Parálisis Facial Periférica Idiopática

Es una patología muy frecuente, y es muy mal manejada en el país.

Definición Es una patología benigna en donde se pierde la movilidad de una hemicara. En coloquial es la inflamación del nervio de

la cara o el nervio facial, no es un AVC, no es un tumor. Es una neuropatía del sétimo par craneal causada por una lesión

periférica al núcleo del mismo localizado a nivel pontino, tiene diferentes ramas:

Motoras: que mueven los músculos de la expresión facial

Sensoriales: gusto de los 2/3 anteriores de la lengua

Parasimpática: glándulas salivales y lacrimales

Motora en el Oído: músculo Estapedio

Sensitiva: conducto auditivo externo y el pabellón auricular

La sintomatología va a depender del nivel de afectación en el nervio facial. Si es muy distal solo hay alteración motora y

mucho lagrimeo porque no puede cerrar el ojo. Y si la lesión va cada vez más proximal va a tener otros síntomas como la

hiperacusia, poco lagrimeo. Entre más distal es la lesión es más benigna y mejora más rápido.

Causas Idiopática o de Bell: es la causa más frecuente, de un 85-90% de los casos. Se han realizado estudios y se cree que se

debe a una reactivación viral, mayormente asociado a virus herpes o a inmunosupresión.

Otras: 10-15% de los casos.

Traumática: ej fractura de la porción petrosa del hueso temporal.

Tumoral: ej tumores de parótida, de glándulas submandibulares, Schwanomas o Neurinomas del 7mo o del

8vo.

Iatrogénica: ej por cirugía plástica.

Infecciosas: ej en OMA.

Otros: ej Sd Guillain-Barré, Enf de Lyme, Sarcoidosis.

Epidemiología La incidencia varía de acuerdo a factores geográficos y estacionales. Debido al patrón estacional de aparición, en la

época lluviosa, es que se pensó cual podría ser el agente causal de la PFP, ya que hay aumento de los virus de la gripe,

tiene una correlación hasta en un 85% con la familia de los virus Herpes Simple, cualquier herpes se puede instaurar en

los ganglios nerviosos, y cualquier herpes puede dar PFP a largo plazo, pero el que se correlaciona es el Herpes Simple.

Los cambios de temperatura NO causan la parálisis facial periférica.

En general la incidencia es de 15-40 casos / 100.000 habitantes por año. En el CENARE hay 300 casos/año. El HCG

maneja de 40-50 casos/mes.

No existe diferencia entre sexos. Hay mayor incidencia en mujeres embarazadas, 3.3 veces mayor riesgo, en el tercer

trimestre, y mujeres en lactancia, por el estado de inmunosupresión relativa, las mujeres embarazadas son más

susceptibles a la reactivación de los Herpes.

Las personas con Diabetes Mellitus tienen 29% más riesgo de sufrir una parálisis facial periférica, es más difícil que

resuelvan.

Se puede dar a cualquier edad, pero entre los 20-40 años es más frecuente, y más rara en la infancia.

Pronóstico 80% de las parálisis de Bell recuperan por completo antes de las 12 semanas (3 meses)

Pero si se es diabético y mayor de 60 años es más probable que haga una recuperación incompleta.

En las personas menores de 30 años el 90% tienen una recuperación completa en este lapso de tiempo, pero en

mayores de 60 años sólo el 40% lo logra, menores de 16 años el 100% recuperan. Si un niño no ha recuperado a los 3

meses se debe pensar en algo más, porque TIENE que recuperar por completo si es una PF de Bell.

Se ha documentado que aquellas personas que a los 4 meses no han recuperado, es más frecuente que presenten

secuelas permanentes, en general las secuelas permanentes son muy leves, pueden quedar con Sincinecias, con

Lágrimas de Cocodrilo (unas lagrimotas que salen de un momento a otro), con espasmos hemifaciales. Pero también

pueden quedar con secuelas más severas como paresias bucales. Y la más severa de todas es cuando no pueden cerrar

el ojo, y pueden generar úlceras cornéales o lesiones oculares.

En los diabéticos existe un 30% más de probabilidad de no recuperación completa y es más frecuente la recurrencia.

Recurrencia El 10-15% de las parálisis de Bell van a recurrir, esto es más frecuente en pacientes diabéticos. Si un paciente empieza a

recurrir con PF hay que sospechar y estudiarlo por ORL, más si recurre en un lapso corto, porque el 30% de las parálisis

por causa tumoral recurren.

