PATRICK ROCHA OSBORNE.pdf

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

OSTEONECROSE MAXILAR INDUZIDA POR

BISFOSFONATO EM PACIENTE PORTADOR DE MIELOMA

MÚLTIPLO – RELATO DE CASO

PATRICK ROCHA OSBORNE

MANAUS

2011

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA





Monografia apresentada à Disciplina de TCC II

da Faculdade de Odontologia da Universidade

Federal do Amazonas, como requisito parcial

para obtenção do título de Cirurgião-Dentista.

Orientador: Prof. Giorge Pessoa de Jesus

MANAUS

2011





Monografia apresentada à Disciplina de TCC II da

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal

do Amazonas, como requisito parcial para

obtenção do título de Cirurgião-Dentista.

Aprovado em 11 de Novembro de 2011.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Giorge Pessoa de Jesus, Presidente

Universidade Federal do Amazonas - UFAM

Profª. Drª. Nikeila Chacon de Oliveira Conde, Membro

Universidade Federal do Amazonas - UFAM

Prof. Cleber Nunes Alexandre, Membro

Universidade Paulista – UNIP

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, que nunca mediram esforços para

que eu completasse essa jornada. São os grandes

responsáveis por essa minha conquista, pois sem

o apoio, o carinho, o amor, a compreensão, o

incentivo e a dedicação que me deram, nada disso

seria possível. Vocês são toda minha inspiração!

AGRADECIMENTOS

A Deus,

fonte da força e saúde que tive para superar obstáculos e atingir meu objetivo.

Ao meu pai Bruce Patrick Osborne,

que implantou em mim a disciplina, a ética e o respeito pelo próximo o meu agradecimento e ainda

pelo seu incansável apoio intelectual, emocional e pelo estímulo que me deu durante todo o curso.

A minha mãe Rosemary Rocha Osborne,

pela inspiração e orgulho que sinto hoje por ela, a sua carreira como dentista, foi quem me fez

optar pela odontologia e durante os seis anos de curso foi minha base,oferecendo-me seu

conhecimento e experiência em dúvidas persistentes.

Ao meu irmão Charles Osborne,

por ser um grande companheiro, sempre ajudando a me entreter quando eu mais precisava.

Ao meu Orientador Prof. Giorge Pessoa de Jesus,

quem primeiro me mostrou os caminhos da cirurgia bucomaxilofacial, pelo apoio acadêmico,

pelas suas orientações, pelas informações transmitidas e as diretrizes que levaram à

elaboração deste trabalho.

Aos Professores da FAO

sem distinção, pela introdução aos conhecimentos básicos, teóricos e práticos na área da

Odontologia e ainda, pela amizade demonstrada no dia a dia.

Ao professor da disciplina de TCC, Prof. Dr. Emílio Carlos Sponchiado Júnior,

que abraçou a carreira docente, conquistou seus alunos e conseguiu transmitir para todos, a

disciplina “Trabalho de Conclusão de Curso”, de forma clara e sem misticismo.

Ao Prof. Cleber Nunes Alexandre, pela dedicação e apoio fornecidos durante o

tratamento e diagnóstico da doença, assim como na elaboração do trabalho.

Aos professores integrantes da banca examinadora, por dedicarem o seu tempo e

emprestarem seus conhecimentos para à análise deste trabalho.

Aos servidores da FAO,

pela presteza, seriedade e empenho com que exercem sua função e a simpatia que me

trataram ao longo da minha jornada na FAO.

À Universidade Federal do Amazonas,

através da Faculdade de Odontologia, que fizeram um grande esforço para oferecer uma

nova estrutura para os alunos, como egresso procurarei elevar o nome da NOSSA UFAM

onde quer que eu esteja, esta Universidade que meus pais me ensinaram a amar e acreditar na

sua excelência, é com saudade que vou deixá-la como acadêmico.

Às colegas Aline Galvão e Dayane Oliveira,

que ao longo do curso me auxiliaram a realizar um atendimento odontológico de qualidade,

com seriedade e responsabilidade.

Aos colegas de turma,

pelo convívio, pelas parcerias, trocas de experiência e amizade, ao longo dos anos em que

passamos juntos.

Aos meus grandes amigos Guilherme, Sérgio, Victor e Vinicius,

pela companhia e amizade eterna, onde, sempre juntos, conciliamos horas de estudo e

diversão.

Aos pacientes,

que são atendidos na Faculdade, os quais contribuíram para o enriquecimento dos nossos

conhecimentos.

A minha família,

que vibraram com a minha classificação no vestibular e que ao longo do meu curso sempre

dedicaram uma atenção especial para mim.

E por fim, mas não menos importante, à paciente Julieta do Nascimento Peixoto e sua

família,

que procuraram o serviço de odontologia da FAO e sem saber, contribuíram, significativamente, para

a realização deste trabalho, contribuindo ainda mais pelo amor que sinto hoje pela CIRURGIA

BUCOMAXILOFACIAL.

RESUMO

A osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonato (OMIB), é uma condição nova e

pouco conhecida descrita pela primeira vez em 2002. É caracterizada pela exposição de um osso

necrótico na maxila ou mandíbula, induzida pela administração de bisfosfonato, medicamento

que inibe a reabsorção óssea através da apoptose dos osteoclastos, e por isso indicado para

pacientes com doenças base como, Osteoporose, Doença de Paget, Câncer de Mama e Próstata, e

Mieloma Múltiplo. Este trabalho irá apresentar um relato de caso de uma paciente portadora de

mieloma múltiplo, a qual desenvolveu osteonecrose maxilar induzida por bisfosfonato, sendo

submetida à abordagem terapêutica e posterior reabilitação protética, abordando ainda, os tipos e

a farmacodinâmica dos bisfosfonatos, além da fisiopatologia e formas de prevenção da doença.

Visto que, é uma complicação que atinge única e exclusivamente os ossos gnáticos, é de extrema

importância o conhecimento da OMIB pelo cirurgião-dentista, este que deve reproduzir uma

minuciosa anamnese do paciente, além de realizar o tratamento da forma mais conservadora

possível.

Palavras-chave: Osteonecrose; Mieloma Múltiplo; Cirurgia.

ABSTRACT

The bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws is a new and little known condition

described in detail for the first time in 2002. Its characteristic is exposed necrotic bone in the

maxilla or the mandible, induced by the administration of bisphosphonate, a medication that

inhibits bone resorption through osteoclast apoptosis and for this reason is indicated for patients

with diseases such as osteoporosis, Paget disease, breast and prostate cancer and multiple

myeloma. This study will also present a Case Report of a multiple myeloma patient who

developed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws, was treated therapeutically and

later with prosthetic rehabilitation; it will also present the types and the pharmacodynamics of

bisphosphonates, in addition to the physiopathology and disease prevention methods. Since it is

a complication which involves the gnathic bones, it is extremely important for dental surgeons to

have a sound knowledge of the disease, produce a detailed medical history of the patient, in

addition to administering treatment as conservatively as possible.

Keywords: Osteonecrosis; Multiple Myeloma; Surgery.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO............................................................................................................17

2. REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................................20

3. OBJETIVO....................................................................................................................46

4. RELATO DE CASO.....................................................................................................48

5. DISCUSSÃO................................................................................................................57

6. CONCLUSÃO..............................................................................................................65

7. REFERÊNCIAS...........................................................................................................67

FIGURAS E TABELAS

Fig. 1 Osteonecrose Maxilar induzida por Bisfosfonato...........................................................35

Fig. 2 Comunicação oroantral após ressecção de hemimaxila de osso necrótico.....................35

Fig. 3 Prótese parcial obturadora para o defeito cirúrgico da maxila.......................................35

Fig. 4 Aspecto facial inicial da paciente (frontal) mostrando a dificuldade na distensão dos

tecidos periorais associada à dor...............................................................................................47

Fig. 5 Exame intra-oral, evidenciando-se área de osso com aspecto necrótico........................48

Fig. 6 Exame intra-oral, podendo observar a região de comunicação oroantral.......................48

Fig. 7 Imagem radiolúcida na maxila direita, envolvendo assoalho e parede lateral direita da

fossa nasal, comunicação com o meio bucal, medindo 40 mm, no seu maior eixo. Podem ser

observadas também rarefações ósseas na mandíbula, aspectos característicos do Mieloma

Múltiplo.....................................................................................................................................49

Fig. 8 Sequestro ósseo após 1ª sessão de ostectomia................................................................50

Fig. 9 Aspecto após remoção total do sequestro ósseo, exibindo a área em fase de epitelização

com grande comunicação oroantral..........................................................................................50

Fig. 10 Fragmentos de osso necrótico removido......................................................................50

Fig. 11 Aspecto após 8 meses de pós-operatório, podendo ser observada boa cicatrização

local...........................................................................................................................................51

Fig. 12 Preparo do material para Moldagem.............................................................................52

Fig. 13 Molde Superior.............................................................................................................52

Fig. 14 Prótese superior concluída, vista frontal e lateral.........................................................52

Fig. 15 Instalação da prótese obturadora, aspecto imediato.....................................................53

Fig. 16 Área de comunicação após 2 anos................................................................................53

Fig. 17 Aspecto facial (frontal) após tratamento concluído......................................................54

Tabela 1 Avaliação do risco de OMIB através do exame CTX................................................35

17

INTRODUÇÃO

18

A Osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonato (OMIB) é uma condição nova e

relativamente desconhecida, descrita pela primeira vez por Marx e Stern, em 2002 (MARX,

2003; MIGLIORATI, 2006; WANG, 2007). Esta complicação é caracterizada pela exposição

de osso da maxila ou mandíbula, persistindo por mais de oito semanas em um paciente que é

atualmente, ou já foi, submetido a algum tipo de tratamento com bisfosfonato. Clinicamente

essa doença se apresenta como exposição do osso alveolar, a qual pode ocorrer

espontaneamente ou devido a um procedimento cirúrgico invasivo, como, exodontia, cirurgia

periodontal ou cirurgia de implante dental, porém pode-se citar também como fator

predisponente ao desenvolvimento dessa doença, trauma oral, infecção, além da má higiene

oral (KOS et al. 2010). Esta doença é manifestada somente nos ossos maxilares, até hoje não

foi reportada em nenhum outro local do esqueleto humano (MARX, 2007).

