Paving RW 1 RT 1 & 4

REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF PUBLIC WORKS

PROGRAMNASIONAL PEMBERDAYAAN

MASYARAKATMANDIRI

M AN IR D INational Community Empowerment Program

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat

PROPOSALPERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTUR KSM MELATI KELURAHAN BALAS KLUMPRIK KECAMATAN WIYUNG KOTA SURABAYAPADA PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI ( PNPM - MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) KOTA SURABAYA TAHUN ANGGARAN 2009

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANANo 1 2 3 Nama Pekerjaan paving Jalan LokasiGG Melati RT1/RW2

Volume 97.50Panj : 110,40 m

Perkiraan Biaya P2KP Swadaya 12,269,900 4,755,700

JUMLAH

Rp

17,025,600

SURAT PENGANTARKSM MELATI KELURAHAN BALAS KLUMPRIK KECAMATAN WIYUNG KOTA/KABUPATEN SURABAYA

Form - RAB 1

No Lamp Hal

: : 1 Berkas : Proposal Pengajuan Dana

Surabaya, 29 januari 2010 Kepada Yth : Ketua BKM Makmur Sejahtera Kelurahan balas klumprik Kecamatan Wiyung Kota Surabaya

Dengan hormat, Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Kelurahan Balas klumprik Kecamatan Wiyung.Kota Surabaya, sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana. Berhubung banyaknya kegitan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA di Kelurahan kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal 25 juli 2009, kami masyarakat Kelurahan Balas Klumprik, Kecamatan Wiyung, Kota Surabaya telah mengadakan rembug/temu masyarakat Sehingga diperoleh kesepakatan untuk mengajukan Usulan pembangunan sarana dan prasarana di Kelurahan kami sesuai dengan Daftar Usulan dibawah ini. No1 2

Nama PekerjaanPaving Jalan

LokasiGG Melati RT1/RW2

Volume97.5

Perkiraan Biaya P2KP Swadaya12,269,900 4,755,700

Jumlah17,025,600

17,025,600 Total Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.

Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

a.n. Pertemuan Warga Rt 1,Rw 2 Kel Balas Klumprik Ketua KSM

( LUSIANTO)

PROPOSAL A. USULAN KEGIATAN Kota Kecamatan Kelutahan Nama BKM : : : : Surabaya Wiyung Balas Klumprik Melati Nama KSM/Panitia KSM/Panitia : Melati Kegiatan Nama Pekerjaan Volume Pekerjaan : Lingkungan : PAVING JALAN

Form - RAB 2

Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia (Org) L P Jumlah 5 5 10

:

97.5

Alasan Pembangunan Prasarana

:

Kondisi Jalan kalau Hujan becek

Lokasi Pekerjaan

: Dusun/RT/RW

:Rt 1 / RW 2 Kelurahan/Desa : Balas klumprik

Penerima Manfaat Metode Konstruksi

: Jumlah: * :

17

KK Miskin:

14 Semi Gotong Royong

KK

Miskin: *

82

%

Gotong royong

Kerjasama Pihak Ketiga

Status Tanah Lokasi Kegiatan Ctt: *

:

Jalan Umum

isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM P2KP NAMA KSM : MELATI KELURAHAN : BALAS KLUMPRIK KECAMATAN : WIYUNG KOTA SURABAYA

Form - RAB 3

Pada hari ini, Selasa tanggal 29, Bulan januari, Tahun 2010, bertempat .di Balai RW 2, Kel balas klumprik, Kecamatan Wiyung, Kota Surabaya, telah mengadakan pertemuan warga yang dihadiri oleh Tiga puluh (30) orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah.dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : Melati dan menyepakati anggota Tim KSM P2KP yang terdiri dari keang gotaan sebagai berikut : Tanda tangan

No.

