pancreatitis aguda ASOC COL CIRUGIA.doc

7/25/2019 pancreatitis aguda ASOC COL CIRUGIA.doc

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ASOCIACIN COLOMBIANA

DE CIRUGA [email protected]

Revista CIRUGIA, Asociacin Colombiana de Ciruga, Vol 14, numero 3, Julio

!e"tiembre 1#$$$#

Revision de temasPancreatitis AgudaEn Vsperas del Siglo XXI

NIETO J. A. !" S##."octor$ Julio Al%erto Nieto Silva, Prof Tit. de Ciruga de la Univ.Militar, Director Cientf. de la "Clnica Nueva". Santa Fe de Bogot,D.C., Colomia.

Pala%ras clave$Pancreatiti!, Colocaliaci#n, Cate$!ina B,Tran!locaci#n acteriana, SD%&, &P&C'( )), Colangio$ancreatografa,Pa$ilotoma, *a$aro!toma, Falla multiorgnica.

Se $re!enta una revi!i#n de la $ancreatiti! aguda con +nfa!i! en laforma necrotiante !e analia !u -!io$atologa a nivel celular /umico, !u agru$aci#n de acuerdo con la "Cla!i-caci#n de &tlanta",cuadro clnico, forma de evoluci#n com$licacione! derivada!,diagn#!tico e!trati-caci#n de !u !everidad !eg0n lo! ndice! de%an!on &P&C'( )) la utilidad de diferente! marcadore! $la!mtico!,de la tomografa a1ial com$utariada de la colangio$ancreatografaendo!c#$ica retr#grada la $a$ilotoma la! dem! medida!recomendada! en !u tratamiento, incluendo la antiioticotera$ia la

ciruga.

Introducci&n

*a $ancreatiti! aguda e! una entidad /ue $uede variar de lo trivial alo fatal muc2o! a!$ecto! de la entidad, !on $orementecom$rendido! a menudo !on o3eto de controver!ia. No 2a un$leno conocimiento con relaci#n a !u! factore! etiol#gico! ni !ore elmecani!mo mediante el cual !e inicia el $roce!o -!io$atol#gico /uecaracteria la entidad. (! una emergencia adominal grave /ue tiene

una mortalidad /ue o!cila entre 4 567, cuo diagn#!tico trata8miento re/uiere de una com$ren!i#n de !u! mecani!mo! $atog+nico!
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$ara racionaliar el u!o de lo! elemento! tera8$+utico! /ue 2o !eencuentran a nue!tro alcance. De igual im$ortancia e! laidenti-caci#n tem$rana de !u! com$licacione! a /ue ello orienta2acia un tratamiento #$timo /ue tiende a di!minuir la morilidad mortalidad.

*a $rimera referencia a la enfermedad in9amatoria del $ncrea!a$arece en :;>? Barette inclue a la$ancreatiti! al a!ce!o $ancretico dentro de la! cau!a! del v#mito.(n :


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5. Se altera el tr-co intracelular de la! enima! /ue normalmente !ede!$laan de!de la a!e, donde !on !intetiada! en el retculoendo$l!mico, al a$arato de olgi donde !e !e$aran la! enima!!ecretora! /ue van a lo! grnulo! de im#geno la! enima!li!o!#mica! /ue !e acumulan en lo! li!o!oma!. &lguna! o!ervacione!

e1$erimentale! 2an demo!trado /ue en la! fa!e! iniciale! e!to!organelo! intracelulare! coale!cen en vacuola! intracito$la!mtica!en un $roce!o llamado colocalia8ci#n. (!te fen#meno e! im$ortantea /ue en e!ta! va8cuola! alguna! enima! li!o!#mica! como lacate$!ina B $ueden activar el tri$!in#geno, lo /ue !e traducira enactivaci#n intracelular de $rotea!a! @5A.

6. tra o!ervaci#n 2a !eEalado /ue a3o condicione! de m1imae!timulaci#n de la! c+lula! acinare! $or la 2ormona coleci!to/uinina@CCA $odra 2aer autoactivaci#n intracelular de la! $roenima! @6A.*a inter$re8taci#n clnica de e!te 0ltimo 2allago dee !er tomada concautela a /ue no !e 2a demo!trado /ue e1i!ta aumento de!medidode la lieraci#n de CC en condicione! /ue $receden la cri!i! de$ancreatiti! aguda como !on lo! e1ce!o! en comida! $roteica! ogra!a!.

