PELAYANAN & DOKUMENTASI KEPERAWATANDr. Elsye Maria Rosa, M.Kep

1

“The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well, in the performance of those activities contributing to health, its recovery, or to a peaceful death that the client would perform unaided if he had the necessary strength, will, or knowledge. And to do this in such a way as to help the client gain independence as rapidly as possible.” Virginia HendersonInternational Council of Nurses, 1973

DEFINITION OF NURSING2

3

ROLES AND FUNCTIONS OF THE NURSE

4

5

6

What are Nursing Services? Nursing Services offer clients, providers,

and case managers with health-related assessment and consultation in order to enhance the development and implementation of the client’s plan of care.

What are the Goals of Nursing Services?The goal of nursing services is to help promote the client’s maximum possible level of independence and contribute nursing expertise by performing the following activities:Comprehensive Assessment Reporting Evaluation (CARE) review;Nursing assessment/reassessment;Instruction to care providers and clients; Care and health resource coordination; and/orEvaluation of health-related care needs affecting service planning and delivery.

ISU STRATEGISISU STRATEGIS12

yuti/2009

Pelayanan Keperawatan Sebagai Subsistem Pelayanan Kesehatan

13

Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari sistem yankes secara keseluruhan

Proporsi tenaga keperawatan (perawat dan bidan) merupakan proporsi tenaga terbesar (48%) Dapat mempengaruhi kinerja rumah sakit dan puskesmas/ sarana pelayanan kesehatan lainnya

14

Peran perawat dalam Usaha Kesehatan Perseorangan dan Usaha Kesehatan Msyarakat

Peran perawat di semua tatanan pelayanan kesehatan di setiap level rujukan

Bentuk pelayanan: bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif

Sasaran klien: individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat

Rentang: sehat-sakit mencakup seluruh proses kehidupan

Hakekat YANWAT15

Kontribusi Keperawatan16

Mutu Pelayanan Keperawatan17

18

yuti/200919

FAKTOR EKSTERNALFAKTOR EKSTERNAL( a.l PERUBAHAN SISTEM PEMERINTAHAN, ( a.l PERUBAHAN SISTEM PEMERINTAHAN, GLOBALISASI, KEBIJAKAN, REGULASI, DLLGLOBALISASI, KEBIJAKAN, REGULASI, DLL

PERAWATPERAWAT KUANTITAS KUANTITAS KUALITAS/KOMPETNSIKUALITAS/KOMPETNSI

TENAGA KES LAINTENAGA KES LAIN

TARGET PROGRAMTARGET PROGRAM

STANDAR/PEDOMANSTANDAR/PEDOMAN

SARANA,PRASARANA,SARANA,PRASARANA,PERALATAN KESPERALATAN KES

DANA/PEMBIAYAANDANA/PEMBIAYAAN

KONDISIKONDISIKERJAKERJA

YANWAT YANWAT PROFESIONALPROFESIONAL(PERAN,FUNGSI VS(PERAN,FUNGSI VSTUGAS FAKTUAL) TUGAS FAKTUAL)

INDIKATOR INDIKATOR KINERJA KINERJA KLINIKKLINIK

JUMLAHJUMLAHANGKA ANGKA KREDITKREDITWATWAT

YANKES/YANKES/WAT WAT

BERMUTUBERMUTU

MONEV, SISTEM INFORMASIMONEV, SISTEM INFORMASI(UMPAN BALIK)(UMPAN BALIK)

MASYARAKAT MASYARAKAT YANG MANDIRI YANG MANDIRI

UNTUK UNTUK HIDUP SEHATHIDUP SEHAT

INPUTINPUT PROSESPROSES OUTPUT OUTCOMEOUTCOME

KERANGKA KONSEP KERANGKA KONSEP YANWAT YANWAT

REWARD SYSTEM, JENJANG KARIR

OPTIMALISASI PELAYANAN KEPERAWATAN MELALUI PELAYANAN PRIMA KEPERAWATAN

20

21

Peluang Yankep Prima22

Pagi

SoreMalam

Optimalisasi Pelayanan Keperawatan

Bekerja sesuai peraturan

Yang penting menghasilkan sesuatu

Bekerjasesuai uraian/rincian pekerjaan

Berkonsentrasi pada penambahan nilai untuk kepentingan pasien

Berpikir selalu memberikan pelayanan terbaik

Selalu berusaha menemukan cara memperbaiki proses kerja

Mendengarkan keinginan pasien agar dapat memberikan pelayanan yang diinginkan

23

Pola pikir Lama Pola Pikir Baru

Kegagalan dalam Pelayanan Keperawatan Prima

24

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU YANWAT

yuti/2009

25

TUJUAN PENINGKATAN MUTU YANWAT Meningkatkan Mutu Pelayanan & Askep Menurunkan biaya operasional Menjaga mutu pelayanan sesuai standar & peraturan

