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ICTUS ISQUÉMICO: ÚLTIMAS NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO RECANALIZADOR

PEDRO NAVIA

NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

NEUROCIRUGÍA ENDOVASCULAR

NEUROINTERVENCIONISMO

Pedro Navia. NeuroRx Intervencionista, HUD

ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL


• Tasa de exito técnico 98 %. Información suficiente para diagnosticar

o excluir patología de la circulación extra-intracraneal.

• La tasa de eventos isquémicos mayores (24 horas) deben ser < 1%.

• El análisis de las curvas de aprendizaje sugiere que son necesarias

aproximadamente 200 angiografías diagnósticas para conseguir un

nivel de competencia adecuado.

• Durante el primer año del programa de formación al menos 100

angiografías diagnósticas como paso previo a la participación

supervisada en procedimientos terapeúticos.

Training, competency and standards for diagnostic cervicocerebral Angiography, carotid stenting and cerebrovascular intervention. ASNR, AANS/CNS, SIR, American Academy of Neurology. AJNR 2004; 25:1732-1741.


ESTENOSIS CAROTÍDEA


ESTENOSIS CAROTÍDEA

ESTENOSIS INTRACRANEAL

ANEURISMAS CEREBRALES


ANEURISMAS CEREBRALES


MALFORMACIONES ARTERIO-

VENOSAS


MALFORMACIONES ARTERIO-

VENOSAS


MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS

MEDULARES


VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA


ICTUS ISQUÉMICO AGUDO

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR


• Las técnicas de reperfusión constituyen el tratamiento

más eficaz para el tratamiento de la isquemia

cerebral aguda.

• La recanalización no implica beneficio terapeútico

cierto. Existe morbimortalidad del tratamiento en fase

aguda asociada a complicaciones hemorrágicas.


Trombolisis intra-arterial Hospital Arantzazu.

1993, Dr. Massó


N Engl J Med 1995;333:1581-7


• mRS 0-2 a 3 meses: 39% vs

26%

• Hemorragia: 6,4% vs 0,6%

• Mortalidad: 21% vs 24%


Neurology 2000;55:1649–1655


M2

44%

M1

30%

“T” 6%

basilar 30%

Tandem

9%

Tasa recanaliación fibrinolisis i.v.


UROQUINASA

rTPA


VENTAJAS DE TROMBOLISIS

INTRAARTERIAL

1.Mayor concentración de trombolítico local, sin

inducir trombolisis sistémica excesiva.

2.Mejor dosificación del trombolítico al visualizar la

lisis del trombo.

3.Sistemas mecánicos para lisis y extracción de

trombos.


MERCI




Pedro Navia. Hospital Universitario Donostia, San Sebastián





SYNTHESIS

No se encontraron diferencias significaticas en el resultado

de independencia funcional ni mortalidad de los pacientes

Tratamiento endovascular tras rt-PA iv

vs

Tratamiento solo con rt-PA iv

362 pacientes

Aleatorio

TC

14% stent retriever

66% rt-PA ia + microguía


IMS III

No se encontraron diferencias significativas en el resultado de

independencia funcional de los pacientes:

mRS 0-2 42,7% para tratamiento combinado frente a 40,2%

para tratamiento iv

Tratamiento endovasc tras rt-PA iv vs tratamiento con rt-PA iv

N Engl J med 368;10

- Sólo 5 (1,5%) de los 434 pacientes de la rama endovascular

se trataron con Stent-retriever

- 41% rt-PA ia


MR RESCUE

N Engl J Med 2013 7; 368(10): 914–923

mRS 0-2 entre 10%-26%.

118 pacientes

Merci ó primera generación Penumbra

TICI 2b/3: 25%

Peor que placebo del PROACT


MR CLEAN

500 pacientes

CTA, MRA, DSA

En un ictus isquémico agudo provocado por una oclusión

probada de una arteria intracraneal

97% stent-retriever

0,4% trombolítico ia

2,6% otros dispositivos mecánicos

N Engl J Med 2015; 372:11-20


MR CLEAN

1/7 pacientes será independiente (17/100)

1/3-5 pacientes será menos dependiente (22-29/100)

Las posibilidades de buen pronóstico disminuyen un 7% con

cada hora de retraso

N Engl J Med 2015; 372:11-20

Grupo de tratamiento endovascular: 33% mRS 0-2

Grupo de tratamiento intravenoso: 19% mRS 0-2


MR CLEAN

En pacientes con un ictus isquémico agudo producido por una

oclusión intracraneal proximal de la circulación anterior el

tratamiento ia administrado en las primeras 6 horas es efectivo

y seguro.

N Engl J Med 2015; 372:11-20


ESCAPE

N Engl J Med 2015; 372:1019-1030

316 pacientes

Puerta - TC 25 min.

TC – punción 60 min.

mRS 0-2 53%ia vs 19%iv


ESCAPE

N Engl J Med 2015; 372:1019-1030

Entre los pacientes con un ictus agudo y una oclusión de vaso

proximal:

. un core de infarto pequeño

. una moderada-buena circulación contralateral

. un rápido tratamiento endovascular

mejoran el pronóstico funcional y reducen la mortalidad.