O bisfosfonato é um adjuvante na medicação utilizada durante a quimioterapia, o

qual é utilizado para inibir a reabsorção óssea em pacientes com osteoporose, doença de

paget, câncer metastático, mieloma múltiplo, além de reverter a hipercalcemia da malignidade

dos tumores, promovendo a apoptose dos osteoclastos, além de outras funções que visam à

inibição da reabsorção óssea. Este medicamento é administrado na forma oral ou endovenosa,

dependendo da condição do paciente, sendo que na sua forma oral a concentração do

princípio ativo na matriz óssea é distribuída de maneira bem mais lenta do que na sua forma

endovenosa; a primeira demora de um a dois anos para concentrar a mesma quantidade que a

segunda demora de três a seis meses. Os bisfosfonatos mais comumente utilizados são

Zoledronato e Pamidronato administrados endovenosamente, e Alendronato, Ibandronato,

Etidronato e Risedronato, estes administrados por via oral (MARX, 2007).

O mieloma múltiplo, aumento descontrolado do número das células plasmáticas,

é responsável por alterar o sistema imunológico, podendo desenvolver um quadro de

pancitopenia, o seu principal tratamento é a quimioterapia, a qual tem como adjuvante o

19

bisfosfonato, medicamento este que numerosas complicações vêm sendo descritas,

destacando-se a osteonecrose dos maxilares.

A American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) refere

este tipo de osteonecrose como, “Osteonecrose dos maxilares relacionada ao bisfosfonato”, e

a Academy of Oral Medicine como “Osteonecrose dos maxilares associada ao bisfosfonato”,

nenhuma das duas são apropriadas. O termo cientificamente correto e mais consistente é

“Osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonato” (OMIB). Nomenclatura esta que será

empregada no trabalho (THRONDSON, HEALY & ZWICKEY, 2005 apud MARX, 2009;

HELLENSTEIN e MAREK, 2006; KRUGER, 2007).

A AAOMS, classifica em estágios o grau de exposição óssea relacionada à

utilização da terapia com bisfosfonatos, definindo como Estágio 0 o paciente que usa

bisfosfonato porém não tem nenhuma evidência clínica; o paciente está no Estágio Ia se a

maior área de exposição óssea medir menos de 1 cm e no Estágio Ib se for maior que 1 cm;

os casos em que uma única área de exposição óssea mede menos de 2 cm e vem acompanhada

de dor e/ou sinais clínicos de infecção são classificados como Estágio IIa e IIb quando mede

mais de 2 cm e vem acompanhada de dor e/ou sinais clínicos de infecção. Casos com

múltiplas áreas de exposição óssea, mas sem sinais clínicos significativos de osteólise, fístula

orocutânea ou fratura patológica, classificam-se como Estágio IIIa, e por fim, são

classificados como Estágio IIIb casos de exposição óssea maior que 3 cm ou demonstrando

osteólise, fístula orocutânea ou fratura patológica (MARX, 2007).

Nos pacientes com risco de desenvolver OMIB, a necrose óssea costuma ocorrer

após os procedimentos odontológicos. Assim, é importante para o dentista uma compreensão

do papel, na patogênese da OMIB, da microbiota oral e da cicatrização do tecido danificado

após pequeno trauma cirúrgico. Este profissional deve estar atento para aperfeiçoar a saúde

bucal e prevenir sequelas graves dos pacientes nesta condição (LAM, et al. 2007).

20

REVISÃO DA LITERATURA

21

Marx (2003) apresentou 36 casos de exposição óssea associada à dor, em mandíbula,

maxila ou ambos, os quais não responderam a tratamento cirúrgico ou terapêutico. Todos os

pacientes recebiam terapia com Pamidronato ou Zoledronato. Dos 36 pacientes, 24 ainda

recebiam terapia de Pamidronato (Aredia), seis já haviam recebido Pamidronato (Aredia),

porém estes estavam recebendo Zoledronato (Zometa) na época da pesquisa, e os outros seis

pacientes já haviam recebido apenas Zoledronato (Zometa). Dezoito pacientes receberam

estas drogas indicadas para hipercalcemia associada ao Mieloma Múltiplo, dezessete

receberam com indicação para hipercalcemia associada ao câncer de mama, e um paciente

recebeu devido à osteoporose. Vinte e nove (80,5%) pacientes apresentavam osso necrótico

exposto na mandíbula, na maxila, foram cinco (14%), e em ambos, dois (5,5%). A extração do

dente com dor é na maioria das vezes o motivo inicial para o aparecimento do osso necrótico

não cicatrizante: isso aconteceu em 28 (77,7%) pacientes, os oito restantes o desenvolveram

espontaneamente. A prevenção dessa doença baseia-se em limitar o uso desses medicamentos,

utilizando drogas alternativas não associadas a complicações, além de evitar procedimentos

invasivos como exodontias, implantes dentários e cirurgias periodontais.

Ruggiero et al. (2004) estudaram durante três anos um grupo de pacientes com lesões

necróticas nos maxilares e que tinham em comum que todos recebiam terapia de

bisfosfonatos. As típicas lesões da doença se mostraram como extração não cicatrizada ou

osso necrótico exposto. As duas lesões eram refratárias ao debridamento conservador ou à

terapia antibiótica. A biópsia dessas lesões não mostrou a evidência de doença mestastática. A

maioria dos pacientes identificados foi submetida a procedimentos cirúrgicos para remoção do

osso envolvido. Em vista da tendência ao aumento e difusão do uso da terapia crônica de

bisfosfonatos, e aos fatores de risco observados neste trabalho, os autores recomenda que o

cirurgião-dentista deve estar em alerta monitorando o paciente sobre essa pouco conhecida

22

complicação. O diagnóstico prévio pode prevenir ou reduzir a morbidade resultante dessas

lesões tão destrutivas.

Marx et al. (2005) partem do pressuposto de que os bisfosfonatos inibem a reabsorção

e renovação óssea, devido sua atividade supressora do recrutamento e atividade dos

osteoblastos. Recentemente três bisfosfonatos, Pamidronato, Zoledronato e Alendronato

foram associados à exposição óssea dos maxilares. No presente estudo, 119 casos de

exposição óssea associada ao uso de bisfosfonatos são descritos. Dos 119 pacientes, 32 (26%)

recebiam Pamidronato, 48 (40,3%) Zoledronato, 36 (30,2%) eram tratados com Pamidronato,

posteriormente alterado para Zoledronato e três pacientes (2,5%) recebiam Alendronato. 62

pacientes (52,1%) tinham mieloma múltiplo, 50 (42%) eram acometidos por câncer de mama,

quatro (3,4%) por câncer de próstata e três (2,5%) por osteoporose. 37 (31,1%) pacientes

apresentavam o osso necrótico exposto assintomático, 82 (68,9%) sentiam dor, 28 (23,5%)

relatavam mobilidade dental, e 21 (17,6%) possuíam fístulas que não cicatrizavam. 81

(68,1%) dessas exposições ósseas ocorreram na mandíbula, 33 (27,7%) na maxila e cinco

(4,2%) foram descritos em ambos. Pacientes com morbidade sistêmica também foram

incluídos, sendo que 97,5 % possuíam alguma doença com potencial de malignidade, já

tinham sido submetidos ou ainda se submetiam à quimioterapia, os mesmos 97,5%, e 59,7 %

faziam tratamento com dexametasona. Das morbidades bucais, 84% tinham periodontite,

28,6% cárie dental, 13,4% dentes com abscesso, 10,9%, tratamento de canal e presença de

torus mandibular em 9,2% dos casos. As formas mais comuns do aparecimento da exposição

óssea foram: espontânea com 25,2% dos casos, extração dental, 37,8%, periodontite avançada,

28,6%, cirurgia periodontal, 11,2%, implante dental, 3,4% e cirurgia paraendodôntica em

0,8% dos casos. Aparentemente, a completa prevenção dessa doença não é possível.

Entretanto, uma boa saúde bucal reduz sua incidência, e procedimentos não-cirúrgicos podem

prevenir novos casos. Para aqueles pacientes que já apresentavam osso exposto na cavidade

23

oral, a utilização de um protocolo antibiótico associado à antissepsia com clorexidina 0,12%

intra-oral, pareceu exercer um controle efetivo da dor, porém sem resolução para a exposição

óssea em 90,1% dos casos estudados.

Melo et al. (2005) descreveram os bisfosfonatos como inibidores dos osteoclastos,

utilizados para aliviar muitas das devastadoras consequências associadas à metástase óssea.

Porém, recentes trabalhos vêm mostrando que os bisfosfonatos podem causar osteonecrose

dos maxilares. Desde a publicação desses trabalhos, os autores trataram muitos pacientes com

osteonecrose que tinham o histórico de receber tratamento com bisfosfonato. Os autores

revisaram a história médica, dos pacientes que foram atendidos entre setembro de 2003 e

dezembro de 2004, e em quem foi diagnosticado osteonecrose, assim como se utilizavam

terapia de bisfosfonatos, porém sem radiação a cabeça e pescoço. Foram estudados onze

pacientes (quatro mulheres e sete homens) com a média de 69 anos de idade. Eles haviam

recebido terapia com bisfosfonatos durante 34 meses, em média. Os dados radiográficos

mostraram perda de densidade óssea nos locais da osteonecrose, e ao exame histológico foi

demonstrada necrose óssea sem evidência de metástase. Os autores recomendam que medidas

sejam tomadas para prevenir a osteonecrose em pacientes com esse risco, inclusive identificar

pacientes com histórico de tratamento com bisfosfonatos antes de iniciar um procedimento de

cirurgia bucal. Para ajudar a identificar tais pacientes, os autores propõem o uso de um

questionário de triagem. Quando possível, os médicos devem contatar o dentista de seu

paciente antes de iniciar o tratamento com bisfosfonatos.

Goiato et al. ( 2006) realizaram estudos sobre as causas de aberturas no palato, podendo ser:

congênita ou adquirida em uma boca dentada, parcialmente desdentada ou totalmente

desdentada; a abertura pode estar relacionada a agentes traumáticos, ferimentos balísticos,

acidentes automobilísticos, doenças patológicas, radiações ou intervenções cirúrgicas. O

24

estudo ainda relata causas que necessitam da prótese como, distúrbios estéticos e funcionais

(sucção, deglutição, respiração, fonação, audição, mastigação) e aspectos psicológicos.

