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1&
Dr&Nicolas&AUTHIER&Centre&Addictovigilance&Auvergne&/&Consulta?on&Pharmacodépendance&
Service&de&pharmacologie&F&CHU&Gabriel&Montpied,&BP69&F&63003&CLERMONTFFERRAND&
UMR&INSERM&1107&NEUROFDOL,&Université&d'Auvergne&Faculté&de&Médecine,&BP38,&63001&CLERMONTFFERRAND&
PRISE&EN&CHARGE&&
DES&ADDICTIONS&ITSRA,'mardi'26'mars'2013'
DÉFINITION(DE(L'ADDICTION(
! L'addic?on&se&caractérise&par&:&
• l'impossibilité(répétée(de(contrôler(un(comportement(de(consomma?on(de(substance(
• la&poursuite&de&ce&comportement&en&dépit&de&la&connaissance&de&ses&conséquences&néga?ves&
2&
13/04/13&
2&
L'usage(
LES$COMPORTEMENTS$DE$
CONSOMMATION$DE$SUBSTANCES$
PSYCHOACTIVES$
L'abus((DSM)(ou(l'usage(nocif((CIM)(de(substances(
psychoac?ves(
La(dépendance(
3&
L'usage(
LES$COMPORTEMENTS$DE$CONSOMMATION$
DE$SUBSTANCES$PSYCHOACTIVES$
• Consomma?on&de&substances&psychoac?ves&n'entraînant&ni&complica?ons&soma?ques,&ni&dommages&– Ne&relevant&pas&d'une&probléma?que&
pathologique&– Substance(illicite(≠(critère(de(pathologie(
• Comprend&:&– Non&consomma?on&– Consomma?on&socialement&réglée&
No?on&de&consomma?on(à(risque(:(Risques&poten?ellement&aigus&&
Conduite&auto,&machinesFou?ls&Tâches&nécessitant&une&coordina?on&psychomotrice&Sujets&présentant&des&troubles&du&comportement&Grossesse&
Risque&peut&être&sta?s?que&sur(le(long(terme(4&
13/04/13&
3&
L'abus((DSM)(ou(l'usage(nocif((CIM)(de(substances(
psychoac?ves(
LES(COMPORTEMENTS(DE(CONSOMMATION(DE(SUBSTANCES(PSYCHOACTIVES(
! Consomma?on&répétée&induisant&des&dommages&dans&les&domaines&soma?ques,&psychoaffec?fs&ou&sociaux&• soit&pour&le&sujet&luiFmême&• soit&pour&son&environnement&
proche&&• ou&à&distance,&les&autres,&la&société&
! Caractère&pathologique&de&cefe&consomma?on&
défini&à&la&fois&par&&• la&répé??on&de&la&consomma?on&&• la&constata?on&de&dommages&induits&
5&
La(dépendance(
LES$COMPORTEMENTS$DE$CONSOMMATION$
DE$SUBSTANCES$PSYCHOACTIVES$
! "L'impossibilité&de&s'abstenir&de&consommer"&• Existence&d'une&tolérance&• Existence&d'un&syndrome&de&
sevrage&
! Dépendance(psychique(ou&"craving"&:&&• dysfonc?onnement&durable&des&systèmes&
dopaminergiques,&mésolimbiques&et&opioïdes.&
! Dépendance(physique(ou&syndrome&de&sevrage&&• lié&au&dysfonc?onnement&d'autres&systèmes&
neurobiologiques.&
6&
4&
LES$COMPORTEMENTS$DE$CONSOMMATION$
DE$SUBSTANCES$PSYCHOACTIVES$
7&
CHRONIQUE
5&
UNE&MALADIE&?&
&! Fréquente&! Grave&(!&mortalité&même&sans&substance)&! Repérage&Fiable&et&Facile&! "&DIAGNOSTIC&#&Traitement&! Thérapeu?ques&EFFICACES&
UNE&MALADIE&?&
Probléma?que(des(pa?ents&:&&#&abs?nence&?&#&usage&«&contrôlé&»&?&
Réduc?on&des&risques&+++&
6&
Nicolas&AUTHIER&
LOI&DE&1970&
11&
! 1ère&Loi&prohibitionise&12/07/1916&:&&&• Achat,&vente,&usage&en&société&de&l�opium,&la&morphine,&la&cocaïne,&le&haschisch&• Pas&différence&usager&/&revendeur&&
! Loi&du&24/12/1953&:&volet&sanitaire&avec&obligation&cure&désintoxication&(jamais&appliquée)&
Nicolas&AUTHIER&
LOI&DE&1970&
12&
! Loi&du&31/12/1970&(actualisée&05/03/2007)&&
• Cannabis&et&LSD&+++&&• Contexte&de&média?sa?on&des&overdoses&aux&opiacés&
• Drogue&"&aussi&enjeu&de&santé&publique&