G. Finalmente, otro! e!tudio!o! $lantean /ue la !alida de enima! $orla memrana a!olateral /ue e! mnima en condicione! -!iol#gica!,!e aumenta /ue !e $re!enta un verdadero e!ca$e de enima! atrav+! de la memrana de la c+lula acinar al inter!ticio @G, ;A.

(. 'en&menos )umicos

*a activaci#n de la tri$!ina lleva a !u ve a una ca!cada de activaci#nde otra! $rotea!a! como !on el /uimotri$!in#geno la $roela!ta!acuo! $roducto! de 2idr#li!i!, la /uimi8trio!ina la ela!ta!a, $uedencau!ar daEo va!cular directo de!encadenan la activaci#n de otro!$+$tido! con acci#n va!oactiva como !on la 2i!tamina, la! Halicrena!,el $la!min#geno otra! !u!tancia! como la! /uinina! la! $ro!8taglandina!.

&dem!, 2a alteraci#n del -rin#geno con tendencia a la

coagulaci#n intrava!cular di!eminada a!imi!mo, la liera8ci#n deli$a!a! fo!foli$a!a! a la circulaci#n o al inter!ticio glandular $uedena !u ve actuar !ore lo! triglic+rido! circulante!, lo /ue lleva a laformaci#n de cido! gra!o! lire! /ue !on t#1ico! $ara la!memrana! celulare! $ancretica!, del te3ido $eri$ancretico deotro! #rgano! di!tante!, como !on el ca$ilar alveolar $ulmonar, elcerero, el miocardio, la! glndula! adrenale!, etc. @>A.

#. Is)uemia

'a numero!a! evidencia! /ue !eEalan el com$romi!o de lamicrocirculaci#n $ancretica en la $ancreatiti! aguda con tendencia a


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tromo!i!, e!ta!ia, aumento de la $ermeailidad va!cular congeneraci#n de derivado! lire! del o1geno lo! cuale! !e acumulan !on t#1ico! celulare! @


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mecnico! /ue !e derivan de la $re!encia del clculo iliar en el!i!tema ductal con la! alteracione! /ue !e $re!entan a nivel celular,donde interrum$e la e1ocito!i! !e altera el tr-co intracelular de la!enima! /ue normalmente !e de!$laan de!de la a!e de la c+lula,$ermitiendo /ue la! enima! !ecretora! /ue van a lo! grnulo! de

im#geno, la! enima! li!o!#mica! /ue !e acumulan en lo!li!o!oma!, 2agan coale!cencia en vacuola! intracito$la!mtica! en el$roce!o llamado colocaliaci#n.

De otra $arte, Steer @:?A demo!tr# traa3ando en el laoratorio con laarigKea @o$o!!umA /ue la ligadura de lo! canale! ilio$ancretico!a nivel del duodeno de manera tal /ue $ermitiera el re9u3o de ili! alcanal $ancretico @re$roduciendo el canal com0nA, oca!ionaa laa$arici#n de $ancreatiti! aguda igual re!ultado otuvo cuando lig#$or !e$arado tanto el canal $ancretico como el canal iliar$rovocando una o!trucci#n de lo! do! !i!tema!, cuando lig#0nicamente el canal $ancretico. No otuvo $ancreatiti! cuando !elig# 0nicamente el canal iliar. Mediante e!te e1$erimento conclue/ue el re9u3o iliar no e! nece!ario $ara de!encadenar el e$i!odio de$ancreatiti! /ue la o!trucci#n del canal $ancretico determinaa laa$arici#n de $ancreatiti! aguda al generar una 2i$erten!i#nintracanalicular retr#grada al !itio de o!trucci#n.

(n la Nomenclatura : !e re!umen la! condicione! $atol#8gica! /uem! a menudo !e a!ocian a la $roducci#n de $ancreatiti! @:4A.

Nomenclatura *.Proce!o! $atol#gico! /ue !e a!ocian a la$ancreatiti!.+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

a. !trucci#n del conducto $ancretico. *itia!i! iliar de lo!conducto! $ancretico! o de la am$olla de Later, cuer$o! e1traEo!,$ar!ito!, $ncrea! divi!um, coledococele, divertculo! duodenale!$eriam$ulare!, e!teno!i! o e!$a!mo del e!-nter de ddi.

