Prasetyo Hariadi

Bagian Pulmonologi RSU Tangerang

PENATALAKSANAAN ASMA SECARA

HOLISTIK

What is known about asthma ?

Asthma is a common and potentially serious chronic disease

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).

ASMA

Penyakit heterogen biasanya ditandai dengan inflamasi jalan nafas kronik.

Terdapat gejala pernafasan seperti wheeze, shortness of breath, chest tightness, cough Dengan intensitas serta frekuensi yang bervariasi

GINA 2017

Worldwide prevalence 13-14 years

> 9%

6 to < 9%

3 to 6%

< 3%

ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

Significant Impact on School & Work

34

16

25

49

17

43

0 20 40 60

WorkAbsence

SchoolLoss

EuropeUSAsia Pacific

% of patients

Asthma impacts on normal life

52%45%

33%38%

0%

20%

40%

60%

Social

activ

ities

House

keep

ing

Normal

Physica

l Acti

vity

Sports

EuropeUSAsia Pacific

% of patients

PathologyofAsthma

Inflammation

AirwayHyper-responsiveness AirwayObstruction

SymptomsofAsthma

Fortunately.....asthma can be effectively treated

•  Avoid troblesome symtoms during day and night

•  Need lettle or no reliever medication •  Have productive, physically active lives •  Have normal or near normal lung fungtion •  Avoid serious asthma exacerbations

Pencetus Serangan Asma Infeksi virus

Alergen

Asap rokok/ polusi

Aktivitas fisis Stres

komorbid

Obat (beta(-), aspirin, NSAID

Barnes Pj. Basic mechanisms and Clinical Menagement. Asthama and COPD, 2010

DIAGNOSIS Anamnesis

~ batuk, mengi, sesak napas episodik

~ bronkitis / pneumonia berulang

~ Riwayat atopi

~ Riwayat faktor pencetus

DIAGNOSIS

12

Anamnesis

Pemeriksaan fisis

Pemeriksaan Penunjang (Lab, Uji Kulit, Radiologi)

Pemeriksaan faal paru

•  Spirometri •  Peak expiratory flow / Arus Puncak Ekspirasi

Pengukuran respons saluran napas (bronchial provocation test)

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from www.ginaasthma.org.

13

- Kontrolasmadenganmengontrolgejaladan- Menurunkanresikoekesaserbasi

§ SkorbaselineACQàhubunganpositifdenganjumlaheksaserbasi1

§ Tingkatkontrolasmaàprediktorresikoketidakstabilanasmadaneksaserbasi1

Kontrolgejalasaatini

Turunkanresiko

Kontrolasma

ACQ=AsthmaControlQuestionnaire1.BatemanEetal.JAllergyClinImmunol2010;125:600–8.

Prepared July 2013 ATLAS ID:

61,709 single use

Tujuan manajemen asma: KONTROL dan MENGURANGI

Bagaimana cara mengukur tingkat kontrol asma?

14

Kontrol Gejala Level Kontrol Gejala Asma

Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien memiliki :

Terkontrol penuh

Terkontrol sebagian

(-) terkontrol

1. Gejala asma harian lebih dari dua kali dalam 1 minggu

2. Terbangun di malam hari karena asma

3. Penggunaan obat pelega untuk mengatasi gejala lebih dari dua kali dalam 1 minggu

4. Pembatasan aktivitas karena asma

(-) terdapat satupun kriteria

Terdapat 1- 2

kriteria

Terdapat 3- 4

kriteria

TINGKATKONTROLASMA

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from www.ginaasthma.org.

SEGERA evaluasi pengobatan

untuk mengontrol asma (maintenance

treatment) ,mencegah EKSASERBASI

Penilaian Eksaserbasi Asma GINA 2017

PENILAIAN AWALA: airway B: breathing C: circulation

TIDAKYA

Apakah salah satu dari hal berikut ini ada?Mengantuk, kebingungan, Silent chest

Triase lebih lanjut dengan status klinis berdasarkan pada fitur

terburuk

Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2, dan siapkan pasien untuk intubasi

RINGAN atau SEDANGü Bicara dalam kalimatü Lebih suka duduk daripada berbaringü Tidak gelisahü Frekuensi pernapasan meningkatü Otot aksesori tidak digunakanü Denyut nadi 100-120 x/menitü O2 saturasi ( udara kamar ) 90-95 %ü PEF > 50 % prediksi atau terbaik

BERATü Bicara dalam kataü Duduk membungkukü Gelisahü Frekuensi pernapasan > 30 x/

menitü Otot aksesori digunakanü Denyut nadi > 120 x/menitü O2 saturasi (udara kamar ) < 90 %ü PEF ≤50 % prediksi atau terbaik

Penilaian Eksaserbasi Asma GINA2017

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).

