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1FUNDAMENTOS GENERALESFUNDAMENTOS GENERALESFUNDAMENTOS
GENERALESFUNDAMENTOS GENERALES
FT. SANDRA LILIANA FORERO NIETO
Evidence should be integrated with clinical experience, taking
into consideration beliefs and values and the cultural context of
the local environment. In addition, physical therapists have a duty
and responsibility not to use techniques and technologies that have
been shown to be ineffective or unsafe
June 2003
Evidence based practice (EBP) is facilitated by environments
that embrace and promote it. Managers and organisations should
provide appropriate support structures, resources, facilities and
learning opportunities to ensure the delivery of highest quality
care
June 2003
Physical therapists should be prepared to evaluate practice
critically. In addition, they need to be able to identify questions
arising in practice, access and critically appraise the best
evidence, and implement and evaluate outcomes of their actions.
Relevant life-long learning activities are fundamental to evidence
based physical therapy and should be introduced in entry-level
physical therapy programmes and extended through continuing
professional development opportunities
Proceso que permite precisar y aplicar sistemticamente
hallazgos de investigacin recientes en la toma de decisiones
teraputicas
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2 LA LA LA LA PBEPBEPBEPBE SE REFIERE AL USO DE SE REFIERE AL
USO DE SE REFIERE AL USO DE SE REFIERE AL USO DE LA MEJOR EVIDENCIA
LA MEJOR EVIDENCIA LA MEJOR EVIDENCIA LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
PARA ORIENTAR DISPONIBLE PARA ORIENTAR DISPONIBLE PARA ORIENTAR
DISPONIBLE PARA ORIENTAR SITUACIONES CLNICAS SITUACIONES CLNICAS
SITUACIONES CLNICAS SITUACIONES CLNICAS PROBABLES EN LO REFERENTE A
PROBABLES EN LO REFERENTE A PROBABLES EN LO REFERENTE A PROBABLES
EN LO REFERENTE A EVALUACIN, DX, PX, EVALUACIN, DX, PX, EVALUACIN,
DX, PX, EVALUACIN, DX, PX, INTERVENCIN Y PREVENCIN INTERVENCIN Y
PREVENCIN INTERVENCIN Y PREVENCIN INTERVENCIN Y PREVENCIN EN
RELACIN CON LA EN RELACIN CON LA EN RELACIN CON LA EN RELACIN CON
LA EXPERIENCIA DEL PROFESIONALEXPERIENCIA DEL
PROFESIONALEXPERIENCIA DEL PROFESIONALEXPERIENCIA DEL
PROFESIONAL
RECURSOS-COSTOS
PREFERENCIAS Y VALORES DE LOS PACIENTES
EVIDENCIA
EXPERIENCIA
LETELIER, MOORE
EnfoqueEnfoqueEnfoqueEnfoque
cuantitativocuantitativocuantitativocuantitativo:::: Usa la
recoleccin dedatos para probar la hiptesis, con base en lamedicin
numrica y el anlisis estadstico, paraestablecer patrones de
comportamiento yprobar teoras.
EnfoqueEnfoqueEnfoqueEnfoque
cualitativocualitativocualitativocualitativo:::: Utiliza la
recoleccin dedatos sin medicin numrica para descubrir oafinar
preguntas de investigacin en el procesode interpretacin.
