Aspek Klinis dan Laboratorium TORCH

Indrayani PsInstalasi Laboratorium RS. TELOGOREJO

Semarang

CACAT KONGENITAL

Faktor Genetik • Kelainan kromosom• Kerusakan gen mutan

Faktor Pengaruh Luar • Bahan Kimia, Fisika• Radiasi• Obat

Infeksi TORCH

INFEKSI TORCH

Etiologi : Parasit Toxoplasma gondii Virus Rubella Cytomegalovirus (CMV) Virus Herpes simplex (HSV-1, HSV-2)

TOXOPLASMA

SIKLUS HIDUP

Toxoplasma Yunani “toxon” = busur panah/ lengkung

Siklus hidup 5 tingkat : F. Proliferatif F. Kista F. Schizogoni F.Gametogoni F. Ookista Siklus seksual hanya dalam tubuh kucing (epitel usus)

Aseksual dalam tubuh inangf

F. Proliferatif : intraseluler jaringan Tropozoit INFEKSI PRIMER

Imunitas terbentuk jumlah tropozoit berkurang stadium KRONIS/ LATEN imunitas menurun tropozoit berproliferasi REAKTIVASI /INFEKSI NON-PRIMER

Infeksi kronis KISTA intrasel, menetap dalam jaringan sebagai stadium tidak aktif tidak menimbulkan inflamasi

Kista dalam jaringan terinfeksi termakan karnivora kista menjadi infeksius

Kucing terinfeksi setelah makan kista/ pseudokista/ kista

dalam jaringan hospes perantara

Tropozoit masuk epitel usus kucing

schizon

makrogamet dan mikrogamet

ookista

keluar bersama feses kucing 3-5 hari setelah kucing

terinfeksi menetap selama 1-2 minggu

ookista mengalami sporulasi menjadi sangat infeksius

setelah 1-5 hari pada suhu 22 0C

Manusia hanya sebagia perantara (host imtermediate) T.gondii Ookist shed/ sembunyi hanya di faeces binatang domestik

Tachyzoit/ Trophozoit Toxoplasma gondii ukuran panjang 4-8 mikron lebar 2-3 mikron dengan bentuk a tapered anterior end, blunt posterior end dan nukleus besar.

Mereka dapat ditemukan di beberapa lokasi tubuh host.

Kista ukuran diameter 5-5- mikron.Kista di jaringan otak berbentuk spheris.Kista di otot jantung dan otot skeletal bentuk lebih panjang

Kista dapat ditemukan dibeberapa lokasi tubuh host, Tapi terutama di jaringan otak, otot skelet, otot jantung.

DAUR HIDUP TOXOPLASMA

Kucing OOKISTA (10 juta dalam 2 minggu) 1-5 hari matang / infektifbertahan hidup > 1 tahun di tanah panas dan

lembab Resisten terhadap desinfektan, freezing, dryingMati pada pemanasan > 700 C selama 10 menit

TRANSMISI PENYAKIT

• Kontak langsung feses kucing terinfeksi• Menelan kista jaringan melalui daging mentah • Menelan ookista dalam feses kucing kontak

tangan, oral• Transplasental ibu hamil terinfeksi ke janin• Transfusi darah• Transplantasi organ• Infeksi di Lab. binatang percobaan yang

mengandung T.gondii melalui jarum suntik, alat yang terkontaminasi

KUCING OOKISTA

Toxoplasmosis suatu daerah dipengaruhi :

Kebiasaan makan daging kurang matang Memelihara kucing Tikus & burung : hospes perantara Vektor lalat : ookista dari feses kucing

makanan Cacing tanah : ookista dari lapisan dalam ke permukaan tanah

MANIFESTASI KLINIS

Pasien dewasa imunokompeten Gejala minimal / asimptomatis resolusi spontan Demam, mialgia, disfagia, limfadenitis servikal,

limfadenitis

Pasien imunokompromaisManifestasi klinis berat ensefalitis, penurunan kesadaran, kematian

Hidrocephalus akibat toxoplasma kongenital

Jaringan otak pada otopsi pasien AIDS dengan Ensefalitis Toxoplasmosis

Pemeriksaan Funduskopi pada pasien AIDS dengan Toksoplasmosis okuler

Infeksi prenatal pada janin terjadi hanya pada ibu hamil dengan infeksi primer.

Infeksi Trimester pertama : abortus.Infeksi Trimester kedua atau ketiga : abortus (10%), lahir premature, cacat janin: pneumonia, miokarditis, nefritis, hepatitis, hidrosephalus, mikrosefal, kalsifikasi intrakaranial, korioretinitis kronik.Terinfeksi menjelang partus : Tanda-tanda kerusakan otak , mata yang bermanifestasi saat infant atau anak-anak.

