Mislabelled, dam

aged

 and

 lost sp

ecim

en con

tainers a

nd 

requ

isitio

ns con

tinually occur despite patient sa

fety incide

nces 

that have occurred

 in th

e past

Ap

proxim

ately 70% of d

efective specim

en errors o

ccur whe

n requ

isitio

ns are inaccurately m

atched

 to sp

ecim

en con

tainers

Re

quisitio

n and specim

en arrive at th

e lab separately hinde

ring 

processin

g efficiency and disrup

ting workflow

The Prob

lem

Impact

Our App

roach

4.De

fective Specim

en Error Spreadshe

et 

Results

Next Steps

Acknow

ledgem

ents

We wou

ld like to

 than

k Saleem

 Cha

ttergo

on, Karen

 Cha

pman

, Susan

 Clancy an

d Brian Yee for their 

ongo

ing supp

ort a

nd guida

nce over th

e course of this p

roject.

The irretrie

vablenature of spe

cimen

s collected

 in th

e Ope

ratin

g Ro

om m

ake de

fective specim

en errors a

 burning

 platfo

rm fo

r patie

nt sa

fety

OR staff voice con

cerns a

bout m

issing specim

en con

tainers 

however th

ey have no

 clear und

erstanding

 of the

 freq

uency of 

these errors

The lab spen

ds 2‐3 hou

rs per week resolving specim

en defects

Alam

jeet

Chauhan, Elissa Dow

ney, Tahrin

Mahmoo

d, SaroshTambo

li, M

onika Torio

, Kyle Tsang

University of Toronto, Institute for H

ealth

 Care Im

provem

ent

Toronto East General Hospital

Redu

ce th

e nu

mber o

f Operatin

g Room

 requ

isitio

n‐to‐specimen

 container mism

atches by 

50% over two PD

SA cycles 

Defective Specimen

 Error Run

 Chart (Jan

 2013 –Mar 2014)

5.Form

ation of a m

ultid

isciplinary OR Specim

en W

orking

 Group

Met weekly with

 OR, lab and po

rteringstaff to 

strategize on po

tential solutions to

 defective specim

en 

errors

i.Test of change run in OB/GY

N 

Ope

ratin

g Ro

oms

ii.Specim

en placed in plastic bag by 

Circulating Nurse

iii.

Requ

isitio

n folded

 with

 patient 

inform

ation facing

 outward and placed

 in outer slot of p

lastic bag

iv.

Plastic

 bag transferred to so

iled utility 

room

 for p

orter p

ick‐up

PDSA

 Cycle Recipe

6.Co

mpleted

 two PD

SA cycles

Key Overall Learnings

Re

latio

nship bu

ilding im

proves fron

tline

 staff b

uy‐in

 

Ch

oose data collection tools wise

ly

Accurate data is difficult to obtain

Need staff to see its value

 

Need to be available to sup

port staff d

uring PD

SA cycles 

Learnings from PDS

A#1: 

1.Not all staff aware ne

w sp

ecim

en preparatio

n process was 

being trialed

2.Not eno

ugh data collected

 to determine if process was an 

improvem

ent

Plan

 for P

DSA#

2: re

peat sa

me prep

aration process 

with

 increased aw

aren

ess

1.Ope

ratin

g Ro

om observatio

ns

Followed

 collection and transport o

f spe

cimen

 from

 OR 

to lab

2.Specim

en Preparatio

n Process M

ap

3.Cause and Effect Diagram