Pacientegeriatrico Andreslondono

7/25/2019 Pacientegeriatrico Andreslondono

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EL PACIENTE GERITRICO EN EL SERVICIO DE

URGENCIASAndrs Londoo Gallo

Mdico Especialista en Medicina Interna

Universidad de AntioquiaHospital Universitario de San Vicente Fundacin


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INTRODUCCIN

Servicios de urgencias:caractersticas nicas

Evaluacin rpida

No hay relacin mdico-paciente preexistente

Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the EmergencyDepartment. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429


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INTRODUCCIN

Proceso gil, atencin inmediata yse enfocan en la queja principal

No amigable con el pacienteanciano

Necesidades complejas



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INTRODUCCIN

Papel crucial en el cuidado de losancianos

Mayor frecuencia que otrosgrupos etarios

Frecuentemente con condicionesurgentes y emergentes



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INTRODUCCIN

No hay un entrenamientopara la aproximacinespecfica a los pacientes

ancianos

Gran parte se sientenmenos cmodos



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EPIDEMIOLOGA

Tendencias actuales decrecimiento

30% de lapoblacin

general

Ms del40% delasconsultas

a 20 aos

An mayor en el grupo de los mayores de 85 aos



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DEFINICIN DE PACIENTE GERITRICO

Anciano, anciano frgil o paciente geritrico

Paciente geritrico Sujeto de edad avanzada con mltiples

comorbilidades, polimedicado y que ademspresenta cierto grado de dependencia para las

actividades bsicas de la vida diaria Es frecuente que tenga problemas cognitivos o

afectivos

Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269


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Aspectosmdicos

PsicolgicosFuncionales

Sociales

Engloba

Dista el simple trminode anciano

Modificado de Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition


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Anciano frgil

Paciente de edad avanzada

Cambios consecuencia del envejecimiento endiferentes rganos y sistemas

Prdida de la reserva fisiolgica

Conserva la independencia para ABVD

Riesgo de sufrir un deterioro de la capacidadfuncional

HAY QUE IDENTIFICARLOS



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Criterios de fragilidad de Fried

Prdida de peso no intencionada: 5 kilogramos o bien >5% del peso corporal en el

ltimo ao

Debilidad muscular: Fuerza prensora


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DETECCIN DEL PACIENTE ANCIANO DE ALTORIESGO EN URGENCIAS

Factores asociados a resultados adversos ydeclinacin funcional post atencin en

urgencias Alteracin cognitiva

Alteracin para la realizacin de las actividadesbsicas y actividades instrumentales de la vida diaria

(caminar, desplazarse, transportarse) Requiere asistencia de sus cuidadores o enfermeras



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DETECCIN DEL PACIENTE ANCIANO DE ALTORIESGO EN URGENCIAS

Factores asociados a resultados adversos ydeclinacin funcional post atencin enurgencias

Consulta reciente por urgencias (menos de 30 das)

Hospitalizacin reciente (ltimos 3-6 meses)

Polimedicacin (ms de 3-5 medicamentos)

Vivir solo, sin cuidadores Problemas visuales



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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

La evaluacin difiere de la delpaciente joven

No solo valorar la queja principal:estado cognitivo, funcional y social

Integral: identificar problemas yestablecer un plan de cuidados

Duaso E., Lpez-Soto A. Valoracin del paciente frgil en urgencias. Emergencias 2009; 21: 362-369.


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Modelo de atencin del paciente anciano enurgencias

ATENCIN A LA DEMANDA: TRIAJE

VALORACIN MULTIDIMENSIONAL

Fragilidad social

DemenciaDelirium

Trastornos afectivos

Dependencia basal

Impacto funcionalAtipicidad

Sindrome geritricosComorbilidad

Clnica Funcionalidad

SocialMental

DERIVACIN AL NIVEL DE ATENCIN MS ADECUADO

Modificado de The geriatric patient and emergency care. An. Sist. Sanit. Navar. 2010; 33 (Supl. 1): 163-172


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VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Valoracin geritrica integral

Establecer un plan de cuidados especfico Realizacin de maniobras diagnsticas y

teraputicas agresivas: RCP/UCI

Edad no es un factor determinante en lasupervivencia: comorbilidad yfuncionalidad

Duaso E., Lpez-Soto A. Valoracin del paciente frgil en urgencias. Emergencias 2009; 21: 362-369.