Segundo os autores, os defeitos maxilares resultam, em sua grande maioria, de tratamentos

cirúrgicos de neoplasias benignas e malignas. Há um aumento da incidência de aberturas

palatinas, tornando necessário um aumento no número de profissionais destinados a realizar

uma reabilitação protética, através do uso de uma prótese obturadora, a fim de garantir a

qualidade de vida do paciente. Essa tarefa cabe ao cirurgião dentista integrado com outras

especialidades, tornando a prótese bucomaxilofacial uma prótese humanitária.

Migliorati et al. (2006) estudaram a prevenção da osteonecrose associada a

bisfosfonatos e o tratamento de pacientes com câncer e/ou osteoporose que recebem

bisfosfonatos e quem tem osteonecrose ou apresentam fatores de risco para desenvolver tal

doença. Realizaram uma revisão de literatura sobre essa complicação oral, de descrição

recente, e avaliaram os bisfosfonatos de interesse, as medicações que podem estar associadas

a essa complicação, a população com maior risco de desenvolver osteonecrose, as doenças

tratadas com essa classe de medicamento, as características clínicas das lesões orais, o

protocolo de tratamento para pacientes que desenvolveram osteonecrose associada ao uso de

bisfosfonatos, a prevenção dessa doença baseada no conhecimento atual e recomendações

para o tratamento odontológico de rotina em pacientes que recebem terapia de bisfosfonatos.

O mecanismo de ação dos bisfosfonatos tende a inibir a remodelação óssea e diminuir o fluxo

sanguíneo intraósseo. Pessoas em risco incluem pacientes com mieloma múltiplo e com

câncer metastático que recebem terapia com bisfosfonato intravenoso, assim como pacientes

que recebem bisfosfonatos para osteoporose. A prevenção da osteonecrose induzida pelo uso

de bisfosfonatos é a melhor forma de manejo dessa complicação.

Scully et al. (2006) observam que os bisfosfonatos foram introduzidos como

alternativa a terapias de reposição hormonal para osteoporose e para tratar tumores

25

osteolíticos. Mas recentemente, ficou evidente que os bisfosfonatos usados intravenosamente,

tais como Pamidronato (Aredia) e Zoledronato (Zometa), em particular, poderiam levar a

dolorosas exposições ósseas refratárias (às vezes chamadas de osteoquimonecrose ou

osteonecrose dos maxilares. Os pacientes com esta doença normalmente apresentam-se após o

tratamento dentário com sinais e sintomas orais de osso dolorido, exposto e necrótico,

principalmente da mandíbula e, em menor grau, da maxila. Embora o evento que produz essa

complicação, a princípio, seja espontâneo, há pouca dúvida de que a cirurgia oral e implantes

osseointegrados sejam também responsáveis. A exodontia é o principal causador. O

mecanismo postulado atualmente de osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos é

que o uso prolongado desse medicamento pode suprimir a regeneração óssea até o ponto em

que a função de reparo de microdanos fisiológicos do osso seja abolida. Tal mecanismo

poderia supostamente interferir no processo de cura após a colocação do implante. Embora

não haja evidência de que os distúrbios ósseos sejam uma contra-indicação aos implantes, há

evidência de que a terapia com bisfosfonato é uma contra-indicação. Quando possível, as

extrações deveriam ser evitadas e é melhor evitar toda a cirurgia oral eletiva em pacientes sob

bisfosfonatos, incluindo colocação de implante osseointegrado ou o tratamento deveria ser

realizado bem antes de começar a terapia com bisfosfonatos. Se a cirurgia for essencial com

paciente sendo submetido a terapia com bisfosfonatos, o paciente deve ser avisado sobre os

riscos.

Curi et al. (2007) relatam uma experiência do tratamento de três pacientes com câncer,

apresentando osteonecrose na mandíbula associada a um histórico de uso prolongado de

bisfosfonatos, e que foram tratados com ressecção óssea e plasma autógeno rico em plaquetas

(PRP). Os pacientes tinham como doença base, câncer de mama e mieloma múltiplo; todos

recebiam terapia com zoledronato, e apresentavam-se com a mesma queixa de que possuíam

um osso que não cicatrizava na região posterior da mandíbula onde haviam sido submetidos a

26

extrações. Os três pacientes receberam o mesmo protocolo de tratamento: sob anestesia geral,

eram submetidos à ressecção marginal da mandíbula, e então, como terapia adjuvante, era

aplicado topicamente o plasma rico em plaquetas (PRP) por toda a cavidade óssea formada. A

terapia com bisfosfonatos não foi interrompida durante ou após o procedimento cirúrgico,

permitindo sucesso em todos os três casos, onde o pós-operatório apresentou-se com uma

completa cicatrização na região. Esse estudo propõe uma modalidade de tratamento baseada

na ressecção óssea associada ao PRP, em pacientes que possuem osteonecrose na mandíbula,

porém mais estudos são necessários para confirmar esse tratamento.

Hungria (2007) apresenta várias manifestações clínicas do mieloma múltiplo, onde a

incidência de doença óssea é elevada, 80% apresentando lesões, tais como fraturas

patológicas, compressão da medula espinhal, hipercalcemia e dor crônica. As fraturas são

complicações que comprometem significativamente a qualidade de vida, provocando dores

crônicas e muitas vezes incapacitação motora. Estas complicações resultam de um

desequilíbrio na formação e reabsorção óssea e o aumento da atividade osteoclástica. A autora

observa, ainda, que nos estágios iniciais da doença, a formação óssea no mieloma é

aumentada pela atividade osteoclástica, mas com a progressão da doença, passa a diminuir,

ocorrendo perda óssea rápida. Para o tratamento da doença óssea do mieloma múltiplo, o

estudo aponta principalmente o uso de bisfosfonatos, radioterapia, analgesia das dores ósseas

e procedimentos cirúrgicos. Hungria considera o uso do bisfosfonatos importante para

equilibrar a reabsorção óssea e evitar as complicações do mieloma múltiplo. Os bisfosfonatos

estão entre os melhores inibidores da atividade e muito utilizados para controlar a

hipercalcemia em pacientes com mieloma múltiplo. A autora demonstra que os bisfosfonatos

contribuem para o controle da doença óssea a longo prazo e controlam a hipercalcemia,

diminuindo as dores ósseas e melhorando a qualidade de vida do paciente. Quanto à duração

do tratamento com bisfosfonato, embora não tenha nenhum estudo clinico realizado, vários

27

centros recomendam o uso de bisfosfonatos por, no mínimo, dois anos. A avaliação da doença

óssea através de exames radiológicos é fundamental. Os estudos clínicos em mieloma

múltiplo demonstram que os bisfosfonatos devem ser utilizados em pacientes com doença

óssea. Entretanto, muitos pontos, como o tempo de duração do tratamento, não estão bem

estabelecidos.

Wang, et al. (2007) determinam a incidência de osteonecrose em pacientes com

mieloma múltiplo, câncer de mama, ou câncer de próstata, tratados com bisfosfonatos. Foram

incluídos na pesquisa pacientes que foram avaliados e/ou tratados, entre 1º. de janeiro de 2000

e 31 de dezembro de 2005, com zoledronato e/ou pamidronato, para o tratamento do mieloma

múltiplo, câncer de mama ou câncer de próstata. Foram excluídos pacientes com histórico de

radioterapia no maxilar para tratamento de tumores ou cistos. Após a avaliação de 1086

pacientes, 447 estavam dentro do critério de inclusão: 11 (3,8%) dos 292 pacientes com

mieloma múltiplo possuíam osteonecrose, assim como 2,5% dos 81 pacientes com câncer de

mama e 2,9% dos 69 pacientes com câncer de próstata, durante um estudo de cinco anos. Os

resultados da incidência nesse estudo mostram que a osteonecrose não é um fenômeno

incomum, além de não justificar a interrupção da terapia com bisfosfonatos. Esses dados

mostram também que, há a possibilidade de esses números aumentarem, com o aumento da

duração do tratamento e o aumento da dose.

Boonyapakorn, et al. (2008) determinam a frequência da ocorrência, os fatores de

risco, a apresentação clínica e radiológica, a patologia e o tratamento correto da osteonecrose

dos maxilares induzida por bisfosfonato (OMIB). Foi feito, então um estudo com 80 pacientes

com mieloma múltipla e outras doenças malignas, dos quais 22 desenvolveram osteonecrose

dos ossos maxilares, 11 homens e 11 mulheres, com idade mediana de 65 anos. Dez pacientes

(46%) tinham mieloma múltipla, cinco (23%) tinham câncer de mama, e sete (32%) tinham

outras doenças malignas. Dos 22 pacientes com OMIB, 14 pacientes (64%) receberam

28

zoledronate, três (14%) receberam pamidronato, quatro (18%) receberam pamidronato

seguido mais tarde por zoledronato e um paciente recebeu ibandronato, seguido mais tarde por

zoledronato. 13 pacientes (59%) tinham OMIB com exposição óssea da mandíbula, seis

(27%) da maxila, e três (14%) em ambos os ossos maxilares. A osteonecrose ocorreu

espontaneamente em cinco pacientes (23%) e em 17 (77%) ocorreu após extração de dente. O

perigo cumulativo é significativamente mais alto no grupo zolendronato. Era 3,48% mais alto

que o outro grupo (somente pamidronato, pamidronato seguido de zoledronato; somente

ibandronato; somente etidronato; ibandronato seguido de zoledronato; ibandronato seguido de

pamidronato e zoledronato). Pacientes diagnosticados com mieloma múltiplo e câncer de

mama foram significantemente associados com OMIB. O uso prolongado dos bisfosfonatos

(mais de 2,5 anos) aumenta o risco de desenvolvimento da doença. A aplicação intravenosa de

zoledronato e extração dental prévia, também são relacionados como fatores de risco do

desenvolvimento de OMIB. Nenhum tratamento com alta dose quimioterápica de transplante

autógeno de células, nem com corticosteróides, talidomida ou bortezomib equivalem a fatores

de risco nesse estudo.

Lima et al. (2008) relatam um caso de osteonecrose de mandíbula em paciente

submetido ao tratamento de mieloma múltiplo com quimioterapia e pamidronato endovenoso.

