PENGKAJIAN AWAL

1. INFORMASI KLIEN

Nama:

Tn. Is

TTL/Umur:

Jember, 7 Desember

1968/

45 tahun

Jenis Kelamin

L P

Alamat:

Mojan

Telepon:

Pekerjaan:

Petani

Sumber pembiayaan kesehatan:

Mandiri

Agama:

Islam

Suku:

Madura

Penanggungjawab:

Ny. M

Alamat:

Mojan

Hubungan keluarga: Istri

Telepon:

Dokter yang merawat:

Telepon:

Dokter konselor:

Diagnose medic: -

Tanggal dirawat: -

2. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pernah dirawat: Ya Tidak

Penyakit: ..

Dimana:

Riwayat operasi: Ya Tidak

Jenis operasi: ..

Dimana: .

Riwayat alergi: Ya Tidak

Lainnya..

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

HipertensiAyah/Ibu/..

AsmaAyah/Ibu/

..Ayah/Ibu/

4. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum:

Pada saat dilakukan pengkajian, klien tidak mengeluh adanya masalah kesehatan pada dirinya.

Kesadaran: Compos mentis

TD: 130/80 mmHgRR: 24 x/menit

Suhu: 36,5CN: 86 x/menit

BB: .. KgTB: .. cm

5. SIRKULASI CAIRAN

Tachicardi Ascites

Bradicardi Pucat

Berkeringat Pusing

Haematemesis Anemis

Acral dingin JVP

CRT > 3 dtik Rasa haus

Edema Kesemutan

BJ .. Epitaksis

6. PERNAFASAN

Sianosis Dispneu

Secret/Slym Krepitasi

Wheezing Otot bantu nafas

Ronchi A lat bantu nafas

Stridor

Irama ireguler

7. NEURO-SENSORI

Fungsi Penglihatan

Buram Tak bisa melihat

Alat bantu Visus

Fungsi Pendengaran : klien tidak mengalami gangguan pada pendengarannya.

Kurang jelas Tuli

Alat bantu Tinnitus

Fungsi Penciuman

Klien tidak mengalami gangguan pada fungsi penciumannya.

Fungsi Pengecapan

Klien tidak mempunyai masalah pada fungsi pengecapannya.

Fungsi Perabaan : klien tidak mengalami masalah pada fungsi ini.

Kesemutan pada ..

Kebas pada .

Disorientasi Halusinasi

Amnesia Paralisis

Afasia Parese

Disartria

Reflek patologis

Kejang: sifat . lama .. efek

8. SISTEM PENCERNAAN

Anorexia Kembung

Mual Bising usus

Muntah Sulit menelan

Disphagia Stomatitis

Mukosa kering Bau nafas

Turgor menurun konjungtiva anemis

Intake . Masa abdomen

Kerusakan gigi/ gusi/ geraham/ rahang/ palatum/ lidah

Riwayat laksative

Distensi abdomen

Bising usus

Konsistensi

Warna

Konstipasi

Hemoroid, grade

Melena/darah

Diare, frek..

Klien pernah mengalami diare beberapa minggu yang lalu.

9. SISTEM PERKEMIHAN

Pola BAK Oliguria

Hematuri Disuria

Poliuria Warna

Inkontinensia

Retensi

Nyeri saat BAK

10. STATUS MENTAL/EMOSI

Cemas Denial

Marah Takut

Putus asa Depresi

Rendah diri Menarik diri

Agresif Merusak diri

Respon pasca trauma

Tak mau melihat bagian tubuh yang rusak

Lain-lain ..

11. MUSKULOSKELETAL

Tonus otot Kontraktur

ROM menurun Fraktur

Drop foot Lokasi ..

Tremor Jenis .

Malaise/fatique Kekuatan otot

Postur tidak normal Atropi

Klien kadang mengeluh nyeri pada beberapa sendi pada tubuhnya pada saat bekerja dan setelah bangun tidur.

12. HIGIENE : secara umum hygiene klien baik.

Gigi mulut kotor Mata kotor

Kulit kotor Perineal/genital kotor

Hidung kotor Kuku kotor

Telinga kotor Lain-lain ..

Rambut-kepala kotor

13. KOMUNIKASI DAN INTERAKSI

Bahasa yang digunakan : jawa dan madura

Dapat berkomunikasi

Kesulitan berkomunikasi

Tidak dapat berkomunikasi

Hubungan dengan keluarga : suami

14. FAKTOR KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Faktor risiko

Merokok

Obesitas

Ketergantungan obat

Alcohol

Lain-lain .

Ventilasi

Cukup Kurang

Kondisi rumah

Permanen Semi permanen

Kebersihan rumah .

15. FAKTOR BUDAYA DAN AGAMA

Kegiatan Keagamaan:

Klien mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan sekitar rumahnya misalnya pengajian rutin dan terkadang sholat berjamaah.

Pantangan/Keyakinan:

Klien tidak mempunyai pantangan.

16. TIDUR DAN ISTIRAHAT

Susah tidur

Waktu tidur ..

Bantuan obat:

Klien tidak mengalami gangguan istirahat atau tidur.

17. INTEGUMEN

Jaringan parut

Laserasi

Pus

Perdarahan bawah kulit

Decubitus grade

Krustae

Perubahan warna ..

18. MAKAN DAN MINUM

Diet khusus

Kebiasaan makan-minum:

Mandiri Sebagian Tergantung

Nafsu makan

Baik Kurang, jelas .

Alergi makanan

Tidak Ya

Alat bantu

Tidak Ya

19. ELIMINASI

Kemampuan BAK

Mandiri Dibantu sebagian Tergantung

Alat bantu

Obat

Kemampuan BAB

Mandiri

Alat bantu

20. MOBILISASI

Rentang gerak

Atas: bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuhan

(kanan/kiri)

Bawah: bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuhan

(kanan/kiri)

Berjalan

Mandiri Dibantu sebagian Tergantung

Alat bantu

Nyeri

21. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

Mandi

Mandiri

Berpakaian

Mandiri

Menyisir rambut

Mandiri

Keadaan kulit:

22. KEADAAN LINGKUNGAN KERJA

Lingkungan kerja klien tergolong asri dan tidak banyak terkontaminasi polusi dan jauh dari keramaian.

23. BAHAN BERBAHAYA

a. Fisik/Biologis : klien terpapar dengan panas matahari.

b. Kimia : klien terpapar dengan pestisida yang digunakan selama bekerja.

c. Mekanik : klien menggunakan alat-alat pertanian seperti cangkul, sabit, traktor, dan lain-lain.

d. Elektrik : klien tidak terlalu terpapar dengan alat elektrik dalam melakukan pekerjaannya.

DATA PENUNJANG

a. Laboratorium : -

b. Radiologi : -

c. EKG : -