RINGAN atau SEDANG BERAT

Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2, dan siapkan pasien untuk intubasi

Tatalaksana Eksaserbasi AsmaGINA2017

Beta 2 agonist kerja singkatPertimbangkan ipratropium bromidaAtur O2 untuk mempertahankansaturasi 93–95% (anak 94-98%)Kortikosteroid oral

Jika terus memburuk, obati dengankriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU

NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALAUKUR FUNGSI PARU

pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal

FEV 1 atau PEF 60-80% (prediksi atau terbaik)

dan ada perbaikan gejalaSEDANG

Pertimbangkan untuk dipulangkan

FEV1 atau PEF < 60%(prediksi atau terbaik)

Atau kurangnya respon klinis BERAT

Lanjutkan perawatan seperti di atas dan lakukan penilaian ulang secara berkala

Beta 2 agonist kerja singkatIpratropium bromidaAtur O2 untuk mempertahankansaturasi 93–95% (anak 94-98%)Kortikosteroid oral atau IV Pertimbangkan magnesium IVPertimbangkan ICS dosis tinggi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).

RINGAN atau SEDANG BERAT

Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2, dan siapkan pasien untuk intubasi

1. PENILAIAN AWAL

8. RESP. TAK LENGKAP 10. RESPONS BURUK

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

11. RAWAT DI ICU 9. RAWAT DI RS

13. PERAWATAN DI ICU

5. EPISODE BERAT 4. EPISODE SEDANG

TIDAK MEMBAIK

6. RESPONS BAIK

TERAPI PADA EKSAERBASI AKUT

OKSIGEN •  Target saturasi oksigen 93-95% (anak 95-98 %)

INHALASI SABA

•  Berikan berulang saat serangan akut •  Efektif dan efisien

K-STEROID SISTEMIK

•  Tidak respon dengan pemberian SABA •  Sedang menggunakan kortikosteroid oral / riwayat serangan

berat

K-STEROID INHALASI

•  ICS dosis tinggi pada 1 jam pertama akan mengurangi lama rawat inap

•  ICS ditoleransi sangat baik

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA > terkontrol ü  Menghilangkan dan mengendalikan

gejala asma ü  Mencegah eksaserbasi penyakit

ü  Meningkatkan faal paru mendekati

normal

ü  Mempertahankan faal paru

PENGOBATAN ASMA YANG OPTIMAL

OBAT PELEGA DAN PENGONTROL

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).

The control-based asthma management cycle

Assess

Adjust treatment

Review response Symptoms

Exacerbations Side-effets

Patient satisfaction Lung function

Asthma medications Non-pharmacological

strategies Treat modifiable risk factor

Dianosis Symptom control & risk

factor (lung fungtion) Inhaler technicque &

adherence Patient prefernce

OBAT-OBAT ASMA

OBAT-OBAT ASMA

Ö  Kortikosteroid inhalasi Ö  Kortikosteroid sistemik Ö  Sodium kromolin Ö  Sodium nedokromil

Ö  Teofilin lepas lambat Ö  Agonis β2 kerja lama inhalasi Ö  Agonis β2 kerja lama oral Ö  Antileukotrien

Controller

Ö  Anti histamin lain ~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin

KORTIKOSTEROID INHALASI

v Terapi pilihan untuk controller v  Anti inflamasi v  Pemakaian tiap hari memperbaiki :

ü  Hipereaktiviti bronkus ü  Faal paru

ü  Kualiti hidup

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).

þ  Kortikosteroid meningkatkan jumlah reseptor agonis beta-2 þ  Agonis beta-2 kerja lama mematangkan reseptor kortikosteroid þ  Meningkatkan efek kortikosteroid dalam mengontrol asma þ  Efek sinergi

KOMBINASI TERAPI INHALASI KORTIKOSTEROID DAN AGONIS BETA-2 KERJA LAMA

l Inflammatory cell infiltration/activation

lMucosal oedemalCellular proliferationlEpithelial damagelBasement membrane

thickening

lBronchoconstrictionlBronchial hyper-

reactivitylHyperplasial Inflammatory

mediator release

Symptoms\exacerbations

Smooth muscle dysfunction

Airway inflammation

33

33

333333

3

ASTHMA PATHOGENESIS

ICS Low dose

Oral steroid

ICS High dose

LABA

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ß2-agonist as needed

LABA/ICS

Oral steroid

Mild Mild Moderate Severe Episodic Persistent Persistent Persistent

ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

l Inflammatory cell infiltration/activation

lMucosal oedemalCellular proliferationlEpithelial damagelBasement membrane

thickening

lBronchoconstrictionlBronchial hyper-

reactivitylHyperplasial Inflammatory

mediator release

Symptoms\exacerbations

Smooth muscle dysfunction

Airway inflammationLABA

✓✓

✓✓

✓✓✓✓✓✓

✓

Corticosteroid

CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)

EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA

Asma sedang: FEV1 ~75% pred on ~1000µg ICS

COMBAT study

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 350

360

370

380

390

400

Mor

ning

PEF

(L/m

in)

Days since randomization

Budesonide (400µg b.d.)

Budesonide + formoterol (400 + 12 µg b.d)

Bud 160 µg + Formo 4,5 µg

TERAPI INHALASI

þ  Dosis rendah

þ  Efek samping minimal

þ  Bekerja topikal

þ  Memobilisasi dahak

The training focused on diaphragmatic breathing, nasal breathing, and slow breathing, as well as controlled breath holds and simple relaxation exercises

PENUTUP ü  Keberhasilan pengobatan asma tergantung pada berbagai faktor ü  Penggunaan obat inhalasi sangat dianjurkan ü  Penatalaksanaan asma harus

dilaksanakan secara holistik