• Créa?on&1er¢re&de&soins&(Marmofan)&
• Loi&1970&"&volet&sanitaire&+&renforcement&volet&répressif&(criminalisa?on&usage&personnel&et&solitaire)&
7&
Nicolas&AUTHIER&
LOI&DE&1970&
13&
! Toxicomanes&"&patient&
! Répression&/&Action&médicoUsociale&
! Répression&usage&et&traffic&(avec&distinction)&
! Pas&de&différence&entre&produits&! Pas&de¬ion&de&prévention&
&&• Répression&sévère&traffic&&• Sanc?on&pénale&de&l�usage&avec&alterna?ves&thérapeu?ques&&• Gratuité&et&anonymat&des&soins&
Nicolas&AUTHIER&
LOI&DE&1970&
14&
! VOLET&SANITAIRE&&&• Demande(spontanée&:&soins&gratuits&et&anonymes&
• Injonc?on(sanitaire&:&signalement&&auprès&des&autorités&sanitaires&par&cer?ficat&médical&ou&rapport&d�assistante&sociale.&Mesure&uniquement&sanitaire.&
• Injonc?on(thérapeu?que&:&si&délit&d�usage&et&1ère&infrac?on&&• Astreinte(judiciaire(/(Obliga?on(de(soins&:&personnes&mises&en&
examen&ou&condamnées&pour&usage&de&stupéfiants.&&&
8&
Nicolas&AUTHIER&
LOI&DE&1970&
15&
! VOLET&REPRESSIF&&&• Usage&de&stupéfiants&(L&3421F1,2&CSP)&:&1&an&prison&/&3750&€&&• Traffic&(L222F37&CP)&:&10&ans&prison&/&7&500&000&€&&• Usager&trafiquant&(L222F39&CP)&:&5&ans&prison&/&75000&€&&• Incita?on,&provoca?on,&propagande&ou&publicité&en&faveur&des&
stupéfiants&(L&3421F4&CSP)&:&5&ans&prison&/&75000&€&
Nicolas&AUTHIER&
INJONCTION&THERAPEUTIQUE&
16&
! Articles&L3423U1,&L3424U1,2,3,4&du&CSP&&
! "&Cure&de&désintoxicaton&ou&surveillance&médicale&à&la&demande&du&procureur&
! Alternative&aux&poursuites&pénales&! Via&ARS(ex&DDASS)&en&lien&avec&le&parquet&! Certificat&attestant&du&suivi&des&soins&adressé&à&
l�ARS&
! &En&pratique&≠&soins,&plus&une&porte&d�accès&aux&soins&
9&
Nicolas&AUTHIER&
OBLIGATION&DE&SOINS&
17&
! Articles&L3424U1,2,3,4,5&du&CSP&&
! Prononcée&en&cours&d�instruction&ou&lors&jugement&
! Poursuites&pénales&non&suspendues&! Possibilité&de&réduction&/&dispensation&de&peine&! Association&à&du&sursit,&mise&à&l�épreuve,&…&
! Certificat&médical&remis&directement&à&la&justice&
Nicolas&AUTHIER&
CRÉATION&DES&C.S.A.P.A.&
! Circulaire&N°DGS/MC2/2008/79&U&28&fev&2008&
! Création&Loi&2&janvier&2002&! Cible&:&patients&en&difficulté&avec&consommation&de&SPA&et&addictions&sans&substance&
! AVANT&:&CSST&et&CCAA&
! CSAPA&&=&établissement&médicoUsocial&
! Financements&:&assurance&maladie&
18&
10&
Nicolas&AUTHIER&
CRÉATION&DES&C.S.A.P.A.&
! EQUIPES&PLURIDISCIPLINARES&
! PROXIMITE&:&maillage&territorial&(antennes,&consultations&avancées)&
! SOINS&GRATUITS&et&ANONYMES&
! Missions&des&CSAPA&• Accueil&• Informa?on&• Evalua?on&médicale,&psychologique&et&sociale,&RDR&• L�orienta?on&
19&
Nicolas&AUTHIER&
CRÉATION&DES&C.S.A.P.A.&
! Missions&facultatives&:&
• Consulta?ons&Jeunes&Consommateurs&• Milieu&carcéral&• Ac?ons&de&préven?on&collec?ves,&de&forma?on&et&de&recherche&• Addic?ons&sans&substances&
20&
11&
Nicolas&AUTHIER&
CREATION&C.A.A.R.U.D.&
! Circulaire&DGS/S6B/DSS/1A/DGSA/5C&du&2&janvier&2006&
! Loi&9&août&2004&:&reconnaissance&RDR&! Financement&:&assurance&maladie&
! OBJECTIF&:&prévenir&ou&réduire&les&effets&
négatifs&liés&à&la&consommation&de&
stupéfiants&associés&à&d�autres&SPA&(alcool,&médicaments&…)&