Mulher de 62 anos, com diagnóstico de mieloma múltiplo. Desde o diagnóstico, vinha

recebendo infusões mensais de pamidronato (90 mg). Cinco anos após o início da terapia

mensal com bisfosfonatos, a paciente queixou-se de intensa dor de dente e mandibular à

direita. Ao exame físico era evidenciada um edema na mandíbula à direita com 6 cm de

diâmetro, hiperemiada e dolorosa, com lesões ulcerativas em gengiva e necrose da mucosa

bucal adjacente às áreas de exposição óssea, edema e descarga purulenta. Ao exame

radiográfico, observaram-se lesões líticas em mandíbula, com erosão cortical, uma delas

apresentando comprometimento de partes moles e associadas à reação periosteal adjacente. O

29

uso do bisfosfonato (pamidronato) foi interrompido e a paciente recebeu opióides para

controle da dor. O tratamento da infecção secundária foi realizado com antibioticoterapia

(Clindamicina) e a paciente recebeu tranfusão sanguínea. A lesão regrediu com o tratamento,

com melhora dos sinais flogísticos, porém sem resolução da necrose mandibular. Os autores

sugerem que os pacientes com mieloma múltiplo em tratamento com bisfosfonatos devem ser

alertados sobre os riscos associados e orientados a procurar seu médico em caso de lesões

orais, infecções secundárias ou dor mandibular.

Naidu et al. (2008) testaram os efeitos dos bisfosfonatos sobre a viabilidade e função

dos osteoblastos. Osteoblastos primários de rato sofreram teste de cultura no seu conteúdo

normal e contendo altas concentrações de dois bisfosfonatos, alendronato e zoledronato.

Foram avaliados a interleucina (IL)-6, fator de crescimento (TGF)_1 e o ligante do ativador

do receptor do fator_B nuclear (RANKL), em 24, 48 e 72 horas. Células vivas e mortas foram

avaliadas; na medida em que as concentrações das drogas aumentavam, a viabilidade celular

diminuía significativamente. Altas concentrações de alendronato e zoledronato foram

citotóxicas, diminuindo a viabilidade celular em 72 horas. O fator de crescimento (TGF)_1

aumentou na medida em que a viabilidade celular diminuía, o que se apresentou sugestivo do

mecanismo de ação do bisfosfonato. Esses dados sugerem que baixas concentrações de

bisfosfonatos podem ter benefícios terapêuticos sem os efeitos citotóxicos que resultam na

osteonecrose.

Bagan et al. (2009) realizam uma concisa revisão da literatura para determinar recentes

avanços nos estudos da osteonecrose dos maxilares em pacientes tratados com bisfosfonatos.

A patogênese desta doença é defendida pela razão de que ocorre a inibição da formação de

osteoclastos pelos monócitos, aumentando a apoptose osteoclástica, prevenindo a formação

dessas células e recrutando precursores da matriz óssea. O envolvimento eletivo dos maxilares

comparado a outros locais é explicado devido a ser um osso exposto e que os bisfosfonatos

30

são preferencialmente depositados em ossos com alta taxa de turnover (remodelação óssea)

como os maxilares. A osteonecrose nos ossos maxilares é bem mais frequente em pacientes

tratados com bisfosfonatos intravenosos do que com bisfosfonatos orais. O tratamento com

alta potência de bisfosfonatos intravenosos como Zoledronato e Pamidronato e extrações

dentárias são os fatores de risco mais comuns; a duração do tratamento e a quantidade de

infusões de bisfosfonatos também atuam como fatores de risco. Os sinais e sintomas mais

comuns são dor, áreas de exposição e necrose óssea com dente com mobilidade, mucosa

edemaciada, eritema e úlcera, abscessos e fístulas. Os dois métodos de diagnóstico da doença

são por meio da tomografia computadorizada ou pela ressonância magnética, os quais ajudam

a observar o tamanho e extensão do osso necrótico. O manejo mais comumente utilizado para

esses tipos de pacientes é o mais conservador possível, porém há casos em que a intervenção

cirúrgica se faz necessária.

Carlson et al. (2009) examinaram o sucesso da ressecção do osso necrótico na

mandíbula e na maxila de pacientes com osteonecrose dos maxilares induzida por

bisfosfonatos (OMIB). Os autores identificaram 103 locais de OMIB em 82 pacientes, 32 na

maxila e 71 na mandíbula. Do total de pacientes, 30 estavam tomando medicação com

bisfosfonato oral, enquanto 52 estavam tomando medicação com bisfosfonato intravenoso.

Realizou-se a ressecção em 95 locais de osteonecrose em 74 pacientes, deixando sem

ressecção oito locais em oito pacientes. Realizou-se a ressecção em 27 locais com OMIB em

pacientes em tratamento com bisfosfonatos orais e em 68 locais com OMIB em pacientes em

tratamento com bisfosfonatos intravenosos. Dos 95 locais de ressecção, 87 (91,6%)

cicatrizaram de forma aceitável com a resolução da doença. De 27 locais resseccionados em

pacientes tomando medicação de bisfosfonato oral, 26 (96,3%) cicatrizaram satisfatoriamente,

com o desenvolvimento de recidiva em um local. De oito locais reseccionados em pacientes

recebendo bisfosfonato intravenoso, 61 (89,7%) cicatrizaram de forma satisfatória, com o

31

desenvolvimento de recidiva em sete locais. Todos os 29 pacientes (100%) que foram

submetidos a ressecção da maxila evoluíram satisfatoriamente, independentemente da forma

de medicação (oral ou parenteral). A recidiva dos oito pacientes aconteceu nos 7 a 250 dias

pós-operatórios (em média 73 dias). Dos oito locais de recidiva, seis se desenvolveram após

uma ressecção marginal da mandíbula com OMIB. Desenvolveu-se no pós-operatório novas

lesões de OMIB em três locais de dois pacientes, ambos tomando bisfosfonato intravenoso.

Ao exame histológico dos espécimes identificou-se doença maligna em quatro espécimes de

três pacientes. A ressecção da OMIB permite a cura satisfatória em pacientes tomando

medicamento bisfosfonato oral. A ressecção da OMIB na maxila de pacientes,

independentemente da forma de tomar a medicação, segue curso previsível quanto à cura. A

ressecção da OMIB na mandíbula de pacientes tomando medicamento bisfosfonato

intravenoso segue um curso pós-operatório variável, embora haja alto grau de sucesso. É

aconselhável que cirurgiões considerem a ressecção do osso necrótico da maxila ou da

mandíbula que se desenvolve em pacientes recebendo terapia de bisfosfonatos. Além disso,

possíveis recidivas podem ser combatidas com sucesso mediante uma ressecção mais

invasiva, especificamente uma ressecção segmentar da mandíbula após uma ressecção

marginal da mandíbula onde ocorreu a recidiva.

Dodson (2009) examina a evidência epidemiológica da associação entre bisfosfonatos

intravenosos e osteonecrose dos maxilares, identificando os fatores de risco para o

desenvolvimento da doença, avaliando o risco de osteonecrose para pacientes que recebem

bisfosfonatos intravenosos para tratamento de osteoporose. Os resultados desta revisão

sugerem uma convincente e circunstancial associação entre a exposição a bisfosfonatos

intravenosos e a osteonecrose dos maxilares. Os fatores consistentemente associados com um

aumento no risco de desenvolvimento dessa doença incluem a terapia com bisfosfonatos

intravenosos e procedimentos odontológicos invasivos. Por fim, este trabalho também conclui

32

que a terapia com bisfosfonatos intravenosos para tratamento de osteoporose não aumenta o

risco da osteonecrose em mulheres no período de pós-menopausa.

Dimopoulos et al. (2009) estudam a incidência e possíveis fatores de risco da

osteonecrose associada ao tratamento de bisfosfonatos em pacientes com mieloma múltiplo. A

osteonecrose dos maxilares foi avaliada desde julho de 2003 em 202 pacientes com mieloma

múltiplo que recebiam o tratamento com bisfosfonatos desde abril de 1995. Quinze pacientes

(7,4%) desenvolveram osteonecrose dos maxilares. O tempo médio de exposição aos

bisfosfonatos foi de 39 meses em pacientes com osteonecrose e 28 meses em pacientes que

não desenvolveram essa doença. O risco de desenvolver osteonecrose foi significativamente

maior em pacientes tratados apenas com ácido zoledrônico do que em pacientes tratados

somente com pamidronato e também nos que foram tratados com a associação de

Pamidronato e ácido zoledrônico. O risco de desenvolver osteonecrose dos maxilares é

aumentado com o tempo de exposição e provavelmente com o uso do ácido zoledrônico.

Grasko, Herrmann e Vasikaran (2009) descrevem um paciente com mieloma múltiplo

tratado por alguns anos com bisfosfonato intravenoso, apresentando um histórico de fratura

femoral por mecanismo de baixa energia acompanhada de osteonecrose, além de ter sido

encontrada, em uma investigação do metabolismo ósseo, a osteoesclerose generalizada.

Paciente do sexo masculino, foi diagnosticado com mieloma múltiplo do tipo IgG-K, em

agosto de 1997, quando tinha 57 anos. A biópsia da medula óssea mostrou a contagem dos

plasmócitos de 30%. Uma avaliação de seu esqueleto até esse ponto foi normal, não

identificou nenhuma lesão lítica. Durante a quimioterapia, entre outros medicamentos, foram

administradas infusões mensais de pamidronato 90mg. Em agosto de 2003, o paciente sofreu

uma fratura do maléolo medial da tíbia direita, sendo assim necessária uma redução aberta e a

fixação interna, o que levou à alteração do pamidronato mensal para o zoledronato 4mg

trimestral. No meio do ano de 2006, ele desenvolveu uma fratura atraumática do fêmur

33

esquerdo, diagnosticada por uma dor na coxa, necessitando a redução aberta e fixação interna.

Em agosto de 2006, o paciente relatou dor de dente em região superior direita, a qual

posteriormente foi diagnosticada como osteonecrose maxilar, sendo necessário a exodontia do

dente e o debridamento da área. O zoledronato foi suspenso então. A região necrosada

continuou a crescer formando uma fístula na área; foi realizada uma intervenção cirúrgica

para resolução do defeito. No início de 2007, o paciente foi diagnosticado com osteoporose

também. Uma avaliação de todo o esqueleto humano do paciente não evidenciou nenhum foco

de lesão lítica. Em agosto de 2007 ele foi readmitido ao hospital, pois no exame radiográfico

foi observada uma fratura no fêmur esquerdo. Enquanto o paciente estava em tratamento no

hospital, ele desenvolveu uma infecção de Escherichia coli diagnosticada com a cultura do

seu sangue: a doença se desenvolveu rapidamente levando-o a um caso de sepse e choque

séptico. O paciente morreu no dia seguinte. Esse caso apoia a hipótese de que os bisfosfonatos

induzem a osteonecrose, uma forma de osteopetrose induzida quimicamente, com a seqüela e

dificuldades terapêuticas que se espera para essa condição.

