono ogni giorno nella professione dell'ortopedico in ambiti co-me quello della formazione e dell'aggiornamento, del rap-porto con l'industria, nell'am-bito della ricerca scienti� ca o nella partecipazione a com-missioni di gara. Il volume completo è pubblicato sul sito della Siot (shortlink: www.bit.ly/37sdYkN) e fornisce al me-dico gli strumenti per indivi-duare una potenziale situazio-ne di con� itto di interessi, per poi gestirla nel modo migliore.Riguardo ai rapporti con l'in-dustria, ad esempio, secondo la Siot il consulente aziendale «è tenuto a speci� care il rappor-to con una data azienda in tut-te le occasioni in cui egli scri-ve o parla in pubblico sull'ar-gomento oggetto del rapporto

di collaborazione». In partico-lare costituisce un accordo di consulenza «qualsiasi relazio-ne tra un professionista sani-tario e una società in cui i ser-vizi sono forniti dallo stesso in cambio di una remunerazione. Esempi di consulenza includo-no accordi per fornire istruzio-ne e formazione, presentazioni orali, accordi per lo sviluppo di centri di riferimento e cen-tri di eccellenza, partecipazio-ne a consigli consultivi o grup-pi per lo sviluppo di tecnolo-gie mediche e servizi di ricerca (accordi di ricerca post-mar-keting, accordi di ricerca e svi-luppo e studi clinici). Le borse di studio e di ricerca non sono considerate accordi di consu-lenza». Il compenso dovrà es-sere individuato «secondo cri-teri di economicità e ri� ettere il valore di mercato dei servizi stessi», mentre eventuali regali «sono consentiti solo quando siano di modico valore (meno di 150 euro) e comunque ta-li da non compromettere l'in-tegrità o la reputazione di una delle parti e da non poter esse-re interpretati da un osservato-re imparziale come � nalizzati ad acquisire vantaggi in modo improprio».Nella scelta del materiale im-piantabile l'ortopedico, in caso di rapporti di consulenza, de-ve «presentare una dettaglia-ta disclosure del con� itto di in-teressi all'azienda in cui ope-ra; evitare la partecipazione alla commissione aggiudica-trice; escludere dalle royalties le quote di utile generato dal-la vendita del dispositivo all'a-zienda ospedaliera in cui opera il professionista».Tra gli spunti pratici c'è un rife-rimento preciso al comparag-gio, che non si applica ai para-farmaci né agli integratori ali-mentari, sempre più di� usi in ogni ambito specialistico. Co-me riportato nel vademecum Siot, la Corte di Cassazione ha infatti stabilito che «non sussi-ste il reato di comparaggio far-maceutico per chi corrompe il medico di base al � ne di fargli prescrivere ai pazienti i para-farmaci prodotti dalla propria azienda». Il reato caratterizza soltanto le «specialità medici-nali» o altro «prodotto farma-

ceutico» e non è dunque appli-cabile agli integratori che sono «prodotti alimentari».Attenzione invece a non indi-rizzare i pazienti a uno speci-� co negozio di ortopedia. Sulla scorta di una famosa indagine della magistratura, che aveva scoperto un giro di corruzio-ne, Siot consiglia «di fornire ai pazienti, su loro domanda, un elenco di o� cine ortopedi-che, negozi specializzati ecc. in cui possono acquistare quanto prescritto, dichiarando speci� -catamente che la scelta è esclu-sivamente del paziente stesso».

Corruzione reale o percepita?Mentre la Siot si è impegnata a de� nire l'utile vademecum rivolto a tutti gli ortopedici, in Parlamento prosegue l'iter del Sunshine Act, il disegno

di legge per regolare il con� it-to di interessi tra medici e in-dustrie che dopo essere stato approvato in prima lettura al-la Camera è ora al vaglio del Senato, con tempistiche per la conclusione dell'iter parla-mentare che non è facile pre-vedere.«Stiamo parlando di un feno-meno di corruzione reale o so-lo percepita?» si chiede Fran-cesco Falez, presidente Siot, prima di dare la parola all'o-norevole Massimo Enrico Ba-roni (M5S), promotore del-la proposta di legge “Disposi-zioni in materia di trasparen-za dei rapporti tra le imprese produttrici, i soggetti che ope-rano nel settore della salute e le organizzazioni sanitarie”. Il Sunshine Act, come si legge nel suo articolo 1, ha � nalità di «contrasto della corruzione

e del degrado» della sanità ita-liana. «Ma io non mi sento né corrotto né degradato – sotto-linea Falez –. Ci sono ben altri settori in cui la corruzione re-almente avviene. Perché allora noi siamo quelli con la freccet-ta rossa?».«Forse nella percezione c'è molta più corruzione di quan-ta non ci sia nei fatti – concor-da Fernanda Gellona, diret-tore generale di Con� ndustria Dispositivi Medici –, però questa situazione non è me-no grave» perché in ogni caso «porta la gente a pensare che noi industrie corrompiamo e voi clinici vi fate corrompere. Questo non fa bene a nessu-no. E non fa bene soprattutto al cittadino, che in questo mo-do perde la � ducia nel servizio sanitario nazionale, perde la � ducia nei medici. Dobbiamo evidentemente lavorare molto per invertire questa tenden-za». Per questo Gellona si di-chiara favorevole al Sunshine Act («un atto che abbiamo da subito salutato con favore»), convinta che l'obiettivo debba essere quello di «ricostruire un clima di � ducia dei cittadini verso il sistema sanitario na-zionale, ma anche tra imprese e medici, perché troppo spes-so anche nei nostri rapporti c'è stata mancanza di � ducia reci-proca».«Trovo senz'altro necessaria una legge sul con� itto di inte-

ressi» ha detto l'avvocato Pon-tecorvo, facendo presente che ad oggi non abbiamo nessuna norma di rango su questa ma-teria, tanto che per realizzare il vademecum Siot sul con� itto di interessi il gruppo di lavo-ro ha dovuto «collettare rego-lamenti interni, codici deon-tologici, accordi Stato-Regio-ni e linee guida dell'anticorru-zione».Lo stesso Baroni, presentando la sua proposta di legge al con-gresso Siot, lo ha de� nito co-me «uno strumento tecnico di trasparenza che potrebbe rin-saldare e consolidare la � du-cia» dei cittadini nei confron-ti dei medici e di tutta la sani-tà. In particolare il testo preve-de l'obbligo di comunicazione per le erogazioni in denaro, beni, servizi e altre utilità e� et-tuate da un'impresa produttri-ce verso un soggetto che opera nel settore della salute, quan-do abbiano un valore unitario sopra i 50 euro o complessi-vo annuo maggiore di 500 eu-ro. Nel caso si tratti invece di un'organizzazione sanitaria, le soglie salgono a un valore uni-tario di 500 euro o complessi-vo annuo superiore a 2.500 eu-ro. L'obbligo di segnalazione è in capo all'industria (e non al medico) e queste informazioni verrebbero inserite in un regi-stro pubblico telematico.

Andrea Peren

8FACTS&NEWS

Responsabilità sanitaria: il «decalogo di San Martino»Dieci sentenze della Corte di Cassazione sanciscono di fatto alcuni principi di diritto relativi al risarcimento del danno dovuto a errore medico. Legge Balduzzi e legge Gelli, ad esempio, non hanno portata retroattiva

"Disposizioni in materia di si-curezza delle cure e della per-sona assistita, nonché in mate-ria di responsabilità professio-nale degli esercenti le profes-sioni sanitarie": la legge nume-ro 24 dell'8 marzo 2017, nota a tutti come legge Gelli-Bianco, si era assunta due anni fa l'im-portante compito di riformare e ridare equilibrio al rapporto medico-paziente in un conte-sto di contenzioso fuori con-trollo. La legge ha introdotto meccanismi certi e più rapidi per il risarcimento dei danni e nuove tutele per il medico, così come cambiamenti im-portanti nella responsabilità civile e penale per gli operato-ri sanitari, ha introdotto l'ob-bligatorietà del risk manage-ment per le strutture, ha intro-dotto trasparenza con il diritto del paziente di ricevere tem-pestivamente la documenta-zione sanitaria e ha assegnato un nuovo e determinante ruo-lo alle linee guida.Due anni e mezzo dopo, l'11 novembre 2019, la Corte di Cassazione ha depositato dieci importanti sentenze che risol-vono alcuni dubbi in tema di risarcimento del danno dovu-to a errore medico: per la rile-vanza dei problemi esaminati, si parla già del nuovo "decalo-go di San Martino". Eccole nel dettaglio.

Legge Gelli-Bianco non è retroattivaDue delle sentenze (28994 e 28990) interessano la disci-plina applicabile ai fatti ante-cedenti la pubblicazione della legge Gelli-Bianco.Con la pronuncia 28994/2019, la Corte di Cassazione prende posizione sull'applicazione re-troattiva di quanto a� ermava la Legge Balduzzi (art. 3 com-

ma 1) riguardo alla questione della quali� cazione della re-sponsabilità del medico strut-turato (ossia specializzato) e nega questa retroattività.Il caso è quello di un gineco-logo che era stato condanna-to a risarcire il danno subito da un neonato a� etto da gravi patologie neurologiche conse-guenti a problematiche insorte al momento del parto, avvenu-to nel dicembre 1992. Il medi-co era stato ritenuto responsa-bile, dai giudici di merito, del-le conseguenze patologiche del parto, non avendo adegua-tamente seguito la gestazio-ne della donna, che all'ottavo mese aveva accusato una mi-naccia d'aborto ed era stata af-fetta, nel terzo mese di gesta-zione, da gestosi; e non aven-

dole sconsigliato il ricovero, avvenuto tre giorni prima del parto, in una struttura sanita-ria che non era adeguatamen-te attrezzata per la terapia ne-onatale.Il ginecologo aveva proposto ricorso per Cassazione, in-vocando l'applicazione della normativa riguardo alla qua-li� cazione della responsabi-lità dell'operatore sanitario in termini extracontrattuali (piuttosto che contrattuali, da "contatto sociale"). Il ricorso è stato rigettato, rilevando che il decreto Balduzzi non ave-va con� gurato la responsabi-lità del medico come extra-contrattuale e che solo la leg-ge Gelli aveva successivamen-te quali� cato come di natura contrattuale la sua responsa-

bilità. La Corte ha così a� er-mato che le norme sostanziali contenute nel decreto Balduz-zi e nella legge Gelli non han-no portata retroattiva e non possono applicarsi ai fatti av-venuti in epoca precedente al-la loro entrata in vigore.

Struttura e sanitario: di chi è la responsabilità?Una sentenza (28987) si espri-me sulla ripartizione di re-sponsabilità tra struttura e sa-nitario e sull'onere della prova per il regresso e la rivalsa tra condebitori. Una paziente aveva citato in giudizio per danni sia il chi-rurgo plastico che l'aveva sot-toposta a mastectomia, sia la clinica dove era stata operata.

Nei primi due gradi di giudi-zio la domanda era stata ac-colta ed erano stati condan-nati sia il medico che la strut-tura, sostenendo che non fos-se possibile fare di� erenza tra chi aveva eseguito male l'in-tervento e chi non aveva assi-curato l'esecuzione da parte di un operatore adeguato. Il ricorso per Cassazione era stato proposto dalla clinica. Il ricorso è stato rigettato, for-mulando il seguente princi-pio di diritto: «in tema di dan-ni da malpractice medica nel regime anteriore alla legge n. 24 del 2017, nell'ipotesi di col-pa esclusiva del medico, la re-sponsabilità dev'essere parita-riamente ripartita tra struttu-ra e sanitario, nei conseguen-ti rapporti tra gli stessi, eccet-

to che negli eccezionali casi d'inescusabilmente grave, del tutto imprevedibile e oggetti-vamente improbabile devian-za dal programma condivi-so di tutela della salute cui la struttura risulti essersi obbli-gata».Come si vede, il principio di diritto posto dalla pronuncia si riferisce alle sole fattispecie antecedenti alla legge Gelli, valendo per quelle successive le diverse regole poste dall'ar-ticolo 9 della stessa, che de-scrive il meccanismo della ri-valsa.