Posisi

N ama Lusianto Yanti Lusiadi Arif Asiyah

L/P Umur L P L L P 28 32 32 30 48

Alamat Klumprik Klumprik Klumprik Klumprik Klumprik

Pekerjaan Swasta nganggur nganggur Tk.Batu nganggur

1 Ketua KSM : sekretaris : Bendahara : 2 Tim pelaksana Ketua : Anggota :

dst 3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif Ketua : Jaeni L 32 Anggota : Wenny k P 39 dst 4 Tim Operasi dan Pemeliharaan Ketua : Dadang L Anggota : Wiwin P Nur Koriani P

Klumprik Klumprik

Swasta Nganggur

27 30 44

Klumprik Klumprik Klumprik

Swasta nganggur nganggur

dst Tim KSM iini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur P2KP di lokasi RT1/RW2,desa/kel. Balas Klumprik, kec. Wiyung, kab/Kota, Pertemuan juga telah menghasilkan daftar usulan kegiatan pekerjaan sarana prasara na lingkungan yang diusul kan oleh masyarakat dalam pertemuan warga ini, seperti dalam daftar terlampir. Mengetahui : a.n. Pertemuan Warga Kepala Ketua BKM RT1,RW 2 Kel. Balas Klumprik Kel. Balas Klumprik Kel. Balas Klumprik Ketua KSM

( SRI MUDJIATI)

(DRS.SARWONO)

(LUSIANTO)

Form - RAB 2

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAANPropinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : Jawa Timur : Surabaya : Lakarsantri : Bangkingan Uraian Pekerjaan Pek penggalian tanah 1.1 Penggalian Tanah KSM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Panjang Lebar (m) (m) 65.00 60.00 1.75 2.25 : Suka Maju : Paving Jalan : 217,5 M2 : RW 1 RT 1 & 4 : Tinggi (m) 0.10 0.10 Volume / Kuantitas

No. 1

Satuan

SKETSA

m3

11.38 13.50 24.88

2

Pek. Pemasangan Batu Bata 2.1 Pasangan Bata

m2

130.00 120.00

0.250 0.250

32.50 30.00 62.50

3

Pek. Urugan 3.1 Urugan Pasir

m3

65.00 60.00

1.75 2.25

0.13 0.13

14.79 17.55 32.34

4

Pek. Pemasangan Paving 4.1 Pasang Paving

m2

65.00 60.00 125.00

1.50 2.00

97.50 120.00 217.50 0.06

5

Pasir Sawur 5.1 Pasir Pengisi

m3

3,480

0.005

1.04

6

Pek. Plesteran 6.1 Plesteran 1 Pc, 2 Ps Tb 1 cm

m2

250.00

0.150

37.50

DIPERIKSA OLEH :FASKELUPL

Surabaya , 1 Maret 2012DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

(

)

(

)

(

)

Form -



PERHITUNGAN BIAYA DAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI(per Item Pekerjaan)

Propinsi Kab / Kota Kecamatan Kelurahan No Koefisien

: : : :

Jawa Timur Surabaya Lakarsantri Bangkingan Uraian= 24.88 m3

KSM/Panitia : Suka Maju Lokasi Kegiatan : RW 1 RT 1 & 4 Jenis Kegiatan : Paving Jalan Volume Volume Satuan : 217,5 M2 Jumlah Harga

Harga Satuan

1. Pek penggalian tanah Tenaga kerja 1.0000 Pekerja 2 Pek pemasangan bata 0.1260 Tukang Batu 0.3780 Pekerja 0.2337 Semen portland 40 Kg 0.0425 Pasir Pasang 52.0000 Batu Bata merah Uk 22 X 11 X 4.5 cm Pek urukan Pasir 1.2000 Pasir Uruq Pek pemasangan paving Tenaga kerja 0.0500 Pekerja 43.0000 Paving abu-abu Tb 6cm 5 Pasir sawur 0.3000 Pekerja 1.2000 Pasir Pasang 6 Plesteran 0.0500 Pekerja 0.1251 Semen PC (Portland Cement) 50 kg 0.0119 Pasir Pasang

24.8750 = 62.50 m2 7.875 23.625 14.604 2.655 3,250.000 = 32.34 m3 38.805 = 217.50 m2