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Valoracin mdica

Tpica aproximacin diagnsticapuede no funcionar bien en el

paciente anciano

Sntomas poco claros con muchosdiagnsticos diferenciales

Enfermedades comunes puedentener presentaciones atpicas



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Valoracin mdica

Alteracin cognitiva: limita lacapacidad de una HC confiable

Dificultades en la comunicacin

Minimizan sntomas y losatribuyen a condiciones benignas

ms que a condiciones serias



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Valoracin mdica

Signos y sntomas tpicos puedenestar ausentes

A diferencia del paciente joven con dolorabdominal, carecer de anormalidades en losparaclnicos o tener una temperatura normalen un paciente anciano no ayuda a descartarla necesidad de una intervencin quirrgica



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Valoracin funcional

Dependencia funcional: factor pronsticoms importante que la propiaenfermedad

Deterioro funcional agudo: mayor gastode recursos y necesidad de ingresohospitalario

Escalas que valoran las actividades de lavida diaria



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ndice de Katz: actividades bsicas de la vidadiaria



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ndice de Barthel: actividadesbsicas de la vida diaria



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ndice de Barthel: actividadesbsicas de la vida diaria



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d d d d d


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Informacin: cuidador confiable

Mximo de 1 punto y un mnimo de 0 puntos

Mxima dependencia: 0 puntos

Independencia total: 8 puntos

Ms til en mujeres

ndice de Lawton y Brody: actividadesinstrumentales de la vida diaria



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Valoracin mental

Deterioro cognitivo en el 25% de losancianos que acuden a urgencias

Objetivado en uno de cada cuatropacientes

Marcador de alto riesgo Mayor probabilidad de reconsulta, ingreso

hospitalario y de deterioro funcional



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Valoracin mental

Factor de mal pronstico

Mayor mortalidad a corto y a largo plazo

Primero: exista o no diagnsticoprevio de demencia

Antecedente psiquitricoconocido



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Valoracin mental

Delirio como primera posibilidad

Coexistencia de delirio y demencia esfrecuente

No hay recomendaciones universalessobre el instrumento ms adecuado parala deteccin



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Valoracin mental

Demencia Delirio

Comienzo Progresivo Agudo (asociado aenfermedad aguda,modificacin enmedicacin, cambios en el

ambiente del paciente, etc)Progresin Lento y en declive Fluctuante y reversible

Momento del comienzo Incierto, difcil deidentificar

Usualmente preciso, fcilde identificar

Duracin Aos Horas o semanas

Vigilia Normal Alterado

Orientacin Desorientacin en estadosfinales de la enfermedad

Temprano en el cuadro ypuede fluctuar


Medicin de Delirio


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Medicin de DelirioCAM Confusion Assessment Method:

American College of Physicians

Diferenciardelirio de

otros tiposde

deteriorocognitivo

Deteriorocognitivogeneral

Sensibilidad 86%

Especificidad 100 %



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CAM

Primera parte evala deterioro cognitivo general

1. Inicio agudo y curso fluctuante

2. Inatencin

3. Pensamiento desorganizado

4. Alteracin del nivel de conciencia5. Desorientacin espacio/temporal

6. Alteracin de la memoria

7. Alteracin de la percepcin ( alucinacin, confusin o ilusin)

8. Agitacin psicomotriz

9. Enlentecimiento psicomotriz

10. Alteracin del ciclo vigilia-sueo



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Segunda parte slo incluye los primeros cuatro tems

ITEM 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTEHay alguna evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?Hay cambios o fluctuaciones de la conducta durante el da, es decir tendencia a

aparecer y desaparecer o mejorar y empeorar?ITEM 2: DISPERSIN O INATENCINTiene el paciente dificultad para focalizar su atencin, se distrae con facilidad? Otiene dificultad para seguir el hilo de lo que dice?

ITEM 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO

Es el pensamiento del paciente incoherente o desorganizado? Muestra unaideacin ilgica o cambia de manera impredicible de un tema a otro, mostrando unaconversacin irrelevante?

ITEM 4. ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIACmo clasifica el estado de conciencia general del paciente?

(Cualquier respuesta diferente de alerta )

Alerta (Normal)Vigilante (Hiperalerta)Letrgico (Somnoliento y fcilmente despertable)Estuporoso (Difcil de despertar)En coma

El diagnstico de delirio exige la presencia de 3 tems

El tem 1 y 2 presente y adems el tem 3 el tem 4



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CAM

Es un instrumento que identifica presenciao ausencia de delirio pero no mide

magnitud o severidad del mismo, lo que lohace poco til para detectar mejora oempeoramiento clnico. Es decir sirve para

diagnstico pero no para seguimientoVALORACIN EN URGENCIAS



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Identificar deterioro cognitivo:Six-Item Screener

Le voy a nombrar 3 objetos que quiero que repita hasta que se los aprenda, porque selos voy a preguntar otra vez en unos minutos: bicicleta, cuchara y manzana (elentrevistador puede repetir 3 veces los nombres si es necesario)

1. En qu ao estamos?2. En qu mes estamos?

3. En qu da de la semana estamos?

Qu 3 objetos le peda que recordara?: 4. bicicleta; 5. cuchara; 6. manzana

En riesgo si igual o ms de 3 errores

Sensibilidad 94%

Especificidad 86%



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Valoracin mental

Descartar depresin: hasta en 1/3 de lospacientes ancianos

Puede interferir con la presentacinclnica y puede generar gran nmero deconsultas a urgencias