En caso de recurrencia se debe descartar que el paciente tenga las siguientes enfermedades:

tumores de parótida

schwannomas del sétimo par

esclerosis múltiple

otras

Síntomas Inicio abrupto y en menos de 48hrs instauración de:

Debilidad

Asimetría: en un solo lado de la cara, es rarísimo la bilateralidad

DOLOR de cabeza, pero especialmente inferiormente a la oreja. Si se les jala la oreja se quejan de mucho dolor.

Otalgia

Alteración gusto, lagrimeo, audición

Ausencia de signos o alteraciones neurológicas extra: no pueden venir con espasticidad, ni debilidad de

extremidades, ni trastornos de marcha, ni ptosis, ni miosis, ni con la lengua desviada, ni alteración del estado de

conciencia, ni babinski, ni clonus.

Examen Físico

Recordar siempre pensar mal. Descartar AVC, EM, tumores. Es decir, la parálisis de Bell va a ser de exclusión porque

primero debemos descartar

Examen neurológico completo. caminar de puntillas y talones.

Examen de los otros pares craneales

Examen otológico: descartar OMA. Si hay una otitis y es la causa de la parálisis, con dar el tx para la OMA se

cura.

Examen del nervio facial:

Ausencia de movilidad completa o parcial de un lado de la cara (incluyendo músculos superiores).

Examen Manual Muscular: evalúa 12 músculos de la expresión facial, con puntaje de 0 a 3, y el total de 0

a 36. (más abajo se encuentra la tabla).

0 no contrae

1 contrae poco

2 contrae bien pero asimétrico

3 contrae simétricamente

Músculo Cómo se evalúa Descripción (Extra) Puntaje

Frontal Levantar cejas 0-3

Supraciliar Juntar cejas Enójese 0-3

Orbicular oculi Cerrar ojos Hágalo fuerte 0-3

Compresor nasal Comprimir alas nasales Haga como un conejito

0-3

Elevador común ala nasal y del labio superior

Levantar labio superior y abrir ventanas nasales (con inspiración).

Enséñeme los dientes de arriba

0-3 cada uno

Zigomático Sonreír boca abierta 0-3

Risorio Sonreír boca cerrada 0-3

Orbicular oris Silbar Haga una trompita, o tire un beso

0-3

Cuadrado de la barba “Pucheros” 0-3

Triangular de los labios Ángulo de labios hacia abajo con boca cerrada.

Enséñeme los dientes de abajo

0-3

Cutáneo del cuello Angular labios hacia abajo, enseñando dientes inferiores.

Haga como un Bulldog

0-3

Puntaje 0 No mueve nada

1 Movimiento palpable

2 Se mueve pero no simétrico

3 Se mueve y es simétrico

Total 0-36

De 20 a 24 de puntaje se dice que el paciente ya está resolviendo, y de ahí en adelante se puede dar de alta, se sabe que

va a terminar solo de resolver.

House Brackmann: evalúa la simetría o movilidad facial, traduce severidad de la PFP.

I: persona completamente normal sin parálisis facial

II –V: todas las variante

VI: totalmente asimétrica, todos los músculos en cero, no mueve nada

Banderas Rojas Pacientes en los que no hay que estar tranquilos:

Banderas rojas Referencia (extra)

1. Presencia de síntomas de alteración de neurona motora superior

ROT’s aumentados, reflejos patológicos presentes, paresias o plejías en otras localizaciones, tono muscular aumentado, Babinsky, Hoffman. No afectación del músculo frontal, supraciliar y/o orbicular oculi (pensar en AVC).

Neuro

2. Presencia de alteraciones de otros pares craneales

Alteración auditiva (hipoacusia, en el caso de la parálisis facial periférica se da hiperacusia), ptosis, miosis, dificultad en los movimientos extraoculares, disfagia, disartria, etc.

Neuro

3. Bilateralidad Sdr. Guillain Barré, sarcoidosis, meningitis, Lyme, neurofibromatosis, esclerosis múltiple.

4. Mal estado general del paciente

Séptico, con fiebre, alteración del patrón respiratorio, FC alterada, Sarcoidosis, meningitis.

Emergencias

5. Masas palpables en el trayecto del nervio

Tumor parótida ORL

6. Rash cutáneo auricular Sd Ramsay Hunt: vesículas auriculares y mucho dolor (Herpes Zoster). Aunque sea un zoster el manejo es diferente.

7. Niños Otitis media aguda, malformación congénita, enfermedad de Lyme (garrapatas).

Fenómeno de Bell: se le pide al pnte que cierre los ojos, como no pueden hacer cierre ocular completo,

entonces se ve como el globo ocular se va para arriba. No es patonogmonico de una PFP.

