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PIEL-802; No. of Pages 3
Carta clınica
Paniculitis necrosante con datos de paniculitis pancreaticay cultivo positivo para Mycobacterium avium
Necrotizing panniculitis with pancreatic panniculitis data and positiveculture of Mycobacterium avium
Las paniculitis son un grupo de enfermedades inflamatorias
heterogeneas que afectan al tejido celular subcutaneo.
Clınicamente se presentan de forma muy parecida la mayorıa
de ellas, y es mediante otros examenes complementarios
como se llega al diagnostico causal de las mismas1,2.
Presentamos el caso de una mujer de 89 anos, que ingreso
en nuestro servicio por presentar lesiones en la extremidad
inferior izquierda de un mes y medio de evolucion. Dichas
lesiones habıan comenzado como nodulos dolorosos que
posteriormente se habıan ulcerado. No habıa asociado fiebre,
dolor abdominal, diarreas, ni otra sintomatologıa. La paciente
habıa sido tratada por su medico de atencion primaria con
antibioticos orales y curas topicas con empeoramiento
progresivo de las lesiones. A la exploracion fısica se encon-
traba afebril y con buen estado general. En la cara ante-
rointerna del tercio inferior de la pierna izquierda presentaba
2 lesiones nodulares de 7 y 4 cm de diametro respectivamente,
eritematoviolaceas, dolorosas a la palpacion, con orificios
fistulosos y exudacion de material amarillento aceitoso a la
presion (fig. 1A). En la cara posterior de la misma extremidad
habıa un nodulo de 3 cm de diametro, violaceo y doloroso
(fig. 1B), segu n referıa la paciente, las otras lesiones habıan
comenzado de manera parecida y, posteriormente se ulceraron.
En la analıtica destacaba una velocidad de sedimentacion
globular (VSG) de 120 (rango de la normalidad: 0-20), amilasa
939 U/l (normal: 28-100), lipasa pancreatica 2.227 UI/l (normal:
13-60), leucocitos 14,3 mil/mm3 (normal: 4-11), neutrofilos
81,9% (normal: 40-75), con el resto de parametros dentro de la
normalidad. Ante estos hallazgos se solicito un TAC abdo-
minal que demostro la existencia de cistoadenomas pan-
creaticos.
En el estudio histologico se apreciaban areas de necrosis en
dermis reticular y tejido celular subcutaneo, donde los
adipocitos habıan perdido sus nu cleos, focos inflamatorios
con predominio de neutrofilos, con algu n linfocito e histiocito
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; x x ( x x ) : x x x – x x x
Figura 1 – A) Nodulo eritematoviolaceo, fistulizado
en la cara interna de extremidad inferior izquierda,
con exudacion de material amarillento aceitoso
a la presion del mismo. B) Nodulo violaceo en la cara
posterior de la misma extremidad, doloroso
a la palpacion.
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Como citar este artıculo: Conejero R, et al. Paniculitis necrosante con datos de paniculitis pancreatica y cultivo positivo para Mycobacterium avium.Piel (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.12.007
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Figura 2 – A) Areas de necrosis en dermis reticular y tejido
celular subcutaneo (H&E 10T). B) A mayor aumento se
aprecia la perdida de los nucleos de los adipocitos
Figura 3 – Hiperpigmentacion y atrofia residual.
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; x x ( x x ) : x x x – x x x2
(celulas en sombra), focos inflamatorios con predominio
de neutrofilos, con algun linfocito e histiocitos. Ausencia
de granulomas (H&E 40T).
(fig. 2), sin presencia de granulomas. Las tecnicas de PAS y
Ziehl-Neelsen resultaron negativas. Se realizaron cultivos del
material exudado y de la biopsia con resultado negativo para
hongos y bacterias, y pendiente de las micobacterias (ya que el
cultivo de las mismas tarda 40 dıas).
La paciente fue dada de alta con diagnostico de paniculitis
necrosante de probable origen pancreatico. Ante la edad de la
paciente y la ausencia de sintomatologıa se decidio una
actitud expectante respecto a su enfermerdad pancreatica. Las
lesiones cutaneas se trataron con curas topicas y anti-
inflamatorios orales para el dolor.