Onere della prova e nesso di causalitàTre pronunce (28989, 28991, 28992) riguardano la respon-sabilità della struttura e del sa-nitario, il nesso causale e l'one-re della prova del paziente.La sentenza 2892/19 si riferi-sce a una domanda posta da un paziente operato di meni-scectomia con artroprotesi di ginocchio, che chiedeva un ri-sarcimento per sepsi. Sia il Tri-bunale che la Corte d'Appello avevano respinto la richiesta, con la motivazione che non fosse possibile stabilire un nes-so casuale tra il trattamento chirurgico e la setticemia. Anche la Cassazione ha ri-gettato il ricorso del presunto danneggiato, riproponendo le argomentazioni delle senten-ze precedenti e a� ermando il seguente principio di diritto: «ove sia dedotta la responsa-bilità contrattuale del sanita-rio per l'inadempimento della prestazione di diligenza pro-fessionale e la lesione del di-ritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità tra l'aggravamento della situazione patologica, o

A due anni dall'approvazione della legge Gelli sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale, sulle linee guida c'è ancora molto da fare e se ne è parlato a Roma nel corso del convegno “Il ruolo delle linee guida: dalla pratica clinica al-le aule giudiziarie” promosso dalla Fondazione Italia in Salute. «La Fondazione Italia in Salute ha innanzitutto fatto un'anali-si di quanto è stato realizzato � no ad oggi in materia di linee guida, a due anni dall'approvazione della legge 24/2017. La Fondazione può ricoprire un ruolo centrale nel facilitare e af-� ancarsi alle istituzioni con l'obiettivo di supportare le società scienti� che nell'elaborazione delle linee guida di riferimento a livello nazionale – ha detto il presidente della Fondazione Fe-derico Gelli –. Lanciamo un appello alle società scienti� che perché si mobilitino: saranno loro protagoniste di questo per-corso che dovrà dotare il nostro Paese di un sistema comple-to di linee guida».Per Fidelia Cascini, responsabile del programma di ricerca della Fondazione, «In Italia abbiamo una carenza drammati-ca di linee guida prodotte da società scienti� che accreditate ai sensi della legge 24/2017. Ciò ha ricadute dirette sulla pratica clinica, e quindi sull'attività del medico che svolge il proprio la-voro con preoccupazioni e incertezze che potrebbero invece essere risolte avendo a disposizione tutta la migliore eviden-

za scienti� ca in forma di raccomandazioni cliniche facilmente consultabili. Ci sono poi ri� essi anche sulle cure e sugli esiti delle cure, oltre a quelli medico-legali e giudiziari». Come sot-tolinea Walter Ricciardi, presidente del Comitato scienti� co della Fondazione Italia in Salute, uno dei problemi è anche che «troppo spesso la qualità dell'assistenza varia ancora molto a seconda del posto in cui ci si dirige, ma anche a seconda del singolo professionista cui ci si rivolge. Ricordiamo che il Nice inglese ha già 315 linee guida operative, mentre noi ad oggi ne abbiamo soltanto tre. Dobbiamo colmare questo gap».Lo stato dell'arte nella produzione di linee guida è ben ri-assunto dall'ortopedico Andrea Piccioli, direttore genera-le dell'Istituto superiore di sanità: «C'è stato un lavoro meto-dologico molto importante, perché il Sistema nazionale linee guida è estremamente complesso. Oggi stiamo � nalmente iniziando a mettere a regime tutto il lavoro portato avanti dal 2017 e, insieme alle società scienti� che, stiamo iniziando a produrre linee guida. Siamo molto positivi per il futuro e pro-prio in questo periodo stiamo editando due linee guida, su autismo e adolescenti e sul trauma maggiore». Quest'ultima vede la comunità ortopedica e traumatologica impegnata in prima linea.

Andrea Peren

LINEE GUIDA, FEDERICO GELLI ALLE SOCIETÀ SCIENTIFICHE: «SERVE VOSTRO CONTRIBUTO PER COMPLETARE LA LEGGE»

IN LIBRERIA LA RESPONSABILITÀ DELL'ORTOPEDICO: IMPLICAZIONI MEDICO-LEGALI NEI DIVERSI SCENARI CLINICI

La crescita del contenzioso medico-legale ha portato anche in ortopedia e traumatologia a un incremento delle richie-ste risarcitorie nei confronti degli operatori. Le conseguen-ze sono state un maggiore ricorso alla medicina difensiva e una fuga delle assicurazioni dal settore della responsabilità civile del medico. Fenomeni che hanno imposto al legislatore vari interventi in materia, non sempre risultati puntuali ed effi caci. È il caso della legge Balduzzi e della recente legge Gelli-Bianco. «Il testo raccoglie le esperienze di più autori di grande com-petenza in ambito clinico, chirurgico, medico-legale e giu-ridico e aff ronta le problematiche e le implicazioni medi-co-legali insite in ortopedia e traumatologia» spiega l'editor del libro Fabio M. Donelli, professore a.c. all'Università di Milano e docente presso la Scuola di specializzazione in or-topedia e traumatologia dell'Università di Pisa. Il volume na-sce infatti con l'intento di illustrare, in modo accessibile, gli aspetti clinici e tecnici che connotano l'appropriatezza del trattamento e identifi cano l'eventuale errore. Nel testo sono trattati argomenti riguardanti la responsabilità in oncologia

ortopedica, gli aspetti a volte poco considerati in ortopedia pediatrica e quelli ortopedici e traumatologici nell'anziano. Ma anche quelli relativi all'utilizzo delle nuove tecnologie, dei biomateriali e delle tecniche di medicina rigenerativa.Francesco Falez, presidente della Società italiana di orto-pedia e traumatologia (Siot), scrive nella sua prefazione al libro che «partendo ad aff rontare i versanti più tormenta-ti della responsabilità sanitaria – quelli civili, penali, quelli relativi alla relazione tra sanitario e paziente, con il logico corollario del consenso informato – il volume, con fi nezza ar-gomentativa, si addentra nel complesso e spinoso tema della prevenzione dell'errore: è fondamentale mantenere sempre acceso un fascio di luce su come evitare, prevenire e mitiga-re eventi avversi, affi nché l'operatività del concetto di cultu-ra della sicurezza non corra il rischio di rimanere confi nato in una dimensione astratta». «Il binomio operativo “prevenzione dell'errore medico/im-plementazione della sicurezza del paziente” supera per modernità concettuale, e soprattutto per possibile ricaduta operativa, la tendenza alla realizzazione di un più avanzato

equilibrio tra l'esigenza di non lasciare senza riparazione la vittima del danno e quella di non rinunciare allo svolgimento e al progresso delle attività mediche, che sono di essenziale utilità per l'intera collettività» commenta nella prefazione al volume Massimo Montisci, professore ordinario di Medici-na legale all'Università di Padova e vicepresidente della So-cietà italiana di medicina legale e delle assicurazioni (Simla).

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FACTS&NEWS9

l'insorgenza di nuove patolo-gie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte de-bitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa im-prevedibile e inevitabile ha re-so impossibile l'esatta esecu-zione della prestazione».

Gli elementi del consenso informatoLe altre sentenze interessa-no varie tipologie di danno: la violazione di consenso in-formato (28985), danno da parto (28988), l'integrità della

persona (28986) e la perdita di chance (28993).Una paziente aveva lamentato di aver sviluppato una mielo-patia dorsale da radioterapia in conseguenza alle eccessi-ve dosi di radiazioni ricevute per il trattamento di un linfo-ma di Hodgkin e aveva chie-sto un risarcimento, non solo per danni alla salute, ma an-che per lesione al diritto di au-todeterminazione per omessa acquisizione del consenso in-formato.La Corte d'Appello, in riforma della sentenza di primo grado, aveva condannato al risarci-

mento dei danni la struttura, che si era dunque rivolta alla Cassazione. Con la pronuncia 28985, quest'ultima ha riget-tato il ricorso, confermando la sentenza di secondo grado, e ha rivisto in modo sistema-tico l'istituto del consenso in-formato, di cui forniamo solo alcuni estratti.Premesso che la violazione, da parte del medico, del do-vere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di danni, alla salute e al princi-pio di autodeterminazione, si distinguono le conseguenze dell'omessa o insu� ciente in-

formazione.Nel caso si sia prodotto un danno alla salute per una con-dotta colposa: se risulta che il paziente, laddove corretta-mente informato, avrebbe ac-consentito all'intervento, il ri-sarcimento sarà limitato al danno alla salute; se risulta che non avrebbe acconsentito, il risarcimento comprenderà sia il danno alla salute sia il danno per lesione del diritto all'auto-determinazione.Nel caso si sia prodotto un danno alla salute per una con-dotta non colposa: se risulta che il paziente, laddove cor-

rettamente informato, non avrebbe acconsentito all'in-tervento, il risarcimento do-vrà comprendere il danno da lesione del diritto all'autode-terminazione e andrà valuta-ta la di� erenza tra il maggiore danno biologico conseguente all'intervento e il preesistente stato patologico.Se non ha causato un danno alla salute e risulta che il pa-ziente (correttamente infor-mato) avrebbe acconsentito all'intervento, non sarà dovuto alcun risarcimento.Se non ha prodotto un danno alla salute ma gli ha impedi-

to di accedere a più accurati e attendibili accertamenti, il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione sarà risarcibile, valutando la limi-tazione alla libertà personale e la so� erenza soggettiva del paziente. Spetta a quest'ulti-mo l'onere di dimostrare che avrebbe ri� utato il trattamen-to sanitario se fosse stato in-formato: «tale prova potrà essere fornita con ogni mez-zo, ivi compreso il notorio, le massime di esperienza, le pre-sunzioni».

Giampiero Pilat

È stato proprio Federico Gelli, il padre del-la legge 24/2017 sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale, oltre che pre-sidente della Fondazione Italia in Salute, ad annunciare la deposizione, avvenuta lo scorso 11 novembre, delle dieci decisioni della supre-ma Corte di Cassazione, che erano state an-nunciate dopo le udienze di luglio. «I temi trattati – ha detto Gelli – riguardano aspetti cardinali nel sistema della responsabi-lità sanitaria tra i quali l'onere probatorio nel-la responsabilità contrattuale sanitaria, la ri-valsa della struttura verso il medico, la lesione del diritto all'autodeterminazione terapeutica, i limiti alla applicazione retroattiva delle leggi Balduzzi e Gelli e la liquidazione del danno patrimoniale e non».Le sentenze chiariscono alcuni punti critici e offrono diversi spunti di ri� essione che per-

mettono di integrare e rielaborare il quadro normativo in materia di responsabilità medi-co-sanitaria.«Quel che comunque emerge in modo chia-ro – ha dichiarato Gelli – è la consapevolez-za, ormai raggiunta trasversalmente dal legi-

slatore e dalla più alta giurisprudenza, che la disciplina del danno alla persona e in partico-lare la materia della responsabilità sanitaria sono temi che non possono essere affronta-ti in modo parcellizzato, ma solo in un'ottica di sistema che tenga conto delle esigenze di sostenibilità e di protezione che governano il settore. In questo senso la legge 24/2017, dalla quale integrale attuazione oggi non si può più prescindere, disegna traiettorie con-vergenti in cui responsabilità, danno e assi-curazione compongono un quadro unitario e armonico».Le pronunce erano molto attese, come ha fat-to notare il vicepresidente della Fondazione Italia in Salute, l'avvocato Maurizio Hazan. «Benché si tratti di sentenze che originano da ricorsi approdati alla terza sezione della Cor-te (demandata alla regolazione delle contro-

versie in materia di responsabilità e danno), la notizia è stata accompagnata da una attesa tale da attribuire loro una valenza nomo� latti-ca di portata generale, quasi si trattasse di de-cisioni-quadro destinate a divenire pilastri del-lo speci� co settore della responsabilità civile da fatto sanitario». L'avvocato ha rilevato che, nello speci� co, le dieci sentenze mirano, per un verso, a ri-solvere taluni contrasti in essere «prenden-do posizione chiara e motivata» e per l'altro confermano orientamenti già affermati in giu-risprudenza, come per esempio quello sulla personalizzazione del danno non patrimonia-le. «Ma non mancano alcune difficoltà di coor-dinamento tra una pronuncia e l'altra, alla lu-ce delle quali è lecito attendersi l'accendersi di nuovi dibattiti critici» prevede Hazan.