Toxoplasmosis Prenatal

Individu imunokompromais: ensefalitis, pneumonia, miokarditis, kerusakan mata, limfadenitis generalisata.

Toxoplasmosis reaktivasi

Menelan makanan mengandung ookista atau kista

Gejala tidak spesifik : pembengkakan kelenjar limfe, malaise, demam, nyeri ekstremitas

ToxoplasmosisPost-natal

MEKANISME INFEKSI

GEJALA KLINISPENYAKIT

DIAGNOSIS

Klinis tidak spesifikDx/ Toxoplasmosis akut : Parasit dalam darah/ cairan tubuh/ biopsi

jaringan Neonatus : kista dalam plasenta/ jaringan lain Tes serologi positif

Tehnik ISOLASI sulit Pemeriksaan SEROLOGI

DIAGNOSIS

Pemeriksaan histositologiTakizoit dalam irisan jaringan, preparat apus cairan

tubuhImunokompromais sintesis antibodi berkurang/

terlambatPengecatan Giemsa / Romanowsky “crescent ”Pnengecatan PAS “ spheris “Pengecatan imunohistokimia “ rosette “

CT-scan - Toxoplasmosis serebral- Gambaran : Kalsifikasi intraserebral

Tachyzoite Toxoplasma gondiiPengecatan GiemsaSpesimen : apusan cairan peritoneal tikus

Kista Toxoplasma gondii di jaringan otak.

Pengecatan Hematoxyllin dan Eosin

Takizoit Toxoplasma gondiiA. Preparat apus dengan pengecatan Giemsa. Tampak takizoit dilepaskan sel tubuh. Bandingkan ukurannya dengan eritrosit dan limfosit disekitarnya.B. Takizoit intrasel (membentuk rosette) pada kultur sel dengan pengecatan imunohistokimia

IFA negatif untuk Antibodi T.gondiiPolar stain reaction

Formaline-fixed Toxoplasma gondii tachyzoit.

Pengecatan dengan IFA.

Reaksi IFA Positif :

Tachyzoit + Antibody terhadap Toxoplasma + FITC-labelled antihuman IgG

= Fluorescen

Reaksi IFA negatif untuk Antibody Toxoplasma gondii

DIAGNOSIS PRENATAL TOXOPLASMOSIS KONGENITAL

Cara : Amniosintesis Deteksi :

T.gondii di cairan amnion : kultur sel, mouse inoculationDNA T.gondii di cairan amnion dengan PCR

(Sensitivitas 81% Spesifisitas 96%) T.gondii darah fetus dengan mouse inoculation

Antibodi IgM dalam darah fetus (Sensitivitas 47%)Antibodi IgA dalam darah fetus (Sensitivitas 38%)

PCR + mouse inoculation cairan amnion Sensitivitas 91%

Mouse inoculation Sampel : Darah LCS Biopsi Chorionic villus sampling Amniosintesis

inokulasi ke peritoneum tikus isolasi parasit Toxoplasma

Pemeriksaan serologi

Sabin-Feldman Dye Test (DT) Antigen : Takizoit T.gondii hidup yang virulen Prinsip : Neutralisasi organisme hidup dilisis

komplemen & IgG menghilangnya kemampuan sitoplasma T.gondii untuk mengikat cat methylen blue setelah kontak dengan antibodi IgG anti-Toxo

Hasil (+) : pernah terpapar Hasil (-) : belum pernah, kecuali

hipogamaglobulin Kelemahan : organisme hidup

Indirect Fluorescen Antibody Test (IFA) Antigen : Takizoit mati Diagnosis infeksi akuisita pada dewasa Positif palsu reaksi silang dengan ANA

Complement Fixation Test (CF) Prinsip pemeriksaan : reaksi Ag-Ab oleh reaksi

hemolitik sel darah domba dengan hemolisin anti-domba.

Hasil positif : Hemolisis (-)

TSP : Toxoplasma Serological Profile

Jack.S.Remington, MDFounder

Jose.G.Montoya,MDDirector

Panel Tes Konfirmasi Sabin-Feldman Dye Test Double sandwich IgM ELISA IgA ELISA IgE ELISA Differential Agglutination Test (AC/ HS)

Differential Agglutination (AC/ HS Test) Menggunakan 2 Antigen pada infeksi akut (AC

antigen) dan fase postakut (HS antigen) Rasio titer AC/ HS antigen Interpretasi : Akut, Equivokal, pola non-akut

reaktif dan non-reaktif Pola akut dapat menetap > 1 tahun post infeksi Membedakan infeksi akut dan kronis Sebaiknya dikombinasi dengan panel test lain