yang berlaku Meningkatkan pencatatan & dokumentasi pelayanan

& asuhan Membuat penilaian terhadap penampilan secara

rasional Meningkatkan tanggung gugat para profesional

praktisi Meningkatkan image yg positif

KEGIATAN PENINGKATAN MUTUPELAYANAN KESEHATAN

yuti/2009

26

SISTEM PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIK (PMK) BAGI PERAWAT DAN BIDAN DI RS DAN PUSKESMAS/KEPMENKES 836 TAHUN 2005

SP2KP (SISTEM PEMBERIAN PELAYANAN KEPERAWATAN PROFESIONAL)

AKREDITASI ISO 9000

27

SISTEM PEMBERIAN PELAYANAN SISTEM PEMBERIAN PELAYANAN KEPERAWATAN PROFESIONAL (SP2KP)KEPERAWATAN PROFESIONAL (SP2KP)

28

Aplikasi Nilai-Nilai Profesional dalam Praktik Keperawatan

Manajemen dan Pemberian Asuhan Keperawatan Kepemimpinan & Manajemen Keperawatan Metoda Pemberian Asuhan Keperawatan Ketenagaan Keperawatan Keterampilan Spesifik Manajemen Asuhan

Keperawatan Pengembangan Profesional Diri

SISTEM PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIK PERAWAT DAN BIDAN

29

Monitoring dan evaluasi

INPUT ;-Uraian tugas-Tanggung jawab-SOP/standar-Pelatihan yg diikuti-Sistem penghargaan-Jabatan fungsional

PROSES :-Monitoring kinerja-Pengendalian Penyimpangan-Peningkatan Keterampilan-DRK-Dokumentasi

OUTPUT;-Kinerja meningkat-Motivasi meningkat-Akuntabilitas meningkat-Kepuasan meningkat-Mendorong Sistem penghargaan

PeningkatanKualitasPelayanankesehatan

KERJA TIM DAN PEMBELAJARAN BERLANJUT

SISTEM YANKES RS/PUSKESMAS ; GKM/TQM, QA

K

O

M

I

T

M

E

N

E

F

I

S

I

E

N

&

E

F

E

K

T

I

F

KUALITAS

DOCUMENTATION

Tujuan Dokumentasi Keperawatan menurut Potter (1989)

1. Sebagai alat komunikasi anggota tim2. Sebagai bahan pendidikan bagi perawat3. Merupakan sumber data dalam

penyusunan nursing care plan4. Sebagai audit keperawatan5. Merupakan dokumen yang legal tindakan

asuhan keperawatan6. Sebagai rujukan untuk bahan penelitian

Menurut Wraa (2010) prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi:

1.Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak menimbulkan keragu-rauan untuk tenaga kesehatan lain.

2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan

3. Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan medis ataupun tindakan keperawatan. form inform consent ini merupakan aspek legal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum

Pendokumentasian Keperawatan dengan Sistem EHR (Electronic Health Record)

Implementasi EHR pada beberapa rumah sakit secara sekaligus merupakan suatu sistem yang dilakukan untuk efisiensi organisasi, meningkatkan komunikasi antar RS dan meningkatkan kinerja tim kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas yang lebih baik.

Dari hasil riset telah dilakukan didapatkan :

Adanya sistem EHR ini dapat menurunkan angka kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh sebesar 61%.

Dokumentasi yang sudah tersistem dengan baik akan lebih memudahkan perawat untuk memonitor keadaan pasien dan melakukan intervensi secara adekuat sesuai dengan kebutuhan pasien (Dowding et al, 2011).

Dokumentasi di Indonesia terdiri dari:

Format pengkajian Format standar renpraFormat implementasi Format catatan perkembanganKardeks obatFormat komunikasi perawat-tim kesehatanResume pasien

Methods of Documentation

Narrative Charting Source-oriented

charting Problem-oriented

charting PIE charting

Focus charting Charting by

exception Computerized

documentation Critical pathways

Narrative Charting

This traditional method of nursing documentation takes the form of a story written in paragraphs.