Giampiero Pilat> Federico Gelli

L'OPINIONE DI FEDERICO GELLI SUL «DECALOGO DI SAN MARTINO»


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prima edizione settembre 2019

Guido Barneschi

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REVIEW DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE

CLINICALevidence

Le infezioni articolari peripro-tesiche sono tra le complica-zioni più impegnative da af-frontare dopo gli interventi di artroplastca di anca e ginoc-chio. Studi recenti ne stimano l'incidenza, in caso di inter-venti primari, del 2,4% e dello 0,3% rispettivamente.Nelle revisioni asettiche, que-ste percentuali aumentano e due studi recenti le hanno sti-mate al 5,4% e 3,7%. Anche se possono sembrare nume-ri relativamente bassi, le con-seguenze possono essere de-vastanti, con tassi di morta-lità a breve termine sorpren-dentemente elevati, che vanno dall'8% al 10,4% a un anno. Questo quadro spiega la rile-vanza di uno studio comparso sul Journal of Arthroplasty, che mostra come lavaggi con io-dopovidone diluito (Betadine) prima della chiusura chirurgi-ca della ferita, nei casi di revi-sione asettica dell'artroplastica di anca o di ginocchio, costi-tuiscano una misura semplice,

sicura ed e� cace per ridurre il rischio di infezione periprote-sica post-operatoria.Gli autori, ricercatori del-la University of Tennessee di Memphis e della Rush Univer-sity di Chicago, hanno preso in esame un totale di 478 pa-zienti sottoposti a revisione asettica di artroplastica d'an-ca o di ginocchio e li hanno randomizzati per ricevere un

lavaggio di tre minuti con io-dopovidone diluito (0,35%) oppure un normale lavag-gio con soluzione salina pri-ma della chiusura chirurgica della ferita. Quindici pazien-ti sono stati esclusi in seguito alla randomizzazione (3,1%) e sei sono stati persi al fol-low-up (1,3%), lasciandone 457 disponibili per lo studio: un campione comunque nu-

meroso. L'outcome primario è stata la frequenza di infezio-ni periprotesiche nei 90 gior-ni successivi all'intervento, ma gli autori hanno anche veri� -cato, come outcome seconda-rio, l'insorgenza di altre com-plicanze, sempre durante i tre mesi di follow-up.Ci sono state otto infezioni nel gruppo di soggetti che han-no ricevuto il lavaggio con so-

luzione salina e solo una nel gruppo iodopovidone, che corrispondono a percentua-li del 3,4% e dello 0,4%. Non ci sono state invece di� eren-ze statisticamente signi� cative riguardo ad altre complicanze alla ferita. I dati demogra� ci dei pazienti e il tipo di proce-dura di revisione adottata so-no risultati omogenei, sugge-rendo la correttezza della ran-domizzazione e� ettuata.È noto che le soluzioni di io-dopovidone sono battericide e attive su un ampio spettro di microrganismi potenzial-mente infettivi, è però impor-tante capire se possono essere tossiche per i tessuti umani. In vitro, si era visto che il lavag-gio era e� ettivamente citotos-sico per la cartilagine artico-lare bovina, ma alla diluizione dello 0,35%, utilizzata in que-sto studio, e per un lavaggio � -no a tre minuti, la citotossicità era risultata molto inferiore e, del resto, gli autori non hanno trovato segni di danno cellu-

lare, di una ridotta velocità di guarigione della ferita, di do-lore post-operatorio o di un peggioramento della funzio-nalità.I ricercatori americani so-no comunque consapevoli di questo possibile rischio, rac-comandano che il lavaggio sia breve e hanno dichiarato di non utilizzare, nella loro pra-tica clinica, il lavaggio con io-dopovidone nelle artroplasti-che monocompartimentali di ginocchio, per non compro-mettere la cartilagine dell'ar-ticolazione nel compartimen-to non sostituito.

Giampiero Pilat

Calkins TE, Culvern C, Nam D, Gerlinger TL, Levine BR, Sporer SM, Della Valle CJ. Dilute Betadi-ne lavage reduces the risk of acu-te postoperative periprosthetic joint infection in aseptic revision total knee and hip arthroplasty: a ran-domized controlled trial. J Arthro-plasty. 2020 Feb;35(2):538-543.e1.

LAVAGGIO CON IODOPOVIDONE DILUITO RIDUCE LE INFEZIONI IN CHIRURGIA PROTESICA

INFEZIONI OSTEOARTICOLARI

Nel trattamento farmacologi-co delle infezioni di pertinen-za osteoarticolare viene gene-ralmente considerata di prima scelta la somministrazione di antibiotici per via intravenosa. «Tale pratica, benché suppor-tata da un'ampia e solida let-teratura scienti� ca, è gravata da tassi più alti di complican-ze ed e� etti avversi, oltre che da costi più elevati, rispetto al-la terapia per via orale» sotto-linea il nutrito team di ricer-catori britannici che ha deciso di mettere a confronto le due modalità di assunzione in un trial randomizzato controllato a gruppi paralleli.Lo studio, indicato per l'ap-punto con la sigla Oviva (oral versus intravenous antibiotics for bone and joint infections), è stato progettato per sondare la non inferiorità della som-ministrazione per via orale in termini di tasso di fallimento della terapia antibiotica a di-stanza di un anno dall'inizio del trattamento.

Oltre mille pazienti con dia-gnosi di infezione osteoarti-colare acuta o cronica di varia natura (osteomielite extra-as-siale, spondilite, spondilodi-scite, artrite settica primitiva, infezione periprotesica, infe-zione da dispositivo di � ssag-gio) in trattamento presso 26 diverse strutture ospedalie-re del Regno Unito sono sta-ti assegnati alternativamente

alla somministrazione infu-sionale o a quella orale entro una settimana dall'eventuale intervento chirurgico oppure, se trattati conservativamente, dall'inizio della terapia anti-biotica e seguiti per un anno, con controlli clinici a distan-za di 6, 17 e 52 settimane. La scelta delle molecole è stata di volta in volta quella ritenu-ta più appropriata nel singolo

caso. La durata del trattamen-to, rispetto al periodo minimo prede� nito di 6 settimane, ha raggiunto un valore media-no di 78 giorni nel gruppo di soggetti destinati alla sommi-nistrazione per via parentera-le e di 71 giorni nel gruppo di soggetti destinati all'assunzio-ne per via orale. Ai vari livelli dell'analisi sta-tistica condotta dagli autori

– intention-to-treat (ITT) su 1.054 pazienti, ITT modi� cata su 1.015 pazienti e per-proto-col su 909 pazienti – i dati han-no avvalorato la non inferiori-tà della terapia orale rispetto all'outcome primario scelto, cioè la mancata eradicazione dell'infezione valutata in ba-se ai criteri clinici, microbio-logici e/o istologici stilati dal-la Musculoskeletal Infection Society. Nell'analisi ITT il ri-schio di fallimento del tratta-mento a un anno di distanza dal suo inizio per la via ora-le in confronto a quella intra-venosa è risultato pari a –1,4 punti percentuali, in linea con il margine di non inferiorità di 7,5 punti percentuali pre-� ssato. L'esito si è conferma-to nelle analisi per sottogrup-pi, mostrandosi indipendente, per esempio, da di� erenze re-lative alle eventuali procedure chirurgiche, alla presenza di componenti metalliche, al tipo di patogeni coinvolti.Anche rispetto ad alcuni degli

outcome secondari vagliati, la via orale si è rivelata più favo-revole, con tassi di abbandono del trattamento più bassi, mi-nori complicanze e degenze ospedaliere più brevi.«Pur con qualche limite meto-dologico – lo studio non è sta-to e� ettuato in cieco, per ovvi motivi etici, e ha esplorato un intervallo di tempo non supe-riore a un anno – il nostro la-voro spinge a rivedere l'opi-nione consolidata che nelle in-fezioni osteoarticolari l'e� ca-cia del trattamento antibiotico sia vincolata alla somministra-zione infusionale e a prendere in considerazione alcuni van-taggi non trascurabili dell'as-sunzione per via orale» con-cludono i ricercatori.

Monica Oldani

Li HK, et al; Oviva Trial Col-laborators. Oral versus intrave-nous antibiotics for bone and joint infection. N Engl J Med. 2019;380(5):425-436.

TERAPIA ANTIBIOTICA CONTRO LE INFEZIONI: VIA ORALE EFFICACE TANTO QUANTO QUELLA INTRAVENOSA

INFEZIONI OSTEOARTICOLARI

CLINICAL evidence REVIEW DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE

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XXXVICongresso Nazionale

28-30 maggio 2020

Il complessoachilleo plantareTrattamento chirurgicodelle fratture di calcagno

Presidente del Congresso:Dr.ssa Elena SamailaLocal Host:Prof. Bruno Magnan

con il patrocinio di

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Le iniezioni intrarticola-ri con corticosteroidi per il trattamento dell'osteoartrosi dell'anca e del ginocchio sono sicure come pensiamo? Se lo chiede un rapporto che è sta-to pubblicato sulla rivista Ra-diology. L'osteoartrosi dell'anca e del ginocchio è uno dei proble-mi più comuni. Le iniezio-ni intrarticolari con cortico-steroidi sono un trattamento molto frequente per ridurre il dolore. Lo studio ha considerato la letteratura esistente sul-le complicanze dopo le inie-zioni con corticosteroidi. So-no stati osservati anche alcu-ni casi problematici. La ricer-ca ha esaminato un gruppo di 459 pazienti che avevano ri-cevuto almeno un'iniezione in un ospedale cittadino de-gli Stati Uniti durante il 2018. Dei pazienti iniziali, 218 non hanno avuto un follow-up con la produzione di imma-gini relative all'articolazione trattata. Tra i 307 pazienti che

hanno ricevuto il trattamento per l'anca, 30 (il 10%) hanno successivamente avuto pro-blemi all'articolazione. Tra i 152 pazienti con trattamen-to al ginocchio, 6 (il 4%) han-no avuto problemi. Sono sta-ti identi� cati principalmente quattro eventi negativi: pro-gressione accelerata dell'oste-oartrosi con scomparsa del-lo spazio articolare, fratture da insu� cienza subcondrali, complicanze da osteonecrosi e rapida distruzione articola-re, inclusa la perdita di osso. Il più comune era un'accele-razione dell'osteoartrosi.Secondo gli autori, ricerca-tori della Boston University School of Medicine, lo scopo del rapporto era rivedere la letteratura esistente, descri-vere gli eventi avversi osser-vati dopo le iniezioni intrar-ticolari con corticosteroidi e fornire una prospettiva sui possibili e� etti nella pratica clinica. «Le iniezioni intrar-ticolari con corticosteroidi devono essere discusse seria-

INIEZIONI INTRARTICOLARI DI CORTICOSTEROIDI:RICERCA AVANZA DUBBI SU EFFICACIA E SICUREZZA

ANCA

> Perdita dello spazio articolare e frattura da insu� cienza subcondrale in un paziente di 53 anni di età, con dolore all'anca, dovuta a osteoar-trosi rapida progressiva. (a) La radiogra� a dell'anca sinistra indica assenza di perdita dello spa-zio articolare. Si notano lievi tracce di osteo� tosi (frecce). Il paziente è stato indirizzato a un trattamento di iniezioni intra articolari con cor-ticosteroidi(b) Sette settimane dopo l'iniezione, il dolore all'anca era peggiorato.