Radiology 2015 275(2):510-20.

ESCAPE


SWIFT-PRIME

N Engl J Med 2015; 372:2285-2295

196 pacientes:

- 98 tratados endovascularmente con stent-retriever tras rt-PA iv

- 98 tratados con rt-PA iv

mRS 0-2 a los 3 meses:

- 61% en el grupo endovascular

- 35% en el grupo intravenoso


EXTEND-IA

N Engl J Med 2015; 372:1009-1018

Mejoría neurológica precoz: 8 o más puntos de reducción

del NIHSS o mRS 0-1 a los 3 días del tratamiento

mRS 0-2 71% ia vs 40%iv

Recanalización 86%

Mediana de tiempo 248 min


EXTEND-IA

N Engl J Med 2015; 372:1009-1018

En pacientes con ictus isquémico agudo con una oclusión

arterial proximal con tejido salvable según el TC de perfusión:

la trombectomía temprana con Solitaire FR comparada

con alteplasa sola mejora:

- La reperfusión cerebral.

- La recuperación neurológica precoz.

- El pronóstico funcional


REVASCAT

N Engl J Med 2015; 372:2296-2306

206 pacientes

mRS a los 3 meses:

- 43,7% en el grupo endovascular

- 28,2% en el grupo intravenoso

Espera de 30 min. tras rtPA iv

Recanalización 66%



EDAD


- Menores de 18 años excluidos en

estudios.

- Media síntomas-TC en estudios

publicados: 8,8h-16h.

- Recomendación IIb-C


3M-mRS≤2 >80a: 0

(4 mRS 3 >80a)

3M-mRS≤2 <55a: 10/13 (76%)


ESTADO FUNCIONAL


- Revascat y Swift-Prime: mRS

0-1

- ExtendIA: mRS 0-2

- Escape: Barthel 90-100

- Mr-Clean ?


57% 25%

15% 3%

0 1

2 3

Pre-mRS


- Recomendación I-A para mRS 0-1

- Recomendación IIB-BR para mRS mayor

de 1, con menos de 6 h de evolución


RÁPIDO


- Punción antes de las 6 horas (Nivel de evidencia I-A).

- Revascat y Escape incluyeron pacientes entre 8-12h

pero:

- Muy pocos pacientes por encima de las 6 horas en

Escape.

- No tenemos datos de pacientes entre 6-8 horas en

Revascat.


- En MrClean y Revascat se esperó un

tiempo tras la iv, no en Escape, Swift-

Prime ni en ExtendIa.

- No está recomendado esperar a ver si

hace efecto la rtPA iv (III-BR).


• Afasia y hemiplegia derecha

• NIHSS 15

• rtPA iv




<3h 64%

3-6h 19,1%

6-12h 5,3%

>12h 4,8%

Desconocido 6,7%

<3h 64%

3-6h 19,1%

6-12h 5,3%

>12h 4,8%

Desconocido 6,7%

SÍNTOMAS-TC


Cada 30 minutos que pasan en un ictus

10% menos de posibilidades de conseguir una

buena recuperación funcional del paciente.


FAST

https://www.youtube.com/watch?v=AbQF5P0W3jc


EFECTIVO




- Stent-retrievers en 81% de MrClean, 86% de Escape

y 100% de ExtendIa, Swift-prime y Revascat

- Pero estos estudios no se hicieron para demostrar la

superioridad de los stent-retrievers frente a otros

dispositivos.

- Tampoco sabemos en cuántos se asoció aspiración

distal.

- Ni podemos concluir de ellos si la aspiración proximal

con catéter balón es mejor o no.


- Recomendación otros dispositivos: IIb-B

- Recomendación aspiración por catéter

distal o por catéter balón proximal: IIa-C


Recanalización 93%

No-Recanalización 7%

0

25

50

75

100


NAVEGACION Y TRACCIÓN



ANESTESIA


• La sedación consciente puede ser más segura y

efectiva.

• Pero incluso ajustando los datos según la severidad

inicial del ictus, no se puede excluir una alteración en

la selección de los pacientes, utilizando más

anestesia general o habiendo intubado previamente a

los pacientes más graves.


CIRCULACIÓN POSTERIOR


- No se incluyeron pacientes con oclusiones

de circulación posterior en la mayoría de

los estudios.

- Recomendación IIb-C


POCI 3 m mRS≤2 70%

TACI 3 m mRS≤2 51%

PACI 3 m mRS≤2 67%

mRS 3 meses

TACI PACI POCI

51

67 70

49

33 30

3 m mRS>3 3 m mRS≤2


ARTERIAS DISTALES



• Difícil distinguir entre M1 y M2 en algunos

pacientes debido a la salida de ramas

tempranas como la temporal anterior.

• Pocos pacientes con oclusiones en M2, M3 y

cerebrales anteriores en los ensayos para

poder elevar conclusiones







75 pacientes.

Edad media: 67 años (32-93).

NIHSS medio: 16.


71,0%

29,0%

TÉCNICA

ASPIRACIÓN: 53 ASPIRACIÓN + STENT-RETRIEVER: 22







Eskerrik asko


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