. To1ina!. (tanol alco2ol metlico, veneno del e!cor$i#n, in!ecticida!orgnico! fo!forado!. Droga!. &atio$rina, > merca$to8$urina, cido

val$roico, e!tr#geno!, tetraciclina, metronidaol, nitrofurantona,$entamidina, furo8!emida, !ulfa!, metildo$a, antagoni!ta! '5 de la2i!tamina, didano!ina, eritromicina, !alicilato!,etc.

c. Trauma!. Juir0rgico!, accidentale!, colangio$ancrea8tografaendo!c#$ica.

d. &lteracione! meta#lica!. 'i$erli$idemia, 2i$ercalcemia@$o!ilementeA.

e. )nfeccione!. Por $ar!ito! @!cari!i!A, viru! @$a$era!, ru+ola,2e$atiti!, adenoviru!, co1!acHie, etc.A, acteria! @mico$la!ma,


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cam$iloater euni, mico$la!ma tuerculo!i!, M. aviumintracellulare, legionella, etcA.

f. )!/uemia 2i$o$erfu!i#n @!2oH 2i$ovol+micoA emolia!arterio!cler#tica!, va!culiti!.

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Modi-cado de Steinerg Tenner @:4A.

#lasi,caci&n

Muc2o! encuentro! $ara cla!i-car la entidad !e 2an realiado,Mar!ella :4>;, Camridge :4?6, Mar!ella :4?G, 2a!ta llegar al de&tlanta en :445 @5IA /ue $uede re!umir!e a!

a. Pancreatiti! aguda !evera, a!ociada con falla multiorgnica ocom$licacione! tale! como necro!i!, a!ce!o o $!eudo/ui!te.

. Pancreatiti! aguda leve a!ociada con mnimo com$romi!o !i!t+mico !in la! com$licacione! de!crita! $ara la $ancreatiti! !evera.

c. Pancreatiti! con coleccione! l/uida! !e $re!entan tem$ranodurante el e$i!odio de $ancreatiti! aguda, !e locali8an dentro o fueradel $ncrea! carecen de $ared -ro!a.

d. P!eudo/ui!te agudo, colecci#n de l/uido $ancretico rodeada $or

una $ared !in e$itelio.

e. &!ce!o $ancretico, colecci#n $urulenta, generalmente localiadaen la vecindad del $ncrea! contiene $or lo general una mnimacantidad de te3ido necr#tico.

#uadro clnico - complicaciones de la pancreatitis

(n la maora de lo! $aciente! la $ancreatiti! !e $re!enta con doloradominal elevaci#n de lo! nivele! $la!mtico! de amila!a li$a!a.(n el menor n0mero de lo! ca!o! el cuadro e! !ilencio!o !#lo !e2ace el diagno!tico en $re!encia de alteracione! de la! enima!$la!mtica! luego de un e$i!odio de !2ocH o !e$!i!. (! im$ortante$ara el tratamiento adecuado, la detecci#n diagn#!tico $reco dela! com$licacione! de la $ancreatiti!, /ue $ueden !er locale! o!i!t+mica!.

*a! com$licacione! tem$rana! !e de!arrollan dentro de la! $rimera!2ora! o dentro de la $rimera !emana de la enferme8dad. (!ta!com$licacione! incluen !2ocH, el cual !e a!ocia con el !ecue!troma!ivo de 9uido! cuando no !e e!talece una agre!iva re!ucitaci#n

con !olucione! cri!taloide! el $aciente $uede de!arrollar una acido!i!meta#lica !evera, alteracione! 2idroelectroltica! e in!u-ciencia


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renal @5:A. *a! com$licacione! $ulmonare! !on la $rinci$al cau!a demuerte dentro de lo! $rimero! < da! del cur!o de la enfermedad 2aaltera8cione! en la ca$acidad de difu!i#n, di!minuci#n de laela!ticidad $ulmonar, aumento en la! re!i!tencia! ventilatoria! di!minuci#n de la ca$acidad vital @55A.