Basada en mtodos epidemiolgicos la PBEPBEPBEPBE se ha
establecido como la nica doctrina que valida el trabajo cientfico
de los profesionales
Defensa EficaciaEficaciaEficaciaEficacia: refleja los beneficios
de un producto,servicio ideales
EfectividadEfectividadEfectividadEfectividad: cuando se miden
los beneficios
EficienciaEficienciaEficienciaEficiencia:La eficiencia consiste
en maximizarlos resultados para un coste determinado
AceptabilidadAceptabilidadAceptabilidadAceptabilidad::::
Participacin del usuario en la toma de decisiones
AccesibilidadAccesibilidadAccesibilidadAccesibilidad: Facilidad
de conseguir la atencin necesaria
Resultados orientados a la enfermedadResultados orientados a la
enfermedadResultados orientados a la enfermedadResultados
orientados a la enfermedad: incluyen histopatologa, fisiologa o
resultados subrrogados que
pueden indicar mejora o no del usuario
Resultados orientados al PacienteResultados orientados al
PacienteResultados orientados al PacienteResultados orientados al
Paciente: reduccin de la morbi-mortalidad, mejora de los sntomas,
mejora de la calidad
de vida o disminucin de los sntomas
Nivel de evidenciaNivel de evidenciaNivel de evidenciaNivel de
evidencia: evaluacin del diseo de un estudio o de mltiples estudios
acerca de una pregunta especfica o la calidad de la evidencia que
soporte una intervencin
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3Grado de la RecomendacinGrado de la RecomendacinGrado de la
RecomendacinGrado de la Recomendacin: cuerpo de la evidencia. Tiene
en cuenta el nivel de evidencia de estudios individuales, los
resultados, el nmero, consistencia y coherencia, adems de las
relaciones entre beneficios, riesgos y costos
Guas basadas en la evidenciaGuas basadas en la evidenciaGuas
basadas en la evidenciaGuas basadas en la evidencia: son
recomendaciones para la prctica que involucran una investigacin
comprensiva de la literatura, un anlisis de la calidad de estudios
individuales y la
graduacin por niveles y recomendacin
Guas basadas en consensoGuas basadas en consensoGuas basadas en
consensoGuas basadas en consenso: son recomendaciones de prctica
emitidas por expertos
REVISIN DE ARTICULOSREVISIN DE ARTICULOSREVISIN DE
ARTICULOSREVISIN DE ARTICULOS: son recomendaciones derivadas de la
lectura de artculos y no involucran el anlisis exhaustivo
ni sistemtico de los mismos
REVISIONES SISTEMTICASREVISIONES SISTEMTICASREVISIONES
SISTEMTICASREVISIONES SISTEMTICAS : Revisiones que responden a una
pregunta y que incluyen comprensin de la literatura,
evaluacin de calidad y el reporte sistemtico de resultados.
METAMETAMETAMETA----ANLISISANLISISANLISISANLISIS: Se realiza
cuando los estudios muestran resultados cuantitativos comparables y
la variacin es baja se
deriva el efecto sumatorio estimado
Caractersticas metodolgicas propias, permiten llevar a cabo una
investigacin clnica
Tratamiento, prevencin, etiologa, dao, pronstico e historia
natural, diagnstico diferencial, prevalencia, estudios econmicos y
anlisis de decisin
Revisiones sistemticas y meta-anlisis
Ensayos clnicos controlados aleatorizados
Estudios cuasi experimentales o pre y post
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Estudios de corte transversal
Series de casos
ALEATORIZADOS CONTROLADOS ENSAYAN UN PROCEDIMIENTO O INTERVENCIN
Vs otra
PROSPECTIVOS INDIVIDUOS EN PRESENCIA O AUSENCIA DE UN FACTOR DE
RIESGO
SANOS RIEGO RELATIVO
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4RestrospectivoEnfermosOR
Seguimiento de un caso de enfermedades raras
Procedimientos no rutinarios Desenlaces no esperados
Habilidades para la prctica de PBE: Bsqueda eficiente de
literaturaAplicacin de reglas en la evaluacin de la literatura
Lenguaje cientfico
PBE Siempre inicia y termina con el paciente
1. 1. 1. 1. FORMULAR UNA PREGUNTAFORMULAR UNA PREGUNTAFORMULAR
UNA PREGUNTAFORMULAR UNA PREGUNTA2.2.2.2.----
IDENTIFICARIDENTIFICARIDENTIFICARIDENTIFICAR LA EVIDENCIALA
EVIDENCIALA EVIDENCIALA EVIDENCIA3.3.3.3.---- LECTURA CRTICA DE LA
EVIDENCIALECTURA CRTICA DE LA EVIDENCIALECTURA CRTICA DE LA
EVIDENCIALECTURA CRTICA DE LA EVIDENCIA4.4.4.4.----APLICACIN DE LAS
CONCLUSIONESAPLICACIN DE LAS CONCLUSIONESAPLICACIN DE LAS
CONCLUSIONESAPLICACIN DE LAS CONCLUSIONES
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5 reducirla a trminos claros y precisos, reducirla a trminos
