PEMERIKSAAN PENDENGARAN SUBJEKTIF

IKA YULIARTANTI

Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL FK UNPAD/RSHS

Bandung2007

04/17/23 1

ANATOMY DAN FISIOLOGY

04/17/23 2

04/17/23 3

AuricleExt Canal

Tympanic Membrane

Ossicles Cochlea

• Basilar membrane displacement• Organ of Corti

Mechanical Electrical (transduction)

Impulse

N. VIIICNS

Conduction System

Sen

sorin

eu

ral

Syste

m

04/17/23 4

5

Jalur Auditori

Impuls dari koklea (N.akustikus)

Nukleus koklearis dorsalis & ventralis

Kompleks olivarius superior

Lemniskus lateralis

Kolikulus inferior

Ganglion Genikulatum medial

Korteks pendengaran (Lobus temporalis)04/17/23

Ascending-DescendingAuditory Pathways

Affe

ren

t Pa

thw

ay

s

Effe

ren

t Pa

thw

ays

Middle EarMuscles

04/17/23 6

DEFINISI

• Audiometri subjektifAudiometri subjektif : menilai pendengaran berdasarkan respon subjektif terhadap berbagai rangsang suara

04/17/23 7

• Audiometri Subjektif:– Dewasa: Bisik, Garputala, Audiometri + Masking,

Audiometri tutur – Anak: Behavioral Observation Audiometry (BOA),

Visual Reinforcement Audiometry (VRA), Play Audiometry

– Khusus: Short Increment Sensitivity Index (SISI), Alternate Binaural Loudness Balance Test (ABLB), Tone decay, Audiometri tutur, Audiometri Bakessy

•

04/17/23 8

TES SUARA SUARA

• Tes yg dipakai secara klinis • Dipakai: bisik, suara percakapan, teriak• Pemeriksa berdiri di samping penderita• Hasil (+): penderita dapat mengulang secara

benar 50% stimulus yg diberikan• Jarak: 60 cm (2 feet) dan 15 cm (6 inches)

klinik gangguan dengar dan bicara: 1 meter • normal: penderita dapat mendengar bisikan

sejauh 10 meter

04/17/23 9

TES SUARA SUARA

Berbicara pada jarak 30 inciBerbicara pada jarak 30 inci Kehilangan pendengaranKehilangan pendengaran----------------------------------------------------------------------------

--Mengerti bisikan perlahan < 30 dBMengerti bisikan keras < 45 dBMengerti suara sedang < 60 dBMengerti suara keras < 70 dB------------------------------------------------------------------

- skurr, B .1991

04/17/23 10

Tes Garpu Tala

• sejak satu abad yang lalu• Terbuat dari besi , Mg, Al• Dilakukan di ruangan sepi• Jenis yang digunakan 512 Hz dan 256 Hz • Arah : sejajar bidang frontal• Jenis tes garpu tala yg > banyak digunakan di klinik : Rinne, Weber, Schawabah

04/17/23 11

TES RINNEPrinsip : - perbandingan keras suara AC & BC

POSITIF: AC > BCNORMAL/ SENSORINEURAL (gangguan telinga dalam)

NEGATIF: AC < BCKONDUKTIF (gangguan telinga luar atau tengah)

04/17/23 12

04/17/23 13

Tes WeberTes Weber

• Ernst Heinrich Weber tahun 1834• Garpu tala pada dahi , batang hidung, vertex,

incisor atas• Sulit dinilai pada kasus tuli campur

04/17/23 14

Hasil: Lateralisasi (terdengar > keras pd salah satu telinga)

• NORMAL : LATERALISASI (-)

• GANGGUAN DENGAR KONDUKTIF: LATERALISASI (+) KE TELINGA YANG SAKIT / TULI

• GANGGUAN DENGAR SENSORINEURAL: LATERALISASI (+) KE TELINGA YANG SEHAT

04/17/23 15

Dagabard schawabach tahun 1890• Menilai persepsi dengar mel HT antara px &

pemeriksa normal

Tes schwabachTes schwabach

04/17/23 16

Tes BingTes Bing

• Alfred Bing tahun 1891• Dasar: fenomena Wheatstone 1827 “ “ oklusi CAE BC > keras”oklusi CAE BC > keras”• Lebih sensitif dari tes Rinne• Kurang reliabel• Sulit bagi pasien dan pemeriksa