(n la !iguiente !emana la! com$licacione! /ue !e de!arro8llan en elcur!o de la $ancreatiti! !on ca!i toda! !ecundaria! a infecci#n$ancretica /ue $uede cla!i-car!e como :A Necro!i! $ancreticainfectada, /ue 2ace referencia a una infecci#n focal o difu!a del$ar+n/uima $ancretico no viale. 5A &!ce!o $ancretico, de-nidocomo una colecci#n $urulenta localiada en la celda $ancretica. Porlo ge8neral, e!te material contiene mu $oca necro!i! $ancretica. *ainfecci#n !ecundaria del $ncrea! 2aitualmente $or g+rmene! ramnegativo!, con maor frecuencia (. Coli $rocedente del inte!tino $ortran!locaci#n acteriana @56A, con motivo del e$i!odio de $ancreatiti!,e! la re!$on!ale del ?I7 de la! muerte! tarda! en $aciente! con$ancreatiti! aguda. *a infecci#n de la necro!i! $ancretica !e$re!enta entre el ? el :57 de la $ancreatiti! aguda, en el 6I alGI7 de lo! $aciente! con $ancreatiti! necrotiante @5GA.

Estrati,cacion de la severidad de la pancreatitis

De!de :4A.

Nomenclatura .Criterio! de !everidad de la $ancreatiti!.++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Al ingreso

(dad ;; aEo!*euco!ito!i! :>.IIImm6licamia 5II mgd*De!2idrogena!a lctica 6;I U*

Tran!amina!a glutmico8o1alac+tica 5;I Ud*

"espu/s de 01 2.

Cada del 2ematocrito :I $unto!&umento del nitr#geno ureico ; mgd*

Calcemia O ? mgd*Pa5 O >I mm'g


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P+rdida de a!e! G mmol*D+-cit de volumen > *+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

5;. %an!on ='C, Pa!ternaH BS Stati!tical met2od! for /uantifing t2e

!everit of clinical $ancreatiti!. = Surg %e! :4I mm'gc. )n!u-ciencia renal Creatinina 5 mgd* $revia re2idrataci#nd. Sangrado dige!tivo M! de ;II m* en 5G 2.

"iagn&stico de la pancreatitis

'a do! regla! de oro $ara el tratamiento de la $ancreatiti! aguda,$en!ar en ella, $ara e!talecer el diagn#!tico , 2ai+ndolo realiado,de-nir el factor de!encadenante del e$i!odio @5


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macrogloulina&lfa :antitri$!inaProtena C

reactiva)nterleuHina>Fraccione!C68CGMet2emal0mina

T&P @:A

QQQQ

QQIQ

&

&

&

%

%

%

%

%

&

%

&

%

&

&

%

&

@:A P+$tido de la activaci#n del tri$!in#geno @T&P R Tri$!inogen

activated $e$tideACom$araci#n clnica %e!ultado de !u com$araci#n con la evoluci#nclnicaCom$araci#n $redictiva %e!ultado de !u com$araci#n con otro!!i!tema! de $redicci#n de la !everidad @%an!on, )mrie, &P&C'( ))ACom$araci#n con T&C (valuaci#n del marcador $la!mtico con el T&CdinmicoFacilidad de la determinaci#n Q R fcil, @QA R e!$ecialiada, I Raltamente e!$ecialiada, ca!i e1$erimentalModi-cado de Mac ma2om M= Pla!ma MarHer! of $ancreatic necro!i!.)n Bradle (* ))), editor &cute Pancreatiti!. Diagno!i! and T2era$.

Ne orH %aven Pre!! :44G. P. G


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Lalor de la tomografa a1ial com$utariada @T&CA en la evaluaci#n dela $ancreatiti!

(n $ancreatiti! /ue no tienen claro! !igno! de !everidad, la T&C noe!t indicada, lo cual di!minue el co!to del e!tudio. Si e1i!ten duda!

en la! $rimera! 2ora! de evoluci#n, 2a indicaci#n de realiarla la!everidad de la! alteracione! del $ncrea! te3ido! vecino!o!ervado! en la T&C, tienen va8lor $ron#!tico @6:A com$arale !eg0nmuc2o! autore! a lo! criterio! clnico! de %an!on col!@Nomenclatura 6A.

(n la! $ancreatiti! !evera! con notale! alteracione! en la T&C, e!im$ortante determinar la magnitud de la necro!i! $ancretica. Paraello !e u!a la tomografa dinmica con inecci#n r$ida de medio decontra!te intraveno!o. (!ta t+cnica $ermite detectar rea! denecro!i! e 2i$o$erfu!i#n /ue ca$tan meno! el medio de contra!te ono lo ca$tan @65A.