claros y precisos, reducirla a trminos claros y precisos, reducirla
a trminos claros y precisos,
bsicamentebsicamentebsicamentebsicamente consiste en dividirla en
sus consiste en dividirla en sus consiste en dividirla en sus
consiste en dividirla en sus elementos principales, el ejercicio de
elementos principales, el ejercicio de elementos principales, el
ejercicio de elementos principales, el ejercicio de escribir y
descomponerla en sus escribir y descomponerla en sus escribir y
descomponerla en sus escribir y descomponerla en sus componentes es
til para simplificarlas y componentes es til para simplificarlas y
componentes es til para simplificarlas y componentes es til para
simplificarlas y aclararlas, seguir una sistemtica, y sobre
aclararlas, seguir una sistemtica, y sobre aclararlas, seguir una
sistemtica, y sobre aclararlas, seguir una sistemtica, y sobre todo
para facilitar la bsqueda de las todo para facilitar la bsqueda de
las todo para facilitar la bsqueda de las todo para facilitar la
bsqueda de las "evidencias" o pruebas "evidencias" o pruebas
"evidencias" o pruebas "evidencias" o pruebas 1111
1. En: www.mbe.org
Etiologia
Intervencin
Diagnstico
Pronstico
1. 1. 1. 1. PPPPaciente o problema de intersaciente o problema
de intersaciente o problema de intersaciente o problema de
inters
2. 2. 2. 2. IIIIntervencin que se va a considerar ntervencin que
se va a considerar ntervencin que se va a considerar ntervencin que
se va a considerar
3. 3. 3. 3. I I I I (c)(c)(c)(c) iiiintervencin con la que
comparar ntervencin con la que comparar ntervencin con la que
comparar ntervencin con la que comparar
4. R4. R4. R4. R(0) (0) (0) (0) Resultado de intersResultado de
intersResultado de intersResultado de inters
Poblacin Paciente Problema
Intervencion (o factor pronstico, factor diagnstico o factor de
riesgo)
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6 Qu se planea hacer con el paciente?
Test diagnstico o prueba: por ejemplo test de los 6 minutos
Un tratamiento especifico: por ejemplodrenajelinftico
Recomendacin para usar un producto o tratamiento: por ejemplo:
antiinflamatorios topicos
Comparacin Procedimientos, test, prueba con la que se compara.
Este item puede ser opcional en la elaboracin de la pregunta
Outcome: Resultado Desenlace clnico esperado. Debe ser medible
Mejoria de los sintomas, calidad de vida, deteccion de una
enferemedad, deteccion de un nivel de funcionamiento
En pacientes con obesidad es efectivo En pacientes con obesidad
es efectivo En pacientes con obesidad es efectivo En pacientes con
obesidad es efectivo el ejercicio de carga, el ejercicio el
ejercicio de carga, el ejercicio el ejercicio de carga, el
ejercicio el ejercicio de carga, el ejercicio aerbico y la aerbico
y la aerbico y la aerbico y la
masoterapiamasoterapiamasoterapiamasoterapia para para para para
disminuir su porcentaje graso?disminuir su porcentaje
graso?disminuir su porcentaje graso?disminuir su porcentaje
graso?
CAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LOS PACIENTES CON DOLOR
LUMBAR?
Los puntos gatillo en adultos disminuyen con masaje o con
termoterapia?
ELEGIR LA FUENTE DE ELEGIR LA FUENTE DE ELEGIR LA FUENTE DE
ELEGIR LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADAINFORMACIN
ADECUADAINFORMACIN ADECUADAINFORMACIN ADECUADA
DEFINIR LAS ESTRATEGIAS DE DEFINIR LAS ESTRATEGIAS DE DEFINIR
LAS ESTRATEGIAS DE DEFINIR LAS ESTRATEGIAS DE
BSQUEDABSQUEDABSQUEDABSQUEDA
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7 Consulta a un experto o colegaConsulta a un experto o
colegaConsulta a un experto o colegaConsulta a un experto o colega
Libro de textoLibro de textoLibro de textoLibro de texto
Publicaciones peridicas, revistas, Publicaciones peridicas,
revistas, Publicaciones peridicas, revistas, Publicaciones
peridicas, revistas, actualizaciones, resmenes,
seminariosactualizaciones, resmenes, seminariosactualizaciones,
resmenes, seminariosactualizaciones, resmenes, seminarios
Bases de datos: Bases de datos: Bases de datos: Bases de datos:
MedMedMedMed----Line, Line, Line, Line, BiremeBiremeBiremeBireme
Fuente de evidencia clnica relevante: Fuente de evidencia clnica
relevante: Fuente de evidencia clnica relevante: Fuente de
evidencia clnica relevante: Cochrane, Cochrane, Cochrane, Cochrane,
ScientificScientificScientificScientific American American American