HOK 40,000.00 Sub Total (1) HOK 50,000.00 HOK 40,000.00 Zak 48,000.00 m3 160,000.00 Bh 500.00 Sub Total (2) m3 110,000.00 Sub Total (3)

995,000 995,000 393,750 945,001 701,002 424,830 1,625,000 4,089,583 4,268,550 4,268,550

3

4

10.875 9,352.500 = 1.04 m3 0.313 1.253 = 37.5 m2 10.875 4.691 0.446

HOK 40,000.00 m2 900.00 Sub Total (4)

435,000 8,417,250 8,852,250

HOK 40,000 m3 160,000 Sub Total (5)

12,528 200,448 212,976

HOK 40,000.00 Zak 45,000 m3 160,000 Sub Total (6)

435,000 211,106 71,400 282,506

7

Alat kerja Cangkul Sendok Pasir / sekop Cetok Linggis Ember Benang Selang timbang 2.00 2.00 2.00 1.00 4.00 1.00 10.00 Bh 25,000.00 Bh 30,000.00 Bh 10,000.00 Bh 20,000.00 Bh 4,000.00 Rool 2,500.00 m 2,500.00 Sub Total (7) Ls 30,000.00 Ls 50,000.00 Ls 10,000.00 Ls 50,000.00 Ls 50,000.00 Ls 25,000.00 Sub Total (8) 50,000 60,000 20,000 20,000 16,000 2,500 25,000 193,500 30,000 50,000 10,000 50,000 50,000 25,000 215,000 18,894,366 215,000 19,109,366DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

8

Administrasi Papan Nama Proyek ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 Pelaporan Alat Tulis Kantor (ATK); Dokumentasi (Foto 0%, 50%, 100% ) X 4 Foto copy ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 Materai dll Jumlah Biaya Kontruksi Jumlah Biaya Administrasi Jumlah Total

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

DIPERIKSA OLEH :FASKEL UPL

Surabaya , 1 Maret 2012

(

)

(

)

(

)

Cat : Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/ Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.

Form - RAB 5



REKAPITULASI KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASIPropinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa No. A TENAGA KERJA : 1 Tukang 2 Pekerja : : : : Jawa Timur Surabaya Lakarsantri Bangkingan Uraian KSPM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi : : : : Suka Maju RW 1 RT 1 & 4 Paving Jalan 217,5 M2 217,5 RT 1 & 4 RW 1 M2 Jumlah/Volume Kebutuhan 7.88 70.56

Satuan HOK HOK

B

BAHAN/MATERIAL : 1 pasir Urug 2 paving abu abu 6 cm 3 Batu bata merah 4 PC Portland 50 Kg 5 pasir Pasang ALAT: 1 Cangkul 2 Sendok Pasir / sekop 3 Cetok 4 Linggis 5 Ember 6 Benang 7 Selang timbang ADMINISTRASI : 1 Papan Nama Proyek 2 Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) x 4 3 Alat Tulis Kantor (ATK); 4 Dokumentasi (Photo 0%, 50%, 100%) X 4 5 Foto copy (Proposal, LPJ ) x 4 6 Materai dll (4 bh + sesuaikan dgn banyaknya

M3 M2 Bh Zak M3 Bh Bh Bh Bh Bh Rool m Ls Ls Ls Ls Ls Ls

38.81 9,352.50 3,250.00 19.30 4.35 2.00 2.00 2.00 1.00 4.00 1.00 10.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00Surabaya , 1 Maret 2012

C

D


DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

(

)

(

)

(

)

Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Jumlah Item Kegiatan (Harus diarsipkan oleh KSM/Panitia)

Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya Masyarakat PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

Form - RAB 6


RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & P2KPPropinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa : Jawa Timur : Surabaya : Lakarsantri : Bangkingan KSM/Panitia : Suka Maju Jenis Kegiatan : Paving Jalan Volume Lokasi SatHOK HOK