Nomenclatura 3. &lteracione! $ancretica! en la tomografa a1ialcom$utariada @6:A.+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

rado & Pncrea! normalrado B &umento del tamaEo del $ncrea!, focal o difu!orado C )n-ltrado $eri$ancreticorado D Colecci#n l/uida $eri$ancretica

rado ( Do! o m! coleccione! e1tra$ancretica! o $re!encia dega!++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

6:. Balt2aar (= CT diagno!i! and !taging of acute $ancreatiti!.%adiol Clin Nort2 &m :4?4 5


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*a $ancreatiti! iliar $uede !er originada $or clculo! /ue $rovocanuna o!trucci#n tran!itoria de la am$olla de Later, generalmente !ea!ocia a microlitia!i!, con clculo! de meno! de 6 mm de dimetro@6>A. 'a $oca duda !ore el em$leo de la @CP(%A en la $ancreatiti!iliar cuando la colangiti! com$lica la $ancreatiti! aguda el $rolema

!e $re!enta en lo! $aciente! !in colangiti! /ue !on la maora de lo!ca!o! de $ancreatiti! iliar.

Cetta @6 mmA a la ecografa, !o!$ec2a ecogr-ca de clculo!en la va iliar. *a $re!encia de e!to! cuatro "$redictore!" mo!tr# 4G7de $roailidad de clculo! coledociano!, $ero en la au!encia detodo! lo! cuatro, la $o!iilidad de litia!i! de la va iliar era del ordende :?7. (l ultra!onido adominal $uede mo!trar el clculo im$actadoen un conducto iliar dilatado !in emargo, !u !en!iilidad $aradetectar lo! clculo! i8liare! a!ociado! a $ancreatiti! e! !olamentedel >I al


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Para indicar la $a$ilotoma endo!c#$ica en el cur!o de una$ancreatiti! iliar deen tener!e en cuenta lo! !iguiente! a!$ecto!@6 !e le! $ractic# colangio$ancreatografa!dentro de la! !iguiente! 7 de lo!ca!o!, !e encontraron clculo! en el col+doco en ;> de tale!$aciente!, /ue fueron e1trado! de manera !ati!factoria. (n el gru$ode ::5 $aciente! /ue !e trat# con!ervativamente, lacolagio$ancreatografa !e reali# en 55 ca!o! $or a$arici#n decolangiti!, $er!i!tencia aumento de la 2i$erilirruinemia o$re!encia de dolor adominal. (n :6 de ello! encontraron clculo! en


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el col+doco /ue !e retiraron. (n el gru$o con CP(% tem$rana !e$re!entaron :G muerte!, :I atriuile! a la $ancreatiti! en el gru$ode tratamiento con!ervativo 2uo < muerte!, G atriuile! al $roce!ode $ancreatiti! aguda e!to! dato! no tienen !igni-cancia e!tad!tica.

(l autor conclue /ue en el gru$o de $aciente! con $ancrea8titi! iliar$ero !in !igno! de o!trucci#n iliar, no 2a evidencia /ue !ugiera/ue la CP(% tem$rana tenga un efecto en+-co !ore el cur!o de la$ancreatiti! aguda.

TRATA!IENTO "E 4A PAN#REATITIS

&$ro1imadamente el


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C. *a intuaci#n na!og!trica $arece !er e!$ecialmente 0til cuandolo! $aciente! $re!entan v#mito!, !angrado dige!tivo alto o di!ten!i#nadominal.

D. *a! com$licacione! $ulmonare! !on la cau!a $rinci$al de la muerte

en el $lao de lo! $rimero! < da! de la $ancreatiti! aguda. *aca$acidad deteriorada de la difu!i#n de o1geno, la ela!ticidad$ulmonar di!minuida, la re!i!tencia de la va a+rea creciente laca$acidad vital di!minuida, !on la! anormalidade! comune! de la-!io8loga re!$iratoria. Todo! lo! $aciente! con $ancreatiti! !everadeen reciir o1geno !u$lementario vigilar cuidado!amente la!aturaci#n arterial de o1geno. *a intuaci#n endotra/ueal laventilaci#n con $re!i#n $o8!itiva al -nal de la e!$iraci#n @P((PA, !ere/uieren frente al deterioro $rogre!ivo de la ventilaci#n. &un en la!$ancreatiti! leve! el a$orte de o1geno $or cnula o m!cara deLenturi e! im$ortante, !on $aciente! con diferente! grado! de2i$o$erfu!i#n con con!umo de o1geno aumentado.