American Medicine, ACP Medicine, ACP Medicine, ACP Medicine, ACP
JournalJournalJournalJournal ClubClubClubClub
http://www.biomedsearch.com/http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=banco&idsec=453http://www.excelenciaclinica.net/http://evidences.bvsalud.org/php/index.php?lang=eshttp://sumsearch.org/
BASES DE DATOSBASES DE DATOSBASES DE DATOSBASES DE DATOS PERIODO
DE BSQUEDAPERIODO DE BSQUEDAPERIODO DE BSQUEDAPERIODO DE BSQUEDA
IDIOMASIDIOMASIDIOMASIDIOMAS
PUBLICACIONESPUBLICACIONESPUBLICACIONESPUBLICACIONES
DECShttp://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
TESAUROS O MESH http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
DEMOSTRACINhttp://www.nlm.nih.gov/bsd/viewlet/mesh/combining/mesh2.html
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8ANDANDANDAND registros que contengan todos los trminos de
bsqueda especificados. Por ejemplo, si se busca por diabetes AND
exercise
OR OR OR OR registros que contengan cualquiera o todos los
trminos especificados. Por ejemplo, si se busca por exercise OR
diet. Se localizan registros que contengan el primer trmino o el
segundo.
NOT registros que contengan el primer trmino de bsqueda pero no
el segundo. Por ejemplo, si se busca por exercise NOT diet.
Localiza registros que contienen el primer trmino pero no el
segundo
XORXORXORXOR (o exclusivo) para localizar registros que
contengan cualquiera de los trminos especificados pero no todos los
trminos especificados.
Introduccin (Por qu?)Mtodo (Cmo?)Resultados (Qu
encontr?)Discusin (Qu significan los resultados?)
Preguntas filtro
QU TIPO DE ESTUDIO ES? HUBO ALEATORIZACIN? SE REALIZ UN BUEN
SEGUIMIENTO?
Preguntas complementarias
EN EL CASO DE ECAC SE PRESENTARON CIEGOS?
LOS GRUPOS TRATAMIENTO Y CONTROL FUERON SIMILARES?
RESULTADOS
SON APLICABLES A MI CASO?
SON CONFIABLES?
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9Centre for
Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford
NIVEL DE VIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN
IaIaIaIa: La evidencia proviene de : La evidencia proviene de :
La evidencia proviene de : La evidencia proviene de
metametametameta----anlisisanlisisanlisisanlisisde de de de ensayos
controladosensayos controladosensayos controladosensayos
controlados, , , ,
aleatorizadosaleatorizadosaleatorizadosaleatorizados, , , , bien
diseados.bien diseados.bien diseados.bien diseados.
IbIbIbIb: La evidencia proviene de, al menos, un : La evidencia
proviene de, al menos, un : La evidencia proviene de, al menos, un
: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado ensayo
controlado ensayo controlado ensayo controlado
aleatorizadoaleatorizadoaleatorizadoaleatorizado....
herramientas, instrumentos y escalas que clasifican, jerarquizan
y valoran la evidencia disponible, de forma tal que en base a su
utilizacin se pueda emitir juicios de
recomendacin
IIa: La evidencia proviene de, al menos, un IIa: La evidencia
proviene de, al menos, un IIa: La evidencia proviene de, al menos,
un IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado
bien diseado sin estudio controlado bien diseado sin estudio
controlado bien diseado sin estudio controlado bien diseado sin
aleatorizar.aleatorizar.aleatorizar.aleatorizar.
IIbIIbIIbIIb: La evidencia proviene de, al menos, un : La
evidencia proviene de, al menos, un : La evidencia proviene de, al
menos, un : La evidencia proviene de, al menos, un estudio no
completamente experimental, estudio no completamente experimental,
estudio no completamente experimental, estudio no completamente
experimental, bien diseado, como los bien diseado, como los bien
diseado, como los bien diseado, como los Estudios de Estudios de
Estudios de Estudios de cohortescohortescohortescohortes Se refiere
a la situacin en la que la Se refiere a la situacin en la que la Se
refiere a la situacin en la que la Se refiere a la situacin en la
que la aplicacin de una intervencin est fuera del aplicacin de una
intervencin est fuera del aplicacin de una intervencin est fuera
del aplicacin de una intervencin est fuera del control de los
investigadores, pero su efecto control de los investigadores, pero
su efecto control de los investigadores, pero su efecto control de
los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.puede
evaluarse.puede evaluarse.puede evaluarse.