: 217,5 M2 : RW 1 RT 1 & 4PNPM Harga Satuan40,000.00 Total 110,000.00 900 500 48,000 160,000.00 Total

NO

Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya Masyarakat

Volume7.88 48.93

SWADAYA MASYARAKAT Harga Jumlah Satuan Harga50,000 40,000 Total 110,000.00 393,750 1,957,200 2,350,950 1,574,100.00

Volume

Jumlah Harga

A. TENAGA KERJA : 1 Tukang 2 Pekerja B. BAHAN BANGUNAN : 1 pasir Urug 2 paving abu abu 6 cm 3 Batu bata merah 4 PC Portland 50 Kg 5 pasir Pasang C. ALAT : 1 Cangkul 2 Sendok Pasir / sekop 3 Cetok 4 Linggis 5 Ember 6 Benang 7 Selang timbang D ADMINISTRASI : 1 Papan Nama Proyek 2 Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) x 4 3 Alat Tulis Kantor (ATK); 4 Dokumentasi 50%, 100%) X 4 (Photo 0%, 5 Foto copy (Proposal, LPJ ) x 4 6 Materai dll (4 bh + sesuaikan dgn banyaknyatransaksi) JUMLAH (A s/d D)

21.63

865,200.00 865,200.00 2,695,000.00 8,417,250 1,625,000 926,182 696,678 14,360,110

M3 M2 Bh Zak M3

14.31

24.50 9,352.50 3,250.00 19.30 4.35

Total Bh Bh Bh Bh Bh Rool m 2.00 2.00 2.00 1.00 4.00 1.00 10.00 25,000 30,000 10,000 20,000 4,000 2,500 2,500 Total 30,000 50,000 10,000 50,000 50,000 25,000 Total

1,574,100 50,000 60,000 20,000 20,000 16,000 2,500 25,000 193,500 30,000 50,000 10,000 50,000 50,000 25,000 215,000 4,333,550

Ls Ls Ls Ls Ls Ls

1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

I

15,225,310 19,558,861

JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT E KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT JUMLAH TOTAL BIAYA LAINNYA 1 2 3 II JUMLAH (E) JUMLAH (I & II)

4,333,000.00

15,225,000.00 Surabaya , 1 Maret 2012



(

)

(

)

(

)

Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan. Cat : Hasil Rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya

Form - RAB 7 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)


REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN P2KP/BLM)Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : Jawa Timur : Surabaya : Lakarsantri : Bangkingan Kegiatan Volume Jumlah No.RAB Dari SWADAYA (Rp) (1) (2) (3) 2,350,950 1,574,100 193,500 215,000 4,333,550 4,333,000 15,225,000 : Pavingisasi : 195,5 m2 : 1 kegiatan :7 Dari P2KP/BLM (Rp) (4) 865,200 14,360,110 15,225,310 Kegiatan Volume Jumlah No.RAB Dari SWADAYA (Rp) (6) 16.44 81.47 0.99 1.10 100.00 (7) : : : : Dari P2KP/BLM (Rp) (8) TOTAL (Rp) (9)=(7+8) (10) KSPM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi : Suka Maju : Paving Jalan : 217,5 M2 : RW 1 RT 1 & 4

Bobot (%) TOTAL (Rp) (5)=(3+4) 3,216,150 15,934,210 193,500 215,000 19,558,861 19,558,861

Bobot % Dari SWADAYA (Rp) (11)=(3+7) 2,350,950 1,574,100 193,500 215,000 4,333,550 4,333,000

JUMLAH TOTAL Dari P2KP/BLM (Rp) (12) 865,200 14,360,110 15,225,310

NO

URAIAN

Bobot Total (%) TOTAL (Rp) (13)=(11+12) 3,216,150 15,934,210 193,500 215,000 19,558,861 (14) 16.44 81.47 0.99 1.10 100.00

A TENAGA KERJA B BAHAN C ALAT D BIAYA ADMINISTRASI H JUMLAH (A s/d D) 1 Tanah 2 Pohon/Tanaman 3 Dll. J JUMLAH (1 s/d 3) K JUMLAH (H & J)