IgM anti-Toxoplasma

Infeksi baru atau lampau Diproduksi minggu pertama onset --> peak 1-2

bulan --> menurun setelah 4 bulan --> terdeteksi 1 tahun

Metode pemeriksaan : double sandwich atau immunocapture IgM ELISA

Kelebihan: menyingkirkan hasil positif palsu oleh

Rheumatoid Factor dan ANA

IgM anti-Toxoplasma

IgM (-) : Bukan infeksi baruIgM (+) : Hati-hati interpretasi IgM tetap positif selama fase kronis Terdeteksi sampai 18 bulan (metode EIA) Persistensi IgM : beberapa bulan – 1 tahun FDA : serum dengan IgM positif dilakukan Tes

KonfirmasiTes IgG avidityHasil : Infeksi baru / Infeksi lampau / Positif-palsu

IgA anti-Toxoplasma

Deteksi infeksi akut dewasa dan Toxoplasmosis kongenital bayi

Metoda pemr : ELISA

IgA dapat menetap beberapa bulan 1 tahun

Beberapa kasus bayi dengan Toxoplasmosis kongenital dan IgM negatif, diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya IgA dan IgG positif

IgE anti-Toxoplasma

Deteksi

- dewasa infeksi akut

- bayi dengan toxoplasmosis kongenital

- anak dengan korioretinitis toxoplasma kongenital

Metoda pemr : ELISA

Durasi seropositif IgE lebih singkat dari IgM dan IgA

deteksi infeksi akuisita yang baru/ akut

IgG Avidity

Kemampuan pengikatan antibodi dalam serum dengan antigen yang sesuaiMembedakan infeksi yang baru terjadi (akut) dengan infeksi lampauIgG avidity rendah : infeksi fase diniIgG avidity tinggi : infeksi lampauMetoda pemeriksaan : ELISAIndikasi : pemeriksaan konfirmasi

Hasil IgG Avidity

0-30% : Low avidity

Infeksi terjadi dalam 3 bulan terakhir

30-60% : Indeterminated period

60-100% : High avidity

Infeksi terjadi sebelum 3 bulan

Bila hasil ekuivokal (borderline) follow-up sampel IgG high avidity infeksi lampau kadang terjadi

persistence low avidity sulit bedakan baru/ lampau?

Tes Konfirmasi

Infeksi Primer selama kehamilan

Deteksi infeksi primer pada ibu hamil Serokonversi IgG atau : IgM positif dengan IgG avidity rendah

Toxoplasmosis kongenital pada infeksi Trimester III

bayi lahir subklinis

IgG low avidity pada serum tunggal Infeksi primer baru

TES DIAGNOSTIK TOXOPLASMA

STATUS KLINIS TES DIAGNOSTIK

Pasien imunokompeten

Suspek Infeksi akut

Immunity

IgG, IgM IgM (+) IgG avidity

IgG

Toxoplasmosis Okuler IgG , IgM untuk deteksi paparan sebelumnya,

tidak digunakan untuk infeksi akut

Toxoplasmosis kongenital

IgG, IgM, IgA bayi dan ibunya

PCR dan kultur dari darah/ urin/ LCS

Pasien imunokompromais

IgG, IgM untuk deteksi paparan sebelumnya.

Sampel kedua untuk deteksi REAKTIVASI

PCR, kultur darah, LCS : infeksi aktif yang sedang berlangsung

INTERPRETASI HASIL SEROLOGI

INFEKSI PRIMER AKUT :Serokonversi IgG atau peningkatan IgG 2-4 kali lipat dengan interval 2-3 mingguIgA dan IgM positif : infeksi 1-3 minggu yang laluIgG avidity rendahHasil Sabin-Feldman/ IFA >300 IU/ml atau 1:1000IgM IFA 1:80 atau IgM ELISA 2600 IU/ml

INFEKSI LAMPAU : IgG rendah dan stabil tanpa disertai IgM

INTERPRETASI HASIL SEROLOGI

Sekitar 5% kasus : IgM persisten positif bertahun-tahun

IgM dapat terdeteksi >4 bulan (Fluorescent antibody test)

>8 bulan (ELISA)

Satu kali pemeriksaan IgG dan IgM positif tidak dapat dipastikan sebagai infeksi akut

Harus dilakukan pemeriksaan ulang Pemeriksaan lain untuk konfirmasi

Hasil IgG

Hasil IgM INTERPRETASI

Negatif Negatif Tidak terdapat bukti serologi infeksi Toxoplasma

Negatif Ekuivokal Kemungkinan Infeksi akut atau IgM positif palsu. Ambil sampel baru untuk pemeriksaan IgG dan IgM. Bila hasil dari sampel kedua tetap sama, pasien mungkin tidak terinfeksi Toxoplasma

Negatif Positif Kemungkinan infeksi akut atau IgM positif- palsu. Ambil sampel baru untuk pemeriksaan IgG dan IgM. Bila hasil sampel kedua tetap sama, reaksi kemungkinan positif-palsu (false-positif)

Hasil IgG Hasil IgM Interpretasi

Positif Negatif Terinfeksi Toxoplasma lebih dari satu tahun.

