Bagian Farmakologi KlinikP- TREATMENTFakultas
KedokteranUniversitas Mulawarman
DEMAM TIFOID
Dipresentasikan pada tanggal: 21 Oktober 2013
Oleh:
Foresta Dipo NugrahaIndah Ria Rezeki M.
Pembimbing:dr. Ika Fikriah, M.Kes
Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik padaLab/SMF
Farmakologi Klinik RSUD A. Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MULAWARMANSAMARINDA2013BAB ILATAR
BELAKANG
Demam tifoid atau tifus abdominalis banyak ditemukan dalam
kehidupan masyarakat kita, baik diperkotaan maupun pedesaan.
Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kualitas yang mendalam
dari hygene pribadi dan sanitasi lingkungan seperti, hygene
perorangan dan hygiene dan hygiene penjamah makanan yang rendah,
lingkungan yang kumuh, kebersihan tempat-tempat umum yang kurang
serta perilaku masyarakat yang tidak mendukung untuk untuk hidup
sehat. Seiring terjadinya krisis ekonomi yang berkepanjangan akan
menimbulkan peningkatan kasus-kasus penyakit menular, termasuk
penyakit tifoid.Di Indonesia penyakit ini bersifat endemik dan
merupakan masalah kesehatan masyarakat. Dari telaah kasus di rumah
sakit besar di Indonesia, kasus tersangka tifooid menunjukkan
kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun dengan rata-rata
kesakitan 500/100.000 penduduk dengan kematian antara
0,6-5%.Berdasar kajian diatas, dirasakan sangat perlu suatu upaya
dan pemahaman lebih dalam kegiatan pengobatan dan pencegahan
penyakit demam tifoid ini.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA1. EPIDEMIOLOGISurveilans Departemen
Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada
tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan
frekuensi menjadi 15,4 per 10.000 penduduk. Dari survei berbagai
rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai dengan 1986
memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8% yaitu
dari 19.596 menjadi 26.606 kasus. Di Indonesia, rata-rata angka
kesakitan meningkat setiap tahun sekitar 500/100.000 penduduk
dengan angka kematian antara 0,6-5%.Insidens demam tifoid
bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi
lingkungan; di daerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000
penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000
penduduk. Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat dengan
spenyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan
dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan.Case fatality rate (CFR) demam tifoid di tahun 1996
sebesar 1,08% dari keseluruhan kematian di Indonesia. Namun
demikian berdasarkan hasil Surei Kesehatan Rumah Tangga Departemen
Kesehatan RI (SKRT Depkes RI) tahun 1995 demam tifoid tidak
termasuk dalam 10 penyakit dengan mortalitas tertinggi.
2. PATOGENESISMasuknya kuman Salmonella typhi (S. typhi) dan
Salmonella paratyphi (S. paratyphi) ke dalam tubuh manusia terjadi
melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman
dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan
selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa
(IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel
(terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina
propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit
terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di
dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak peyeri ileum distal
dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya
melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini
masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama
yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial
tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman
meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar
sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi
darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan
disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sitemik.Di dalam
hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan
bersama cairan empedu diekskresikan secara intermitten ke dalam
lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian
masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang
sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan
hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan
beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan
gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia,
sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental,
dan koagulasi.Di dalam plak peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan
reaksi hyperplasia jaringan (S. typhi intra makrofag menginduksi
reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan
nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat
erosi pembuluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami
nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di
dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat
berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat
mengakibatkan perforasi.Endotoksin dapat menempel di reseptor sel
endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan
neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan organ
lainya.
3. GAMBARAN KLINISPenegakan diagnosis sedini mungkin sangat
bermanfaat agar bisa diberikan terapi yang tepat dan meminimalkan
komplikasi. Pengetahuan gambaran klinis penyakit ini sangat penting
untuk membantu mendeteksi secara dini. Walaupun pada kasus tertentu
dibutuhkan pemeriksaan tambahan untuk membantu menegakkan
diagnosis.Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari.
Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan
sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga gambaran penyakit yang
khas disertai komplikasi hingga kematian. Pada minggu pertama
gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa
dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri
kepala, pusing nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau
diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Pada
pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Sifat
demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga
malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas
berupa demam, bradikardia relatif (bradikardia relatif adalah
peningkatan suhu 1oC tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali
per menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi, dan ujung
merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meterismus,
gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau
psikosis. Roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia.
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan RutinWalaupun pada
pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia,
dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis.
Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi
sekunder. Selain itu pula dapat ditemukan anemia ringan dan
trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat
terjadi aneosonopfilia maupun limfopenia. Laju endap darah pada
demam tifoid dapat meningkat.SGOT dan SGPT seringkali meningkat,
tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT
dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus.Pemeriksaan lain yang
rutin dilakukan adalah uji Widal dan kultur organisme. Sampai
sekarang, kultur masih menjadi standar baku dalam penegakkan
diagnostik. Selain uji widal, terdapat beberapa metode pemeriksaan
serologi lain yang dapat dilakukan dengan cepat dan mudah serta
memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dari antara lain
uji TUBEX, Typhidot, dan dipstik.a. Uji WidalUji Widal dilakukan
untuk deteksi antibody terhadap kuman S. typhi. Pada uji Widal
terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhi
dengan antibody yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada
uji Widal adalah suspense Salmonella yang sudah dimatikan dan
diolah di laoratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan
adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka deam tifoid yaitu:
Aglutinin O (dari tubuh kuman), Aglutinin H (flagela kuman), dan
Aglutinin Vi (simpai kuman).Dari ketiga aglutinin tersebut hanya
aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid.
Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman
ini.Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama
demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada
minggu ke empat, dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase
akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan
aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh aglutinin O masih tetap
dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap lebih
lama antara 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk
menentukan kesembuhan penyakit. Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi uji Widal yaitu; pengobatan dini dengan antibiotik,
gangguan pembentukan antibodi dan pemberian kortikosteroid, waktu
pengambilan darah, daerah endemik atau non-endemik, riwayat
vaksinasi, reaksi anamnestik yaitu peningkatan titer aglutinin pada
infeksi bukan demam tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu
atau vaksinasi, faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium,
akibat aglutinasi silang, dan strain Salmonella yang digunakan
untuk suspensi antigen.Saat ini belum ada kesamaan pendapat
mengenai titer aglutinin yang bermakna diagnostic untuk demam
tifoid. Batas titer yang sering dipakai hanya kesepakatan saja,
hanya berlaku setempat dan batas ini bahkan dapat berbeda di
berbagai labratorium setempat.b. Uji TUBEXUji TUBEX merupakan uji
semi-kuantitatif kolometrik yang cepat (beberapa menit) dan mudah
untuk dikerjakan. Uji ini mendeyeksi antibodi anti-S. typhi O9 pada
serum pasien, dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang
terkonjugasi pada partikel latex yang berwarna dengan
lipopolisakarida S. typhi yang terkonjugasi pada partikel magnetic
latex. Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeksi
Salmonellae serogroup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada
S. typhi. Infeksi oleh S. paratyphi akan memberikan hasil
negatif.Secara imunologi, antigen O9 bersifat imunodominan sehingga
dapat merangsang respons imun secara independen terhadap timus dan
merangsang mitosis sel B tanpa bantuan sel T. Karena sifat-sifat
tersebut, respon terhadap antigen O9 berlangsung cepat sehingga
deteksi hari ke 4-5 untuk infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk
infeksi sekunder. Perlu diketahui bahwa uji Tubex hanya dapat
mendeteksi IgM dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga tidak dapat
dipergunakan sebagai modalitas untuk mendeteksi infeksi
lampau.Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan 3 macam
komponen, meliputi; tabung berbentuk V, yang juga berfungsi untuk
meningkatkan sensitivitas, reagen A yang mengandung partikel
magnetik berwarna biru yang diselubungi dengan antigen S. typhi O9,
reagen B, yang mengandung partikel lateks berwarna biru yang
diselubungi dengan antibodi monoclonal spesifik untuk antigen O9.
