P R O C E S S O S E L E T I V O E D I TA L N . º 0 9 / 2 0 1 9 P R OVA … · 2019-11-25 · tava estatura de 160 cm. Pai com 185 cm (Percentil 90) e mãe com 168 cm (Percentil 75)

P O N T I F Iacute C I A U N I V E R S I D A D E C A T Oacute L I C A D O P A R A N Aacute P R O C E S S O S E L E T I V O ndash E D I T A L N ordm 0 9 2 0 1 9

P R O V A O B J E T I V A

R E S I D Ecirc N C I A M Eacute D I C A ndash H U C H M S B

1 1 DE NOVEMBRO DE 2019

SEM PREacute-REQUISITO

L E I A A T E N T A M E N T E A S I N F O R M A Ccedil Otilde E S E I N S T R U Ccedil Otilde E S A B A I X O

P

R

O

V

A

O

P

R

O

V

A

O

P

R

O

V

A

1 Esta PROVA conteacutem 80 questotildees numeradas de 01 a 80 sendo que 75 dessas equivaleratildeo a 1 ponto e 05 referen-tes aos casos cliacutenicos equivaleratildeo a 5 pontos cada

2 Nas questotildees numeradas de 01 a 75 satildeo apresentadas 5 opccedilotildees identificadas com as letras A B C D e E Apenas uma responde corretamente agrave questatildeo

3 As questotildees numeradas de 76 a 80 referem-se aos casos cliacutenicos De acordo com a questatildeo a que cada um dos itens se refere marque no CARTAtildeO-RESPOSTA para cada item o campo designado com o coacutedigo V caso julgue o item VERDADEIROCORRETO ou o coacutedigo F caso julgue o item FALSOINCORRETO

4 Confira se sua PROVA conteacutem a quantidade de questotildees correta Em caso negativo comunique imediatamente ao fis-cal de sala para a substituiccedilatildeo da prova

5 Verifique no CARTAtildeO-RESPOSTA se os seus dados estatildeo registrados corretamente Caso encontre alguma divergecircn-cia informe imediatamente ao fiscal de sala

6 Apoacutes a conferecircncia do CARTAtildeO-RESPOSTA assine seu nome no local indicado

7 Para as marcaccedilotildees do CARTAtildeO-RESPOSTA utilize apenas caneta esferograacutefica com ponta grossa e tinta azul ou preta

8 Para o preenchimento do CARTAtildeO-RESPOSTA observe

a Para cada questatildeo preencher apenas uma resposta b Preencha totalmente o espaccedilo compreendido no

retacircngulo correspondente agrave opccedilatildeo escolhida para resposta A marcaccedilatildeo em mais de uma opccedilatildeo anula a questatildeo mesmo que uma das respostas esteja correta

9 O tempo disponiacutevel para esta prova eacute de 04 (quatro) horas com iniacutecio agraves 1400 horas e teacutermino agraves 1800 horas

10 Vocecirc poderaacute deixar o local de prova somente apoacutes as 1500 horas

11 O CADERNO DE PROVA NAtildeO poderaacute ser levado pelo candidato

12 Vocecirc poderaacute ser eliminado da PROVA a qualquer tempo no caso de

a ausentar-se da sala sem o acompanhamento do

fiscal b ausentar-se do local de provas antes de decorrida

1 ( uma) hora do iniacutecio da PROVA c ausentar-se da sala de provas levando CARTAtildeO-

RESPOSTA da Prova Objetiva eou CADERNO DE PROVA

d ser surpreendido durante a realizaccedilatildeo da PROVA em comunicaccedilatildeo com outras pessoas ou utilizando-se de livro ou qualquer material natildeo permitido

e fazer uso de qualquer tipo de aparelho eletrocircni-co ou de comunicaccedilatildeo bem como protetores auriculares natildeo autorizados pela Comissatildeo

f perturbar de qualquer modo a ordem dos traba-lhos incorrendo em comportamento indevido

g natildeo cumprir com o disposto no edital do Exame

Preenchimento correto Preenchimento incorreto Preenchimento incorreto

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76A

76B

76C

76D

76E

77A

77B

77C

77D

77E

78A

78B

78C

78D

78E

79A

79B

79C

79D

79E

80A

80B

80C

80D

80E

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RESPOSTAS

Residecircncia Meacutedica ndash HUCHSCMCHMSB ndash Edital ndeg 092019 Paacuteg 224


PEDIATRIA

1 Com relaccedilatildeo a vacina Triacuteplice Viral de acordo com as novas Diretrizes referentes ao Calendaacuterio de Vacinaccedilatildeo da Crianccedila e do Adolescente de 2019 assinale a alternativa CORRETA