Positif Ekuivokal Terinfeksi Toxoplasma mungkin lebih dari 1 tahun lalu atau reaksi IgM positif palsu . Ambil sampel baru untuk pemeriksaan IgM Bila hasil sampel kedua tetap sama, kedua sampel harus dikirim ke RS rujukan Toxoplasma untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Positif Positif Kemungkinan infeksi baru dalam 1 tahun terakhir atau reaksi IgM false-positif. Kirim sampel ke laboratorium rujukan Toxoplasma untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Hasil IgG

Hasil IgM Interpretasi

Positif Negatif Terinfeksi Toxoplasma lebih dari satu tahun.

Positif Ekuivokal Terinfeksi Toxoplasma mungkin lebih dari 1 tahun lalu atau reaksi IgM positif palsu . Ambil sampel baru untuk pemeriksaan IgM Bila hasil sampel kedua tetap sama, kedua sampel harus dikirim ke RS rujukan Toxoplasma untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Positif Positif Kemungkinan infeksi baru dalam 1 tahun terakhir atau reaksi IgM false-positif. Kirim sampel ke laboratorium rujukan Toxoplasma untuk pemeriksaan lebih lanjut.

PENCEGAHAN

Prinsip : menghindari tertelannya kista atau ookista

Memasak makanan sampai matang (> 700 C) Memakai sarung tangan saat berkebun Mencuci tangan sebelum makan dan setelah

kontak dengan kucing/ feses kucing Mencuci sayuran/ buah Makanan tidak dihinggapi lalat, kecoa

pembawa kontaminasi feses kucing

PREVALENSI INFEKSI DI NEGARA BERKEMBANG 80 – 90 %

INFEKSI SISTEMIK :

SERANG SEMUA ORGAN & SEL

EKSKRESI : saliva, air mata, darah, urin,sekret vagina,

cairan amnion, ASI dll.

Prevalensi CMV

CYTOMEGALOVIRUS

Cytomegalovirus ( CMV )

human herpesvirus 5

genom DNA = ds DNA

bermacam strain

Patogenesis

Sekali terinfeksi ---> virus menetap seumur hidup

--> sewaktu-waktu dapat REAKTIF

terutama pada imunokompromais Trasmisi : transplasental, perinatal, postnatal Infeksi Perinatal melalui : sekret genital & ASI

(10 kali lebih sering dari infeksi kongenital) Infeksi Postnatal melalui :

saliva, hubungan seksual,

transfusi darah, trasnplantasi organ

Manifestasi Klinis

Infeksi kongenital : cytomegalic inclusion disease

Infeksi perinatal : asimptomatis

Infeksi postnatal : asimptomatis

MDT : limfosit atipikal

Pasien Imunokompromais (resipien transplant, AIDS) CMV berat : pneumonitis, retinitis, kolitis, ensefalopati

Reaktivasi/ Reinfeksi : asimptomatis kecuali pasien imunokompromais

GEJALA KLINIS

Ibu hamil : Tidak spesifik Demam, sakit kepala, fatique, mialgia, disfagia

CMV kongenital : Retardasi pertumbuhan, retardasi mental Mikrosefal, abnormalitas SSP Tuli sensorineural, hematologi, GI

Ibu terinfeksi CMV menyalurkan virus ke fetus melalui plasenta.Bayi lahir dengan rash, pembesaran hepar atau lien, ikterik, Inflamasi retina, mikrosefal

Infeksi Kongenital

Isolasi CMV dari saliva/ urin bayi usia 3 mingguMenyerang 0.3 - 1% bayi lahir hidup

Penyebab cacat Down’s syndrome dan cacat kongenital lainnya

Transmisi ke fetus dapat terjadi selama ibu mengalami infeksi primer dan rekurens. Sebanyak 40% kasus transmisi terjadi selama infeksi primer

Dapat ditransmisi ke fetus selama masa kehamilan

CMV pada manusia

CMV PneumoniaWanita 64 tahun dengan panas, batuk Dapat terapi steroid karean Eksaserbasi Crohn disease