Untuk melakukan prosedur pemeriksaan ini, satu tetes serum
dicampurkan ke dalam tabung dengan satu tetes reagen A. setelah itu
dua tetes reagen B ditambahkan ke dalam tabung. Hal tersebut
dilakukan pada kelima tabung lainnya. Tabung-tabung tesebut
kemudian diletakkan pada rak tabung yang mengandung magnet dan
diputar selama 2 menit dengan kecepatan 250 rpm. Interpretasi hasil
dillakukan berdasarkan warna larutan campuran yang dapat bervariasi
dari kemerahan hingga kebiruan. Berdasarkan warna inilah ditentukan
skor.
Tabel Interpretasi Hasil Uji Tubex
SkorInterpretasi
6PositifIndikasi kuat infeksi tifoid
Konsep pemeriksaan ini dapat diterangkan sebagai berikut. Jika
serum tidak mengandung antibodi terhadap O9, reagen B ini bereaksi
dengan reagen A. ketika diletakkan pada daerah mengandung medan
magnet, komponen magnet yang dikandung reagen A akan tertarik pada
magnet rak, dengan membawa serta pewarna yang dikandung oleh reagen
B. sebagai akibanya, terlihat warna merah pada tabung yang
sesungguhnya merupakan gambaran serum yang lisis. Sebaliknya, bila
serum mengandung antibodi terhadap O9, antibodi pasien akan
berikatan dengan reagen A menyebabkan reagen B tidak tertarik pada
magnet rak dan memberikan warna biru pada larutan. Berbagai
penelitian (House dkk, 2001; Olsen dkk, 2004; dan Kawano dkk, 2007)
menunjukkan uji ini memiliki sensitivitas dan spesivisitas yang
baik (berturut-turut 75-80% dan 75-90%). c. Uji TyphidotUji
typhidot dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada
protein embran luar Salmonella typhi. Hasil positif pada uji
typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat
mengidenetifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap
antigen S. typhi seberat 50kD, yang terdapat pada strip
nitroselulosa. Didapatkan sensitivitas uji ini sebesar 98%,
spesifisitas sebesar 76,6% dan efisiensi uji sebesar 84% pada
penelitian yang dilakukan oleh Gopalakhrisnan dkk (2002) yang
dilakukan pada 144 kasus demam tifoid. Pada kasus reinfeksi, respon
imun sekunder (IgG) teraktivasi secara berlebihan sehingga IgM
sulit terdeteksi. IgG dapat bertahan sampai 2 tahun sehingga
pendeteksian IgG saja tidak dapat digunakan untuk membedakan antara
infeksi akut dengan kasus reinfeksi atau konvalesen pada kasus
infeksi primer. Untuk mengatasi masalah tersebut, uji ini kemudian
dimodifikasi dengan menginaktivassi total IgG pada sampel serum.