Utilizar escalas de cribaje



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Emergency DepartmentDepression Screening Instrument

1. Te sientes a menudo triste o deprimido?

2. Te sientes a menudo desamparado?3. Te sientes a menudo desanimado e infeliz?

En riesgo si 1 preguntas positivas

VMS Lee, TW Wong, CC Lau. Validation of a 3-item screening tool for geriatric depression in theobservat ion unit of an emergency department. Hong Kong j. emerg. med. Vol. 13(1) Jan 2006


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Valoracin social

Los pacientes ancianos ingresados porrazones sociales tienen mayor mortalidadque los controles de la misma edad y sexo

Muy importante conocer la situacinsocial: establecer un plan de cuidados

Buen ambiente y apoyo familiar:disminuye frecuentacin a urgencias yprdida de funcionalidad



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Valoracin social

Anciano de alto riesgo social

Vive solo o sin cuidador principal

Sin domicilio fijo

Problemas econmicos

Abusos y los malos tratos

No es siempre tarea fcil

Alto ndice de sospecha y de bsqueda

Factores de riesgo: demencia, cuidador con alteraciones psicolgicas,violencia familiar, ambiente familiar perturbado por causas externas

Ante sospecha o deteccin: servicios sociales



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Sndromes geritricos

Son un conjunto de cuadrosoriginados por la conjuncin deuna serie de enfermedades dealta prevalencia en los ancianos y

que son frecuente origen deincapacidad funcional o social.



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COMORBILIDADES

Distingue al paciente anciano del joven: Condicionescrnicas concurrentes

Antecedentes personales y comorbilidades: historiaclnica completa

Gran parte de los motivos de consulta por urgenciastienen relacin directa o no con las patologas previas:descompensacin aguda o porque se puededescompensar



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CONDICIONES CRNICAS MS COMUNES ENPACIENTES MAYORES DE 65 AOS

Condicin Hombres Mujeres

Hipertension arterial 44.6 51.1

Artritis 40.4 51.4

Sntomas articulares crnicos 39.7 47.7

Enfermedad coronaria 24.3 16.5

Cancer (cualquier tipo) 23.2 17.5

Alteracin visual 14.9 18.7

Diabetes 16.9 14.7

Alteracin auditiva 14.8 8.4

Accidente cerebrovascular 8.9 8.2

Enfisema 6.3 4.1

Bronquitis cronica 4.5 6.3

Enfermedad renal 4.1 3.9

Enfermedad heptica 1.4 1.4

Modificado de Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition


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FARMACOLOGA

Cambios farmacocinticos yfarmacodinmicos

Principal cambio farmacocintico:

Incremento en la variabilidad interindividual



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FARMACOLOGA

Absorcin es frecuentemente mas lenta

Concentracin plasmtica mxima se alcanzams tarde, menor cantidad

Preferible dar medicacin IV Metabolismo de primer paso esta

frecuentemente disminuido: biodisponibilidadde ciertos medicamentos puede estaraumentada

Cambios en la biodisponibilidad



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FARMACOLOGA

Permeabilidad de membrana y eltransporte pasivo puedeincrementarse

Perfusin tisular puede disminuir

Puede enlentecer ladistribucin Comienzo tardode accin del medicamento



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FARMACOLOGA

Dosis de carga Digoxina disminuye de 7 a 6 lt/kg

Disminucin de la masa muscular y la disminucinde la unin de la digoxina al musculo

Dosis de carga debe disminuirseaproximadamente 15%.

Cambios en el volumen de distribucin



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FARMACOLOGA

Renal y heptica

Heptica: comorbilidades, fallacardiaca o potenciales interacciones

Renal: 10% por cada dcada

Puede resultar en un incremento de lavida media

Tasa de depuracin


POLIMEDICACIN Y REACCIONES


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POLIMEDICACIN Y REACCIONESADVERSAS

Usan ms medicamentos formulado o deventa libre que cualquier otro grupopoblacional

Eventos adversos a medicamentos o porinteracciones: 10% de consultas a urgenciasy hasta un 25% de los ingresos hospitalarios

Al alta siempre tener en cuenta losmedicamentos previos: evitar interacciones


POLIMEDICACIN Y REACCIONES


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POLIMEDICACIN Y REACCIONESADVERSAS

Uso adecuado de los medicamentos en urgencias

Ms sensibles a medicamentos de accin central

Ms sensibles al efecto sedativo y a la depresin

respiratoria de las benzodiacepinas Experimentan ms efectos adversos cognitivos

Si ya tienen una alteracin cognitiva previa sonparticularmente mas susceptibles

Dosis ms bajas Igual pasa con los narcticos y agentes anestsicos



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