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papamoi-caceda-vizconde
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ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO
Funciones del pncreasEndocrina
Exocrina
Pncreas exocrino
Estimulacin de la secrecin pancretica
Enzimas pancreticos con utilidad diagnsticaAmilasa
Lipasa
Tripsina
Quimotripsina
Elastasa
Amilasa pancretica
Amilasas-amilasas: dextrinas, maltosa y glucosaMetaloenzimas (calcio)Plasma y orina (pancretica/salivar)
Distribucin tisular: NO en hgadopncreasglndulas salivarestestculos/ovariosmsculo esq.pulmonestejido adiposoMacroamilasas
Amilasas - utilidad clnica Pancreatitis aguda
- 2-12 horas inicio dolor ( 4-6 veces)- Pico mx. 12-24 horas- niveles basales 3-4 da- No relacin con la severidad- Sensibilidad 70-75%- Especificidad 60-70%- 20% amilasa normal: Demora 2-5 dasP. CrnicaHiperTG
Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreticoInsuficiencia renalParotiditis y clculos glndulas salivares (s)Ciruga maxilofacial (s)Hiperamilasemia neoplsica: pulmn y ovario (s)Macroamilasemia (s)QuemadurasCetoacidosis diabticaTransplante renalTraumatismo cerebralDrogas: opiceos (p), herona (s)Alcoholismo Enfermedades vas biliares: colecistitis, coledocolitiasisEnfermedades intrabdominales: lcera pptica, embarazo ectpico, peritonitis, obstruccin intestinalAneurisma artico
Determinacin de amilasaEn lquido asctico
P. AgudaPseudoquiste panc.Obstruccin intestinalInfarto intestinalUlcera pptica perforada
En lquido pleural
P. Aguda y crnicaCarcinoma pulmnPerforacin esofgica
LipasaGlicoprotena de bajo Pm
Sales biliares y colipasa
Lipasa Sntesis en clulas acinares pancreticas
100 veces ms que en otros tejidos
Otros tejidos: estmago, pulmn, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo
Reabsorcin tubular renal completa
Lipasa - utilidad clnica Pancreatitis aguda
- 4-8 horas inicio crisis ( 2-50)- Pico mx. 24 horas- niveles basales 8-14 das (vm=7-14h)- No relacin con la severidad
Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancretica excepto opiceos
Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal
TripsinasSerin-proteinasa
Estimulacin vagal o CCK
Proenzima en clulas acinares:tripsingeno 1 y 2
Enteroquinasa intestinal: tripsinas
Tripsinas - utilidad clnicaEn heces y jugo duodenalEn suero: tripsingeno1, tripsina1-AATPancreatitis aguda:curso paralelo a amilasa sricarelacin con la severidad:formas leves - tripsingeno 1formas graves - tripsina-AAT tripsina-2 macr.
Pancreatitis crnica y esteatorrea
Tripsinas - utilidad clnicaTripsingeno 2
- > T-1 en pancreatitis aguda
- Injerto pancretico
- Mayor especificidad: Tripsingeno 1 aumenta en obstruccin hepatobiliar y lcera gstrica
QuimotripsinasSerin-proteinasasQuimotripsingenos 1 y 2Determinacin en heces (resistente a degradacin proteoltica)QT-2 ms predominante en sangreUtilidad clnica: fibrosis qustica insuficiencia pancretica
Elastasas pancreticasEndopeptidasasClulas acinares: proelastasasElastasas 1 y 2Pancreatitis aguda y recidivante crnicaCncer de pncreasMayor relacin con el curso clnico No aumenta en causas no pancreticasElastasa en heces: insuficiencia pancretica
Pruebas bioqumicas de funcin pancreticaMtodos invasivos - prueba de Lundh - estimulacin hormonal (secretina, CCK)
Mtodos no invasivos- determinacin de grasa en heces- determinacin enzimas en heces- examen microscpico de las heces- prueba del BTP- prueba del DLF
Mtodos invasivos prueba de LundhAyuno de 12 horasSonda 3 porcin del duodenoComida de Lundh: 5% protenas, 6% grasa, 15% ch y 75% fibra (aceite maz, casena y glucosa en 300 ml agua tibia)
Drenaje jugo pancretico/ 2 horasTitulacin de bicarbonato, volumen y actividades enzimticas (tripsina)
Inconvenientes: enf. celaca, vagotoma o gastrectoma
Mtodos invasivos estimulacin hormonalEstimulacin con secretina
- Tubo con doble luz- Administracin de secretina: 1U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3-8)- Determinacin: pH, volumen, HCO3, enzimas- Normal: 1.5 ml/kg / 80 min 80 90 mmol/l HCO3
- Poca utilidad: exclusin disfuncin pancretica
Estimulacin con secretina-CCK
- Gold standard pruebas pancreticas
- S=92% y E=94%
- 0.25 U/Kg peso/h secretina en infusin contnua + 1 U/Kg CCK- Medicin de volumen, HCO3, enzimas
- Diagnstico insuficiencia pancretica avanzada
- Falsos (+): celaca, diabetes mellitus, gastrectoma, enf. biliares, cirrosis heptica
Mtodos no invasivos1. Determinacin de grasa en heces- malabsorcin pancretica o intestinal - mtodos: Van de KamerInfrarrojos
2. Determinacin de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en hecesQT: seguimiento fibrosis qusticaElastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancretica
Mtodos no invasivos3. Examen microscpico de las heces
- presencia o ausencia de grasa (sudn)- fibras musculares digeridas o no- hidratos de carbono (lugol)
- muy til cuando no hay otros medios
Mtodos no invasivos4. Prueba del BTP, NBT o PABA- N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico- BTP (Oral) PABA (intestinal) Arilaminas (hgado) orina
- Nios: muestra sangre a los 90 min- Adultos: 90 min + orina 6 horas
- Medida indirecta de la QT - Diagnstico: 86% P. crnica 76% Carcinoma pncreas 10% otras patologas50% cirrticos y esteatorrea no pancr.