Uji ini, yang dikenal dengan nama uji Typhidot-M, memungkinkan
ikatan antara antigen dengan IgM spesifik yang ada pada serum
pasien.d. Uji IgM DipstickUji ini secara khusus mendekati antibodi
IgM spesifik terhadap S. typhi pada specimen serum atau whole
blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen
lippopolisakarida S. typhoid dan anti IgM, reagen deteksi yang
mengandung antibodi anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna,
cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum
pasien, tabung uji. Komponen perlengkapan ini stabil untuk disimpan
sekama 2 tahun pada suhu 4-25oC di tempat kering tanpa paparan
sinar matahari. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi strip pada
larutan campuran reagen deteksi dan serum, selama 3 jam pada suhu
kamar. Setelah inkubasi, strip diilas dengan air mengalir dan
dikeringkan. Secara semi kuantitatif, diberikan penilaian terhadap
garis uji dengan membandingkannya dengan reference strip. Garis
kontro harus terwarna dengan baik. House dkk, 2001 dan Gasem MH
dkk, 2002 eneliti mengenai penggunaan uji ini dibandingkan dengan
pemeriksaan kultur darah di Indonesia dan melaporkan sensitivitas
sebesar 65-77% dan spesivisitas sebesar 95-100%. Pemeriksaan ini
mudah dan cepat (dalam 1 hari) dilakukan tanpa peralatan khusus
apapun, namun akurasi hasil didapatkana bila pemeriksaan dilakukan
1 minggu setelah timbulnya gejala.e. Kultur DarahHasil biakan darah
yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negative
tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan
beberapa hal, antara lain; telah mendapatkan terapi antibiotik.
Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapatkan
antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan
hasil mungkin negatif volume darah yang kurang (diperlukan sekitar
5cc darah). Bila darah yang dibiak terlalu sedikit hasil biakan
bisa negative. Darah yang diambil sebaiknya secara bedside langsung
dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan
kuman, riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan
antibodi dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat menekan
bakteremia sehingga biakan darah dapat menjadi negatif. Saat
pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat aglutinin
semakin meningkat.
5. PENATALAKSANAANSampai saat ini masih dianut trilogi
penatalaksanaan demam tifoid yaitu;Istirahat dan perawatan, dengan
tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan.Diet dan
terapi penunjang (simtomatik dan suportif), dengan tujuan
mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara
optimal.Pemberian antimikroba, dengan tujuan menghentikan dan
mencegah penyebaran kuman.Istirahat dan perawatan. Tirah baring dan
perawatan professional bertujuan untuk menegah komplikasi. Tirah
baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,
mandi, bunag air kecil, dan buang air besar akan membantu dan
mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga
kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai.
Posisi pasien perlu diawasi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia
ortostatik serta hygiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan
dijaga.Diet dan terapi penunjang. Diet merupakan hal yang cukup
penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena
makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita
akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama.Di masa
lampau penderita demam tifoid diberi diet bubur saring, kemudian
ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi, yang
perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan
pasirn. Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk menghindari
komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. Hal ini
disebabkan ada pendapat bahwa usus harus diistirahatkan. Beberapa
penneliti mennjukkan bahwa pemberian makan padat dini yaitu nasi
degan lauk pauk rendah selulosa (menghindari sementara sayuran yang
berserat) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam
tifoidPemberian antimikroba. Obat-obat antimikroba yang sering
digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah sebagai berikut:
Kloramfenikol. Di Indonesia kloramfenikol masih merupakan obat
pilihan utama untuk mengobati demam tifoid. Dosis yang diberikan
adalah 4x500 mg per hari dapat diberikan secara per oral atau
intravena. Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. Penyuntikan
intramuscular tidak dianjurkan karena hidrolisis ester ini tidak
dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Dari pengalaman
penggunaan obat ini dapat menurunkan demam rata-rata 7,2 hari.