Sostituzioni dell'anca, ustio-ni gravi, lesioni al midollo spinale: queste e altre situa-zioni traumatiche compor-tano, tra le altre, quella do-lorosa complicazione che si associa al processo di guari-gione chiamato ossi� cazione eterotopica. Si tratta di una formazione ossea anomala all'interno dei muscoli e dei tessuti molli, un fenomeno purtroppo comune che si ve-ri� ca in genere settimane do-po un infortunio o un inter-vento chirurgico. I pazienti so� rono di una ridotta gam-ma di movimento, gon� ore e dolore.Attualmente, «non c'è modo di impedirlo e una volta che si è formato, non c'è modo di invertirlo», a� erma Benja-

min Levi, direttore del labo-ratorio di medicina di ustio-ni, ferite e rigenerazione e del centro di ricerca trasla-zionale del Michigan Medi-cine. E mentre gli esperti so-spettavano che l'ossi� cazione fosse in qualche modo legata all'in� ammazione, una nuo-va ricerca, coordinata pro-prio da Levi, mostra come il fenomeno si sviluppi su sca-la cellulare e addirittura sug-gerisce una possibilità di fer-marlo.La chiave di volta sono i ma-crofagi, cellule che giocano un ruolo molto importante nelle risposte immunitarie naturali e speci� che. «I ma-crofagi sono una popolazio-ne eterogenea, alcuni sono utili per la guarigione e al-

tri no» spiega Levi. In parti-colare, durante la formazio-ne dell'ossi� cazione etero-topica, la maggiore presenza di macrofagi che esprimono TGF-beta (fattore di cresci-ta trasformante beta) porta a un segnale errato inviato alle cellule staminali che forma-no l'osso.Oggi, l'unico modo per trat-tare l'ossi� cazione eterotopi-ca è aspettare che smetta di crescere e poi rimuoverla, an-che se in questo modo non si riesce mai a ripristinare com-pletamente la funzione arti-colare. Ma questa nuova ri-cerca suggerisce che potrebbe esserci un modo per trattar-lo a livello cellulare: gli stes-si autori stanno tentando, su modello animale, di altera-

re i macrofagi che esprimono TGF-beta, riducendo la loro capacità di inviare segnali alle cellule staminali che formano l'osso e che portano all'ossi� -cazione eterotopica. C'è anco-ra molto da studiare, ma la ri-cerca è partita.

Renato Torlaschi

Sorkin M, Huber AK, Hwang C, Carson WF 4th, Menon R, Li J, Vasquez K, Pagani C, Patel N, Li S, Visser ND, Niknafs Y, Loder S, Scola M, Nycz D, Gallagher K, McCauley LK, Xu J, James AW, Agarwal S, Kunkel S, Mishina Y, Levi B. Regulation of heteroto-pic ossi� cation by monocytes in a mouse model of aberrant wound healing. Nat Commun. 2020 Feb 5;11(1):722.

OSSIFICAZIONE ETEROTROPICA, NUOVO STUDIO CHIARISCE MECCANISMO E SUGGERISCE CURA

RICERCA

REVIEW DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE CLINICAL evidence

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Una quota consistente di pa-zienti sottoposti a ricostruzio-ne del legamento crociato an-teriore del ginocchio riporta una sintomatologia dolorosa e disfunzionale persistente an-che a distanza di alcuni anni dall'intervento. Tale evoluzio-ne è presumibilmente legata ad alterazioni strutturali della cartilagine tibio-femorale, ef-

fettivamente rilevabili alla ri-sonanza magnetica, che inne-scano precocemente una de-generazione osteoartrosica di natura post-traumatica. Qua-le sia il meccanismo alla base della prognosi clinica negativa di questi casi, a dispetto della correttezza tecnica e dell'appa-rente successo, nell'immedia-to, della procedura chirurgica,

non è però ancora chiaro.Alcuni studi hanno messo in relazione il danno cartilagi-neo con di� ormità nella bio-meccanica deambulatoria, e in particolare con un'anomala distribuzione del carico sia in eccesso che in difetto tra l'arto trattato e quello integro, tutta-via con interpretazioni talora contraddittorie. Ora un lavoro dei ricercatori dell'Università del North Carolina è il primo a mostrare da un lato un rap-porto tra quadro sintomatico e speci� che anormalità del cari-co in singole fasi del ciclo del passo e dall'altro l'andamento di tale rapporto nel tempo.In una popolazione di 128 soggetti di età compresa tra 18 e 35 anni reduci da un in-tervento monolaterale di rico-

struzione del crociato anterio-re, i ricercatori hanno utilizza-to come parametro indicativo della condotta deambulatoria il valore della forza di reazione verticale al suolo (vGRF) nella fase di appoggio, misurando-lo in tre diversi intervalli tem-porali del follow-up post-chi-rurgico (<12 mesi; 12-24 mesi; >24 mesi).In accordo con l'ipotesi inizia-le dello studio, le misurazioni hanno rivelato speci� che dif-ferenze nei valori di vGRF tra pazienti sintomatici e asinto-matici, de� niti sulla base dei punteggi ottenuti con la sca-la di valutazione Koos, e tra i controlli clinici del primo (<12 mesi) e del terzo (>24 mesi) periodo. In particolare, nel corso del primo anno do-

po l'intervento i soggetti sin-tomatici hanno registrato ri-spetto ai soggetti asintomatici vGRF inferiori nel primo ter-zo (accettazione del carico) e nell'ultimo terzo (propulsio-ne) della fase di appoggio e vGRF superiori nel terzo in-termedio (midsupport), men-tre a distanza di due o più an-ni dall'intervento tra i due pic-chi di vGRF si sono riscontra-te di� erenze diametralmente opposte. Nell'intervallo com-preso tra 12 e 24 mesi, invece, i valori dei due gruppi sono ri-sultati sovrapponibili.In sintesi i pazienti sintoma-tici tendono a limitare il ca-rico sull'arto trattato nel pri-mo periodo post-operatorio e al contrario ad aumentarlo abnormemente a distanza di

tempo. «La distribuzione del carico nelle varie fasi del ciclo del passo rappresenta senz'al-tro un elemento critico per la salvaguardia dei tessuti carti-laginei e per l'ottimizzazione della biomeccanica articolare – sottolineano Brian Pietrosi-mone e collaboratori –. Le ri-cerche future dovranno chia-rire i diversi aspetti e le im-plicazioni dell'alterazione del pattern deambulatorio osser-vata nei pazienti sintomatici ed esplorare i fattori che la fa-voriscono».

Monica Oldani

Pietrosimone B et al. Walking ground reaction force post-ACL re-construction: analysis of time and symptoms. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(2):246-254.

SINTOMI DOPO RICOSTRUZIONE DEL CROCIATO: SI CERCANO RISPOSTE NEL CARICO ARTICOLARE

GINOCCHIO

mente in merito ai vantaggi e agli svantaggi – ha detto Ali Guermazi, uno degli autori –. Abbiamo continuato a dire ai pazienti che queste iniezio-ni, anche nei casi in cui non migliorano il dolore, comun-que non li danneggiano. Ma adesso sospettiamo che non sia esattamente così». Secon-do i ricercatori è allora op-portuno e� ettuare un atten-to esame dei pazienti che non mostrano tracce di osteoar-trosi agli esami con i raggi X, oppure solo segni lievi, e che però sono indirizzati verso le iniezioni per trattare il dolo-re articolare. In particolare, si devono valutare con atten-zione i pazienti con dolore sproporzionato rispetto alle risultanze delle immagini.In un commento che accom-pagna il rapporto, Richard Kijowski, dell'University of Wisconsin, spiega che tra i li-miti dello studio c'è il picco-lo numero di pazienti. Inol-tre non è stato eseguito un follow-up standardizzato, né

di tipo clinico né con imma-gini. «Lo studio non è una sperimentazione clinica pro-spettica né uno studio osser-vazionale retrospettivo» dice Kijowski, secondo il quale l'o-biettivo del rapporto è infor-mare gli specialisti rispetto al-le iniezioni intrarticolari con corticosteroidi, che e� ettuano di routine con poco o nessun dubbio rispetto alla sicurezza a lungo termine. Tali iniezio-ni possono portare più dan-no che bene� cio, scrive inve-ce Kijowski. Sarebbero quin-di necessarie ricerche sugli ef-fetti a lungo termine di que-sti trattamenti, per individua-re eventuali fattori di rischio prima dell'intervento.

Claudia Grisanti

Kompel AJ, Roemer FW, Mura-kami AM, Diaz LE, Crema MD, Guermazi A. Intra-articular cor-ticosteroid injections in the hip and knee: perhaps not as safe as we thought? Radiology. 2019 Dec;293(3):656-663.

INIEZIONI INTRARTICOLARI DI CORTICOSTEROIDI:RICERCA AVANZA DUBBI SU EFFICACIA E SICUREZZA

La radiogra� a all'anca sinistra ha mostrato una perdita accelerata di spazio articolare (frecce)(c) L'immagine MRI ottenuta nello stesso momento di (b) mostra un'i-pointensità subcondrale che indica la frattura da insu� cienza subcon-drale della testa del femore(d) L'immagine MRI conferma la presenza di una frattura da insu� -cienza subcondraleFonte: Radiological Society of North America

CLINICAL evidence REVIEW DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE

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Editor: Fabio M. Donelli


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La costante crescita del contenzioso per responsabilità professionale ha portato anche in ortopedia e traumatologia a un incremento delle richieste risarcitorie nei confronti degli operatori. Come reazione si è sviluppata la cosiddetta medicina difensiva, un fenomeno che ha imposto al legislatore vari interventi in materia, non sempre risultati puntuali ed efficaci nella regolazione delle fattispecie affrontate.Il volume nasce con l’intento di illustrare, in modo accessibile, gli aspetti clinici che caratterizzano il processo di cura e gli aspetti tecnici che connotano l’appropriatezza del trattamento e identificano l’eventuale errore. Il testo raccoglie le esperienze di più autori di grande competenza, in ambito clinico, chirurgico, medico-legale e giuridico, analizza le specifiche esigenze e affronta le problematiche e le implicazioni medico-legali insite in ortopedia e traumatologia.