Retinitis CMV

TRANSMISI INFEKSI CMV Intrauterin : Ibu hamil terinfeksi primer saat hamil. Perawatan sehari-hari : antar anak usia prasekolah Bayi & anak : virus dalam urin & saliva Hubungan seksual : saliva dan sekret genital ASI bayi asimptomatis Transmisi intrapartum : jalan lahir gejala pada bayi tidak bermakna kecuali pada BBLR, prematur & gangguan sistem imun Transfusi darah, transplantasi jaringan

Incidence of Cytomegalic Disease

U.S.A. U.K. No. of live births p.a. 3,000,000 700,000 Rate of congenital CMV 1% 0.3% No. of infected infants 30,000 2100 Symptomatic at birth (5 - 10% ) 1,500-3,000 105 Fatal disease (~

20% ) 300-600 22 No. with sequelae (90% of survivors) 1080-2160 83 Asymptomatic (90 - 95% ) 27000 1995 No. with late sequelae 1350-4550 315

Diagnosis Laboratorium

Deteksi langsung

Biopsi : histologi antigen CMV/ CMV inclusion

antibodies . Sensitivitas rendah.

pp65 CMV antigenaemia test : diagnosis cepat

infeksi CMV pada pasien imunokompromais

PCR : CMV-DNA kesulitan interpretasi

CMV pp65 antigenaemia test

(Virology Laboratory, New-Yale Haven Hospital)

MDT

Cytopathic Effect of CMV

(Courtesy of Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)

Diagnosis Laboratorium

ISOLASI VIRUS Kultur sel konvensional : baku emas

hasil dalam 4 minggu Metode kultur DEAFF test

hasil dalam 24 - 48 jam

SEROLOGI IgG : infeksi lampau IgM : infeksi primer

IgM (+) pada pasien imunokompromais dengan reaktivasi

DEAFF test for CMV

(Virology Laboratory, New-Yale Haven Hospital)

Spesimen untuk diagnosis Lab

Site for virus culture Serology Urine Saliva Blood Tissue affected IgG IgM Neonates + + - - - + Adults + - + - + + Pregnant women - - - - + + Immunocompromised + + + + + -

RecognitionPhase

Activation phase : B cell

proliferation and differentiation

RESPONS IMUN HUMORAL

RESPON PRIMER / SEKUNDER

Primary vs Non-Primary Maternal CMV Infection Panel 3 tes : IgG, IgM, IgG aviditySensitivitas 97,2% Spesifisitas 99,8%

INFEKSI PRIMER: IgG avidity rendah : infeksi baru : sembuh / infeksi lama

INFEKSI SEKUNDER IgG avidity

RESPONS IMUN FETUS

HUMORAL : - mulai kehamilan 9 -11 minggu

- kadar Ab di pertengahan kehamilan

- predominan IgM

SELULER : - terbentuk ± 1 minggu sebelum humoral

- puncak idem humoral

INFEKSI CMV SETIAP SAATONCE INFECTED ALWAYS INFECTED

DORMANT,infeksi laten

REAKTIVASI, REPLIKASI,REINFEKSI

IMUNOKOMPETEN : KOMPLIKASI (-)

IMMATURE, IMMUNOCOMPROMISED, IMMUNOSUPPRESSED

BAHAYA

Diagnosis of CMVinfection in pregnantwomen seropositive

for CMV beforeconception

Diagnosis of CMVinfection in pregnantwomen seronegative

for CMV beforeconception

Diagnosis of CMVinfection in pregnantwomen with unknown

pre-conceptionserological status for

CMV

No laboratoryTesting needs to becarried out, unless

indicated by particular clinical conditions

Months 2 and 4gestation automatedtest for CMV-specific

IgG

Months 2 and 4gestation automated test

for CMV-specific IgG and IgM

Positive result=

Seropositive

Primary maternal infection

Positive IgM result

Avidity of CMV-IgG

Type of infection

Primary Recurrent Undefined

Dikutip dari Landini & Lazzarotto,1999

REPLIKASI : multinucleated giant cells + intranucear inclusions ( owl eyes )

PCR : viral DNA ( sensitivitas 89,2 %, spesifisitas 95,8%

TRANSMISI : muatan virus ( viral load ) primer > reaktivasi- reinfeksi

Prenatal diagnosisof fetal CMV

Infection

Prenatal diagnosisof fetal CMV

Infection

Weeks 21-23 of gestationPCR on amniotic fluid

Weeks 21-23 of gestationPCR on amniotic fluid

Positive resultPositive result

qPCRqPCR

Level of fetal risk

Low High

Level of fetal risk

Low High

Kombinasi tes

darah fetus

Dikutip dari Landini & Lazzarotto,1999

Akibat infeksi ibu primer, reinfeksi eksogen / endogen

RISIKO : primer > < 16 minggu >

Prevalensi : cukup tinggi

Gejala : 90 % asimtomatik defek di kemudian hari simtomatik : karena ibu terinfeksi strain lain