(. &un/ue !u utilidad e! deatida, el em$leo de antii#tico! a$arece$redominantemente en el li!tado de medicamento! ordenado! $ara eltratamiento de la $ancreatiti! aguda. (! ien conocido /ue el ?I7 dela! muerte! $or $ancreatiti! aguda !e dee a la infecci#n, /ue !eincrementa en la medida en /ue el $orcenta3e de te3ido $ancreticonecr#tico aumenta, generada $or microorgani!mo! de ti$o ent+rico$or tran!locaci#n acteriana @56A. Por lo tanto al indicar el antii#tico!e deen tener en cuenta vario! a!$ecto!

aA (!$ectro /ue cura la 9ora ent+rica, $rinci$almente del gru$ocoliforme !olo o a!ociado con otra! entero8acteria!, del g+nerole!iella, P!eudomona, (nterococo Bacteroide

A Penetraci#n del antii#tico en el $ncrea! en e!te a!$ecto lali$o!oluilidad $arece !er de fundamental im$ortancia $ara el $a!o atrav+! de la e!tructura li$dica de la memrana celular. Dentro dee!to! a$arecen con me3or li$o!oluilidad la! 9uoro/ui8nolona!, elcefo1itn @;;A, la clindamicina @;>A, el metronidaol @; a ? 2ora! de admini!trado!@;;A.

cA Penetraci#n del antii#tico en el te3ido necr#tico de la $ancreatiti!aguda en e!te a!$ecto el metronidaol, la $e9o1acina el imi$enema$arecen como lo! antii#tico! /ue me3or $enetran en el te3idonecr#tico del $ncrea! @;4A.

dA So$orte nutricional (l d+-cit alimentario a$arece en e!to!$aciente! con auno $rolongado durante el e$i!odio de $ancreatiti!aguda. &un/ue no e!t indicado rutinariamente en $aciente! con$ancreatiti! aguda leve, en el gru$o de $aciente! con enfermedad


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!evera, la nutrici#n $arenteral total me3ora el e/uili8rio del nitr#geno la re!$ue!ta inmunol#gica del $aciente.

!edidas discuti%les

aA *o! lo/ueadore! '5 de la 2i!tamina !e u!an rutinariamente en lamaora de lo! centro! en $aciente! en condicione! de e!tr+!-!iol#gico, como $ro-la1i! de la 2emorragia dige!tiva $or le!ione!aguda! de la muco!a g!trica. *a efectividad de e!ta medida no e!ace$tada uniformemente a /ue rara ve !e otiene una francaanacide con la! do!i! u!ada! e! $referile com$artir la conducta de$rofe!ionale! en cuidado inten!ivo de admi8ni!trar $ro-la1i! conanticido! @!ucralfatoA $ara $revenir el re9u3o cido al rol ron/uial.

A No !e 2a demo!trado ninguna utilidad !igni-cativa con el u!o deglucag#n, corticoide!, in2iidore! de la! $rotea!a!, ;89uorouracil,!omato!tatina o !u anlogo el octre#tido, cuando !u e-cacia 2a !ido!ometida a e!tudio! controlado! aleatoriamente, de tal manera /ue!u u!o !i!temtico no e! racional e! m!, !e 2a deatido en muc2o!foro! /ue el em$leo de e!to! do! 0ltimo! $uede aumentar la2i$o$erfu!i#n de un $ncrea! de $or ! a 2i$o$erfundido.

cA *a dili!i! $eritoneal inicialmente $areci# !er una medida deutilidad $ero e!tudio! aleatorio! $o!teriore! no $arecieron con-rmar!u efectividad @>IA. Sin emargo, !eg0n %an!on col, la dili!i!$rolongada $or < da!, $uede !er efectiva en ca!o! de $ancreatiti!

!evera @>:A, lo /ue nece!ita !er con-rmado $or e!tudio! con una$olaci#n maor de $aciente!.