04/17/23 17

Normal jika terdapat lateralisasi (> keras) pd telinga yg ditutup CAE nya. tdk ada lateralisasi CHL

04/17/23 18

tes Gelletes Gelle

• dasar : fenomena wheatstone• prinsip : tekanan CAE BC • alat: Politzer bag atau otoskop pneumatik• syarat : - Membran timpani utuh - osikula normal• >>dipakai pada otosklerosis

04/17/23 19

tes Lewistes Lewis• pada tuli campur dengan komponen konduktif

yang minimal dan membran timpani utuh• kombinasi dengan Tes Gelle dan tes Bing

04/17/23 20

• Tes garpu tala pada tuli nonorganik

- Tes Teal - Tes Stenger

04/17/23 21

Tes TealTes Teal• mendengar HT , menyangkal HU• mata tertutup• 2 garpu tala : 1 di mastoid 1 di depan telinga

04/17/23 22

tes Stengertes Stenger• dasar : Fenomena Tachanow • urbanschitsch : modifikasi • 2 garpu tala dengan intensitas yang berbeda

04/17/23 23

AUDIOMETRI NADA MURNI(Pure Tone Audiometry)

• audiometer nada murni adalah suatu alat elektronik yang menghasilkan bunyi yang relatif bebas bising maupun energi suara pada kelebihan nada

04/17/23 24

AUDIOMETRI NADA MURNI(Pure Tone Audiometry)

• MENENTUKAN AMBANG PENDENGARAN DENGAN MELALUI HANTARAN UDARA DENGAN MENGGUNAKAN HEADPHONE (AIR CONDUCTION /AC) DAN MELALUI HANTARAN TULANG DENGAN MENEMPELKAN ALAT VIBRATOR PADA TULANG MASTOID (BONE CONDUCTION /BC).

04/17/23 25

AUDIOMETRI NADA MURNI

• Paling penting dan paling dasar • frekuensi 125-8000 Hz• intensitas suara : - 10 – 110 dB• 0 dB HL : intensitas dimana orang dengan

pendengaran normal menangkap suara 50% setiap kalinya.

• ambang dengar : tingkat pendengaran minimum dimana didapatkan respon berulang dari subjek

04/17/23 26

AUDIOMETRI NADA MURNI

• nada murni : bunyi yang mempunyai 1 frekuensi

• bising : bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari NB dan WN

04/17/23 27

AUDIOMETRI NADA MURNI

• frekuensi : nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatau benda yang sifatnya harmonis sederhana

• Hertz : jumlah getaran per detik• bunyi yang dapat di dengar manusia: 20-

18000 Hertz• angka intensitas dalam dB merupakan

kenaikan logaritmik

04/17/23 28

29

AUDIOMETRI NADA MURNI

HANTARAN TULANG (AC):

langsung menggetarkan tulang-tulang tengkorak dan cairan didalamnya, sehingga langsung menggetarkan perilimf, endolimf dan membrana basalis sehingga terjadi perangsangan sel rambut organon Corti membutuhkan keutuhan fungsi telinga dalam dan syaraf VIII

HANTARAN UDARA (BC):

getaran bunyi masuk melalui liang telinga, menggetarkan m.timpani dst membutuhkan keutuhan fungsi telinga bagian luar, tengah, dalam dan syaraf VIII

04/17/23

Derajat ketulian

• lndeks Fletcher: ambang dengar ( AD )= AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz + AD 4000 Hz------------------------------------------------------------------------------- 4

04/17/23 30

SKURR, I991

04/17/23 31

TEKNIK PEMERIKSAAN

• pemeriksaan liang telinga• Memberikan Instruksi• Memasang Headphone• Seleksi telinga• Urutan frekuensi• Posisis pemeriksaan• Pemberian sinyal

04/17/23 32

04/17/23 33

AUDIOGRAM

PENDENGARAN NORMAL

• AC dan BC dalam batas normal: antara 0 - 25 dB

04/17/23 34

35

AUDIOGRAM

GANGGUAN DENGAR KONDUKTIF

• Ambang BC dalam batas normal (0-20 dB)

