Patient Safety Refreshing Course

8/10/2019 Patient Safety Refreshing Course

1/4

PATIENT SAFETY REFRESHING COURSE*

ppgd-gels.com- dr. Asrini dan Br.Maryono, SKp membawakan materi Sasaran Keselamatan Pasien

pada tanggal 27 Juli 2012 dan 3 Juli 2012. Bahan yang dipresentasikan merupakan materi seminar

yang diikuti perwakilan staf IGD di Hotel Horizon beberapa waktu yang lalu.

Sasaran keselamatan pasien memiliki tujuan untuk mendorong perbaikan spesifik dalam

keselamatan pasien. 6 sasaran keselamatan pasien adalah

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian

identifikasi pasien.

Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk mengidentifikasi pasien berupa nama pasien,nomor

rekam medis, tanggal lahir,gelang identitas pasien dengan bar-code, dll ,Dilarang identifikasi dengan

nomor kamar pasien atau lokasi, Proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan

dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapat diidentifikasi contoh:

pasien koma tanpa identitas, pasien jiwa. Macam-macam gelang ditandai dengan warna Biru: Laki

Laki, Pink: Perempuan, Merah: Alergi, Kuning: Risiko Jatuh.

Saat pemasangan gelang Jelaskan manfaat gelang pasien, Jelaskan bahaya untuk pasien yang

menolak, melepas, menutupi gelang dll.

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para

pemberi layanan.Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan

Keselamatan Pasien.

Untuk mengurangi kesalahan perintah lisan/telepon maka perintah yang diberikan haruslah di tulis

kebali ( Write back ), Dibaca kembali ( Read Back ),Diulang kembali Repeat Back (Reconfirm).

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang

perlu diwaspadai (high-alert).

Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel .

Obat yg Perlu diwaspadai : 1. NORUM ( nama obat rupa mirip ) / LASA ( look alike sound alike ) 2.

Elektrolit konsentrat.Kesalahan bisa terjadi: secara tidak sengaja , bila perawat tidak mendapatkan

orientasi dengan sebelum ditugaskan ,pada keadaan gawat darurat . Untuk obat elektrolit

konsentrat maka 1.Standarisasi dosis, unit ukuran, dan terminologi adalah elemen penting dari

penggunaan yang aman 2.Campuran larutan elektrolit harus dihindari (misalnya : natrium klorida

dengan kalium klorida). Upaya ini memerlukan perhatian khusus, keahlian yang sesuai, antar-

profesional kolaborasi, proses verifikasi, dan fungsi yang akan memastikan penggunaan yang aman.

Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secaraklinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut


2/4

sesuai kebijakan. Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diberi

label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).

Sasaran IV : Kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur, tepat-pasienoperasi

Sasaran ini menekankan adanya, Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara Anggota TimBedah, Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan Lokasi (Site Marking), Tidak Ada

Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi, Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat,Penelaahan Ulang

Catatan Medis Tidak Adekuat,Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka Antar Anggota

Tim Bedah,Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible Handwriting), Pemakaian Singkatan.

Sasaran V : Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait

pelayanan kesehatan. PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ) merupakan tantangan terbesar

dalam pelayanan kesehatan, peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait pelayanan

kesehatan, keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.

Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand hygiene) yang tepat pakai Pedoman hand hygiene

dari WHO. Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau

prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara

umum untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit.

Sasaran VI : Pengurangan resiko pasien jatuh.

Langkah pencegahan pasien resiko jatuh antara lain mengupayakan untuk menganjurkan pasien

untuk meminta bantuan yang diperlukan, menggunakan alas kaki anti slip, menyediakan kursi rodayang terkunci di samping tempat tidur pasien, memastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari

hambatan dan terang, memastikan lorong bebas hambatan, menempatkan alat bantu seperti

walker/tongkat dalam jangkauan pasien, memasang bedside rel, mengevaluasi kursi dan tinggi

tempat tidur dan mempertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi

tingkat kesadaran, mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman dan segera laporkan

untuk perbaiakn, jangan membiarkan pasien beresiko jatuh tanpa pengawasan saatdi daerah

diagnostik atau terapi, memastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur, posisi

bedside rel dalam keadaan terpasang, menginformasikan dan mendidik pasien dan /atau anggota

keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh, berkolaborasi dengan pasien atau

keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan.