Papel de la ciruga

& la lu del conocimiento actual de la univer!aliaci#n de lamedicina, el $aciente con $ancreatiti! aguda re/uiere $ara !utratamiento un e/ui$o multidi!ci$linario, en el /ue $artici$en ele!$eciali!ta en cuidado inten!ivo, un ga!troenter#logointervencioni!ta, el gru$o de !o$orte nutricional, el infect#logo elciru3ano. *a deci!i#n /uir0rgica !e dee tomar luego de un anli!i!concienudo de e!te e/ui$o, cuando no 2a re!$ue!ta a la tera$iam+dica 2a evidencia! clara! de infecci#n o deterioro $rogre!ivo del$aciente a $e!ar de la! medida! de !o$orte adecuado

*a intervenci#n !e encuentra orientada al ti$o de com$licaci#ninfeccio!a de la $ancreatiti! aguda a de-nida ante8riormente,a!ce!o $ancretico o necro!i! $ancretica, /ue !on do! entidade!com$letamente diferente!, conce$to en el /ue a 2emo! in!i!tido conanterioridad @:5, 5


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fundamentalmente a e!te ti$o de com$licaci#n de la $ancreatiti!2aremo! referencia a continuaci#n.

Se ace$ta univer!almente /ue e1i!ten cuatro indicacione! a!oluta!$ara la intervenci#n /uir0rgica en la $ancreatiti! necroniante

1# Si !e encuentra a!ociada a falla multiorgnica)# Si e! una necro!i! e1ten!a3# Si !e encuentra infectada4# Si !e encuentra a!ociada a $atologa iliar.

Surge la in/uietud de !i deen intervenir la! necro!i! $ancretica!e!t+rile! en el $a!ado e!a $udo !er la conducta u $o!ilementemuc2a! de la! $ancreatiti! nmecr#tica! /ue intervenimo! 2ace uno!aEo! !e encontraan en e!te e!tado $o!teriormente, una !erie dee!tudio! retro!$ectivo! !ugirieron /ue alguno! ca!o! con necro!i!e!t+rile! !e ene-ciaron del mane3o con!ervativo@>5, >6A con elrecur!o de la a!$iraci#n de la necro!i! mediante $unci#n dirigida $ortomografa $ara de-nir !i !e encuentran o no infectada!@6GA,actualmente !e $uede contem$oriar con e!to! $aciente!, !iem$re cuando no cur!en con falla multiorgnica. Beger@>6A recomiendaintervenir la! $ancreatiti! necr#tica! e!t+rile! cuando el $aciente !eencuentre en !2ocH, con ma!a adominal $la$ale $or m! de ? da!o cuando $re!ente falla orgnica $er!i!tente a $e!ar del !o$orteadecuado ne la UC).

Por el contrario, no e1i!te ninguna duda en intervenir un $aciente conuna $ancreatiti! necr#tica infectada el $rocedimiento /ue !e dee!eguir a !e 2a de$urado, !e 2an aandonado la! $ancretectoma!totale! /ue en alg0n momento !e $ro$u!ieron, !e mantienen conre!ultado! !imilare! la t+cnica del lavado del fondo de !aco menor$ro$ue!ta $or Beger@>6A a$lciada $or *arvin@>GA mediante unanecro!ectoma inicial colocaci#n de cat+tere! $ara irrigaci#n8drena3econtinuo la la$aro!toma con em$a/uetamiento $ro$ue!ta $orBradle@>;A, lo! do! $rocedimiento! con mortalidade! /ue o!cilanentre :; 5;7.

(l ace!o $ancretico !e $uede con!iderar una com$lciaci#n de la$ancreatiti! aguda !u! caracter!tica! a fueron de-nida! en la"Cla!i-caci#n de &tlanta" la moralidad derivada de e!tacom$licaci#n e! !en!ilemente menor /ue la de la necro!i! infectada.Su tratamiento o!cila entre el drena3e $ercutneo dirigido $ortomografa, con control $eri#dico mediante la realiaci#n dea!ce!ografa!@>>A o mediante el drena3e /uir0rgico aiertomar!u$ialiando la colecci#n a trav+! del fondo de !aco menor@>


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PROTO#O4O "E !ANEJO "E 4A PAN#REATITIS A56"A

(n gracia de di!cu!i#n !in vi!o! dogmtico!, !e $ro$one el !iguiente$rotocolo $ara el mane3o de la $ancreatiti! aguda.