Markose et al. (2009) apresentaram um protocolo para o manejo de um grupo de

pacientes com osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos que apresentavam dor em osso

alveolar necrótico exposto na cavidade bucal. Foram incluídos na pesquisa pacientes com

osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos que apresentavam dor e infecção na área

subjacente ao local atingido. Foram excluídos da pesquisa pacientes com osteonecrose

assintomática, com fraturas patológicas ou fístulas extraorais. Todas as operações seguiram o

mesmo protocolo, no qual foi incluído clindamicina profilática no pré-operatório, extração do

dente envolvido na região, remoção do osso necrótico a um nível onde o osso compacto

sangrante era coberto por periósteo para permitir a cicatrização primária. A ferida era fechada

com fio de sutura reabsorvível, e ao paciente era recomendado manter a higiene oral e

bochechar clorexidina 0,2%. Os pacientes eram submetidos à reavaliação semanal,

34

examinando-se a cicatrização, a deiscência da ferida, dor, desconforto e a higiene oral. Os

pacientes foram reavaliados no pós-operatório de 3, 6, 12 e 24 meses. Foram estudados 15

pacientes que apresentavam osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos, 11 deles

apresentando esta doença após múltiplas extrações e 4 acometidos espontaneamente pelo osso

necrótico exposto. Oito estavam sendo tratados com pamidronato intravenoso e sete com

zoledronato. Após duas semanas de pós-operatório, 14 pacientes apresentaram cicatrização

completa da ferida e apenas um paciente necessitou de uma semana a mais para o completo

fechamento da ferida. A descontinuação do tratamento com bisfosfonatos não oferece

benefícios de curto prazo, porém a longo prazo, se a condição sistêmica do paciente permitir,

pode ajudar na redução gradual da osteonecrose.

Marx (2009), após discutir o termo cientificamente correto e mais consistente da

doença, que, segundo ele, é “osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos” (OMIB),

o autor discorre sobre a doença propriamente dita, seus fatores de risco e o protocolo

terapêutico adotado, isso expondo casos de cirurgias reconstrutivas de defeitos causados pela

OMIB, em pacientes tratados com bisfosfonatos intravenosos e orais. Nos pacientes que

adquiriram tal complicação com o uso de bisfosfonatos intravenosos, o autor cita

reconstruções com fixação interna rígida imediata, reconstruções com fixação interna rígida

tardia, ressecção de osteonecrose maxilar induzida por bisfosfonatos associada à prótese

obturadora (Fig. 1 - 3), reconstruções que necessitam de enxertos e reconstruções ósseas de

defeitos contínuos após a ressecção. O autor também relata reconstruções de defeitos devido à

utilização de bisfosfonatos orais, explica o teste de CTX em jejum, o qual representa um

índice da função dos osteoclastos e turnover óssea (observado na tabela abaixo), e por fim,

relata casos de cirurgia de reconstrução em pacientes tratados com bisfosfonatos orais.

35

CTX (pg/ml) Risco de OMIB

300 – 600 (Normal) Nenhum

150 – 299 Nenhum ou risco mínimo

101 – 149 Médio

≤ 100 Alto

Fig. 3 Prótese parcial obturadora

para o defeito cirúrgico da maxila.

Fig. 1 Osteonecrose Maxilar

induzida por Bisfosfonato

Fig. 2 Comunicação oroantral após

ressecção de hemimaxila de osso

necrótico

Tabela 1 – Avaliação do risco de OMIB através do exame CTX.

36

Sarasquete et al. (2009) revisaram aspectos epidemiológicos, clínicos e biológicos

associados ao desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonato

(OMIB) em pacientes com mieloma múltipla (MM), com ênfase especial nos aspectos

genéticos. O artigo revisa em detalhes os fatores de risco já descritos na literatura, além das

descobertas genéticas recentes, dando especial atenção ao componente genético da OMIB.

Examinou-se minuciosamente a variabilidade genética, com o propósito de ilustrar

clinicamente os aspectos genéticos da OMIB. A prevalência crua e a incidência cumulativa

durante cinco anos foram considerados os pontos culminantes mais importantes para efeitos

de predição. Vários fatores adquiridos também foram reconhecidos como elementos de

predição, tais como bisfosfonato intravenoso, trauma dental e idade avançada. Entre os fatores

genéticos, os polimorfos no gene CYP2C8 surgem como fator de risco promissor. A

osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonato pode ser prevista por meio de uma

combinação de fatores de risco genéticos e ambientais.

Epstein et al. (2010) afirmam que em estudos, o uso da pentoxifilina e do tocoferol em

casos de osteoradionecrose dos maxilares mostrou-se eficaz nessas condições. Então eles

descrevem uma série de casos iniciais com o uso da pentoxifilina junto com o tocoferol em

pacientes com osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos. Em seis casos de osteonecrose

associada ao uso de bisfosfonatos, foram utilizados a pentoxifilina e o tocoferol associados à

terapia antibiótica, e foram acompanhados durante 10 meses em média. Houve um decréscimo

de 74% da área de exposição óssea, além do controle dos sintomas como dor, eritema e

secreção purulenta da região, em todos casos citados. A pentoxifilina associada ao tocoferol

represente talvez uma estratégia de tratamento da osteonecrose associada ao uso de

bisfosfonatos, porém outros estudos devem ser realizados para efeitos de comprovação.

Kos et al. (2010) identificam fatores que influenciam no desenvolvimento da

osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos (OMIB). Foram avaliados pacientes

37

ainda em tratamento; eram relatados alguns fatores como, sexo, idade, diagnóstico inicial, tipo

de bisfosfonato, duração e modo de administração da droga, localização da lesão, sintomas

clínicos, colonização de Actinomyces, tratamento e os resultados. Os sintomas foram

inicialmente analisados respeitando a potência do bisfosfonato e a dose acumulada. As

doenças bases encontradas nos pacientes estudados foram mieloma múltiplo, câncer de mama,

câncer de próstata e osteoporose. Foram estudados 34 pacientes: em 31 destes, a OAB foi

citada como uma complicação de extração dental, apicectomia, prótese mal adaptada,

enucleação de cisto, colocação de implante ou trauma; em três pacientes, o desenvolvimento

da OAB não foi identificado. A colonização por Actinomyces foi observada em 18 pacientes

(53%). A ocorrência da OAB não está diretamente relacionada à dosagem ou potência dos

bisfosfonatos. Constatou-se a ocorrência da doença mais em mulheres com mieloma múltiplo

do que em homens; além disso também pôde ser observada em pacientes com osteoporose que

faziam o uso simultâneo de corticosteróides e bisfosfonatos. Concluíram que a OAB é

primariamente associada à potência ou dose dos bisfosfonatos, e que os fatores que aumentam

o risco da doença são: pacientes do sexo feminino, cirurgia oral e a administração de

corticosteróides com bisfosfonatos oral ou intravenoso. A deposição de bisfosfonatos nos

ossos maxilares pode aumentar o risco de OAB devido à promoção da colonização bacteriana;

no entanto, essa hipótese requer mais estudos.

Filleul, Crompot e Saussez (2010) realizaram uma revisão de todos os casos descritos

na literatura de janeiro de 2003 (ano do primeiro relato) a setembro de 2009, avaliando-se,

para cada caso, as informações de relevância clínica, como o diagnóstico primário e o tipo de

tratamento. Encontraram 2408 casos, 88% dos quais estavam associados à terapia intravenosa

de bisfosfonatos, sendo o zoledronato o mais usado. 89% do total dos casos estavam

associados ao tratamento de uma condição de malignidade, particularmente o mieloma

múltiplo, este em 43% dos casos. De todos os casos de osteonecrose induzida por

38

bisfosfonatos, 67% ocorreram após uma extração dental e apenas 35% dos pacientes foram

curados. Segundo os autores, a prevenção é melhor que o tratamento, devendo-se priorizar o

estabelecimento de uma meticulosa higiene oral e a realização, se necessário, de

procedimentos cirúrgicos antes do inicio do tratamento com bisfosfonatos. Esta revisão avalia

o atual conhecimento desta severa complicação, porém, estudos futuros são necessários para

melhor entender esta doença devastadora.

Mucke et al. (2010) avaliam o sucesso da ressecção do osso necrótico e identificam os

fatores de risco de recorrência nestes pacientes. Cento e oito pacientes foram avaliados

prospectivamente e investigados pelo menos duas vezes. Usou-se a análise de regressão

logística múltipla para determinar fatores associados independentemente com a variável

dependente da recorrência da osteonecrose induzida por bisfosfonatos. Fatores que

influenciaram o desenvolvimento da recorrência da osteonecrose induzida por bisfosfonato

eram a presença de infecção óssea bacteriana na área necrótica, tipo de tratamento, com

recorrência menor para os tratados cirurgicamente, a extensão do tratamento cirúrgico, com

melhores resultados em ressecções maiores, número de debridamentos realizados e a extensão

do aparecimento radiográfico da osteólise avaliada por meio de radiografia panorâmica. O

risco de recorrência aumenta em casos de infecção óssea bacteriana da área necrótica, tipo de

tratamento conservador ou cirúrgico, a extensão do tratamento cirúrgico, com melhores

resultados em ressecções maiores e o número de debridamentos realizados. Deve se

considerar a transferência de tecido vascular em casos selecionados onde todas as demais

opções não tiverem tido efeito.