• Ambang AC meningkat

• Jarak BC-AC > 10 dB

Gb. Gangguan dengar konduktif

04/17/23

36

AUDIOGRAMGANGGUAN DENGAR SENSORINEURAL

• Ambang BC meningkat• Ambang AC meningkat• Jarak BC-AC < atau =

10 dB

04/17/23

AUDIOGRAMGANGGUAN DENGAR CAMPURAN

Ambang BC meningkat lebih dari 25 dBAC lebih besar dari BC dan terdapat gap

04/17/23 37

PRESBIAKUSIS

GANGGUAN PENDENGARAN BERSIFAT SENSORINEURAL, BILATERAL SIMETRIS, MULAI PADA NADA TINGGI

DISEBABKAN PROSES DEGENERASI DALAM KOHLEA-NEURAL-SENTRAL

04/17/23 38

MASKING

• Definisi: mengaburkan suatu bunyi dengan bunyi lainnya atau

peninggian ambang suatu sinyal yang diakibatkan sinyal kedua.

• paling efisien untuk masking nada murni adalah bising frekuensi sempit (Narrow Band)

04/17/23 39

• masking << , masih terjadinya pendengaran pada telinga yang tidak diuji

• masking >> , akan menghasilkan ambang pendengaran yang salah

04/17/23 40

MASKING

Prinsip dasar masking

• tujuan utama masking : mencegah telinga yang tidak dites ikut mendengar stimulus suara yang diberikan di telinga yang sedang dites

04/17/23 41

interaural attenuation /IAinteraural attenuation /IA

• istilah lain : transcranial transmission transcranial attenuation• IA : merupakan energi stimulus suara yang

hilang ( attenuate) pada waktu menyeberangi kepala dan diterima dikoklea telinga sisi yang lain

04/17/23 42

• Tabel . Besar interaural attennuation I IA minimum rata-rata tiga jenis transduser sebagai petunjuk kapan mulai terjadi cross over hearing . Dikutip dari Stach

-------------------------------------------------------------------Jenis transduser Jenis transduser Besar IABesar IA

-------------------------------------------------------------------• Supra-aural earphones 40 dB • Insertphones 50 dB • Bone -conduction vibrator OdB--------------------------------------------------------------------------------

04/17/23 43

cross over hearing pada pengunaan vibrator BC dapat terjadi setiap saat, oleh karena stimulus tidak mengalami pengurangan / attenuation pada waktu menyeberang ke telinga sisi yang lain

pemeriksaan BC > perlu maskingpemeriksaan BC > perlu masking

04/17/23 44

kapan diperlukan maskingkapan diperlukan masking

• di bidang audiologi klinisaudiologi klinis : dilakukan masking apabila ada perbedaan minimum 40 dB antara AC telinga yang dites dan ambang BC telinga yang tidak dites, tidak tergantung pada frekuensi.

04/17/23 45

• Goldstein dan Newman, mengemukakan nilai IA min. AC pada frek. 125-8000 Hz

Frekuensi ( Hz ) 125 250 500 1000 2000 4000 800

Beda dB antara kedua telinga

35 40 40 40 45 50 50

04/17/23 46

British society of audiology ,1986

• kriteria 1 : pemeriksaan AC AC kedua telinga beda 40 dB atau lebih• kriteria 2 : pemeriksaan BC masking pada BC mutlak bila pada telinga yang dites A-B gap min.10 dB• kriteria 3 : tes AC masking AC perlu apabila ada beda min. 40 dB antara AC telinga yang dites dengan BC telinga yang tidak dites

04/17/23 47

04/17/23

• Problem masking

- central masking - oclussion effect - overmasking

48

04/17/23

Jenis suara masking

• suara masking terbaik : suara dengan spektrum frekuensi yang sama dengan frekuensi yang sedang dites

• jenis : Narrow Band Noise

49

Pemeriksaan Pendengaran Anak

04/17/23 50

Pemeriksaan Pendengaran Anak

• Behavioral Observation Audiometry (BOA)• Visual Reinforcement Audiometry ( VRA )• Play Audiometry

04/17/23 51

BOA (Behavioral Observation Audiometry)