I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA

15,225,000

19,558,861

DIPERIKSA OLEH :FASKELUPL

Surabaya, 1 Maret 2012


(

)

(

)

(

)


PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Form - RAB 8

Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa No.1 2 3 4 5 6 7

: Jawa Timur : Surabaya : Lakarsantri : Bangkingan Uraian Pekerjaan Volume11.38 32.50 14.79 97.50 1.04 37.50

KSM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi Bobot (%)8.33 8.33 16.67 16.67 16.67 8.33 25.00

: : : :

Suka Maju Paving Jalan 217,5 M2 RW 1 RT 1 & 4 Keterangan

Pek penggalian tanah Pek. Pemasangan Batu Bata Pek. Urugan Pek. Pemasangan Paving Pasir Sawur Pek. Plesteran Administrasi

Durasi (Mingg u)1 1 2 2 2 1 3

I

Pelaksanaan (Minggu) II III IV V VI VII VIII IX

X

XI Dst

Jumlah DIKETAHUI OLEH : FASKEL

194.71

100.00

12 Surabaya,1 Maret 2012 DIBUAT OLEH : KETUA KSM/PANITIA

DIPERIKSA OLEH : UPL

(

)

(

)

(

)

Lampiran BA No:


Form - RAB 9


HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALATBULAN : 2010KSM/Panitia

Propinsi Kab / Kota Kecamatan Kelurahan/Desa

: Jawa Timur : Surabaya : Lakarsantri : Bangkingan

: Suka Maju : :

Tanggal Dilaksanakan Survey Tanggal Laporan dibuat

No.

Uraian

HARGA SATUAN SESUAI Satuan STANDAR KABUPATEN (3) (4)

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) Kelp.Masy. - 1 Nama: Almt : Telp : (5) Kelp.Masy.-2 Nama: Almt : Telp : 08882471058 (6) Kelp.Masy.-3 Nama: Almt : Telp : (7)

REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI HARGA SATUAN*) (8)

KETERANGAN

(1) I.

(2) TENAGA KERJA : 1 Tukang 2 Pekerja

(9)

HOK HOK

60,000.00 50,000.00

60,000.00 55,000.00

65,000.00 50,000.00

65,000.00 50,000.00

50,000.00 40,000.00

lokal lokal

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) HARGA SATUAN SESUAI STANDAR Satuan KABUPATEN Toko/Pemasok Nama: Almt : Telp : (1) II. 1 2 3 4 5 (2) BAHAN/MATERIAL : pasir Urug paving abu abu 6 cm Batu bata merah PC Portland 50 Kg pasir Pasang (3) (4) (5) Toko/Pemasok Nama: Almt : Telp : (6) Toko/Pemasok UD Warna warni Nama: Almt : Telp : (7)

REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI

No.

Uraian

HARGA SATUAN*)

Nama Toko/Pemasok

(8)

(9)

M3 M2 Bh Zak M3

93,200.00 1,250.00 450.00 45,000.00 160,000.00

120,000.00 1,300.00 500.00 48,000.00 160,000.00

110,000.00 1,250.00 450.00 45,000.00 175,000.00

115,000.00 1,200.00 450.00 45,000.00 180,000.00

110,000.00 1,200.00 500.00 48,000.00 160,000.00

lokal lokal lokal lokal lokal

III. 1 2 3 4 5 6 7

ALAT : Cangkul Sendok Pasir / sekop Cetok Linggis Ember Benang Selang timbang

Bh Bh Bh Bh Bh Rool m

23,850.00 65,000.00 6,500.00 40,000.00 5,500.00 2,500.00 3,000.00

25,000.00 30,000.00 15,000.00 25,000.00 4,000.00 3,000.00 2,500.00

25,000.00 30,000.00 10,000.00 20,000.00 5,000.00 2,500.00 3,000.00

25,000.00 30,000.00 10,000.00 20,000.00 6,000.00 2,500.00 3,000.00

25,000.00 30,000.00 10,000.00 20,000.00 4,000.00 2,500.00 2,500.00

lokal lokal lokal lokal lokal lokal lokal

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)Surabaya, 2010

Mengetahui : Kades/Lurah : Balas Klumprik Nama Jabatan : : Kades/Lurah

Mengetahui :BKM

Diperiksa Oleh : : Makmur Sejahtera Faskel : Sarwono: Ketua BKM

Diperiksa Oleh : UPLNama : Nama

Dibuat/Disepakati Oleh KSM/Panitia : I:

NamaJabatan

NamaJabatan

: Eli Hestinah: Faskel teknik

Jabatan

: UPL

Jabatan

: Ketua KSM

Tandatangan :

Tandatangan :

Tandatangan :

Tandatangan :

Tandatangan :

Form - RAB 10PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

KSM : MELATIBKM : MAKMUR SEJAHTERA DES : BALAS KLUMPRIK KEC. : WIYUNG KAB/KOTA : SURABAYA

PEKERJAANPAVINGISASI JALAN

KONDISI

0%POSISI/STA

PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

KSM : MELATI BKM : MAKMUR SEJAHTERA DES : BALAS KLUMPRIK KEC. : WIYUNG KAB/KOTA : SURABAYA

PEKERJAAN

PAVINGISASI JALAN :KONDISI

0%POSISI/STA

PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

KSM : MELATI BKM : MAKMUR SEJAHTERA DES : BALAS KLUMPRIK KEC. : WIYUNG KAB/KOTA : SURABAYA

PEKERJAAN

PAVINGISASI JALANKONDISI

0%POSISI/STA

Form - RAB 11

BERITA ACARAKesanggupan Swadaya Masyarakat Terhadap Usulan Kegiatan : Paving Jalan

Form - RAB 13

Pada hari ini Selasa tanggal 29 bulan januari tahun 2010. bertempat di Klumprik RT 1 / RW 2 Kelurahan/Desa Balas Klumprik Kecamatan Wiyung Kab/Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur , berdasarkan hasil rembug/musyawarah Warga Klumprik RT 1 / RW 2 , kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM Melati disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal (198,720 m2 ) usulan kegiatan sarana prasarana KSM Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama. Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Lurah/Ka.Desa

Mengetahui : Ketua BKM Kel/Desa Balas Klumprik

29 Januari 2010 Dibuat KETUA KSM/PANITIA

(DRS.SARWONO)

( SRI MUDJIATI)

(LUSIANTO)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Form - RAB 14 MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANAYang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama : Lusianto Jabatan Ketua KSM/Panitia Melati Kel./Desa Balas Klumprik Kecamatan Wiyung Kab./Kota Surabaya Alamat : Jl Klumprik RT 1 / RW 2. Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana & Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu : No 1. 2. Dst Jenis Sarana & Prasarana Pavingisasi jalan Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW) Klumprik Gg melati RT 1 / RW 2

Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil musyawarah/rembug warga yang sudah disepakai untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut diatas.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Surabaya, Tgl 29 januari 2010. Yang Menyatakan , Ketua Panitia/KSM MelatiMaterai Rp. 6,000

(LUSIANTO)Nama

Mengetahui :

Mengetahui : JabatanLurah

Tandatangan

( SRI MUDJIATI)

( SUHADI ) ( DRS.SARWONO)

BPD/Lembaga Kelurahan Ketua/yang mewakili

BKM Ketua/yang mewakili

DAFTAR HADIR PERTEMUAN WARGADESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA HARI/ TANGGAL TEMPAT NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 DIKETAHUI OLEH : FASILITATOR DIPERIKSA OLEH : UPL 29 30 27 28 25 26 23 24 21 22 19 20 17 18 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 NAMA 2 ALAMAT 3 1 2 : BALAS KLUMPRIK : WIYUNG : SURABAYA : 29 JANUARI 2010 : KLUMPRIK RT 1 / RW 2 TANDA TANGAN 4