Rugani et al. (2010) avaliaram o efeito da aplicação cirúrgica do laser ErCrYSGG em

cinco casos de osteonecrose relacionada ao uso de bisfosfonatos no estágio II da doença,

demonstrando o sucesso da técnica com fechamento estável da mucosa na região. Todos os

pacientes foram submetidos à cirurgia sob anestesia local, profilaxia antibiótica de

39

amoxicilina com ácido clavulâncio, administrado um dia antes da cirurgia e postergado até a

sutura ser removida com 10 dias de pós-operatório. O seqüestro ósseo e o osso adjacente à

região foram removidos e as espículas ósseas suavizadas com brocas rotatórias. Realizado o

último debridamento da cirurgia, era aplicado o laser ErCrYSGG trabalhando a 1 mm da

região, de maneira que, para a regularização dos bordos ósseos, era utilizado com 2780nm,

6W, 30% de água e 70% de ar, com 30 pulsações por segundo no modo de alta potência, e

2780nm, 3W, 30% de água e 70% de ar, com 25 pulsações por segundo no modo de baixa

potência para remoção do tecido inflamado; por fim, eram realizadas incisões periósteas para

um total fechamento da mucosa durante a sutura e melhor cicatrização. O paciente era

examinado duas vezes por semana durante os 14 dias de pós-operatório. Em casos de infecção

da região, eram aplicados peróxido de hidrogênio 3% e terapia fotodinâmica com laser de

baixa potência (680 nm, 75mW, 90 s, 2 mm de distância). As suturas foram removidas após

10 dias. Em casos de osteonecrose relacionada ao uso de bisfosfonatos, a cobertura da mucosa

é importante para prevenir infecções secundárias e progressão da doença. No entanto, a

aplicação cirúrgica do laser ErCrYSGG nos cinco casos relatados demonstrou o sucesso da

realização da cobertura da mucosa. O protocolo de tratamento adotado neste trabalho

necessita mais avaliações em outros casos.

Scoletta et al. (2010) avaliam a taxa de sucesso de dois anos de manejo de pacientes

com osteonecrose associada a bisfosfonatos. Foram descritos 37 pacientes, sendo a extração

dental o tratamento mais necessário, observado em 22 casos (59,5%); então 13 pacientes

(35,1%) foram submetidos à cirurgia e 24 (64,9%) realizaram apenas terapia antibiótica. Após

dois anos, 20 pacientes (54,1%) apresentaram pouca cicatrização tecidual associada à

exposição óssea, sem diferença entre gênero, idade, tipo de bisfosfonato ou modalidade de

tratamento. O prognóstico parecia ser pior para lesões espontâneas. A terapia antibiótica e

posterior tratamento cirúrgico em pacientes que não obtiveram resposta ao tratamento

40

terapêutico, parece ser a melhor modalidade de tratamento para pacientes com osteonecrose

associada ao uso de bisfosfonatos. Os autores, porém, afirmam que esses resultados precisam

ser confirmados com um número maior de pacientes.

Walter et al. (2010) estudam a prevalência e os fatores de risco para o

desenvolvimento da osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos em pacientes com

mieloma múltiplo. Foram avaliados pacientes que já haviam sido atendidos no serviço entre

janeiro de 2000 e fevereiro de 2006, e pacientes em atendimento ou que ainda iam ser

atendidos, entre outubro de 2006 a março de 2008, e haviam sido submetidos ao exame físico

e odontológico. Além disso, realizaram uma revisão da literatura, para avaliar artigos que

reportavam a prevalência de osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos. Dos 161

pacientes que já haviam sido atendidos, os dados de somente 81 puderam ser obtidos, e

desses, quatro pacientes (4,9%) desenvolveram osteonecrose. No estudo com pacientes em

tratamento ou que ainda iam ser tratados, 16 dos 78 pacientes (20,5%) desenvolveram essa

doença. Todos os que foram acometidos pela osteonecrose haviam recebido zoledronato: 12

deles recebiam mais um bisfosfonato associado ao zoledronato. Todos, com exceção de um

paciente, haviam sido submetidos aos fatores de risco, 14 deles por extração dental, dois por

algum outro tipo de procedimento cirúrgico e outros três por remoção de espículas ósseas. O

exame intra-oral dos pacientes em tratamento ou que ainda iam ser atendidos pode explicar a

maior prevalência da doença, pois eram avaliados desde estágios assintomáticos ou

inicialmente sintomáticos da osteonecrose. A maioria dos pacientes que desenvolveram

osteonecrose evidenciou algum dos fatores de risco associados. Segundo os autores, uma boa

higiene oral pode reduzir a incidência dessa doença.

Junquera, Gallego e Pelaz (2011) apresentam um caso de mieloma múltiplo associado

a um implante dental na mandíbula de um paciente que desenvolveu osteonecrose induzida

pelo uso de bisfosfonatos na região, após o tratamento com zoledronato intravenoso. Paciente

41

do sexo masculino, 59 anos de idade, foi submetido a cirurgia para colocação de um implante

dental na região posterior da mandíbula. Um ano depois, foi diagnosticado com mieloma

múltiplo e então submetido à terapia com bisfosfonato: recebeu 17 doses de zoledronato 4 mg.

Um ano depois o paciente retornou, queixando-se de um desconforto na região, associada a

uma parestesia no lábio inferior. Ao exame clínico, foi observado osso necrótico exposto ao

lado do implante. O osso e o implante foram removidos sob anestesia local. À avaliação

microscópica, o espécime foi diagnosticado como seqüestro ósseo com colonização

microbiana de actimomyces. Com um mês de pós-operatório, a dor havia desaparecido quase

que por completo, a lesão estava assintomática e os tecidos da região completamente

cicatrizados. O desenvolvimento da osteonecrose relacionada a um implante osseointegrado é

uma condição muito rara, nunca descrita antes.

Manfredi et al. (2011) relatam que os bisfosfonatos são utilizados para tratar doenças

metabólicas do osso, como a osteoporose. Nesse estudo a ocorrência de osteonecrose dos

maxilares induzida por bisfosfonato (OMIB) é relatada em 25 pacientes que recebiam terapia

com bisfosfonatos para tratamento da osteoporose com diferentes doses administradas. De

junho/2005 a maio/2009, foram observados 25 pacientes afetados por OMIB; 18 deles (75%)

tinham histórico de cirurgia oral. Dos 22 pacientes tratados pelos autores, 20 (91%)

demonstraram uma boa cicatrização no período médio de acompanhamento de 16,6 meses,

com especial atenção àqueles submetidos a cirurgia oral e a aplicações de laser. (10/22 –

45%). O risco de desenvolver OMIB em pacientes que receberam bisfosfonato como

tratamento de osteoporose é mais baixo do que em pacientes com câncer, mas não é pequeno.

É aconselhável que o médico responsável recomende uma avaliação odontológica antes do

tratamento, pelo menos para aqueles pacientes que não consultaram um dentista nos últimos

12 meses.

42

Pautke et al. (2011) descreveram que o debridamento cirúrgico é a terapia de escolha

em estágios avançados de osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos.

Entretanto, esta terapia é atualmente livremente padronizada, pois não existe uma modalidade

de tratamento com imagem. O estudo objetiva mudar esse conceito, explorando a adequação e

reprodutibilidade da ressecção óssea com guia fluorescente em pacientes com osteonecrose.

Foram avaliados 15 pacientes com 20 lesões de osteonecrose entre eles, todos com histórico

de tratamento com bisfosfonatos intravenosos para doença de metástase óssea. Durante 10

dias de pré-operatório, é administrada ao paciente doxiciclina (derivado da tetraciclina); esta

se incorpora internamente ao osso onde ocorre a remodelação óssea; em contato com uma

lâmpada fluorescente apropriada, toda a área vital aparece verde, enquanto a área de necrose

óssea não colore. O procedimento teria sucesso no caso de observar-se o fechamento completo

da ferida cirúrgica e ocorrer o desaparecimento dos sintomas em até quatro semanas de pós-

operatório. Após quatro semanas de pós-operatório, o fechamento da ferida foi observado em

17 das 20 lesões de osteonecrose (85%). Esses pacientes estavam livres de qualquer sintoma.

A falha na técnica era definida como a deiscência ou exposição óssea, a qual foi observada em

três dos 20 casos (15%). A taxa de sucesso do procedimento cirúrgico foi respeitável, fazendo

com que a ressecção do osso necrótico com guia fluorescente possa ser considerada um

efetivo tratamento da osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos em sua forma avançada.

A reprodutibilidade da técnica oferece uma oportunidade de padronizar esta terapia cirúrgica.

Mais estudos devem ser realizados para comparar a ressecção do osso com guia fluorescente

com a terapia cirúrgica convencional, assim como a comparação entre a técnica cirúrgica e o

tratamento conservador em casos iniciais de osteonecrose induzida por bisfosfonatos.

Scoletta et al. (2011) detalharam um protocolo cirúrgico para extração dental de

pacientes com osteonecrose induzida pelo uso de bisfosfonatos. Foram incluídos na pesquisa

pacientes com, no mínimo, quatro meses de diagnóstico da doença. O procedimento cirúrgico

43

foi realizado utilizando um aparato cirúrgico ultra-sônico, e a cicatrização estimulada pelo

enchimento do local da extração de plasma autólogo rico em fatores de crescimento. As

infecções locais e sistêmicas eram controladas por terapia antibiótica. Participaram desse

estudo 64 pacientes, com 220 extrações dentais realizadas. A osteonecrose induzida pelo uso

de bisfosfonatos ocorreu em cinco locais no pós-operatório (2,27%), nenhuma diferença

estatística foi relevante, considerando idade, gênero, duração de tratamento com bisfosfonatos,

terapia com corticosteróides concomitante ao procedimento, tempo cirúrgico e paciente com

doenças imunodepressoras. Em contraste a isso, a mandíbula apareceu com maior risco de

desenvolver osteonecrose do que a maxila. Mesmo com limitações, o procedimento cirúrgico

proposto no estudo, pareceu-se como uma possível escolha para pacientes tratados com

bisfosfonatos intravenosos que necessitam realizar extração dental. Mais estudos são

necessários para determinar se esse protocolo seria o mesmo em um número maior de

pacientes com diferentes características clínicas.

Wilde et al. (2011) relatam que a osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonato

(OMIB) parece resistente ao seu tratamento convencional. O autor relata um estudo de um

planejamento cirúrgico caracterizado pela ressecção do osso necrótico seguido de sutura

oclusiva. No estudo de 24 pacientes com 33 locais acometidos pela OMIB, a terapia cirúrgica

era composta com tratamento conservador utilizando terapia antibiótica, a ressecção do osso

necrótico por inteiro e arredondamento das paredes ósseas, e cobertura do restante do osso

com a sutura oclusiva. Em 88% dos casos, a osteonecrose pôde ser tratada com sucesso pela

terapia cirúrgica citada, com um acompanhamento de 60 semanas. Devido à alta taxa de

sucesso desta terapia cirúrgica, parece correto submeter pacientes com OMIB a tal manejo.