L'accumulo di tessuto cicatri-ziale rende il recupero delle lesioni tendinee un processo doloroso e dagli esiti non sem-pre scontati, che può portare a rotture secondarie. Una nuo-va ricerca condotta da un te-am della Carnegie Institution for Science di Baltimora, negli Stati Uniti, e pubblicata su Na-ture Cell Biology, rivela però l'esistenza di cellule stamina-li tendinee che potrebbero es-sere sfruttate per migliorare la guarigione dei tendini ed evi-tare interventi chirurgici.«I tendini sono composti da tessuto connettivo che lega i muscoli alle ossa – ha ricorda-to il coordinatore Chen-Ming Fan –. Migliorano la stabilità e facilitano quei trasferimenti di forze che consentono alle per-

sone di muoversi, ma sono an-che particolarmente sensibili a lesioni e danni». Quando subi-scono delle lesioni, infatti, ra-ramente i tendini si riprendo-no completamente e si forma-no delle cicatrici � brose, che interrompono la struttura del tessuto tendineo.Il team della Carnegie ha cata-

logato tutti i tipi di cellule pre-senti nel tendine rotuleo e ha scoperto l'esistenza di cellule staminali, che non erano mai state individuate prima. «Sic-come le lesioni ai tendini ra-ramente guariscono comple-tamente, si pensava che le cel-lule staminali tendinee non esistessero – ha a� ermato la

prima autrice Tyler Harvey –. Molti le avevano cercate inu-tilmente».Com'è noto, le cellule stami-nali sono cellule non ancora completamente di� erenziate da poter svolgere una speci� ca funzionalità, ma possono au-to-rinnovarsi e formare cellu-le di� erenziate per supportare

la funzione di un tessuto spe-ci� co. Sorprendentemente, la ricerca ha dimostrato che sia le cellule del tessuto cicatrizia-le � broso che le cellule stami-nali del tendine hanno origine nello stesso spazio, il foglietto di rivestimento del tendine. Le staminali devono competere con i precursori delle cicatri-ci � brose, il che spiega perché la guarigione del tendine è una s� da così complessa.Il team di ricercatori ha an-che dimostrato che sia le cel-lule staminali del tendine che le cellule precursori del tessu-to cicatriziale sono stimolate dall'azione di una stessa pro-teina, il fattore di crescita deri-vato dalle piastrine-A (Pdgfa). Quando le cellule staminali del tendine vengono alterate

in modo tale da non rispon-dere a questo fattore di cresci-ta, dopo una lesione si forma solo tessuto cicatriziale e nes-suna nuova cellula tendinea. Ovviamente l'ideale sarebbe fare esattamente il contrario: «trovare un modo terapeutico per bloccare le cellule che for-mano le cicatrici e migliorare le cellule staminali del tendine – ha spiegato Fan – potrebbe cambiare la cura delle lesioni ai tendini».

Renato Torlaschi

Harvey T, Flamenco S, Fan CM. A Tppp Pdgfra tendon stem cell po-pulation contributes to regenera-tion and reveals a shared role for PDGF signalling in regeneration and � brosis. Nat Cell Biol. 2019 Dec;21(12):1490-1503.

SCOPERTE LE CELLULE STAMINALI TENDINEE, APRONO A NUOVE POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE DELLE LESIONI

RICERCA

> Tendine rotuleo 30 giorni dopo una lesione. In rosso le cellule sta-minali del tendine appena scoperte che si sono auto-rinnovate e sono strati� cate sulle cellule tendinee originali (in verde). Durante la ri-generazione, alcune cellule stami-nali del tendine si di� erenziano per creare cellule tendinee, un processo durante il quale si trasformano in un colore giallo-arancio. Il blu in-dica i nuclei cellulariPhoto courtesy of Tyler Harvey

Una nuova modalità per dia-gnosticare e valutare la gra-vità dell'artrosi del ginocchio potrebbe a� ermarsi grazie a un importante studio che ha spianato la strada al suo uti-lizzo nella ricerca e nella pra-tica clinica.La tecnica prevede il collega-mento di piccoli microfoni alle ginocchia e il rilevamen-to di suoni ad alta frequen-za emesse da certe struttu-re dell'articolazione durante l'esecuzione di alcuni movi-menti eseguiti dal paziente, in piedi o in posizione se-duta. Le emissioni acustiche vengono analizzate al com-puter grazie a un so� wa-re che fornisce informazioni accurate sullo stato di salute del ginocchio. L'analisi si ba-sa sulle forme che assumono le onde sonore durante le di-verse fasi del movimento.Lo studio, pubblicato su Plos One e coordinato da John Goodacre, professore emeri-to alla Lancaster University, in Inghilterra, è stato il pri-mo a sperimentare la tecni-ca su un numero consisten-te di pazienti, che in prece-denza avevano ricevuto una diagnosi di artrosi di ginoc-chio. I risultati mostrano che la tecnica è in grado di di-scriminare tra ginocchia sa-ne e con osteoartrosi e che funziona bene sia in ambito ospedaliero che in ambula-torio.Il progetto, iniziato nel 2013 e sostenuto dal Medical Re-search Council, l'ente re-sponsabile del coordinamen-to e del � nanziamento del-la ricerca medica nel Regno Unito, rappresenta un eccel-lente esempio di come ricer-catori di discipline accade-miche molto diverse posso-no lavorare insieme per svi-

luppare soluzioni innovative applicabili alla realtà clinica. Lo stesso John Goodacre si è so� ermato su questo aspet-to. «Il nostro lavoro – ha di-chiarato – è stato molto sti-molante perché ha coinvol-to ricercatori e clinici in una stretta collaborazione, con l'obiettivo comune di svilup-pare un approccio completa-mente nuovo. La metodica che abbiamo elaborato ha la potenzialità di trasformare la modalità con cui oggi viene gestita l'artrosi di ginocchio;

ARTROSI, UN DISPOSITIVO A ONDE SONORERIVOLUZIONERÀ DAVVERO LA DIAGNOSI?

GINOCCHIO

REVIEW DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE CLINICAL evidence

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Sulla strategia di intervento tradizionalmente considerata il gold standard della sostitu-zione protesica, la revisione in due tempi, sussistono carenze conoscitive alle quali la lettera-tura scienti�ca degli ultimi an-ni sembra voler porre rimedio. In particolare uno studio con-dotto presso la Mayo Clinic di Rochester, nel Minnesota, par-tendo dalla nozione che uno degli e�etti indesiderati più comuni della revisione in due tempi attuata in protesi totale d'anca fallite per cause diverse dall'infezione periprotesica è la dislocazione, ha voluto veri�-carne la frequenza nei casi di revisione per causa settica.«Le ricerche �nora condotte sono state per lo più volte a de-terminare il successo di questa tecnica chirurgica in termini di eradicazione dell'infezio-

ne, mentre prevalenza e fat-tori di rischio della eventuale instabilità della protesi sosti-tutiva negli anni successivi al-la revisione non sono noti» è stata la premessa degli autori. Hanno quindi condotto un'a-nalisi retrospettiva dei casi di revisione in due tempi realiz-zati nel corso di una quindici-na di anni presso la struttura universitaria di appartenenza, il dipartimento di Chirurgia ortopedica della Mayo Clinic, totalizzando 502 pazienti con diagnosi di infezione peripro-tesica d'anca, osservati per ol-tre l'80% in follow-up della durata media di 5 anni, e 515 interventi, di cui 52 seguiti da dislocazioni, in molti casi (30 su 52) ripetute.Quanto alle variabili annove-rate nella valutazione dei pos-sibili fattori di rischio per l'in-

stabilità delle componenti so-stitutive, solo il sesso femmini-le e l'occorrenza di preceden-ti episodi di dislocazione tra quelle preoperatorie – essendo le altre l'età, l'indice di massa corporea e gli eventuali inter-venti pregressi sull'anca – so-no risultati signi�cativamente associati alla complicanza. Più rilevanti alcune delle variabi-

li perioperatorie esaminate: in particolare la presenza nell'ar-ticolazione protesizzata di un danno del grande trocante-re o comunque di un'insu�-cienza della muscolatura ab-duttoria, che aumentano il ri-schio di ben 30 volte, e quel-la di una megaprotesi – spesso impiegata proprio nei casi con de�cit dei meccanismi tro-

canterico-abduttori – sei vol-te più predisposta a instabilità post-revisione. Poco in�uenti elementi quali il tipo di spacer o il tipo di liner utilizzati nella revisione, l'approccio chirur-gico scelto, il diametro della testa del femore. Favorevole, invece, sebbene l'e�etto non abbia raggiunto la signi�catività statistica, è par-so essere il ricorso in sede di revisione a un dispositivo a doppia mobilità, che è andato incontro a dislocazione in me-no del 3% dei casi nei quali è stato impiantato (35 in tutto), in confronto alla quota di ol-tre il 10% veri�catasi negli al-tri casi.«Ai risultati sulla probabilità di dislocazione, corrisponden-ti a tassi cumulativi dell'8,9% a un anno di distanza e al 10,5% a cinque anni, vanno aggiunti i

dati sui reinterventi resi neces-sari dall'instabilità delle pro-tesi impiantate con revisione in due tempi» sottolineano in conclusione i ricercatori del-la Mayo Clinic. «Nella nostra casistica la dislocazione ha au-mentato la probabilità di in-correre in un successivo inter-vento di ben 121 volte e di 13 volte quella di una successiva revisione: in quasi l'80% delle anche revisionate è stata ne-cessaria almeno una procedu-ra chirurgica supplementare».

Monica Oldani

McAlister IP, Perry KI, Mara KC, Hanssen AD, Berry DJ, Ab-del MP. Two-stage revision of to-tal hip arthroplasty for infection is associated with a high rate of di-slocation. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(4):322-329.

ANCA, REVISIONE IN DUE TEMPI: ALTI I TASSI DI DISLOCAZIONE

ANCA

ARTROSI, UN DISPOSITIVO A ONDE SONORERIVOLUZIONERÀ DAVVERO LA DIAGNOSI?

permetterà di formulare dia-gnosi migliori e di adattare in modo più preciso i tratta-menti alle condizioni e�etti-ve del ginocchio dei pazienti. Aiuterà inoltre la ricerca fa-vorendo studi clinici più ra-pidi».Ora i ricercatori stanno svi-luppando un dispositivo portatile non invasivo che potrebbe essere facilmente utilizzato dagli operatori sa-nitari per controllare in che modo le ginocchia dei pa-zienti rispondono ai tratta-

menti. Si tratterà di un meto-do più tempestivo, economi-co e ra�nato rispetto a quelli attualmente disponibili.

Renato Torlaschi

Schlüter DK, Spain L, Quan W, Southworth H, Platt N, Mercer J, Shark LK, Waterton JC, Bowes M, Diggle PJ, Dixon M, Huddle-ston J, Goodacre J. Use of acoustic emission to identify novel candi-date biomarkers for knee osteoar-thritis (OA). PLoS One. 2019 Oct 16;14(10):e0223711.

??QUESITO DIAGNOSTICO

F O R M A Z I O N E C O N T I N U A

A CURA DI: GIORGIO CASTELLAZZI

LA SOLUZIONE A PAGINA 22

Mario è un uomo di 70 anni, invalido civile, che vive in provincia di Ancona insieme alla moglie.In anamnesi remota, riporta una serie di interventi chirurgici nel corso degli anni: protesizzazione al ginocchio destro per artrosi; colecistectomia per colecistite acuta perforata; resezione di ansa ileale per so�erenza da briglia; evacuazione di ematoma subdurale, in seguito a trauma cranico.Da alcuni anni so�re di neuropatia periferica agli arti inferiori, nettamente acuita negli ultimi mesi, per cui è costretto a utilizzare la sedia a rotelle: la mobilità delle anche è andata nel tempo riducendosi, in particolare di recente, con associata algia ingravescente, dx>sin, �no a un quadro di rigidità articolare.Il medico di base, dunque, per indagare tali sintomi, ha richiesto una radiogra�a (RX) del bacino, eseguita come possibile: è qui emersa la presenza di numerose ossi�cazioni nei tessuti molli adiacenti le articolazioni coxo-femorali.In seguito, è stato fatto un completamento diagnostico anche tramite tomogra�a computerizzata (TC), nelle sole condizioni di base.