4. Prueba del BTP, NBT o PABAInconvenientes:- Frmacos (antibiticos, diurticos)- Alimentos (ciruelas y zanahorias)- Suplementos enzimticos exgenos- Enfermedades intestinales, hepticas y renales
Valoracin conjunta con prueba de Lundh
Mtodos no invasivos5. Prueba del pancreolaurilato- dilaurato de fluorescena (DLF)- excrecin urinaria de fluorescena- orina de 10 horas- 2 administracin fluorescena libre- Indice: normal > 0.30disfuncin pancretica < 0.20- Falsos (+) igual que PABA- Falsos (-) infecciones intestinales
ENFERMEDADES PANCREATICASPancreatitis agudaPancreatitis crnicaCncer de pncreasTumores endocrinosFibrosis qustica
Pancreatitis aguda1/500 admisiones en un hospitalCausas ms fr.: clculo biliar, alcoholismo25% idiopticas
Clnica Diagnstico de exclusinEcografa (S=78%, E=89%)TAC (S y E =90%
Laboratorio: 94% de sensibilidad
Pancreatitis agudaEvaluacin de la severidad: criterios de Ranson
- Factores de riesgo en el ingreso:
Edad > 55 aosHipotensinMasa abdominalLquido peritonealLeucocitosis > 16.000Glucemia > 200 mg/dlLDH > 350 U/LAST > 250 U/L
Pancreatitis agudaEvaluacin de la severidad:- Factores de riesgo en las primeras 48 horas
Cada del hematocrito 10%HipocalcemiapO2 < 60 mm Hg HipoalbuminemiaHiperazoemiaLquido secuestrado
Pancreatitis crnicaDestruccin del pncreas exocrino, fibrosis y destruccin pncreas endocrino
Crisis de pancreatitis aguda (50%)
Adultos: alcoholismo Nios: fibrosis qustica
Pancreatitis crnica: diagnsticoP. aguda recidivante / pancreatitis crnicaActividades enzimticas normalesChequear funcin hepticaEstudio radiolgico: calcificaciones, pseudoquistesTriada clsica (33%): calcificaciones esteatorrea diabetes
Pruebas de estimulacin hormonal (+) cuando insuficiencia pancretica > 80%Esteatorrea >9%Malabsorcin vit B12 (40%) tripsina srica
Cncer de pncreasHistologa: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreticos
Distribucin: cabeza 60% cuerpo 15-20% cola 5%
Clnica inespecfica. IctericiaDolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquitricas y pancratitis aguda (5%)
Cncer de pncreas: diagnsticoEstudio radiolgico: S = >90%Angiografa prequirrgicaLaboratorio: amilasa y lipasa (10%) funcin heptica
Marcadores tumorales: CA 19-9 S = 80%, E = 90%Colangitis aguda, cirrosis heptica> 1000 U/L tumor no resecable
Fibrosis qustica: clnica
Infecciones respiratorias recurrentesDisfuncin pancreticaIleo-meconial en el RN, invaginacionesObstruccin intestinal distalHepatomegalia, ictericia obstructivaAlteraciones genitales en nios (97%)
Fibrosis qustica: diagnsticoClnica pulmonar y malabsorcin pancreticaRetraso en el crecimientoTest del sudor: > 60 mEq/l CloroEstudio funcin pancretica: examen microscpico de heces quimotripsina / elastasa en hecesEsteatorreaHistoria familiarDiagnstico molecular