Todo $aciente con el diagn#!tico $re!untivo de $ancreatiti! agudadee !er vi!to con3untamente $or el ciru3ano general elga!troenter#logo. Una ve !e ocm$ruea el diagn#!tico de acuerdocon la !everidad del ca!o, %an!on maor de 6 o &P&C'( )) maor de?, el $aciente dee continuar !u tratamiento en la Unidad de Cuidaod)nten!ivo con el !iguiente r+gimen

a# Su$re!i#n de la va oral !i 2a v#mito, colocaci#n de !ondana!og!trica

b# %eem$lao agre!ivo del volumen circulante con !olucione!2idroelectroltica! $ara mantener un adecuado volumenurinario, maor de ;I m*Hilo2ora.

c# 1geno $or m!cara o cnula na!al.d# &ntiioticotera$ia $ro-lctica en $ancreatiti! cla!i-cada! $or

tomografa como Balt2aar C o maor. $aciente! con m! detre! criterio! de %an!on o m! de oc2o en el &P&C'( )). Deacuerdo con lo anotado $reviamente, $odra iniciar!e une!u/ema con metronidaol o clindamicina m! unaminogluc#!ido, de3ando como !egunda lnea la! /uinolona! el imi$enem8cila!tina.

e# Nutrici#n $arenteral, la cual al tiem$o /ue $rovee el !o$orte

nece!ario, evita la e!timulaci#n de la !ecreci#n $ancretica.*# (l diagn#!tico de $ancreatiti! aguda oedece a lo! criterio! de

la nueva "Cla!i-caci#n de &tlanta" @:445A.g# (l diagn#!tico de $ancreatiti! iliar !e e!talece $or lo!

!iguiente! criterio! edad maor de ;; aEo!, ilirruina! alingre!o maore! de 6I molm* @:.< mgd*A, col+doco dilatado@> mmA a la ecografa, !o!$ec2a o demo!traci#n ecogr-cade clculo! en la va iliar@6


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lograr la e1tracci#n de lo! clculo! con la menor agre!ividad/uir0rgica. Puede intentar!e inicialmente la coleci!tectoma coledocotoma con e1$loraci#n iliar con cana!tilla de Dormia ocat+tere! de Fogart. *a e!-ntero$al!tia tran!duodenal deere!ervar!e como 0ltimo recur!o.

m# (n la $ancreatiti! d eorigen alco2#lico u oca!ionada! $or otro!factaroe! etiol#gico! diferente! a la litia!i! iliar, e! $rudente eltratamiento m+dico, e1$ectante, !in intentar de entrada lo!r$ocedimiento! de-nido! $ara la $ancreatiti! de origen iliar. (l$aciente !e tratar en la unidad de cuidado inten!ivo !i lo!criterio! de %an!on o &P&C'( )) in2dican una $ancreatiti!!evera, em$leando todo! lo! !o$orte! /ue !ean re/uerido!, !inintentar el tratamiento /uir0rgico 2a!ta tanto !e $r!eenten la!indicacione! d eciruga /ue !e 2an de-nido anteriormente.

n# *a o$eraci#n recomendada en la $ancreatiti! necr#tica e! lare!ecci#n del te3ido com$romedtido, drenando lo! e!$acio!afectado! con el -n de $revenir la reacumulaci#n e!to $uederealiar!e mediante la la$aro!toma em$a/uetamiento $aralavado! $o!to$eratorio! o mediante la colocaci#n de drene!$ara irrigaci#n continua drena3e con!ecutivo la! re!eccione!$ancretica! em$leada! 2ace tiem$o $r!eentan una mortalidad$ro2iitiva. (n ca!o! de ace!o $ancretico, la intervenci#n m!!egura e! la mar!u$ialiaci#n o la$aro!toma en lo!oca!ionale! ca!o! en /ue !e $re!enta ero!i#n de laguno de lo!va!o! /ue rodean la celda $ancretica, !i la 2emorragia no e!ma!iva e1!anguinante, el $a!o inicial $ara !u control e! la

emoliaci#n del va!o mediante radiologa intervencioni!ta.

A(STRA#T

Ve 2ave revieed our e1$erience it2 acute $ancreatiti! it2em$2a!i! on t2e necrotiing t$e t2e cellular and c2emical$at2o$2!iolog a! analed according to t2e "&tlantacla!!i-cation", clinical $re!entation and evolution, com$lication! and!everit according to %an!on and &P&C'( )) criteria, toget2er it2 t2ediWerent !erum marHer!, CT -nding!, and (%CP and $a$illotom,di!cu!!ing t2e diWerent t2era$eutic modalitie!, incluiding antiiotic

t2era$ and !urger.

Re7erencias

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::

5


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Documents

pancreatitis aguda ASOC COL CIRUGIA.doc