44

OBJETIVO

45

Apresentar um relato de caso de uma paciente portadora de Mieloma Múltiplo, a qual

desenvolveu osteonecrose maxilar induzida por bisfosfonato. Deverá ser apresentado também

sua abordagem terapêutica, os tipos e a farmacodinâmica dos bisfosfonatos, além da

fisiopatologia e formas de prevenção da doença.

46

RELATO DE CASO

47

Paciente J.N.P., sexo feminino, leucoderma, 82 anos, chegou ao Serviço de

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) da Faculdade de

Odontologia da UFAM, encaminhada do Serviço de Odontologia do HEMOAM

(Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas), para avaliação de lesão na

maxila do lado direito, com evolução de um ano. A paciente chegou com o diagnóstico

de plasmocitoma, após uma biópsia incisional da mucosa bucal, a qual revelou

infiltração óssea com células plasmocíticas. Também relatou ter sido submetida a duas

sessões de infusões mensais de 4 mg de Zoledronato, a primeira durante 6 meses e a

segunda sessão durante 4 meses, concomitante a isso também recebia administração

medicamentosa de Melfalan, Talidomida e Prednisona, associação esta de caráter anti-

neoplásico (Fig 4).

Fig. 4 Aspecto facial inicial da paciente (frontal)

mostrando a dificuldade na distensão dos tecidos

periorais associada à dor.

Fig. 4 Aspecto facial inicial da paciente (frontal)



48

Ao exame intra-oral, foi observado osso de aspecto necrótico na maxila do lado

direito, de aproximadamente 4 cm, exposto na cavidade bucal (Fig. 5), região a qual a

paciente era portadora de uma prótese total mal adaptada. Foi observada ainda uma comunicação

oroantral, (Fig 6) odor fétido, limitação de abertura bucal e dor à palpação. Com base nessas

observações e avaliando o quadro clínico da paciente, foi caracterizado quadro de sequestro ósseo,

associando-se à administração do bisfosfonato para o tratamento do Mieloma Múltiplo.

Fig. 5 Exame intra-oral, evidenciando-se área

de osso com aspecto necrótico.

Fig. 6 Exame intra-oral, podendo observar a região de

comunicação oroantral.

49

Foram solicitados exames laboratoriais e exame de imagem (radiografia panorâmica). Na

imagem radiográfica foi observada uma área de sequestro ósseo envolvendo toda uma

hemimaxila, com imagem sugestiva de fratura, além de rarefações ósseas em região de corpo

e ramo da mandíbula (Fig. 7).

Após a avaliação dos exames laboratoriais (Hemograma, TP, TTPA e Glicemia), que se

mostraram dentro dos padrões de normalidade levando em conta a doença de base da

paciente, a nível ambulatorial iniciou-se um tratamento conservador, com irrigação semanal

de clorexidina 0,12%, e manutenção de bochecho diário com a mesma solução. Após duas

semanas em tratamento, foi observado a não involução da lesão e radiograficamente

observado que o seqüestro ósseo não possuía inserção óssea. Então, como parte do

planejamento do tratamento, foi realizada a cirurgia para remoção do osso necrótico, em

sessões curtas durante um mês (Fig.8), com debridamento da lesão, ostectomia e clivagem até

a remoção total do osso necrótico (Fig.9).

Fig. 7 Imagem radiolúcida na maxila direita, envolvendo assoalho e parede lateral direita da fossa

nasal, comunicação com o meio bucal, medindo 40 mm, no seu maior eixo. Podem ser observadas

também rarefações ósseas na mandíbula, aspectos característicos do Mieloma Múltiplo.

50

Os fragmentos de osso necrótico removidos (Fig. 10) foram enviados para análise

histopatológica, obtendo posteriormente o resultado de osso necrótico, favorecendo o

diagnóstico conclusivo de Osteonecrose maxilar induzida por bisfosfonato, Estágio IIIb, na

escala da AAOMS.

Fig.8 Sequestro ósseo após 1ª sessão de

ostectomia.

Fig.9 Aspecto após remoção total do sequestro ósseo,

exibindo a área em fase de epitelização com grande

comunicação oroantral.

Fig. 10 Fragmentos de osso necrótico removido.

51

Após o debridamento e a remoção completa da lesão óssea, a paciente era

reavaliada a cada dois meses e ao exame físico, apresentava bom aspecto cicatricial da

abordagem cirúrgica. A sintomatologia dolorosa e o odor fétido foram eliminados,

proporcionando um melhor convívio social e uma melhor qualidade de vida à paciente.

Após 8 meses de pós-operatório, visto que a paciente apresentava uma boa

recuperação e grande epitelização da região (Fig. 11), foi dada continuidade ao seu

tratamento, com o planejamento da confecção de uma prótese obturadora visando a

melhorar sua mastigação e diminuir a retenção alimentar na comunicação oroantral.

Para a moldagem da paciente, foi utilizado material de impressão à base de

polieter, Impregum™ Soft (Fig.12). O molde foi encaminhado para o laboratório com

recomendações específicas (Fig 13).

Fig. 11 Aspecto após 8 meses de pós-operatório, podendo ser observada

boa cicatrização local.

52

Após a instalação da prótese obturadora, (Fig. 14 e 15), a paciente continuou com suas

consultas bimestrais, para limpeza e avaliação da região.

Fig. 12 Preparo do material para Moldagem. Fig. 13 Molde Superior.

Fig.14 Prótese superior concluída, vista frontal e lateral.

53

Atualmente, com dois anos de acompanhamento, a paciente está totalmente

recuperada do seu estado debilitado inicial, a região da comunicação apresenta-se em

ótimo estado (Fig 16), e está sob terapia de Talidomida em dose diária para tratamento

do Mieloma Múltiplo.

Fig. 15 Instalação da prótese obturadora, aspecto imediato.

Fig. 16 Área de comunicação após 2 anos.

54

Fig.4 Aspecto facial inicial da paciente (frontal)



Fig. 17 Aspecto facial (frontal) após tratamento concluído.

55

DISCUSSÃO

56

O mieloma múltiplo é um câncer que se desenvolve na medula óssea, devido ao

crescimento descontrolado de células plasmáticas. Estas produzem citocinas chamadas fatores

de ativação dos osteoclastos (FAOs). O consequente aumento da quantidade de FAOs

estimula o crescimento e a atividade osteoclástica, ocorrendo então lesões ósseas (HUNGRIA,

2007).

Os bisfosfonatos são indicados para pacientes portadores de doenças como mieloma

múltiplo, doença de Paget, osteoporose, e algumas doenças relacionadas à metástase óssea,

como câncer de mama e de próstata, pois enquanto mediadores dos inibidores da reabsorção

óssea, eles atuam principalmente nos osteoclastos, de forma que, aumentam sua apoptose,

estimulam a inibição, previnem o desenvolvimento e reduzem a atividade destas células. A

diminuição da atividade osteoclática, por sua vez, reduz a reabsorção óssea, a hipercalcemia

em algumas malignidades e a osteólise na metástase óssea (BAGAN et al., 2009; MARX,

2003; FILLEUL, CROMPOT e SAUSSEZ, 2010).

O caso relatado neste trabalho apresentou uma paciente portadora de Mieloma

Múltiplo, que desenvolveu osteonecrose maxilar induzida pela sua terapia com o bisfosfonato

Zoledronato, de forma endovenosa. A maioria dos casos de OMIB examinados está associada

com o tratamento de uma condição de malignidade, particularmente o Mieloma Múltiplo,

seguido de câncer de mama, osteoporose e câncer de próstata, com Pamidronato ou

Zoledronato (RUGGIERO, et al. 2004; MARX, et al. 2005; MELO e OBEID, 2005;

MIGLIORATI, et al. 2006; WANG, et al. 2007; BOONYAPAKORN, et al. 2008;

DIMOPOULOS et al. 2009; FILLEUL, CROMPOT e SAUSSEZ 2010).

Os bisfosfonatos como Etidronato, Residronato e Tiludronato, são de uso comum hoje

em dia e de menor risco à necrose óssea, por serem bisfosfonatos não nitrogenados e

rapidamente metabolizados; já o Pamidronato e o Zoledronato, bisfosfonatos nitrogenados,

57

são muito mais potentes e não metabolizados tão facilmente, acumulando-se no osso,

provocando assim um efeito mais duradouro, causando a necrose óssea (MARX, 2003).

Há incidência da osteonecrose induzida por bisfosfonatos somente nos ossos gnáticos e

até hoje, não houve relatos de tal complicação em nenhum outro local do esqueleto humano,

isso se deve ao fato de serem ossos expostos e os bisfosfonatos preferencialmente depositados

em ossos com alta taxa de turnover, como é o caso dos maxilares (BAGAN et al., 2009).

Porém, outra explicação para isso é que o processo alveolar, primeiro local onde a

osteonecrose se desenvolve, possui a taxa de remodelação óssea 10 vezes maior que a taxa da

tíbia, cinco vezes a taxa da mandíbula em região de canal mandibular, e 3,5 vezes mais a taxa

da borda da mandíbula. Como resultado, o osso alveolar tem uma maior absorção de

bisfosfonatos e prontamente acumula maior concentração do medicamento (DIXON,

TRICKER e GARETTO, 1997 apud MARX, 2007).

Durante a terapia com bisfosfonato, como a demanda por remodelação óssea continua,

se mais bisfosfonatos acumulam no osso, ou se um trauma, como uma extração, ocorre, o osso

alveolar não consegue mais responder com nova formação óssea pela remodelação dos

osteoclastos, tornando-se necrótico. Como conseqüência disso a mucosa adjacente fica

desprovida de suprimento sanguíneo, ocorrendo assim deiscência da região, causando a

exposição desse osso necrótico (MARX, 2007).

Por meio da tomografia computadorizada ou pela ressonância magnética é possível

observar o tamanho e extensão do osso necrótico, podendo considerá-las bons métodos de

diagnóstico desta doença (BAGAN et al., 2009). Porém não se deve excluir a radiografia

periapical ou a panorâmica, pois há características radiográficas de diagnóstico da

osteonecrose que podem ser observadas nesses tipos mais comuns de imagem, como a

esclerose da lâmina dura e o espessamento do ligamento periodontal da região atingida. Essas

alterações se devem ao fato de que, sob a força de oclusão normal, os locais de tensão do

58

dente ocorrem na lâmina dura, o que elimina as fibras restantes do ligamento periodontal; a

remodelação da lâmina dura para ajustar esta força seria a resposta normal; no entanto, se o

paciente tiver absorvido e acumulado quantidade suficiente de bisfosfonato, a lâmina dura não

remodela, tornando-se mineralizada, o que aumenta a sua esclerose e o espessamento do

ligamento periodontal (MARX, 2007).