Surabaya,29 Januari 2010 KETUA KSM/PANITIA

(WISNU SUKMA WIJAYA)

(SUPARNO)

(LUSIANTO)

CHECKLIST PEMERIKSAAN KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST) Apakah usulan kegiatan yang direncanakan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan N BUTIR / ITEM YA TIDA o K 1 Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM 2 Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah; 3 Pembebasan Lahan; 4 Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll); 5 Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya); 6 Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti : Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian S

Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasukpestisida, tembakau dan produk terkait lainnya; Bahan yang membahayakan ozon; Memproduksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya; Penggunaan Kayu yang tidak sah (illegal loging); Pembangunan Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan; Jarak Resapan Kakus/Jamban terhadap Sumur kurang dari 11 meter; Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota yang sudah ada; Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase tanpa pembuangan akhir;. Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh masyarakat; Berdampak negatif terhadap penduduk asli; Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal; 7 Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank; 8 Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya 9 Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP

DIPERIKSA OLEH : FASKEL UPL Surabaya,9 Januari.2010 KETUA KSM

( WISNU SUKMA WIJAYA)

( SUPARNO )

( LUSIANTO )

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN JENIS KEGIATAN PAVING JALAN NAMA KSM MELATI KELURAHAN BALAS KLUMPRIK KECAMATAN WIYUNG KOTA SURABAYA Periksa apakah pekerjaan yang akan dilaksanakan negatif terhadap sebagaimana diuraikan berikut. Kemudian pilih usulan penanganan yang diperlukan (beri tanda"") sesuai dengan status kemajuan pekerjaan Indikator jenis dampak Potensi/ sumber dampak Usulan alternatif penanggulangan sumber Status penyelesaian No dampak penanggulangan dampak pada kemajuan kegiatan 0% 50% !00% Adanya kegiatan Pemindahan trase jalan atau bangu nan 1 Menyebabkan ketidak stabilan lereng atau resiko galian/timbunan tanah ketempat lain yang lebih aman Dibangun tanggul atau turap penahan Lokasi pekerjaan berada tinggi mengalami Tampingan diperlandai diarea/sekitar kelongsoran lereng/tebing/sungai/pantai Penanaman vegetasi Dipasangi pelindung tebing diarea terkena arus sungai/pantai Lainnya (sebutkan)

2

Mengubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai

Jembatan mengganggu lalu Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan lintas perahu Jembatan/TP merubah Tata letak dipindahkan untuk mengurangi arah/aliran arus sungai masalah Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan Dipasang pelindung tebing pada area yang terkena arus Jalan memotong aliran Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran drainase alamiah/drainase Lainnya (sebutkan) Jalan memotong aliran alamiah Lainnya (sebutkan) Meningkatnya erosi pada tebing Meningkatnya erosi pada saluran pinggir Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran alamiah/drainase

3 Merusak, menutup,

menguruk merubah benteng alam yang unik secara permanen 4 Meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin

Jalan meningkatkan debu

Tampingan diperlandai Penanaman vegetasi Dasar saluran diperlandai Dipasang penahan/turap pelndung tebing saluran Dipasang gorong-gorong/saluran bantu untuk mengurangi debit (sub drainase) Perkerasan khusus pada badan jalan disekitar saluran Permukaan jalan dipadatkan Permukaan jalan diberi perkerasan dari bahan berbutir kasar (sirtu/kerikil)

Lainnya (sebutkan)5

Mengambil air permukaan pada tahap kontruksi dan pemeliharaan

Konsentrasi air tidak terkendali di saluran/di sawah Lainnya (sebutkan)

Pengaturan penggunaan air Dibuat pintu-pintu air Dibentuk O & M saluran irigasi

DIPERIKSA OLEH :

Surabaya,9 Januari 2010UPL KETUA KSM

FASKEL

( WISNU SUKMA WIJAYA)

( SUPARNO)

( LUSIANTO )

FORMULIR VERIFIKASI USULAN KOTA : SURABAYA KECAMATAN : WIYUNG No ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELURAHAN : BALAS KLUMPRIK JENIS KEGIATAN : PAVING JALAN PENILAIAN KELAYA KAN YA TIDAK CATATAN (PENYEMPURNAAN)