Penulis lain menyebutkan penurunan demam dapat terjadi rata-rata
etelah hari ke-5. Pada penelitian yang dilakukan selama 2002 hingga
2008 oleh Moeharjo LH dkk didapatkan 90% kuman masih memiliki
kepekaan terhadap antibiotik ini. Tiamfenikol. Dosis dan
efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid hampir sama dengan
kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologi seperti
kemungkinan terjadi anemia aplastik lebih rendah dibandingkan
kloramfenikol. Dosis tiamfenikol adalah 4x500 mg, demam rata-rata
menurun pada hari ke-5 sampai ke-6. Kotrimoksasol. Efektivitas obat
ini dilaporkan hampir sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang
dewasa adalah 2x2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400
mg dan 80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu. Ampisilin dan
amoksisilin. Kemampuan obat ini untuk menurunkan demam lebih rendah
dibandingkan dengan kloramfenikol, dosis yang dianjurkan berkisar
antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. Sefalosporin
generasi ke tiga. Hingga saat ini golongan sedalosporin generasi
ke-3 yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson,
dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100cc
diberikan selama 30 menit per infuse sekali sehari, diberikan
selama 3 hingga 5 hari. Golongan florokuinolon. Golongan ini
beberapa jenis bahan sediaan dan aturan pemberiannya: Norfloksasin
2x400 mg/hari selama 14 hari Siprofloksasin 2x500 mg/hari selama 6
hari Ofloksasin 2x400 mg/hari selama 7 hari Pefloksasin 400 mg/hari
selama 7 hari Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hariDemam pada
umumya mengalami lisis pada hari ke-3 atau menjelang hari ke-4.
Hasil penurunan demam sedikit lebih lambat pada penggunaan
norfloksasin yang merupakan florokuinolon pertama yang memiliki
bioavailibilitas tidak sebaik fluorokuinolon yang dikembangkan
kemudian. Azitromisin. Tinjauan yang dilakukan oleh Eeva EW dan
Bukirwa H (2008) terhadap 7 penelitian yang membandingkan
penggunaan azitromisin (dosis 2x500 mg) menunjukkan bahwa
penggunaan obat ini jika dibandingkan dengan fluorokuinolon,
azitromisin seecara signifikan mengurangi kegagalan klinis dan
durasi rawat inap. Jika dibandingkan dengan seftriakson, penggunaan
azitromisin dapat mengurangi angka relaps. Azitromisin mampu
menghasikan konsentrasi dalam jaringan yang tinggi walaupun
konsentrasi dalam darrah cenderung rendah. Antibiotika akan
terkonsentrasi dalam sel, sehingga antibiotik ini ideal untuk
digunakan dalam pengobatan S. typhi yang merupakan kuman
intraselular. Keuntungan lain adalah azitromisin tersedia dalam
bentuk sediaan oral maupun suntikan intravena.Kombinasi obat
antimikrobaKombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya
pada keadaan tertentu saja antara lain toksik tifoid, peritonitis
atau perforasi, serta syok septik, yang pernah terbukti ditemukan 2
macam organisme dalam kultur darah selain kuman
Salmonella.Kortikosteroid. Penggunaan steroid hanya diindikasikan
pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septik
dengan dosis 3x5 mg.BAB IIIPERSONAL TREATMENT
Tuan Raffi, 30 tahun, datang ke praktek umum dengan keluhan
demam berkelanjutan selama 8 hari berturut-turut dengan nyeri pada
epigastrik, mual, rasa pahit di lidah dan konstipasi sejak 5 hari