INFEKSI CMV KONGENITAL

DIAGNOSIS LABORATORIK INFEKSI CMV KONGENITAL

Isolasi CMV : darah tali pusat / darah neonatus / saliva / urin

waktu : 1-3 minggu

metoda : PCR

IgM : darah fetus / darah tali pusat

SKRINING LAB CMV

Ibu hamil : serostatus/ diagnosis infeksi primer

Resipien/ donor transplantasi organ : serostatus ok CMV menyebabkan

morbiditas dan mortalitas posttransplant

Donor darah

RUBELLA :

German measles

Merusak semua lapisan germinal fetus, beberapa jenis sel cepat mati, persisten di sel lain

Non-arthropod-borne togavirus, genus Rubivirus

ss-RNA

1 serotip antigen (IE), tidak >< togavirus lain

DIAGNOSIS LABORATORIK INFEKSI RUBELLA – IBU

INFEKSI BARU :

DETEKSI IgM : umum positif - 8 minggu

dapat sampai 1 tahun

PENINGKATAN TITER / KADAR IgG

SEROKONVERSI : IgM IgG

( juga perlu pada vaksinasi)

IgG AVIDITY

DIAGNOSIS LABORATORIK INFEKSI RUBELLA PRENATAL

DETEKSI IgM ≥ 22 minggu

Spesimen darah fetoscopy

ISOLASI VIRUS CAIRAN AMNION

DETEKSI RNA PCR

DIAGNOSIS LABORATORIK INFEKSI RUBELLA KONGENITAL

DETEKSI IgM :

darah tali pusat

darah / serum neonatus

100% positif sampai 3 bulan

negatif 18 bulan

DETEKSI IgG :

serokonversi umur 9 -12 bulan

IgG positif umur 1-2 tahun infeksi kongenital

Isolasi virus :

ambil spesimen umur < 3 bulan ekskresi tertinggi

Rubella

Rubella

Kadar RV-IgM yang diukur < 6 bulan setelah infeksi alamiahRubella (simbol bulat) dan < 6 bulan setelah vaksinasi (simbol segitiga) . Cutoff (dotted line)

IgM (+) ibu hamil harus diinterpretasi hati-hati.

Riwayat lesi kulit, tes Rubella sebelumnya, riwayat vaksinasi.

Tes IgM Rubella diindikasikan pada ibu hamil dengan riwayat lesi kulit atau kontak(+) karena sering terjadi hasil IgM positif palsu, adanya persistence sp[ecific IgM, misinterpretasi hasil lab.

Kadar IgG < 6 bulan setelah infeksi Rubella alamiah (simbol bulat)dan < 6 bulan setelah vaksinasi (simbol segitiga)Cuttoff : dotted line

Index IgG avidity < 6 bulan setelah infeksi Rubella alamiah (simbol bulatan dan garis tegas) dan < 6 bulan setelah vaksinasi (simbol segitiga dan garis putus)

IgM (segitiga) dan IgG (bulat) dan Index IgG avidity (kotak). Cutoff IgM (dashed-dotted line) dan IgG (dashed line) (A). Kinetik untuk vaksinasi baru (B). Kinetik untuk infeksi Rubella primer baru

Index IgG avidity > 6 bulan setelah vaksinasi (segitiga)dan > 6 bulan setelah infeksi Rubella alamiah

KULTUR : waktu harus tepat, kesulitan transport,

hasil lama

SEROLOGI : perkembangan teknik

ELISA

paling umum dikerjakan

PCR : tingkat molekuler

Diagnosis Laboratorium RUBELLA

HERPES

HSV-2 (nose, genital, oral, eyes)

Double stranded DNA enveloped virus Mempunyai beberapa epitop reaksi

silang Reaksi silang antigenik dengan virus

Varicella Zooster VZV.

HSV

Epidemiologi

Transmisi melalui kontak

Virus didalam saliva, airmata, genital, sekret tubuh

Paling sering adalah ciuman ke anak/ dewasa

Infeksi Primer umumnya subklinis

Menunjukkan gejala bermakna pada anak balita

Terdapat 2 peak insiden : Balita dan dewasa muda dengan hubungan seksual

10% populasi melalui transmisi genital

Partikel virus HSV-2

Semua virus Herpes mempunyai morfologi yang identik dan tidak dapat dibedakan satu sama lain dengan mikroskop elektron

(Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)

Patogenesis HerpesKontak intim individu inokulasi ke kulit dan atau mukosa membran masa inkubasi 4-6 hari HSV replikasi dalam sel epitel sel lisis, terbentuk inflamasi lokal kulit : vesikel dengan dasar kemerahan kelenjar limfe viremia organ dalam