A ASPEK ORGANISASI 1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau alamat domisili KSM yang jelas ? 2 Apakah Tim KSM sudah terbentuk dengan susunan anggotanya? 3 Apakah Panitia Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & Prasarana? 4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ? B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN 1 Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis ? 2 Apakah Penerima Manfaat dominan adalah warga miskin (minimal = 70% adalah warga miskin) ? 3 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan (tidak akan ada dampak sosial)? 4 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ? 5 Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3 toko setempat) ? 6 Adakah Gambar rancang bangunan Infrastruktur ? 7 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ? 8 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar Kegiatan Terlarang ? 9 Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak Lingkungan (merusak lingkungan)? 10 Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan? 11 Adakah Perhitungan RAB Swadaya & BLM/P2KP ? 12 Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ? 13 Adakah Rencana Pengadaan penggunaan dana ? 14 Adakah Struktur Organisasi, Tim Pelaksanaan, Monev dan OP Kegiatan ? 15 Adakah Pernyataan Kesanggupan O&P? 16 Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan standar teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan Keamanan/kenyamanan Pemakai). 1 Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur yang direncanakan ? 2 Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama yang direnca nakan baik/kuat (sesuai persyaratan stndar teknis bangunan) ? 3 Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana sudah direncanakan (minimal untuk menjamin keamanan bagi pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih lama) ? 4 Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal? 5 Apakah Pakem Mampu mengerjakan sendiri Prasarana tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Ma kadam) agar diupayakan menggunakan mesin gilas/ pemadat); 6 Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari prasarana (setelah bangunan selesai dapat langsung ber manfaat), khususnya prasarana seperti Air Bersih, Drainase, dll; 7 Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap prinsip pada bangunan (lihat Pedoman Teknis perjenis prasaran); JUSTIFIKASI KELAYAKAN :

NAMA YANG MEVERIVIKASI

REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI

TANDATANGAN

1. NAMA UPLLAYAK/ LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN/ TIDAK LAYAK

1.

2. NAMA FASKEL

2.

3. NAMA ASKOT

3.

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN Pada hari ini Rabu tanggal 9 bulan Januari tahun 2010 telah dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan Lingkungan Pakem sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan skala prioritas, Renta PJM pronangkis. Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi (terlampir) maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut : Uraian Kegiatan 1. 2. 3. 4. Nama pekerjaan Lokasi Volume Nilai Kegiatan a. Swadaya b. BLM P2KP c. APBD/Lainnya d. TOTAL (a+b+c) 5. Nama Pakem : : : : : : : Rp Rp Rp Rp : Paving Jalan RT1 RW2 0.000 m2 4,333,550 ,15,225,310 ,19,558,861 ,LAYAK untuk dilaksanakan sesuai ketentuan P2KP yang ada Rekomendasi Kelayakan

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 9 Januari 2010 DIVERIFIKASI OLEH : ASKORKOT FASKEL UPL DIUSULKAN OLEH : KETUA KSM

( WISNU ABIARTO)

( WISNU SUKMA W )

( SUPARNO )

( LUSIANTO)

MENGETAHUI/SAKSI-SAKSI : NAMA 1. ( DRS SARWONO ) 2. ( SRI MUDJIATI ) 3. ( MARIANTO )4. ( PAIMAN ) 5. ( M.ARIFIN )

JABATAN KETUA BKM LURAH KETUA RWKETUA RT TOMAS/YANG MEWAKILI

TANDATANGAN 1. 2. 3.4. 5.

DAFTAR SWADAYAKELURAHAN KECAMATAN KOTA HARI/ TANGGAL TEMPAT NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA 2

: BALAS KLUMPRIK : WIYUNG : SURABAYA: : Swadaya 3 Satuan 4

AR SWADAYA

ALAMAT 5 1

TANDA TANGAN 6 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Documents

Paving RW 1 RT 1 & 4