Quesiti diagnostici

1) La radiogra�a in unica proiezione del bacino è su�ciente per la de�nizione di tali ossi�cazioni?- no- sì- solo per quelle a destra, tenuto conto della rotazione del

bacino- solo per quelle a sinistra, tenuto conto della rotazione

del bacino

2) L'esame di completamento richiesto è stata la TC: una risonanza magnetica (RM) avrebbe fornito notizie piu esaustive?- no- sì, con mezzo di contrasto- dipende dal numero delle ossi�cazioni- sì, senza mezzo di contrasto

3) Alla TC, le ossi�cazioni sono:- solo nei tessuti molli- solo adese all'osso- in parte nei tessuti molli, in parte adese all'osso- nessuna delle precedenti

4) Alla TC, in caso di ossi�cazioni o altro:- è su�ciente la sola �nestra per osso- è utile analizzare sia la �nestra per osso, sia quella per

tessuti molli, così da individuare eventuali reperti collaterali

- se si usa la sola �nestra per osso, si risparmia dose al paziente

- nessuna delle precedenti

5) A radiogra�a e TC, le ossi�cazioni:- formano un guscio completo attorno all'articolazione

coxo-femorale- formano un guscio incompleto attorno all'articolare

coxo-femorale- non determinano una sorta di pseudoartrosi tra loro- sono solo accennate a sinistra

6) Nella TC, all'anca destra, è meglio visibile come patologia correlata:- artrosi con scarsa continenza acetabolare e con�itto

posteriore femoro-acetabolare- artrosi con regolare continenza acetabolare- artrosi senza con�tto posteriore femoro-acetabolare- assenza di artrosi, ma scarsa continenza acetabolare

> RX bacino, pr. frontale

> TC bacino, assiale 4, �nestra osso

> TC bacino, coronale 2, �nestra osso













> TC bacino, ricostruzione 3D

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19 FATTI E PERSONE

Sono indicate soprattutto nei casi più gravi di artropatie in-�ammatorie croniche e per le conseguenze di forti trau-mi: in Italia si eseguono oltre 100 interventi di protesi to-tale al gomito ogni anno, ma le indicazioni per questo ti-po di impianti si sono allarga-te in modo signi�cativo, so-prattutto nei pazienti di età superiore ai 60 anni. Di pro-tesi totali di gomito si è par-lato a inizio febbraio al corso Rome Elbow 2020 (patroci-nato Siot), che per il secondo anno consecutivo ha ospita-to anche un cadaver lab de-dicato. Il corso, giunto all'un-dicesima edizione, è una due giorni teorico-pratica a cu-ra della Sapienza Università di Roma e del Policlinico di Roma Umberto I, che richia-ma circa 150 giovani chirur-ghi provenienti da tutta Italia, che quest'anno hanno potuto assistere e sperimentare per-sonalmente le più avanzate tecniche di impianto su reali preparati anatomici e non so-lo attraverso teoriche lezioni frontali.«Solo di recente è stato pos-sibile realizzare corsi pratici hands-on presso alcune strut-ture ospedaliere universitarie – spiega il professor Giusep-pe Giannicola della Sapien-

za, presidente del corso –. Ciò comporta un importante avanzamento nella formazio-ne dei giovani chirurghi ita-liani, �no ad ora costretti a praticare questo tipo di espe-rienze soltanto all'estero. Con questo corso si vuole riporta-re lo studio delle lezioni e del-le tecniche chirurgiche prati-che sul cadavere nella sua se-de naturale e più appropriata, l'Università, come avveniva in passato e come avviene in al-tri Paesi occidentali».Nella maggior parte dei ca-si l'intervento di sostituzio-ne totale dell'articolazione del gomito avviene in presenza di dolore invalidante e cronico o di rigidità e instabilità dell'ar-ticolazione, che impedisce ai pazienti lo svolgimento di una normale vita quotidiana. Gli obiettivi sono molteplici e riguardano soprattutto la ri-soluzione (pressoché totale) del dolore dovuta alle lesioni cartilaginee dell'articolazio-ne e la restituzione della mo-bilità. Principalmente dovuta alle conseguenze di patologie degenerative e in�ammato-rie, primitive o post-trauma-tiche, l'accesso alla sostituzio-ne totale dell'articolazione del gomito è previsto soprattutto per le fasce meno giovani del-la popolazione. «Per quanto

l'impianto di una protesi to-tale del gomito sia un evento non frequente – spiega Gian-nicola – è necessario che sia applicabile in tutti gli ospeda-li e non solo nei centri di ri-ferimento del gomito come accade oggi. Questo perché riguardando principalmente pazienti anziani, è necessario che questi possano accede-re all'intervento in qualsiasi ospedale e non doversi spo-stare lontano da casa per do-verlo fare. È bene quindi che ci siano giovani che si avvici-nano a questi interventi e che sappiano mettere una protesi in un ospedale di una provin-cia qualunque».

Ricostruzione personalizzata e su misura del paziente, ab-battimento di rischi e com-plicanze, riduzione dei tem-pi e dei costi sanitari e sociali, accessibilità e sostenibilità: la tecnologia di imaging 3D ap-plicata alle protesi di spalla è una vera rivoluzione. Dai cir-ca 1.500 interventi realizza-ti nel 2000, oggi in Italia ven-gono impiantate circa 5.000 protesi di spalla ogni anno (dati Riap), senza alcuna in-certezza sull'esito e con il ri-pristino totale delle funziona-lità di un'articolazione in gra-do di compiere oltre 18 mila movimenti nello spazio. Se-condo i dati di�usi dalla So-cietà italiana di ortopedia e traumatologia (Siot), tra il 75 e l'85% delle sostituzioni ven-gono eseguite negli ospedali pubblici.Ne hanno parlato gli esper-ti riuniti a �ne febbraio in oc-casione del Rome Sholuder Course. «La recente introdu-zione dell'imaging 3D e del-la tecnologia robotica virtua-le in Italia – spiegano i respon-sabili dell'incontro Francesco Franceschi (responsabile di Chirurgia dell'arto superiore e dell'arto inferiore del Poli-clinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma) e Clau-dio Ascani (responsabile di Chirurgia della spalla e del go-mito dell'Asl Roma 2) – ha in-nescato una netta accelerazio-ne nell'e�cacia dei trattamen-ti chirurgici articolari com-

plessi come quello alla spalla. Rispetto al passato, quando l'I-talia pagava un ritardo rispet-to agli altri paesi, oggi siamo all'avanguardia e tra i princi-pali referenti a livello globa-le per sviluppo delle tecnolo-gie applicate alla chirurgia, per cultura e studio».Le protesi risolvono total-mente i de�cit di articola-zione derivati dalle lesioni ai tendini, causate soprattutto da artriti croniche e da trau-mi. In Italia si eseguono pre-valentemente su pazienti di età compresa tra 65 e 85 an-ni e sono soprattutto le don-ne ad averne bisogno: nelle sostituzioni totali il rapporto arriva a circa 3:1. Circa 1.000-1.500 interventi ogni anno ri-guardano giovani dai 30 anni, che grazie all'evoluzione del-la tecnica chirurgica e della tecnologia dell'impianto han-

no maggior accesso rispet-to al passato, bene�ciando di una funzionalità completa nel lungo periodo.Grazie alla possibilità di re-alizzare prima dell'interven-to una mappatura digitale 3D del paziente sulla base dei da-ti forniti da una Tac, è possi-bile per i chirurghi simulare l'impianto nei minimi detta-gli, programmandolo sulla base dell'anatomia del singo-lo pazienze. Costruito un mo-dello 3D computerizzato del-la struttura ossea, un so�wa-re di planning elabora tutti i dati acquisiti permettendo al chirurgo di personalizzare le protesi di spalla in funzione delle misure delle componen-ti, le angolazioni e studiare la posizione più adatta alla spe-ci�ca anatomia del paziente. L'intervento è poi guidato da sensori Gps.

Protesi di spalla: «recuperato il gap, Italia oggi leader a livello globale»

Protesi totale di gomito: «interventi devono essere accessibili in tutti gli ospedali italiani»

> Claudio Ascani > Francesco Franceschi

> Giuseppe Giannicola

«Il numero delle donne vinci-trici di contratti di formazio-ne è di gran lunga superiore a quello degli uomini, perché cresce il numero delle don-ne medico anno dietro anno e il loro sorpasso nella pro-fessione è solo una questione di tempo» scrive Maria Ga-briella Coppola, medico di medicina interna e responsa-bile Anaao Giovani Campa-nia, introducendo i dati della sua analisi comparativa sul-le scelte di genere delle scuo-le di specializzazione medica. Nell'insieme, le scuole di spe-cializzazione a maggioran-za femminile sono 33, pari al 67,33% del totale (49), suddi-vise in 17 di area medica, 5 di area chirurgica, 11 di area dei servizi.Presto o tardi, quindi, le sale operatorie vedranno le don-ne protagoniste. Dall'analisi comparativa di genere delle scelte delle scuole di specia-lizzazione mediche riferite ai primi 14 scaglioni dell'an-no 2017-2018 emerge già la forte presenza delle donne in chirurgia toracica (61,7% F vs 38,2% M), chirurgia ge-nerale (57,2% F vs 42,7% M), chirurgia vascolare (54,8% F vs 43,5% M) e ginecologia (76,4% F vs 20,7% M). Un cambiamento di tendenza nella scelta delle donne che, per il momento, non scal�-sce il primato al vertice del-

la classi�ca dell'area medica, con in testa neuropsichiatria infantile (91,9% F vs 8,0% M) e a seguire altre specialità come pediatria, allergologia, nefrologia, geriatria, medi-cina d'emergenza e urgenza, oncologia, endocrinologia.Le scuole meno attrattive per le donne sono state invece ortopedia (77,0% M vs 21,8% F), urologia (75,3% M vs 23,8% F), cardiologia (58,2% M vs 36,1% F), chirurgia pe-diatrica (62,5% M vs 37,5% F) e cardiochirurgia (59,6% M vs 40,3% F).Secondo lo studio, le scelte delle donne vanno correla-te, per meglio essere lette, sia alle loro esigenze esistenzia-li, fatte di bisogni, di priori-tà e di obiettivi da persegui-re, sia ai loro orientamenti sociali e culturali, a confer-

ma della teoria che le associa alle caratteristiche del carico di lavoro proprio delle singo-le discipline: programmabile o prevedibile (area medica), tecnologico-pratico (area dei servizi), poco programmabi-le �no ad essere imprevedibi-le (area chirurgica e area dei servizi).Lo studio mette in luce un ulteriore fenomeno su cui ri-�ettere vista la sua dimensio-ne: quello dei decaduti, cioè di coloro che pur avendo vinto il concorso non hanno scelto la scuola di specializ-zazione, con la forte preva-lenza degli uomini (33,42%) rispetto alle donne (16,14%). Le cause delle rinunce sono da attribuire all'insoddisfa-zione di non poter scegliere la tipologia di scuola preferi-ta, al ri�uto di sedi ritenute disagiate e costose, all'indi-sponibilità ad e�ettuare scel-te residuali. I decaduti, loro malgrado, contribuiscono in maniera non indi�erente, attraverso una scelta non e�ettuata, ad alimentare quell'imbuto for-mativo in cui sono costretti tanti giovani medici neolau-reati, impossibilitati a com-pletare il loro percorso for-mativo per mancanza di con-tratti �nanziati ed evidenti er-rori di programmazione.