(tergantung kompetensi sistem imunitas individu)

menuju saraf sensorik perifer ganglia dorsalis replikasi dalam jaringan saraf diikuti penyebaran

aksonal ke permukaan kulit dan mukosa tubuh lain tempat melalui saraf sensorik perifer

Selama Infeksi Primer, HSV menyebar lokal terjadi viremia singkat virus menyebar ke seluruh tubuh ganglia kraniospinal LATEN

LATEN

True laten : tidak ada replikasi virus Persistensi : replikasi virus minimal

REAKTIVASI / REKURENS

Pencetus : stress fisik dan psikologis infeksi (pneumokokus dan meningokokus) demam, radiasi, paparan matahari, menstruasi

Patogenesis Herpes

Manifestasi Klinis

Herpes Labialis (cold sore)Gingivostomatitis akutHerpes Okuler: katarak, keratitis, konjungtivitisHerpes Genitalis: primer/ rekurens di perianalHerpes KutaneusMeningitis, RadikulitisEncephalitisNeonatal Herpes

Neonatal Herpes Simplex

Spektrum bervariasi dari lesi lokal di kulit sampai sistemik (Hepar, adrenal, otak)

Fatal pada bayi prematur

Ensefalitis berat, prognosis jelek

Gejala sisa post infeksi neonatal : disability

Pencegahan : Partus sectio caesaria pada ibu dengan lesi HSV genital

Diagnosis Laboratorium

Indikasi pemeriksaan : Lesi anogenital Gejala sesuai Herpes Pasangan menderita Herpes genitalis Pasien HIV positif atau resiko infeksi HIV Skrining penyakit hubungan seksual

(PHS) Skrining prenatal

Diagnosis LaboratoriumDeteksi antigen : mahal , tidak praktisKultur virus : sampel swab lesi di ulkus, mukosa membran,

sel biopsi otak Memerlukan waktu 3-7 hari

Rapid test : Imunofluoresen kerokan kulit, ELISA Antibodi monoklonal terhadap HSV-1 dan HSV-2 sehingga

dapat membedakan HSV-1 dan HSV-2Mikroskop elektron: Benda inklusi Lipschutz (jaringan otak)PCR : deteksi, multiplikasi DNA virus, terutama EnsefalitisSerologi : sulit untuk fase akut ok memerlukan 1-2 minggu sebelum muncul Antibodi

HSV Metoda DFA

Imunofluoresen positif

HSV cytopathic effect

Pemeriksaan Serologi

Indirect Haemagglutination Complement Fixation Test

Reaksi silang dengan virus Varicella-ZoosterELISA

menggantikan CFT, indirect haemagglutination

Herpes

Diagnosis Serologi Herpes

Serokonversi dari zero baseline : Infeksi Primer Respon imun dari non-zero baseline : Infeksi Rekurens

ELISA lebih sensitif dari CFT untuk deteksi Ab HSV titer sangat rendah yang bertahan bertahun-tahun setelah infeksi primer

IgM kurang sensitif untuk diagnosis infeksi primer titer IgM sama pada reaktivasi dan infeksi primerIgM signifikan untuk diagnosis Ensefalitis Neonatus

PENUTUP

Infeksi TORCH menyebabkan cacat kongenitalSkrining ibu hamilTes konfirmasi Toxoplasma Serological Profile (TSP)Interpretasi hasil laboratorium profil serologi

TERIMA KASIH

Toxoplasma investigation prior to conception Following primary testing in the district hospital laboratory, selected specimens are sent to the reference centre for detailed investigation. The results of these investigations place women into one of three categories regarding Toxoplasma

status:1 . Those without detectable specific antibody.

These women have not been infected by Toxoplasma gondii and should be given  appropriate health education to reduce the risk of acquiring infection during a

subsequent pregnancy. 2. Those having detectable specific IgG but without IgM.

These women have been infected by Toxoplasma in the past and are now in a state of  chronic, latent infection. Unless there is significant immunosuppression, the patient is not at significant risk of passing the infection to the foetus during a

subsequent  pregnancy. Consequently, this group can be reassured. 3. Those having detectable IgG and IgM.

The significance of the presence of IgM depends on the sensitivity of test(s) used. Very  sensitive tests, such as IgM ISAGA, may produce positive results for many

months, even years, after onset of infection. Therefore an analysis of all available serological and  clinical information should be made to try accurately determine

the onset of infection. These women have been recently infected with Toxoplasma and should be

counselled as  to an appropriate period to avoid conception. This is usually a minimum of 6 months from the onset of infection but may be longer if the

patient has persisting symptoms.  