yang lalu.Dokter memeriksa kondisi umum pada Tuan Raffi. Pada
pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien terlihat sangat lemah, suhu
tubuhnya 390C, denyut nadi 88x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg,
gerak nafas 18x/menit, ada lapisan pada lidah (coated tongue) dan
nyeri pada epigastrik pada saat palpasi. Pasien melakukan tes
laboratorium dengan hasil Hb: 12 mg/dl, WBC (White Blood Cells/sel
darah putih): 4500/mm3, ESR (Erytrocyt Sedimen Rate/Kadar sedimen
Eritrosit): 12 mm/jam, haematokrit 36 mg%, trombosit 210.000/mm3,
Widal test Thypii O: 1/320.Diagnosis : Demam typhoida. Problem
pasien Keluhan utama : Badan panas Keluhan tambahan : Nyeri pada
epigastrium, mual dan konstipasib. Tujuan Terapi Menurunkan panas
Menghilangkan penyebab infeksic. Pemilihan Terapi Advice : Menjaga
kebersihan makanan Menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal
Peningkatan kebersihan sanitasi air di lingkungan Untuk sementara
dianjurkan pemberian makanan yang lunak Terapi non-farmakologis:
Tirah Baring total Minum yang banyak Bila cairan sulit untuk
diminumkan dapat diberikan secara IV Makan makanan yang lunak Makan
makanan yang tidak merangsang, tidak mengandung serat dan
bahan-bahan yang menimbulkan gas Makanan yang cukup gizi dan
meningkatkan daya tahan tubuh. Terapi farmakologis: Menghilangkan
penyebab penyakit Menurunkan panasPemberian antimikroba yang
merupakan terapi spesifik untuk demam typhoidAntibiotik efektif
untuk menangani infeksi Salmonella
typhi:AntibiotikEfficacySafetySuitabilityCost
Kloramfenikol+++FK: diserap dengan cepat setelah diberikan
secara oral. Kadar puncak dicapai dalam 2 jam, T1/2 3 jam untuk
orang dewasa 50%, terikat dengan albumin, terdistribusi dengan baik
ke berbagai jaringan termasuk otak, CSS, dan mata, terkonjugasi di
hepar, 80-90% kloramfenikol dieksresikan oleh urine++Efek
samping:Anemia, retikulositopenia, peningkatan serum iron binding
capacity serta vakuolisasi seri eritrosit muda IO: dalam dosis
terapi++KI: Hipersensitif, hamil dan laktasiSuitability:Obat telah
lama digunakan untuk Tifoid, dapat diberikan PO/IV+++Rp. 300/tablet
250 mg
Amoksisilin++FK: diabsorpsi di saluran cerna dan lebih baik
diabsorpsi dari ampisilin. Distribusinya secara garis besar sama
dengan ampisilin++ES: reaksi alergi, gangguan GI tract, kegagalan
fungsi hati, kerusakan ginjal, anemia, trombositopeni, leukopeni,
agranulositosis++KI: hipersensitif terhadap penicillinPeringatan:
hamil, penggunaan lama dan dosis tinggi menyebabkan
superinfeksiSuitability: aman untuk penderita hamil++Rp.
1000/tablet 500 mg
Kotrimoksazol++Trimetropim cepat di distribusikan ke dalam
jaringan dan kira-kira 40% terikat pada protein plasma dengan
adanya sulfametoksazol.volume distribusi trimetropim hampir 9x
lebih besar daripada sulfametosazol. Obat masuk ke CSS dan saliva
dengan mudah. Masing-masing komponen juga di temukan dalam empedu.
Kira-kira 65% sulfametoksazol terikat protein plasma. Sampai 60 %
trimetropim dan 25-50% sulfametoksazol di ekskresi melalui urine
dalam 24 jam setelah pemberian. 2/3 sulfonamid tidak mengalami
konjugasi. Metabolit trimetropim di temukan dalam urine. Mikroba
yang peka 50-90% strain S. Aureus, E.coli, Enterobacter,
Salmonella, Shigella, Klebsiella, dan lain-lain. Berguna untuk
infeksi GIT yang telah resisten terhadap ampicilin.