• pada usia 0-4 bulan • rangsang : -berkedip -mengatupkan kelopak mata (reflek auropalpebral)

04/17/23 52

BEHAVIORAL TEST TECHNIQUES

Behavioral Observation Audiometry

04/17/23 53

04/17/23 54

04/17/23 55

VRA (Visual Reinforcement Audiometry)

• usia 6 bulan – 2 tahun• respon untuk melokalisasi sumber suara

• teknis : -anak ditempatkan diantara 2 pengeras suara -apakah anak menengok ke arah pengeras suara yang bunyi -mainan atau sumber suara di atas pengeras suara akan diaktifkan sebentar u/ mempertahankan respon (reinforcing response) -ditentukan ambang pada berbagai frekuensi

04/17/23 56

Play Audiometry

• usia 2-4 tahun• tujuan tes : untuk memperkirakan ambang nada murni dengan frekuensi yang spesifik menggunakan earphone• tekan tombol bila mendengar suara• gambar akan menyala04/17/23 57

Conditioned Play Audiometry

04/17/23 58

Audiometri khusus

04/17/23 59

Audiometri khusus

• Recruitment suatu fenomena terjadi peningkatan sensitifitas pendengaran yang berlebihan di atas ambang dengar . - khas pada tuli koklea - pada kelainan koklea pasien dapat membedakan bunyi 1 dB (normal 5 dB)

• decay/fatigue merupakan adaptasi abnormal. - pada tuli retrokoklea

04/17/23 60

• Membedakan tuli koklea dan retrokoklea:

- tes SISI (short increment sensitivity index ) - tes ABLB ( alternate binaural loudness balance test ) - tes kelelahan ( tone decay ) - audiometri tutur ( speech audiometry ) - audiometry bekesy

04/17/23 61

Tes SISI (Short Increment Sensitivity Index)

• khas untuk kelainan koklea

• teknis : -tentukan ambang rangsang -kmd berikan 20 dB di atas ambang rangsang -tiap 5 detik dinaikkan 1 dB sampai 20 dB -dihitung berapa kali pasien dapat membedakan

• Rekrutmen positif : skor 70-100 %

04/17/23 62

Tes ABLB (Alternate Binaural Loudness Balance)

• Teknik : -diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama, yang disebut balans negatif.

• bila balans tercapai : rekrutmen (+)

04/17/23 63

Tone decay• kelelahan saraf karena dirangsang terus-

menerus.• tanda : tidak dapat mendengar lagi• 2 cara : -TTD (Treshold Tone Decay) -STAT ( Supra Treshold Adaptation Test)

rangsang suara diberikan selama 60 detik tdk terdengar < 60’’ kelelahan +

04/17/23 64

Speech Audiometry

• dipakai kata-kata yang disusun dalam silabus ( suku kata)

- monosilabus : satu suku kata - bisilabus : dua suku kata• pasien diminta mengulang kata-kata melalui kaset

recorder• pada tuli saraf koklea : sulit membedakan bunyi S, R,

N, C, H, CH• pada retrokolea : lebih sulit lagi

04/17/23 65

• speech discrimination score - 90-100 % : normal - < 50% : tuli berat• manfaat : untuk menilai kemampuan pasien

dalam pembicaraan sehari-hari• SRT (speech Reception Tes): kemampuan

untuk mengulang kata yang benar 50%• SDS ( Speech Discrimination Score): skor tertinggi yang dapat dicapai oleh

seseorang pada intensitas tertentu

04/17/23 66

Audiometry Bekessy• menilai ambang pendengaran • prinsip : - menggunakan interupted sound dan continous sound• hasil : -grafik seperti gergaji -normal : amplitudo 10 dB -rekrutmen : amplitudo <

04/17/23 67

6804/17/23

• In the disease otosclerosis, the footplate of the stapes becomes calcified in its socket at the oval window. In the early stages, despite the stiffening, high-frequency vibrations can still be transmitted relatively well, but low-frequency transmission is quite effective. At later stages, with firm calcification, the condition is similar to, or worse than tympanic perforation and ossicular disarticulation. Since this is a conductive disorder, bone conduction remains normal in either early or late stages.

•

04/17/23 69

04/17/23 70