Toxoplasma investigation prior to conception Following primary testing in the district hospital laboratory, selected specimens are sent to the reference centre for detailed investigation. The results of these investigations place women into one of three categories regarding Toxoplasma

status:1 . Those without detectable specific antibody.

These women have not been infected by Toxoplasma gondii and should be given  appropriate health education to reduce the risk of acquiring infection during a

subsequent pregnancy. 2. Those having detectable specific IgG but without IgM.

These women have been infected by Toxoplasma in the past and are now in a state of  chronic, latent infection. Unless there is significant immunosuppression, the patient is not at significant risk of passing the infection to the foetus during a

subsequent  pregnancy. Consequently, this group can be reassured. 3. Those having detectable IgG and IgM.

The significance of the presence of IgM depends on the sensitivity of test(s) used. Very  sensitive tests, such as IgM ISAGA, may produce positive results for many

months, even years, after onset of infection. Therefore an analysis of all available serological and  clinical information should be made to try accurately determine

the onset of infection. These women have been recently infected with Toxoplasma and should be

counselled as  to an appropriate period to avoid conception. This is usually a minimum of 6 months from the onset of infection but may be longer if the

patient has persisting symptoms.  

Toxo Mata

Eye disease associated with toxoplasma infection can occur either due to reactivation of previously quiescent tissue cysts or, less frequently, as a result of recently acquired infection. In the immunocompetent, reactivation of tissue cysts in the eye is associated primarily with an infection acquired in utero, whereas reactivation in the immunodeficient/immunocompromised may occur as a result of an infection acquired at any time and may also be associated with concurrent reactivation of cysts in the brain.

 IgM specific for Toxoplasma gondii is often not detected and serum IgG levels are often not raised during episodes of acute eye disease due to reactivation of tissue cysts. Thus serological testing is of most use in cases of suspected ocular toxoplasmosis when the patient is seronegative since this will help to exclude toxoplasma infection. Where sufficient ocular fluids and a matched serum are available, ocular toxoplasmosis can also be confirmed by demonstration of intraocular production IgG specific for T. gondii. A ratio of T. gondii-specific IgG in the eye versus serum (Goldmann-Witmer coefficient) greater than 3 is generally accepted as being consistent with active ocular infection.

 The direct detection of T. gondii in ocular fluid (aqueous and vitreous humour) using a gene amplification method such as PCR provides an alternative strategy for the confirmation of ocular toxoplasmosis. Confirmation of the presence of T. gondii in ocular fluids is considered to be confirmation of active eye disease, although a negative finding does not exclude ocular toxoplasmosis. Western blotting of ocular fluid and peripheral blood can provide additional information.

 

Diagnosis and management of Toxoplasma infection in the neonate

 An infant infected with Toxoplasma gondii in utero may not have demonstrable IgM either at birth or on subsequent testing reportedly in up to 50% of cases. Specific IgG in the neonate serum may be actively produced or passively acquired from the mother. Consequently when a neonate is found to have Toxoplasma specific IgG but not IgM the diagnosis remains uncertain. Detection of specific IgA is under assessment and may be a more sensitive indicator of congenital infection.

 However, if maternal booking clinic and current serum samples are tested for IgM and found to be negative, congenital toxoplasma infection may be excluded. If the maternal samples are found to contain specific IgM, the status of the neonate can be established by testing serum samples at 2 monthly intervals to document any loss of passively acquired antibody.

Persistence of specific IgG at the age of one year confirms the diagnosis of congenital toxoplasmosis.

Other investigations which may be helpful include parasite isolation/detection in appropriate foetal/neonatal samples and radiography.

Cytomegalic Inclusion Disease

CNS abnormalities - microcephaly, mental retardation, spasticity, epilepsy, periventricular calcification.

Eye - choroidoretinitis and optic atrophy

Ear - sensorineural deafness

Liver - hepatosplenomegaly and jaundice which is due to hepatitis.

Lung - pneumonitis

Heart - myocarditis

Thrombocytopenic purpura, Haemolytic anaemia Late sequelae in individuals asymptomatic at birth -

hearing defects and reduced intelligence.

Health Education for pregnant women  Meat which has been cooked thoroughly right through

should only be eaten i.e. brown with no traces of blood or pinkness.

Hands and all cooking utensils must always be washed thoroughly after preparing raw meat.

Fruit and vegetables must be washed thoroughly to remove all traces of soil.

When handling dirty cat litter, hygiene is important. Faeces must be disposed of daily. Rubber gloves should be worn and hands and gloves washed afterwards. If possible, someone else should do the job.

Children's outdoor sandboxes should be covered in order to prevent cats using them as litter boxes.

Gloves should always be worn when gardening and avoid hand to mouth contact. Hands should be washed afterwards.

Unpasteurised milk or milk products ought to be avoided