III: La evidencia proviene de estudios III: La evidencia
proviene de estudios III: La evidencia proviene de estudios III: La
evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien
descriptivos no experimentales bien descriptivos no experimentales
bien descriptivos no experimentales bien diseados, como los
estudios comparativos, diseados, como los estudios comparativos,
diseados, como los estudios comparativos, diseados, como los
estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de
correlacin o estudios de correlacin o estudios de correlacin o
ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLESCASOS Y CONTROLESCASOS Y CONTROLESCASOS Y CONTROLES
IV: estudios de series de casos, estudios de IV: estudios de
series de casos, estudios de IV: estudios de series de casos,
estudios de IV: estudios de series de casos, estudios de caso, o
cohortes y casos y controles de baja caso, o cohortes y casos y
controles de baja caso, o cohortes y casos y controles de baja
caso, o cohortes y casos y controles de baja
calidadcalidadcalidadcalidad
V: La evidencia proviene de documentos u V: La evidencia
proviene de documentos u V: La evidencia proviene de documentos u
V: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de
expertos o opiniones de comits de expertos o opiniones de comits de
expertos o opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas
de autoridades de experiencias clnicas de autoridades de
experiencias clnicas de autoridades de experiencias clnicas de
autoridades de prestigio prestigio prestigio prestigio
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10
A: ECA O METAA: ECA O METAA: ECA O METAA: ECA O
META----ANLISISANLISISANLISISANLISIS::::
ECA de alata calidad, Metaanlisis y revisiones sistemticas de
ECAs
Anonymous. Levels of Evidence in AFP. American Family Physician;
Dec 15, 2003; 68, 12; Health & Medical Complete pg. 2306
Forma de clasificar la sugerencia de adoptar Forma de clasificar
la sugerencia de adoptar Forma de clasificar la sugerencia de
adoptar Forma de clasificar la sugerencia de adoptar Forma de
clasificar la sugerencia de adoptar Forma de clasificar la
sugerencia de adoptar Forma de clasificar la sugerencia de adoptar
Forma de clasificar la sugerencia de adoptar o no los resultados de
la investigacino no los resultados de la investigacino no los
resultados de la investigacino no los resultados de la
investigacin
B: Otras evidenciasB: Otras evidenciasB: Otras evidenciasB:
Otras evidencias::::
Ensayos clnicos no aletorizados, revisiones sistemticas de otro
tipo de estudios, estudios de cohorte, de casos y controles y
estudios
retrospectivos
Anonymous. Levels of Evidence in AFP. American Family Physician;
Dec 15, 2003; 68, 12; Health & Medical Complete pg. 2306
C:Guias de consenso o de expertos
recomendaciones de expertos y guias de consenso, estudios de
caso o series de
casos
Anonymous. Levels of Evidence in AFP. American Family Physician;
Dec 15, 2003; 68, 12; Health & Medical Complete pg. 2306
Leer el estudio correspondiente Determinar:
Tipo de estudio metodologa, diseo y seguimiento: ciegos
Aleatorizacin Seguimiento Resultados: RR- OR. P= (< 0,05) Nivel
de evidencia (oxford) Grado de recomendacin
EBELL M, SIWEK J, WEISS B, WOOLF S, SUSMAN J, EWIGMAN B, BOWMAN
M (2004).Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) A
Patient-Centered Approach to Grading Evidence in the Medical
Literature. Journal American Board FamiliaryPractice vol17:5967
LETELIER L, MOORE P.(2003) La medicina basada en evidencia visin
despus de una dcada. Rev Md Chile; 131: 939-946
GONZALEZ J. (2001).De la medicina basada en la evidencia a la
evidencia basada en la medicina. An Esp Pediatr; 55: 429-439
SOTO M,RADA G (2003) Formulacin de Preguntas en medicina Basada
en la Evidencia. Rev Md Chile; 131: 1202-1207
HAYNES RB(2006) Of studies, syntheses, synopses, summaries, and
systems: the "5S" evolution of information. Evid Based Med.; 11:
162-164
LAW M. (2008).Evidence-based rehabilitation : a guide to
practice. Ed. SlackIncorporated.1 ed