Before the advent of flow sheets, this was the only method for documenting care.

Source-Oriented Charting SOR adalah teknik dokumentasi yang

dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian.

Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.

TanggalTanggal WaktuWaktu SumberSumber Catatan PerkembanganCatatan PerkembanganTanggalTanggal

/ / Bulan/Bulan/TahunTahun

WaktuWaktuTindakaTindaka

nn

PP Meliputi : Pengkajian, Identifikasi Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasiltindakan dan hasil

Tanda tangan perawatTanda tangan perawat DD Meliputi observasi keadaan Meliputi observasi keadaan

pasien, evaluasi kemajuan, pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan tindakan dan pengobatan terbaruterbaru

Tanda tangan dokterTanda tangan dokter FF Meliputi hal-hal yang perlu Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan pasien, rencana, intervensi dan hasilhasil

Tanda tangan fisioterapisTanda tangan fisioterapis

Problem-Oriented Charting

Focuses on the client’s problem and employs a structured, logical format called SOAP charting:

S: Subjective data (what the client states) O: Objective data (what is

observed/inspected) A: Assessment P: Plan

TanggaTanggall

NoNo Masalah KlienMasalah Klien Diidentifikasi Diidentifikasi oleholeh

KeterangaKeterangann

12/5/0712/5/07 111A1A1B1B1C1C1D1D22

CVA mengakibatkan CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri lemah pada sisi kiri tubuhtubuh

1.1.Defisit perawatan Defisit perawatan diri (Kebersihan diri (Kebersihan tubuh, eliminasi, tubuh, eliminasi, makan)makan)2.2.Gangguan mobilitas Gangguan mobilitas fisikfisik3.3.Inkontinensia totalInkontinensia total4.4.Disfasia progresifDisfasia progresif5.5.Gangguan Gangguan penyesuaian penyesuaian sehubungan dengan sehubungan dengan stresor kehidupan dan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang dukungan sosial yang kurangkurang

Dr. NandaDr. NandaNs. SivaNs. SivaNs. NelaNs. NelaNs. MetaNs. MetaDr. AlvinDr. AlvinNs. SiwiNs. Siwi

Data dasarData dasar Daftar Daftar MasalahMasalah

Rencana Rencana TindakanTindakan

Catatan Catatan PerkembanganPerkembangan

Data Data SubyektifSubyektif

Data ObyektifData Obyektif

1.1. 1.1.2.2.3. dst3. dst

S :S :O :O :A :A :P :P :

Data Data SubyektifSubyektif

Data ObyektifData Obyektif

2.2. 1.1.2. 2. 3. dst3. dst

PIE Charting

PROBLEMINTERVENTIONEVALUATION

PENULISAN PIEPENULISAN PIETanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.00

A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. saat berdiri. Mengeluh pusing pada Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.saat berubah posisi.

P : Risiko cedera berhubungan dengan P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat faktor internal / eksternal (Lihat NANDA)NANDA)

I : Menginstruksikan pasien untuk I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.dalam jangkauan pasien.

E : Pasien secara konsisten meminta E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik. mengalami perubahan ortostatik.

Focus Charting

A documentation method that uses a column format to chart data, action, and response (DAR).

TglTgl JamJam D : DataD : Data A : ActionA : Action R : ResponseR : Response

DS : DS : Perih daerah Perih daerah

rectalrectalDO :DO :BAB > 3 kaliBAB > 3 kaliLembek (+)Lembek (+)Lendir (+)Lendir (+)Darah (+)Darah (+)

T :T :1.1. Mengkaji pola BAB klienMengkaji pola BAB klien2.2. Memonitor daerah rectal Memonitor daerah rectal

dari iritasidari iritasi3.3. Memotivasi hygiene Memotivasi hygiene

perseoranganperseorangan4.4. Mengobservasi Mengobservasi

perkembangan KU klienperkembangan KU klien

BP :BP :Menjelaskan pada klien dan Menjelaskan pada klien dan

keluarga tentang proses keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg infeksi bakteri sbg penyebab diarepenyebab diare

LW :LW :Diagnosa medis sesuai Diagnosa medis sesuai

dengan protap limpah dengan protap limpah wenang.wenang.