++ES: Ruam kulit, leukopenia, neutropeni, trombositopeni,
sindrom steven johnson++KI: Kerusakan hati, payah ginjal berat,
diskrasia darah berat, hamil, laktasi.+++Rp. 500/ tablet
Seftriakson+++FD: Flouroquinolon yang menginhibisi enzim DNA
gyrase pada bakteri, mempengruhi replikasi sel bakteriFK:
diabsorbsi secara IVD: ikatan prtein 20-40%, didistribusi luas
termasuk CSF, M: di hepar menjadi metabolit aktif, E: melalui
urine, T 4-6 jam+ES: Anafilaksis, kolitis pseudomembran,
trombofeblitis, anemia multiformis++KI: Hipersensitif pada quinolon
gangguan ginjal, tidak dianjurkan pada pasien anakP: Usia tua,
gangguan ginjal, epilepsy, gangguan SSPSuitability: Cepat
menurunkan suhu, lama pemberian pendek
+Vial: 1g Rp. 154.000
ciprofloksasin+++FD: Flouroquinolon yang menginhibisi enzim DNA
gyrase pada bakteri, mempengruhi replikasi sel bakteri FK: A:
diabsorbsi baik di GIT (makanan memperlambat absorbsi)D: ikatan
prtein 20-40%, didistribusi luas termasuk CSF, M: di hepar menjadi
metabolit aktif, E: melalui urine, T 4-6 jam+ES: Mual, diare,
dyspepsia, muntah, konstipasi, flatulen, nyeri perut, sakit kepal,
rash, rasa panas di mata++KI: Hipersensitif pada quinolon gangguan
ginjal, ibu hamilP: Usia tua, gangguan ginjal, epilepsy, gangguan
SSP, kehamilan dan laktasiSuitability : Efektif mencegah relaps dan
karier, tidak dianjurkan pada ana
+Tab salut selaput 250 mg x2x10 (Rp.79.200), 500 mg x3x10 (Rp.
224.950)
Antibiotik yang dipilih yaitu Kloramfenicol 500 mg tab pemberian
4x1
Antipiretik ObatEfficacySafetySuitabilityCost
Acetaminophen+++FD: menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan
sampai sedang. Menurunkan suhu tubuh secara sentral. Antiinflamasi
sangat lemahFK: diabsorbsi cepat dan sempurna melalui GIT,
konsentrasi tertinggi plasma dalam jam, T1/2 1-3 jam. Didistribusi
ke seluruh cairan tubuh. Metabolisme oleh enzim mikrosom hati,
ekskresi melalui urine++ES: kerusakan hati (dosis tinggi,
penggunaan jangka panjang), hipersensitivitas+++KI: gangguan fungsi
hati berat, hipersensitivitas terhadap parasetamolSP: penyakit
ginjal, alkoholik meningkatkan resiko kerusakan hati+++Tab 500
mgx1000 (Rp. 49.500)Sir 120 mg/5 mlx60 ml (Rp. 2.159)
Ibupropen+++FD: Menghambat siklooksigenase scr reversible
(menghambat sintesa PG), scr nonselektif pemb. PG &tromboksan
A2, efek bervariasi pd sintesis lipoksigenase & produksi
leukotrien, antiinflamasi, antipiretik, aktivitas analgetik,
menghambat agregasi platelet.
FK: jam, puncak 1-2 jam, M: hepar metab.inaktif dlm 24 jam,
E:T1/2 2-4 jamTdk dieksresi ke ASI
++ES: CNS:ansietas, bingung, depresi, dizziness, mengantuk,
lemah, insomnia, tremorCV: CHF, disritmia, HT, edema perifer,
takikardiGI: anoreksia, hepatitis kolestasis, konstipasi, keram,
diare, mulut kering, flatulens, perdarahan GI, jaundice, mual,
ulkus peptik, muntah++
KI :Px riwayat pyk sal. Cerna bag atas, ulkus peptikum,
kegagalan f/I ginjal, ggl jantung, HT & keadaan lain yg berhub
dgn retensi cairan & ggn koagulasi intrinsic. Jgn digunakan pd
kehamilan trimester 3++
Febris : susp 100 mg/5ml x 60 ml (Rp.9.500)
Aspirin++Analgetik, antipiretik dan inflamasiJarang digunakan
untuk demam ringan-sedang+Efek samping: Pada saluran cerna: iritasi
lambung, muntah SSP: tinitus, penurunan pendengaran dan vertigo,
penigkatan ventilasi Menurunkan laju filtrasi glomerulus
Kardiovaskuler: menekan fungsi jantung, vasodilator perifer Reaksi
hipersensitivitas++Kontraindikasi: Hemofilia, wanita hamil