Em estudos de osteoblastos in vitro com altas concentrações de Alendronato e

Zoledronato, concluiu-se que essas drogas são citotóxicas, diminuindo a viabilidade celular

em até 72 horas, e por isso é sugerido que baixas concentrações de bisfosfonatos podem ter

benefícios terapêuticos sem os efeitos citotóxicos que resultam na osteonecrose (NAIDU, et

al. 2008). A incidência desta complicação pode aumentar com a duração do tratamento e o

aumento da dose dos bisfosfonatos (WANG, et al. 2007; DIMOPOULOS, et al. 2009).

Alguns sintomas como dor, mobilidade dental, fístula que não cicatriza, além de osso

necrótico exposto assintomático, são achados mais freqüentes em pacientes que apresentam

OMIB. A grande maioria dessas exposições ósseas ocorre na mandíbula, porém também pode

ser observada na maxila, e com menos freqüência em ambos os maxilares (MARX, et al.

2005). A paciente do caso relatado apresentava dor na região, odor fétido associados ao

seqüestro ósseo da hemimaxila direita.

As formas mais comuns do aparecimento da exposição óssea podem ocorrer de forma

espontânea, ou após realização de algum procedimento invasivo como, extração dental,

cirurgia periodontal, implante dental (JUNQUERA, GALLEGO e PELAZ, 2011) e cirurgia

paraendodôntica, além de casos de periodontite avançada (MARX, et al. 2005), sendo a

extração dental o fator de risco principal desse tipo de lesão (BOONYAPAKORN, et al.

2008; FILLEUL, CROMPOT e SAUSSEZ, 2010; WALTER et al., 2010).

Além desses riscos citados acima, a apicectomia, próteses mal adaptadas, a enucleação

de cisto ou trauma oral, também podem desencadear a OMIB (KOS, et al. 2010). Riscos estes

59

que um deles foi apresentado no relato de caso exposto no trabalho onde a paciente queixava-

se que a sua prótese a incomodava, causando dor e irritação, e o local de exposição do osso

necrótico foi exatamente onde a paciente sofria este trauma. Concomitante à terapia com

Zoledronato, a paciente recebia administração medicamentosa de Melfalan, Talidomida e

Prednisona, associação esta de caráter anti-neoplásico.

O uso de medicamentos como corticosteróides, quimioterápicos e Talidomida,

associado ao uso concomitante do bisfosfonato, descreve um possível fator de risco sistêmico

da OMIB (MIGLIORATI, et al. 2006; SCULLY, et al. 2006; ZERVAS, et al. 2006; JADU, et

al. 2007; DODSON, et al. 2009; SARASQUETE, et al. 2009; KOS, et al. 2010), além de

morbidades sistêmicas como obesidade, alcoolismo (SARASQUETE, et al. 2009) e abuso de

tabaco (WESSEL, et al. 2008; SARASQUETE, et al. 2009).

A dificuldade em tratar essa doença é que o debridamento envolve o osso necrótico

podendo causar uma posterior exposição óssea devido a esse tratamento invasivo. Além

disso, a remoção do dente atingido pode aliviar a dor, porém pode causar mais exposição

óssea e mais dor relacionada a esta (MARX, 2003).

No relato de caso apresentado, aplicou-se primeiramente um tratamento conservador,

com irrigação semanal de clorexidina 0,12%, e manutenção de bochecho diário com a mesma

solução, após duas semanas em tratamento foi observado a não involução da lesão e

radiograficamente observado que o seqüestro ósseo não possuía inserção óssea, então foi

planejada sua remoção, a qual foi realizada em sessões curtas durante um mês, com

debridamento da lesão, ostectomia e clivagem até a remoção total do osso necrótico.

O protocolo terapêutico da OMIB pode ser conservador com irrigação semanal de

clorexidina 0,12%, porém não é muito aconselhado, pois visa apenas à limpeza da região e

não elimina o osso necrótico, para isso devem ser realizadas sessões curtas de debridamento

60

da lesão, ostectomia e clivagem até a remoção total do seqüestro ósseo (MARX, et al. 2003;

RUGGIERO, et al. 2004; MARX, et al. 2005; CARLSON e BASILE, 2009; MUCKE, et al.

2010; SCOLETTA, et al. 2010; SCOLETTA, et al. 2011; WILDE, et al. 2011) .

A utilização de clindamicina profilática no pré-operatório associada à extração do

dente envolvido na região e remoção do osso necrótico, é um protocolo também

recomendado, sendo que a manutenção da higiene oral e bochecho com clorexidina 0,2%,

sejam orientados ao paciente (MARKOSE, et al. 2009).

Mesmo que ocorra a interrupção da terapia à base de bisfosfonatos em pacientes que

serão submetidos ao debridamento e ressecção da lesão (LIMA, et al. 2008 ; BAGAN, et al.

2009 ; GRASKO, HERRMANN e VASIKARAN, 2009), uma vez iniciada a terapia com esse

tipo de medicamento, a sua descontinuação não diminui o risco de osteonecrose, pois os

bisfosfonatos são metabolizados muito lentamente pelo organismo e podem permanecer no

corpo por dez anos ou mais, prolongando o risco de OMIB, mesmo muito tempo depois de o

paciente ter parado de usar o medicamento (CURI, et al. 2007; MARX, 2007). No trabalho

relatado a paciente apresentou-se cerca de seis meses após seu médico ter interrompido a

administração de bisfosfonatos.

Como forma de diagnosticar o risco de OMIB após a interrupção do tratamento com

bisfosfonato, para realização de algum procedimento odontológico, o teste CTX em jejum, é

atualmente o melhor guia para avaliação da taxa de supressão de turnover óssea pelos

bisfosfonatos, e tem se mostrado mais confiável e menos variável do que outros testes

similares (BLACK, et al. 2006; BLACK, et al. 2007 apud MARX, 2009).

A ressecção óssea com guia fluorescente é uma técnica nova de distinção trans-

cirúrgica de osso vital e osso necrótico, com isso a remoção do osso necrótico pode ser

realizada com mais precisão, com uma boa taxa de sucesso no tratamento da OMIB, esta

61

técnica pode ser considerada como uma boa alternativa de terapêutica da doença (PAUTKE,

et al. 2011).

Outra técnica recém utilizada para tratamento da OMIB é a aplicação cirúrgica do laser

erCrYSGG após a remoção do seqüestro ósseo e do osso adjacente à região, sendo as

espículas ósseas suavizadas com brocas rotatórias. Em casos de osteonecrose induzida por

bisfosfonatos, a cobertura da mucosa é importante para prevenir infecções secundárias e

progressão da doença. A aplicação cirúrgica do laser ErCrYSGG obteve sucesso na realização

da cobertura da mucosa, porém esse protocolo necessita de mais estudos para sua

concretização (RUGANI, et al. 2010; MANFREDI, et al. 2011).

É aconselhado que em pacientes submetidos a longo período de administração de

bisfosfonatos, a ressecção óssea seja associada à aplicação de plasma autógeno rico em

plaquetas (PRP), como uma terapia adjuvante, o PRP é aplicado topicamente por toda a

cavidade óssea formada (CURI, et al. 2007).

Em pacientes com osteonecrose maxilar deve-se ter um cuidado a mais, pois a ressecção do

osso necrótico pode resultar em uma comunicação naso oroantral, fazendo-se assim

necessário um esplinte obturador provisório para a inserção após essa ressecção, e após 6 a 9

meses de proservação, tempo suficiente para o defeito tornar-se estável, deve ser

confeccionado uma prótese obturadora permanente (MARX, 2009), visto que, esse defeito

ósseo provoca alterações funcionais, estéticas e muitas vezes, psicológicas com repercussões

sociais e emocionais. A reabilitação protética desses pacientes devolve o bem-estar físico e

mental a esses indivíduos, restaurando a estética, a fala e principalmente a função, pela

retomada da mastigação e deglutição (GOIATO, et al. 2006).

No trabalho apresentado a paciente foi submetida à ressecção de uma hemimaxila do

lado direito, causando uma comunicação oroantral, após oito meses de avaliações bimestrais,

62

e somente após a observação de uma boa cicatrização da comunicação, foi confeccionado a

prótese obturadora, visando melhorar sua mastigação e diminuir a retenção alimentar na

comunicação.

A aplicação de medidas preventivas como, estudar a condição dental e possíveis

formas de tratamento, evitando procedimentos invasivos em pacientes de risco, é uma forma

de prevenir ou diminuir a incidência da OMIB (RUGGIERO, et al. 2004; MELO e OBEID,

2005; BOONYAPAKORN, et al. 2008; MARX, et al. 2009; FILLEUL, CROMPOT e

SAUSSEZ, 2010; PAUTKE, et al. 2011; SCOLETTA, et al. 2011).

A manutenção de uma excelente higiene oral, a fim de reduzir o risco de infecções

dentais ou periodontais, checar e ajustar próteses removíveis que possam estar traumatizando,

realizar exames semiológicos de rotina para evitar qualquer injúria do tecido, tratar problemas

dentais de forma não cirúrgica com tratamento de canal ou com mínima intervenção cirúrgica,

são importantes atitudes que o Cirurgião-dentista deve ter para com um paciente que é

atualmente, ou já foi, submetido a algum tipo de tratamento com bisfosfonato, a fim de

prevenir ou reduzir os riscos da OMIB (SCULLY, et al. 2006).

63

CONCLUSÃO

64

O manejo do paciente, que faz uso de bisfosfonatos, na clínica diária deve ser

realizado de forma atenciosa, disposto de uma minuciosa anamnese, visto que é necessária a

informação de todo tipo de medicamento que no paciente é administrado.

O tratamento deve ser da forma mais conservadora possível, evitando ao máximo a

realização de procedimentos invasivos, se uma cirurgia for essencial o paciente deve ser

aconselhado sobre os riscos.

Há diversos protocolos terapêuticos, alguns deles discutidos neste trabalho, porém o

tratamento mais utilizado e preconizado é o debridamento da lesão associada à ressecção do

osso necrótico envolvido.

O cirurgião dentista deve ter um contato direto com o médico do paciente, e a este

sempre informar a importância da manutenção de sua higiene oral para prevenção e redução

dos riscos da doença.

65

REFERÊNCIAS

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