Diferenciar con Parálisis Central Músculos frontales en la central están indemnes porque tienen inervación central cruzada. La PFP tiene

afección de toda la hemicara, la central afecta del ojo para abajo.

Parálisis Nuclear: la afección es muy severa, lo músculos están prácticamente todos en cero. La gama clínica es

completa. Y es común asociar otros pares craneales.

Manejo

Cuidados Generales Protección ocular: para evitar las úlceras cornéales se recomienda el uso de lágrimas artificiales (cuando el lagrimeo sea

escaso que no es lo normaol), lubricante oftálmico nocturno, anteojos oscuros y parches oculares (con una gasa

oftálmica, y un microporo encima en forma de X). Evitar estar más de 45 min frente a una luz directa (porque es lo más

que dura el ojo abierto sin parpadear)

Manejo del dolor: analgésicos orales, ACT, los AINES no se deben combinar con Esteroides.

Educación clara, sencilla y actualizada al paciente sobre padecimiento.

Manejo Farmacológico

Medicamento Inicio Dosis Precauciones Niños Embarazo

Prednisona (IaA) Ideal en las primeras 24 horas. Permitido en los primeros 7 días.

50mg por día por 10 días vía oral, sin reducción paulatina, 85mg es la dosis máxima.

Hiperglicemia, hipokalemia en ptes con diuréticos, debilidad muscular en miopatías o miastenia, sangrado digestivo, infecciones sistémicas y osteoporosis. No hay problemas con los Diabéticos, se pueden usar los esteroides.

No demostrado beneficio.

Tipo B: usualmente son seguros pero el beneficio debe ser mayor que el riesgo. Se les puede dar Dexametasona haciendo la conversión de dosis.

*Aciclovir (B) (SOLO en Ramsay Hunt, en monotx en aquellos que los esteroides están Contraindicados).

Iniciar en primeras 72 horas

400-800mg 5 veces por día por 7-10 días

Insuficiencia renal o con drogas nefrotóxicas

Mayores de 2 años: 20mg/kg (5 veces por día por 7-10 días)

Tipo C: No se ha estudiado su seguridad durante el embarazo

Prednisona y aciclovir (Ia A)

Según actualización de estudios no es necesario (Base Cochrane 2011)

Vitamina B12 (C) No hay estudios

- -

*Aciclovir NO se usa de rutina en la PF de Bell. Se usa en el Ramsay Hunt porque se trata como un Herpes Zoster.

No es recomendable combinar prednisona con AINEs. Sin embargo si hay que disminuir el dolor se les pueden dar 2 de

acetaminofén.

Terapia Física No hay en este momento evidencia de que ningún tipo de terapia física vaya a mejorar la evolución de la PFPi. No se

hace masoterapia, ni estímulos eléctricos, ni ultrasonido, ni diatermia. Con los Ejercicios de Reeducación Muscular

puede haber mejoría en tiempo de recuperación a los 6 meses, hay ciertos pntes que pueden durar más de los 3 meses

de recuperación, entonces en ellos se vio que había mejor recuperación si hacían ejercicios de reeducación muscular

que en los que no los hacían.

Complicaciones y Secuelas Se presentan después de 4 meses en personas sanas o más de 6 meses en diabéticos y hasta un 30% de los casos

pueden llegar a tenerlas:

Recuperación motora incompleta: epífora, incompetencia oral, incapacidad de cierre ocular.

Recuperación sensorial incompleta: disgeusia, ageusia.

Recuperación parasimpática incompleta: alteraciones lacrimales (lágrimas de cocodrilo).

Espasmos hemifaciales (indicada la toxina botulínica).

Sincinesias (indicada la toxina botulínica): inervación aberrante.

Contracturas musculares.

Criterios de Referencia Toda PFPi debe ser manejada por medicina general, familiar, emergencias o en el servicio de atención básica donde se

consulta. Si la evolución no concuerda con lo esperado, después del tratamiento adecuado, entonces se debe enviar

primero a ORL, los otorrinos deciden si es necesario referir a otros servicios. En caso de sospecha de etiología tumoral,

infecciosa bacteriana o traumática referir al servicio correspondiente (neurología, ORL, etc).

RESUMEN 1. EDUCACIÓN

2. Cuidados oculares:

a. Parche

b. Lágrimas artificiales

c. Lubricante oftálmico

3. Prednisona 50mg/día x 10d

4. Terapia Física: reeducación muscular (1- 3 sesiones)

5. Cita 3 sem seguimiento

6. Evaluación objetiva (EMM/HB)