Un mes despues, la nueva analıtica mostraba una VSG de
22, con amilasa, lipasa y leucocitos sin alteraciones, las
lesiones cutaneas no eran dolorosas y habıan mejorado
notablemente, pero persistıa algu n trayecto fistuloso. Los
cultivos del material exudado y biopsia resultaron positivos
para Mycobacterium avium. La baciloscopia de esputo y orina, el
hemocultivo, el urocultivo y el cultivo de esputo fueron
negativos. La radiografıa de torax no mostraba alteraciones. Se
pauto antibioterapia para el tratamiento de Mycobacterium
avium (claritromicina 500 mg/12 h y rifampicina 300 mg/12 h
durante 6 meses, durante los 2 primeros asociadas a
etambutol 400 mg/12 h) y se continuaron las curas topicas.
Como citar este artıculo: Conejero R, et al. Paniculitis necrosante con datosPiel (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.12.007
Un mes despues, la paciente acudio a la consulta, las lesiones
habıan curado dejando una hiperpigmentacion y atrofia
residual (fig. 3).
La paniculitis pancreatica es una complicacion que afecta
al 2-3% de los pacientes con enfermedad pancreatica3.
Aproximadamente hay unos 150 casos publicados. En el
40% de los casos se presenta como primer signo de la
enfermedad. La patogenia continu a siendo desconocida y
controvertida4,5. La mayorıa de las publicaciones aceptan la
teorıa de que los focos de necrosis grasa son el resultado de
la actuacion de enzimas liberadas tras la lesion del paren-
quima pancreatico6 (amilasa, lipasa, tripsina, etc.). Apoya
esta teorıa que en muchos pacientes el pico de amilasa y/o
lipasa ocurre a la vez en el tiempo que las lesiones cutaneas
(como ha ocurrido en el caso de nuestra paciente). Tambien
existen trabajos en los que se ha detectado la amilasa y lipasa
en el interior de los nodulos7.
Clınicamente se caracteriza por nodulos subcutaneos
dolorosos generalmente en extremidades inferiores. Pueden
ulcerarse y drenar un material esteril de consistencia oleosa.
Durante la evolucion pueden presentarse artralgias/artritis y
poliserositis, por extension de la necrosis enzimatica a estas
localizaciones3,4.
Histologicamente, la paniculitis pancreatica se encuentra
en el grupo de las paniculitis fundamentalmente lobulillares
sin vasculitis, en la que predominan los neutrofilos8. Existe
necrosis de los adipocitos. Otras paniculitis con estas
caracterısticas histopatologicas son las paniculitis facticias,
de paniculitis pancreatica y cultivo positivo para Mycobacterium avium.
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; x x ( x x ) : x x x – x x x 3
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las infecciosas y las causadas por deficit de alfa-1-antitripsina,
con las que se debe de realizar el diagnostico diferencial.
En cuanto al resto de pruebas diagnosticas, la analıtica
sanguınea aparece con alteraciones en practicamente todos
los casos, la mayorıa presentan leucocitosis y niveles
incrementados de amilasa y/o lipasa5.
Las micobacteriosis cutaneas suelen producirse por la
exposicion de heridas al agua o productos contaminados, o
menos frecuentemente como una enfermedad diseminada en
pacientes inmunodeprimidos9. Dentro de las raras manifes-
taciones cutaneas por Mycobacterium avium se encuentra la
presentacion como paniculitis, nodulos subcutaneos que
tienden a ulcerarse y tienen una evolucion cronica. En la
biopsia se suelen apreciar granulomas con zonas de necrosis,
en algunas ocasiones se encuentran los bacilos acido-alcohol
resistentes en los histiocitos. El diagnostico final es mediante
cultivo9,10.
Como conclusion, presentamos un caso de una paciente
con lesiones de paniculitis que segu n nuestra opinion
corresponden a una paniculitis pancreatica, ya que la
aparicion de las mismas coincidio en el tiempo con el pico
de elevacion de las enzimas pancreaticas, en las que se aislo
Mycobacterium avium. Hemos considerado que las lesiones de
paniculitis ulceradas y fistulizadas se han infectado con este
organismo, por contacto con agua o algu n producto
contaminados, ya que habıan sido curadas y manipuladas.
No hemos encontrado en la literatura ningu n caso con
asociacion de ambos hallazgos en los casos descritos de
paniculitis.
b i b l i o g r a f i a
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Raquel Conejero*, Marıa Antonia Concellon, Tamara Gracia
y Marıa Pilar Grasa
Servicio de Dermatologıa, Hospital Clınico Lozano Blesa, Zaragoza,
Espana
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected]
(R. Conejero).
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de paniculitis pancreatica y cultivo positivo para Mycobacterium avium.