21&
Nicolas&AUTHIER&
CREATION&C.A.A.R.U.D.&
! Cible&:&usagers&non&intégrés&dans&les&soins&ou&dont&mode&de&consommation&des&SPA&les&
expose&à&des&risques&majeurs&(infectieux,&
psychiatriques,&…)&
! Usagers&précarisés&! Renforcer&la&lutte&contre&la&transmission&de&
l�hépatite&C&
22&
12&
Nicolas&AUTHIER&
CREATION&C.A.A.R.U.D.&
! MISSIONS&:&&
• Accueil&collec?f&et&individuel&• Informa?on&et&conseil&personnalisés&• Sou?en&des&usagers&dans&l�accès&aux&soins&• Sou?en&des&usagers&dans&l�accès&aux&droits,&logement&et&inser?on&professionnelle&• Distribuer&matériel&&de&préven?on&des&infec?ons&• Interven?on&de&proximité&
23&
Nicolas&AUTHIER&
VOLET&SANITAIRE&
! Etablissements&de&santé&
&#&filière&addictologique&hospitalière&
&#&Dispositif&hospitalier&gradué&:&
& & &U&Niveau&I&:&proximité,&sevrages&simples&
& & &U&Niveau&II&:&sevrages&et&soins& & & & & && &complexes,&SSR&
& & &U&Niveau&III&:¢re&ressources,& & & & && &formation&et&recherche&&
24&
13&
Nicolas&AUTHIER&
SCHEMA®IONAL&ADDICTIONS&
! Prévu&dans&loi&du&2&janvier&2002&&
! Planification&du&dispositif&d�addictologie&&
! Meilleure&articulation&du&médicoUsocial&avec&le&sanitaire,&la&médecine&de&ville&et&les&CAARUD&
&&
25&
Nicolas&AUTHIER&
Pensez&à&la&réduction&des&risques&&
«$Si$vous$le$pouvez,$ne$vous$droguez$pas.$
Sinon,$essayez$de$sniffer$au$lieu$d�injecter.$Sinon,$utilisez$une$seringue$propre.$Sinon,$
réutilisez$la$vôtre.$Au$pire,$si$vous$partagez$
une$seringue,$nettoyezLla$à$l�eau$de$Javel$»&&&
! Ex&:&échange&de&seringues&en&pharmacie,&
CAARUD&
Ref&:&Expertise&collective&INSERM&«&Réduction&des&risques&infectieux&chez&les&
usagers&de&drogues&»,&2010,&592&p.&
Séminaire&Addic?ons,&DCEM&3&
14&
Nicolas&AUTHIER& 27&Séminaire&Addic?ons,&DCEM&3&
INTERET&DES&MEDICAMENTS&DE&
SUBSTITUTION&AUX&OPIACES&
Nicolas&AUTHIER&
Propriétés$attendues$des$MSO$
! Réduire$le$CRAVING&=&objectif&principal&
&(sevrage&=&signe&accessoire)&&
! &Pas$d�effet$renforçant&du&médicament&
&Sux'<'Sub'='BHD'<'Méthadone'! &Réduire$effet$renforçant&de&la&substance&de&dépendance&(héroïne,&morphine,&…)&
&
28&
15&
Nicolas&AUTHIER&
Propriétés$attendues$des$MSO$
! Réduction$des$risques&liés&à&l�usage&de&drogue&ou&mésusage&de&médicaments&
opioïdes&
! Contrôle$des$consommations&'! Abstinence$en$opioïdes$! Prise&en&charge&psychoLsociale$&
29&
Nicolas&AUTHIER&
Nombre&de&patients&traités&…&
Derniers(chiffres(2012(:(
N(=(160000(pa?ents(
(
BHD(:(110000(
dont&2000&Suboxone&
&
Méthadone(:(50000(
16&
Nicolas&AUTHIER&
Evolution&nb&décès&depuis&MSO&
31&
Nicolas&AUTHIER&
Evolution&prévalence&VIH&depuis&MSO&
32&
17&
Nicolas&AUTHIER&
Evolution&prévalence&VHC&depuis&MSO&
33&
Nicolas&AUTHIER&
INDICATION&DES&MSO&
! Traitement&substitutif&des&
pharmacodépendances$majeures$aux$
opiacés,&dans&le&cadre&d'une&thérapeutique&
globale&de&prise&en&charge&médicale,&sociale&
et&psychologique.&
! PAS$INDIQUE$EN$DEHORS$DES$CRITERES$
DE$DEPENDANCE$!!!$
! PAS$INDIQUE$POUR$AUTRES$DROGUES&&
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Nicolas&AUTHIER&
! LE&CHANGEMENT&
35&
+&«&PRODUITS&»&pharmaceu?ques& Pharmacien&
Médicament&≠&produit&
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