Diharapkan dengan wawasan seperti ini tenaga medis maupun non medis dapat lebih peduli

terhadap keselamatan pasien yang merupakan prioritas dalam pelayanan di IGD. Akhirnya

Refreshing Course ditutup dengan diskusi dengan semua peserta . (ris/and/wln)

*Dikutip dari materi Refreshing Couse


3/4

PATIENT SAFETY REFRESHING COURSE

ppgd-gels.com-dr. Asrini and Br.Maryono, SKP brought the matter Patient Safety Goal on July 27,

2012 and July 3, 2012. This material presented is a course material when ER staff attended a patient

safety course at Hotel Horizon Bandung few weeks ago.

Patient safety goals have specific objectives to drive improvements in patient safety. There is Six

Goal in a patient safety goals :

Target I: The accuracy of patient identification

Hospitals develop an approach to improve / enhance the accuracy of patient identification.

Policy and / or procedures, two ways to identify patients in the form of patient name, medical record

number, date of birth, patient identification wristbands with bar-code, etc., prohibited the

identification of the patient's room number or location, the collaborative process used to develop

policies and / or procedures to ensure all possible situations can be identified eg comatose patients

with no identity, psychiatric patients. Various kinds of bands are marked with blue color for man

pink for women, red for Allergies, yellow for risk of falling.

When using a wrist bracelet nurse must explain the benefits the patient, explain the dangers to

patients who refuse, remove, cover bands, etc.

Target II: Increasing effective communication

Hospitals develop approaches to improve the effectiveness of communication service health worker.

Communication will effectively reduce errors and result in improved patient safety.

To reduce errors verbal orders / telephone orders given it must be Write back, Read Back, Repeat

Back (Reconfirm).

Target III: Improving the safety of drugs that need to be aware

Hospitals develop an approach to improve the safety of drugs that need to be aware of (high-alert).

Which drugs should be aware of: drugs that often cause KTD or sentinel events.

Which drugs should be aware of: 1. NORUM (a way similar drug names) / LASA (look alike sound

alike) 2. Electrolyte concentrations.

Error can occur: by accident, when the nurse did not get to before the assigned orientation, in anemergency time. For electrolyte concentrations of the drug dose 1. Standardization, unit size, and

terminology are important elements of safe use should be avoided 2. Mixture of electrolyte solution

(eg sodium chloride with potassium chloride). This effort requires special attention, the appropriate

skills, inter-professional collaboration, process verification, and a function that will ensure safe use.

Electrolyte concentrations should not be stored in patient care units unless clinically required and

action taken to prevent the provision of a less careful in these areas according to policy. Electrolyte

concentrations are recorded in the patient care unit must be clearly labeled, and stored in tightly

restricted areas (restricted).

Target IV: Confirmation of the right-site, right procedure, right surgery patient


4/4

These goals emphasize is not effective communication / between surgical team, less / not involving

patients in the tagging location (site marking), lack of operating procedures for verification location,

inadequate patient assessment, review of medical records not repeat adequate, culture which do

not support the open communication between members surgery, prescription that can not read

(illegible handwriting), use of abbreviations.

Target V: Reducing the risk of healthcare associated infections

Hospitals develop an approach to reduce the risk of healthcare associated infections. PPI (Infection

control) is the biggest challenge in health care, increased costs to address health care associated

infections, a large concern for patients and healthcare professionals.

Principal subject of elimination: wash your hands (hand hygiene) ,use proper hand hygiene

guidelines of the WHO. The hospital has a collaborative process to develop policies and / or

procedures that adapt or adopt hand hygiene instructions that have been commonly accepted for

the implementation of the instructions were in the hospital.

Targets VI: Reducing the risk of patient falls.

Patient's risk of falls prevention measures include efforts to encourage patients to ask for help as

needed, using the anti-slip footwear, providing a locked wheel chair at the bedside of patients,

ensuring that the path to the bathroom is free of obstacles and a light, ensure barrier-free passage ,

putting a tool such as a walker / cane within reach of the patient, installing bedside rails, high chairs

and evaluate the bed and consider the effect of the top prescribed medications that affect the level

of consciousness, observe the environment to a potentially unsafe condition and immediately report

to improvment, do not let the patient at risk of falling without supervision when diagnostic or

therapeutic area, ensure patients are transported by brandcard / bed, bedside rail position in the

installed state, inform and educate the patient and / or family members about the plan of care to

prevent falling, in collaboration with the patient or family to provide help needed.

Expected with such insight into medical and non medical personnel may be more concerned with

patient safety a priority in the service of the IGD. Finally Refreshing Course concludes with a

discussion with participants. (ris /and/wln)

* Quoted from material Refreshing couse

Documents

Patient Safety Refreshing Course