Anaao Giovani sulla scelta della specializzazione: sempre più chirurghe in corsia, ma non a ortopedia

> Maria Gabriella Coppola

L'Università di Pavia, l'Uni-versità di Pisa, la Scuola Uni-versitaria Superiore Sant'An-na di Pisa e la Scuola Univer-sitaria Superiore Iuss di Pavia, dal prossimo anno accademi-co proporranno ai loro stu-denti di medicina e chirurgia un programma comune di in-segnamenti denominato Meet, che sta per medicine enhanced by engineering technologies. L'obiettivo è quello di integrare la formazione del corso di lau-rea in medicina e chirurgia con un percorso sulle nuove tecno-logie, che sempre più impatta-no l'attività clinica, sia diagno-stica che terapeutica.Telemedicina, chirurgia robo-tica, intelligenza arti�ciale, big data & deep learning, protesi-ca, stampa 3D, wearable sen-sors: sono moltissime le nuove tecnologie che potenziano l'at-tività medica, ma che richiedo-no una loro comprensione per potere essere adeguatamente utilizzate a bene�cio della qua-lità di vita del paziente e in un modo che sia eticamente re-sponsabile ed economicamen-te sostenibile. Per rispondere a questa esigenza e preparare al meglio i medici del futuro, le due Università e le due Scuole Universitarie Superiori di Pa-via e Pisa hanno unito le loro competenze in modo da o�ri-

re una preparazione integra-tiva agli studenti di merito di medicina e chirurgia.I contenuti sono mirati alle esigenze speci�che di forma-zione tecnologica e gestiona-le del medico: dalla biomecca-nica alla strumentazione bio-medica, dalle bioimmagini al-la robotica e alla chirurgia as-sistita, dalla stampa 3D ai big data e all'intelligenza arti�cia-le, oltre a insegnamenti riguar-danti il management sanitario, gli aspetti etici della medicina e delle tecnologie biomediche.I docenti di Meet saranno dei quattro atenei, mantenendo la relativa a�liazione, ma co-stituiranno un corpo docente unitario. Le lezioni si terran-

no prevalentemente in presen-za a Pavia e Pisa, con un'ampia parte dedicata all'utilizzo di strumenti e all'acquisizione di competenze tecniche avanzate. Saranno anche previste lezioni a distanza in modalità e-lear-ning, così che gli studenti pos-sano bene�ciare delle docenze di�erenziali presenti nei quat-tro atenei.Attraverso Meet gli studen-ti acquisiranno 60 crediti ex-tracurriculari (che, cioè, si ag-giungono a quelli del normale corso di laurea in medicina e chirurgia) che consentiranno, dopo la laurea, di consegui-re un master di secondo livel-lo congiunto dei quattro atenei coinvolti.

Nuove tecnologie nel corso di laurea in medicina: tra Pavia e Pisa nasce Meet

> Da sinistra Riccardo Pietrabisssa (rettore della Scuola Iuss Pavia), Paolo Mancarella (rettore dell'Università di Pisa), Francesco Svelto (rettore dell'U-niversità di Pavia) e Sabina Nuti (rettrice della Scuola Sant'Anna di Pisa)

20FATTI E PERSONE

Il reumatologo Gerolamo Bianchi dell'Asl3 di Genova, ricevuto in audizione dagli assessori alla salute di tutte le Regioni italiane, ha illustra-to il progetto Licos (Liguria contro l'osteoporo-si) di cura e prevenzione dei pazienti con osteo-porosi e con già un evento fratturativo alle spal-le. Importante il risultato clinico: -40% delle se-conde fratture rispetto alla media nazionale.Nel progetto Licos la presa in carico com-prende un'assistenza completa, dalla diagno-si al monitoraggio dei risultati della cura, �-no a una consulenza personalizzata per evitare le cadute in ambiente domestico. Licos preve-de infatti l'inserimento in un particolare set-ting di cura multidisciplinare di tutte le perso-ne con più di 50 anni che abbiano subito una frattura di femore, con l'obiettivo di evitare le fratture secondarie.Notevoli i risultati già raggiunti: dei pazien-ti presi in carico, i rifratturati sono stati qua-si il 40% in meno rispetto alla media naziona-le. Tutto ciò ha ovviamente determinato anche una riduzione proporzionale del tasso di mor-talità dei pazienti, oltre a un contenimento dei costi complessivi a carico del Sistema sanita-rio regionale.«Questa audizione vuol essere non soltanto un momento di condivisione dei risultati di un progetto, ma anche l'occasione per mette-re a disposizione di tutte le Regioni la nostra esperienza, qualora in altre aree del Paese si decidesse di mutuarla per ottimizzare il mo-

dello di presa in carico delle persone frattura-te – ha detto Gerolamo Bianchi, direttore di Reumatologia dell'Asl3 di Genova –. Del resto i soggetti cosiddetti fragili in Italia sono cir-ca 5 milioni e occorre quindi evitare in ogni modo che possano incorrere in nuove frattu-re, che rappresentano non solo una delle prin-cipali minacce per la sostenibilità dei nostri Sistemi Sanitari Regionali, ma anche una del-le maggiori cause di morte nella popolazione over-50».

Aim Group International, azienda che organizza eventi e congressi, con �liali in Euro-pa, Usa e a Dubai, ha pubbli-cato un "White Paper" con un approfondimento sul perché coinvolgere i pazienti nei con-gressi medici e su come farlo con successo. «Le associazioni scienti�che stanno riconoscendo che i pa-zienti possono contribuire al successo dei congressi – di-ce Francesca Manzani, diret-tore della �liale di Firenze di Aim Group International –. Ma coinvolgere i pazienti nei congressi in ambito medico è una questione delicata, che de-ve essere attentamente gestita, il processo decisionale deve coinvolgere tutte le parti inte-ressate e devono essere seguite scrupolosamente le leggi e re-gole etiche previste».In occasione di eventi medi-ci, �nora i pazienti virtuali e

in alcuni casi reali, sono sta-ti coinvolti per facilitare l'ap-prendimento del personale sa-nitario, ma con un ruolo so-stanzialmente passivo. Negli ultimi anni invece viene rico-nosciuto da più parti che attri-buire ai pazienti e alle associa-zioni di pazienti un ruolo più attivo può ampliare la visione

e o�rire nuove opportunità di apprendimento.Il documento spiega che, quando si decide di coinvol-gere strategicamente i pazienti in un congresso, possono svol-gere diversi ruoli, quali event co-designer, contribuendo al-lo sviluppo del programma scienti�co, quali partecipan-ti attivi o relatori, o�rendo un ulteriore punto di vista, o co-me consulenti logistici, per considerare le esigenze �siche e mediche dei pazienti nella sede del congresso. «Vari studi hanno mostrato gli e�etti positivi del coinvol-gimento dei pazienti, che su-perano di gran lunga qualsiasi rischio e costo associato – ag-giunge Manzani –. La collabo-razione win-win tra operatori sanitari e pazienti ai congres-si può o�rire infatti importan-ti vantaggi». Quali? I pazienti possono contribuire con le lo-

ro esperienze personali, porre domande per loro più rilevanti e stimolare conversazioni più coinvolgenti. Partecipando ai congressi, i pazienti vengo-no aggiornati sulle più recen-ti ricerche e trattamenti clinici, con un bene�cio diretto sulla loro salute e sul benessere psi-cologico. La partecipazione al congresso aiuta inoltre i pa-zienti a stabilire relazioni mi-gliori con medici e operatori sanitari, migliorando così la �-ducia reciproca, con bene�ci a lungo termine. A questo pun-to i pazienti e le loro famiglie funzionano come social hub e attraverso il passaparola con-tribuiscono ad aumentare la conoscenza delle malattie e ad attirare più attenzione dei me-dia. Sui social media, poi, i pa-zienti diventano dei veri am-basciatori, di�ondendo le in-formazioni a una comunità molto più vasta.

Sono cinque in media le visite che un paziente a�etto da una malattia rara deve eseguire con di�erenti medici per ar-rivare ad avere una diagnosi, spesso non de�nitiva. E poi ancora molti altri passaggi per de�nire una terapia e�-cace. Per questo è molto im-portante che le informazioni giuste raggiungano le persone che ne hanno bisogno al mo-mento giusto. Anche a questo obiettivo punta l'Istituto Or-topedico Rizzoli con il poten-ziamento del Centro malattie rare scheletriche.«Siamo punto di riferimento della rete regionale dell'Emi-lia-Romagna e coordinatori della rete di riferimento eu-ropea (Ern-Bond) per le ma-lattie scheletriche – spiega il direttore della struttura com-plessa Malattie rare scheletri-che del Rizzoli Luca Sangior-gi –. A noi è possibile rivol-gersi per accedere al percorso "Day Service Ambulatoriale", che rappresenta il modello più adeguato per risponde-re alla necessità di questi pa-

zienti di ottenere diagnosi, controlli o terapie e�ettuan-do visite specialistiche, esa-mi strumentali o prestazioni terapeutiche con un numero limitato di accessi o anche in un solo giorno. Lo specialista della nostra struttura che se-gue il paziente può usufrui-re di tutte le potenzialità dia-gnostiche e terapeutiche pre-senti in ospedale per formu-lare in breve tempo diagnosi

o e�ettuare terapie che richie-dono interventi multidiscipli-nari».Si de�niscono rare le malattie che colpiscono non più di 5 persone su 10.000. Comples-sivamente nell'Unione Euro-pea tra le 6.000 e le 8.000 ma-lattie rare incidono sulla vi-ta quotidiana di circa 30 mi-lioni di persone, molte delle quali bambini. In particola-re le malattie rare scheletri-che sono un gruppo eteroge-neo di malattie ereditarie del tessuto connettivo, derivan-ti da anomalie della cartila-gine, che causano problemi della crescita e dello sviluppo. Le oltre 200 malattie che ne fanno parte si di�erenziano in base a caratteristiche clini-che, radiologiche e genetiche. La rarità di queste patologie – la loro incidenza varia da 1/25.000 a 1/100.000 nei na-ti vivi – costituisce una s�da per il sistema sanitario perché rende più di�cili la diagno-si, l'approntamento di farma-ci e�caci, l'individuazione di trattamenti appropriati.

Malattie rare scheletriche, al Rizzoli un percorso per velocizzare la diagnosi

Fratture da fragilità: progetto Licosriduce le rifratture del 40%

Aim Group: «coinvolgere i pazienti nei congressi porta a una maggiore esposizione mediatica»

> Luca Sangiorgi

> Gerolamo Bianchi, responsabile del progetto Licos, e Sonia Viale, assessore alla Sanità della Regione Liguria

> Francesca Manzani

Ra�orzamento della rete reumatologica regio-nale e adozione di percorsi diagnostico-tera-peutici adeguati, maggiore collaborazione, ol-tre che con la medicina del territorio, tra reu-matologo, chirurgo e �siatra: questi sono alcu-ni degli spunti emersi dal congresso “La ma-no reumatoide. Ruolo attuale della chirurgia”, svoltosi a �ne ottobre a Roma, con il patroci-nio di Società italiana di chirurgia della ma-no (Sicm), Associazione laziale ortopedici e traumatologi ospedalieri (Aloto), Federazio-ne delle associazioni dirigenti ospedalieri in-ternisti (Fadoi Lazio). Il tema centrale, discus-so nell'incontro di Roma da internisti, reuma-tologi, chirurghi ortopedici, �siatri, medici di famiglia e rappresentanti delle associazioni dei pazienti, è stato quello dell'importanza della collaborazione e della condivisione tra tutte le �gure cliniche coinvolte nell'inquadramento di una malattia e nell'assistenza a una persona

con la malattia, che necessita chiaramente di un approccio multidisciplinare, ma soprattut-to di un percorso chiaro di cura.Il polso e la mano sono i distretti più colpiti e spesso i primi ad essere interessati nell'ar-trite reumatoide. «È premessa condivisa da tutti che, per raggiungere il migliore risulta-to del trattamento, sia fondamentale la col-laborazione tra reumatologo, chirurgo della mano, �siatra e medico di medicina generale. Tuttavia, ancora oggi spesso tra noi c'è scarsa comunicazione – ha detto Michele Rampol-di, direttore Uoc Chirurgia ricostruttiva della mano della Asl Roma 2, ideatore e promotore del congresso –. Questo può portare il chirur-go a operare quando non deve, oppure il reu-matologo a non inviare il paziente al chirur-go quando questo può migliorare la sua qua-lità di vita e risolvere una disabilità» ha pro-seguito.