R :R :Keluhan klien berkurangKeluhan klien berkurangFrekuensi BAB 2 xFrekuensi BAB 2 x

Charting by Exception Membuat pendokumentasian : catatan

pasien lebih nyata, hemat waktu dan mengakomodasi adanya informasi terbaru.

Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data.

Model ini terdiri dari beberapa elemen inti yaitu lembar alur dokumentasi berdasarkan referensi

standar praktik, protocol dan instruksi incidental

Computerized Documentation:Advantages

Decreased documentation time.

Increased legibility and accuracy.

Clear, decisive, and concise words.

Statistical analysis of data.

Enhanced implementation of the nursing process.

Enhanced decision making.

Multidisciplinary networking.

Tampilan pengkajian

Tampilan rekomendasi Askep

Tampilan Renpra

Tampilan implementasi

Tampilan Cetak data

Critical Pathways

A comprehensive, standard plan of care for specific case situations.

The pathway is monitored to ensure that interventions are performed on time and client outcomes are achieved on time.

Forms for Recording Data

Kardex Flow Sheets Nurse’s Progress Notes Discharge Summary

LAMPIRAN 20

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMOBIDANG PERAWATAN

RESUME PERAWATAN

NAMA : ......................................... NO. REKAM. MEDIK : ............................................UMUR : ......................................... RUANG RAWAT : ....................................... .....JENIS : ......................................... TGL. MASUK DIRAWAT: ............................................PEKERJAAN : ......................................... TGL. KELUAR RS : .............................................AGAMA : .........................................ALAMAT : .........................................

......................................... .........................................

1. Masalah Perawatan pada saat pasien dirawat :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Tindakan Perawatan selama dirawat :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. E v a l u a s i :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kepala Ruang Rawat/PP .................................

NIP :

Kardex

A summary worksheet reference of basic information that traditionally is not part of the record. Usually contains: Client data (name, age, marital status, religious

preference, physician, family contact). Medical diagnoses: listed by priority. Allergies. Medical orders (diet, IV therapy, etc.). Activities permitted.

Tangga l

Labora t o rium

P e m eriks a an k husus

K o ns u ltas i

Tindak an / ope ras i

B . A .K

B . A .b

M akan / K a lo ri

M inum

M ob ilisas i

Tingg i / B .R . :

P

45

40

35

30

25

20

15

10

N

14 0

13 0

12 0

11 0

10 0

90

80

70

S

42

41

40

39

38

37

36

35

T

20 0

18 0

16 0

14 0

12 0

10 0

80

60

p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m

O b a t (n a m a d os is P e rn a p a sa n ( p ) O n a di ( N ) S uh u (S ) Te k a n an Da r a h ( T )

fr e k ue n s i & c a ra p em b er ia n ) : Ca t at a n h a ri an p e mb e ria n ob a t : b u b uh k a n ta n d a p a d a ko lo m y an g se s u ai s eg e r a s e te la h p e m b e r ia n o b a t

D ia gno sis uta ma

D ia gno sis skund er

Kom plikas i :

Pen yak it terdah ulu

Efe k samp in g ob at te rd ahulu

Efe k samp in g (oba t yang dicur ig ai , ge ja la /keluha n, t gl. mu la ipe ngo batan /tinda kan, kesud aha nnya :

KARDEKS RAWAT NGINAP - RSCM

LAMPIRAN 16

No. Dok Medik Nama: Umur: th. Jenis: L/P Pekerjaan R. Perawat

Nama Dokter yang merawat : Nama Dokter Pengawas :Nama Perawat Kepala :Penyakit Pasien waktu pulang : 1. sembuh 2, membaik, 3. tetap, 4. memburukCara Pasien pulang : 1. berobat jalan, 2. meninggal, 3. pulang paksa, 4. lari

Flow Sheets

Vertical or horizontal columns for recording dates and times and related assessment and intervention information. Also included are notes on: Client teaching. Use of special equipment. IV Therapy.

Nurse’s Progress Notes

Used to document:

Client’s condition, problems, and complaints.

Interventions.

Client’s response to interventions.

Achievement of outcomes.

Discharge Summary

Highlights client’s illness and course of care. Includes: Client’s status at admission and discharge. Brief summary of client’s care. Intervention and education outcomes. Resolved problems and continuing care needs. Client instructions regarding medications, diet,

food-drug interactions, activity, treatments, follow-up and other special needs.