Hati-hati pada penderita asma dan polip hidung Anak dibawah usia 12
tahun Hipersensitif+++Rp.250
Antipiretik yang dipilih yaitu Acetaminophen 500 mg tab
pemberian 3x1
d. Pemberian Terapia) Terapi Non Farmakologis Banyak minum air
putih Kompres air hangat untuk menurunkan suhu tubuh Tirah baring
sampai pasien bebas demam Konsumsi makanan bergizi Pemberian
makanan yang lunakb) Terapi Farmakologi Kloramfenikol 500 mg
Acetaminophen 500 mg
Penulisan Resep
dr. Yuni SharaJl. Perjuangan, No 6 SamarindaSIP
02/34886/00079/13Samarinda, 18 Oktober 2013R/ Kloramfenikol 500 mg
tab. no. XXS 4 dd tab I R/ Acetaminophen 5000 mg tab No. XS 3 dd
tab I (prn panas) Pro: Tn. RaffiUsia : 30 tahun
e. Komunikasi TerapiInformasi PenyakitDemam tifoid banyak
ditemukan di masyarakat baik di desa maupun di kota. Penyakit ini
disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi yang bersifat basil gram
negatif. Jalur penularan dari penyakit ini ialah melalui jalur
fecal-oral. Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam
bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. Penyakit ini
sangat erat kaitannya dengan kualitas mendalam dari higiene pribadi
dan lingkungan. Ketika kuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut dan
kemudian menyebar ke semua sistem tubuh sehingga menimbulkan demam,
sakit perut, diare, sembelit, muntah bahkan dapat mengalami
gangguan kesadaran.Informasi tujuan terapi Pengobatan yang
diberikan bertujuan untuk menghilangkan bakteri penyebab melalui
antibiotik,menurunkan panas dengan obat penurun panas (antipiretik)
Pemberian nasehat kepada pasien untuk mempercepat proses
penyembuhan kepada pasien seperti: Istirahat total (Bed Rest) Minum
yang banyak Makanan yang cukup gizi dan meningkatkan daya tahan
tubuh. Makan makanan yang lunak Makan makanan yang tidak
merangsang, tidak mengandung serat dan bahan-bahan yang menimbulkan
gasInformasi obat dan penggunaan Antibiotik kloramfenicol diminum
tiap 6 jam setiap hari sampai obat habis Acetaminophen diminum 3
kali sehari bila demamf. Monitoring dan EvaluasiEfek antibiotik
dinilai, kurang lebih 3-5 hari setelah pemberianMenilai efek :
Penurunan suhu Nafsu makan Dll.Setelah 2-3 hari bebas panas dapat
diberikan program mobilisasi dan perubahan diet.
BAB IVKESIMPULAN DAN PENUTUP
Kesimpulan dari kasus pasien di atas antara lain:1. Pasien
menderita demam tifoid 2. Pasien memulai terapi dengan terapi
pemberian antibiotik dan kontrol dalam waktu 3-5 hari untuk melihat
kondisi infeksi.3. Terapi antipiretik hanya diberikan bila pasien
daam kondisi demam.4. Pengobatan yang diberikan kepada pasien ini
adalah golongan resin yaitu kloramfenicol yang merupakan obat
pilihan pertama untuk terapi demam tifoid di Indonesia.5. Setelah
kondisi pasien membaik pasien harus mengubah pola hidup terutama
kebersihan sanitari di sekitar lingkungan tempat tinggal
pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Adam John F. 2009. Pada Aru. W, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (5
ed.). Jakarta: Interna Publishing.Howland Richard D. 2006.,
Pharmacology (3 ed.). Baltimore: Lippincott Williams &
WilkinsKementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Pedoman
Pengendalian Demam Tifoid. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. (2012/2013). Edisi
12. Jakarta: PT. Infomaster Lisensi dari CMP Medica.Suyatna F D..
2008. Pada Mahar d. Mardjono, Farmakologi dan Terapi (5 ed.).
Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
20