«Grazie alle nuove terapie farmacologi-che i pazienti a�etti da questa malattia, ol-tre 400.000 in Italia, hanno signi�cativamen-te migliorato la loro qualità di vita, limitato la disabilità e ridotto il ricorso a trattamenti chirurgici. Ma certamente la chirurgia ha an-cora un ruolo signi�cativo nella cura di que-sta condizione» ha aggiunto David Terraci-na, direttore Uoc di Medicina dell'Ospedale S. Eugenio-Cto della Asl Roma 2, co-presidente del congresso.Le malattie reumatologiche rappresentano in Italia la prima causa di invalidità tempora-nea e la seconda di invalidità permanente. Un trend in continua crescita che va di pari passo con quello dei costi per assistenza e pensioni di invalidità. Secondo i dati della Società ita-liana di reumatologia (Sir), già oggi il 27% del-le pensioni di invalidità è attribuibile a queste patologie.

Mano reumatoide: corretto trattamento emerge solo da confronto tra chirurgo e reumatologo

> Michele Rampoldi



Lingua ingleseFormato 21x29 cm

248 pagine463 fotografie,94 illustrazioni,

39 tabelle, 26 Video QVSprima edizione gennaio 2020



prezzo di copertina

€ 130

Sandro Giannini

Why a book regarding most common soccer injuries? There are already several articles in the literature treating these lesions separately but a specific book that completely collects lesions of the whole body, from head traumato foot injuries, including clinical features, treatment,and rehabilitation, is still lacking.Why the title Soccer Diseases? The word diseases,in addition to traumas, also includes other typesof micro-traumatic and degenerative pathologies,often favored by overloads due to pre-existing anatomical alterations or deformities.

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A G E N D A D E L L ' O R TO P E D I C O

5-6 maggio [NUOVA DATA]Convention Programmatica 2020 - 51° Meeting OTODI“Le revisioni d'anca""Professione ortopedico ospedaliero: un percorso ad ostacoli"Firenze, Palazzo Pucci

Ad Arte - Tel. 051.19936166 - [email protected]/conventionotodi2020

8 maggioTrauma Meeting Focus On Vicenza

Ad Arte - Tel. 051.19936166 - [email protected]

8-9 maggioLa gestione del trauma vertebro midollare dal trattamento alla neuroriabilitazioneCioccaro di Penango (Asti), Locanda del Sant'U� zio

My Meeting - Tel. 051.796971 - [email protected] www.mymeetingsrl.com

9 maggioCorso SicSeg-SITOP "Le insidie nelle fratture di gomito del bambino: peculiarità e loro sequele"Torino - Ospedale Infantile Regina Margherita

Emilio Giugiaro - [email protected]

14-16 maggio43° Congresso Nazionale SICV&GIS“Spondilolistesi. Deformità neuromuscolari”Bologna, Palazzo dei Congressi

EGA Wordlwide - Tel. 06.328121 [email protected] - www.congressosicvgis.it

14 maggioGiornate di aggiornamento in chirurgia della mano “Paralisi del sistema nervoso periferico: come, dove, quando”Milano, P.O. Gaetano Pini - Aula Magna

StudioProgress - Tel. 030.290326 - [email protected]

15 maggioBionic Reconstruction in Upper LimbTorino, NH Torino Centro

StudioProgress - Tel. 030.290326 - [email protected]

15 maggioIV Congresso Regionale OTODI Trentino Alto Adige"La protesi di spalla"Rovereto - Hotel Mercure Nerocubo


15-16 maggioVII International Congress Sport Traumatology “The Battle” "Sport e adolescenti: prevenzione e cura"Castrocaro (FC), Grand Hotel Castrocaro

Congredior - Tel. 071.2071411 - [email protected]

16 maggioCongresso Regionale AMOTO"Fratture su devices e fratture periprotesiche"Casabianca di Fermo (FM) - Royal Hotel


20-23 maggio10th World congress of the World Institute of Pain (WIP)Roma, Marriott Park Hotel

More & More - Tel. [email protected] - www.wip-rome2020.org

21-22 maggioCongresso Nazionale della Società Italiana Fissazione Esterna (SIFE) “Evoluzione e futuro della � ssazione esterna”Roma, Università Tor Vergata - CampusX

MZ Congressi - Tel. [email protected] - www.sifeitalia.org

21-23 maggioXV Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia della Spalla e del Gomito (SICSeG) “Cosa è cambiato negli ultimi 30 anni per la chirurgia della spalla e del gomito”Napoli, Hotel Royal Continental

AIM Group International - Tel. [email protected] - www.sicseg2020.it

23 maggioCorso SISPEC "Il piede e il bambino. Ortopedici, pediatri, neuropsichiatri a confronto"Torino

SISPEC - [email protected]

25-27 maggioXX Congresso nazionale del Club Italiano dell'Osteosintesi (CIO) “Moderni orientamenti nel trattamento delle nonunion, malunion e fratture patologiche”Padova, Hotel Crowne Plaza

Zeroseicongressi - Tel. 06.8416681 [email protected]

28-30 maggio36° Congresso Nazionale della Società Italiana della Caviglia e del Piede (SICP) “Il complesso achilleo plantare. Trattamento chirurgico delle fratture di calcagno”Verona, Palazzo della Gran Guardia

MV Congressi - Tel. 0521.290191 [email protected] - www.sicp2020.it

29 maggio [NUOVA DATA]Corso OTC Italy "Come iniziare ad eseguire la chirurgia del bacino step by step"Roma, IRCCS Ospedale L. Spallanzani

Balestra Congressi - Tel. [email protected] - www.otcitaly.it

4-6 giugnoXX Congresso Società Italiana Chirurghi Ortopedici Ospedalità Privata (SICOOP) “Le instabilità”Roma

Balestra Congressi - Tel. [email protected] - www.sicoop.it

5 giugno [NUOVA DATA]Corso “L’anziano fragile: i rischi correlati al timing del fast-track”Milano, Università di Milano - Sala Napoleonica

Keep International - Tel. [email protected] - www.keepinternational.net

5 giugnoTrauma Meeting Focus On Caserta


5-6 giugnoCorso Otc Italy “Be ready: le maxi-emergenze”Roma

Balestra Congressi - Tel. [email protected] - www.otcitaly.it

6 giugnoCongresso Regionale SOTOP"La SOTOP del passato, la SOTOP nel futuro"Torino


11 giugno [NUOVA DATA]46° Riunione scienti� ca ALOTO"Le fratture del pilone tibiale e damage control”Roma - Ospedale S. Andrea

Balestra - Tel. 06.5743634 - [email protected]

12 giugno1st International Orthoplus Symposium"The knee: Acl and synergistic structures"Bolzano, Microgate Congress Center

Sistema Congressi e Comunicazione - Tel. 049.651699 [email protected] - www.orthoplussymposium.org

12-13 giugnoVII Congresso Nazionale dell'Associazione Italiana Specializzandi in Ortopedia e Traumatologia (AISOT) “Il ginocchio nell’atleta. La formazione specialistica. Le infezioni: riconoscerne l’entità e trattarle adeguatamente”L'Aquila, Università degli Studi dell'Aquila

h-Solution - [email protected] - www.aisot.it

13 giugnoForum Italico su attività sportiva e patologie muscolo-scheletricheRoma, Salone d'Onore del Coni

Dynamicom - Tel. [email protected]

19-20 giugno [NUOVA DATA]113° Congresso Internazionale SOTIMI-SATO-SOMUCOT“L'artrosi del ginocchio: dalla terapia in� ltrativa alla revisione protesica”Napoli, Università Luigi Vanvitelli - Complesso Santa Patrizia

Balestra - Tel. [email protected] - www.sotimi.it

19-20 giugno148° Riunione SERTOT “Il pilone tibiale: dai distacchi epi� sari alla gestione dei traumi complessi e dei loro esiti. La protesi di spalla: indicazioni, design, tecnica e risultati”Trieste, Hotel NH Trieste

MV Congressi - Tel. 0521.290191 - [email protected]

25-27 giugnoVI Congresso del Gruppo Italiano di Studio in Ortopedia dell’Osteoporosi Severa (GISOOS) “Unità di frattura per la prevenzione delle rifratture da fragilità”Roma, Angelicum Congress Center

My Event - Tel. 06.9448887 - [email protected]

1) La radiogra� a in unica proiezione del bacino è suffi-ciente per la de� nizione di tali ossi� cazioni? No, poiché non è possibile de� nirne con certezza dimensioni e loca-lizzazione lungo l'asse antero-posteriore.

2) L'esame di completamento richiesto è stata la TC: una risonanza magnetica avrebbe fornito notizie piu esausti-ve? No, poiché la RM non è in grado di de� nire bene i pro� li super� ciali delle ossi� cazioni, assumendo un se-gnale nero/ipointenso in tutte le sequenze.

3) Alla TC le ossi� cazioni sono in parte nei tessuti molli, in parte adese all'osso.

4) Alla TC, in caso di ossi� cazioni o altro, è utile analizza-re sia la � nestra per osso, sia quella per tessuti molli, così da individuare eventuali reperti collaterali.

5) A radiogra� a e TC, le ossi� cazioni formano un guscio incompleto attorno all'articolare coxo-femorale. No-nostante l'incompletezza di tale guscio, il risultato clinico è una sorta di anchilosi articolare.

6) Nella TC, all'anca destra, è meglio visibile come pato-logia correlata artrosi con scarsa continenza acetabo-lare e con� itto posteriore femoro-acetabolare.

RISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO

ORTORISPOSTA

Tabloid di OrtopediaMensile di attualità clinica, scienti� ca e professionale in ortopedia e traumatologiaAnno XV - numero 2 - aprile 2020Numero chiuso in redazione il 13 marzo

Direttore responsabile Andrea Peren a.peren@gri� neditore.it

Redazione Lara Romanelli l.romanelli@gri� neditore.itRachele Villa r.villa@gri� neditore.it

Segreteria di redazione e tra� coMaria Camillo customerservice@gri� neditore.itTel. 031.789085 - Fax 031.6853110

Gra� ca e impaginazioneMinù Art, boutique creativa - www.minuart.it

Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi, Monica Oldani, Giampiero Pilat, Renato Torlaschi

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Direttore commercialeGiuseppe Roccucci g.roccucci@gri� neditore.it

VenditeStefania Bianchi s.bianchi@gri� neditore.itPaola Cappelletti [email protected] Lucia Oggianu l.oggianu@gri� neditore.it

StampaStarprint srl, BergamoTabloid di Ortopedia, periodico mensile - Copyright© Gri� n srlRegistrazione del Tribunale di Como N. 17/06 del 26.10.2006Iscrizione Registro degli operatori di comunicazione N. 14370 del 31.07.2006La proprietà letteraria degli articoli pubblicati è riservata a Gri� n srl e il contenuto del giornale non può essere riprodotto in alcuna forma e su qulalsiasi supporto.L'editore non è responsabile dei messaggi ospitati negli spazi a pagamento.

EDITORE: Gri� n srl unipersonaleVia Ginevrina da Fossano 67A - 22063 Cantù (Como)Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110www.gri� neditore.it - info@gri� neditore.itwww.orthoacademy.it - [email protected]





Formato 21x29 cm248 pagine

70 illustrazionie oltre 300 fotografie

prima edizione novembre 2019



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€ 120Da una fase storica che ha visto prevalere traumi a bassa energia, responsabili di fratture di semplice configurazione e di moderato impatto terapeutico, quasi sempre conservativo, siamo passati a modelli fratturativi più gravi e complessi.Oggi sono cambiate le modalità del trauma e la tipologiadelle fratture scapolari, di conseguenza sono fortemente cambiate le esigenze terapeutiche.Laddove strettamente indicato, il trattamento incruento rappresenta una soluzione ancora valida. In altre situazioni invece, la scomposizione della frattura scapolare, il malorientamento glenoideo, la perdita del livello articolare scapolo-omerale, la presumibile lunga fase riabilitativa e le prevedibili limitazioni dei risultati funzionali ci indirizzano ragionevolmente verso la soluzione chirurgica.

Sergio Candiotto Enrico Gervasi Giuseppe Porcellini

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