O esquema preconizado eacute apenas a dose uacutenica com 12 meses independentemente da situaccedilatildeo epidemioloacutegica A vacina deve ser realizada aos 12 meses com reforccedilo aos 15 meses e aos 4 anos de idade Devido ao aumento de casos de sarampo em alguns estados todas as crianccedilas de 6 meses a menores de 1 ano

devem ser vacinadas sendo essa dose considerada a antecipaccedilatildeo da dose de 12 meses Devido ao aumento de casos de sarampo em alguns estados todas as crianccedilas de 6 meses a menores de 1 ano

devem ser vacinadas sendo essa dose considerada dose extra e devendo ser repetida somente com 4 anos de idade

Devido ao aumento de casos de sarampo em alguns estados todas as crianccedilas de 6 meses a menores de 1 ano devem ser vacinadas sendo essa dose considerada dose extra

2 Receacutem-nascido com diagnoacutestico de transposiccedilatildeo de grandes vasos da base

encontramos RX de toacuterax com cardiomegalia importante e aumento da circulaccedilatildeo pulmonar a cirurgia de Jatene pode ser realizada em qualquer momento pois nesses casos natildeo haacute hipertensatildeo pulmonar apresenta cianose 2ordf bulha uacutenica na ausculta cardiacuteaca pela posiccedilatildeo anterior da aorta em relaccedilatildeo a arteacuteria pulmonar deve-se iniciar prostaglandina correccedilatildeo de distuacuterbios metaboacutelicos e encaminhar imediatamente para correccedilatildeo

ciruacutergica de anastomose sistecircmico pulmonar se a transposiccedilatildeo dos grandes vasos da base for simples a cianose natildeo seraacute acentuada pois o canal arterial eacute

patente

3 Nas crianccedilas com diagnoacutestico de CIV eacute CORRETO afirmar que

no RX toacuterax haveraacute cardiomegalia e sinais de hiperfluxo pulmonar independentemente da localizaccedilatildeo e tamanho da CIV

na Siacutendrome Eisenmenger o paciente apresenta diminuiccedilatildeo da hipertensatildeo pulmonar ocorre umlshuntuml direita- esquerda e cianose

a repercussatildeo hemodinacircmica da CIV depende somente de seu tamanho quanto maior o tamanho da CIV maior fluxo esquerda-direita

a bandagem da arteacuteria pulmonar (cirurgia paliativa) estaacute indicada nos pacientes com muacuteltiplas CIVs ou quando natildeo haacute condiccedilotildees cliacutenicas para correccedilatildeo total

as manifestaccedilotildees cliacutenicas dependem da quantidade de fluxo esquerda-direita que aumentam a partir do 6ordm mecircs de vida devido agrave diminuiccedilatildeo da resistecircncia vascular pulmonar nessa idade

4 Mauriacutecio 14 anos de idade consulta queixando-se de que seus colegas de coleacutegio estatildeo ficando maiores que ele Natildeo apresenta outras queixas natildeo faz uso de medicaccedilatildeo crocircnica Matildee refere que aos 12 anos e 6 meses apresen-tava estatura de 160 cm Pai com 185 cm (Percentil 90) e matildee com 168 cm (Percentil 75) Ao exame paciente com estatura de 164 cm (Percentil 50) 59 kg (Percentil 75) ativo corado proporcional precoacuterdio campos pleuropulmo-nares e abdocircmen sem particularidades genitaacutelia com pubarca grau 2 (Escala de Tanner) e testiacuteculos com tamanho T6 pelo Orquidocircmetro de Prader O diagnoacutestico mais provaacutevel eacute

deficiecircncia de hormocircnio de crescimento retardo constitucional de puberdade e crescimento Siacutendrome de Marfan acondroplasia paciente natildeo apresenta falha de crescimento

5 Ana Paula 8 anos e 6 meses vem agrave 3ordf consulta para avaliaccedilatildeo da pressatildeo arterial (PA) Ela pesa 26 kg (Percentil

50) e mede 131 cm (Percentil 50) Medidas da PA 1ordf consulta = 112 x 78 mmHg 2ordf consulta = 110 x 76 mmHg hoje = 120 x 84 mmHg Sabendo que os percentis de PA correspondentes agrave sua idade gecircnero e percentil da altura satildeo os seguintes P50 = 97 x 59 mmHg P90 = 110 x 72 mmHg P95 = 113 x 74 mmHg P95 +12 mmHg = 125 x 86 mmHg classifique essa paciente quanto agrave pressatildeo arterial

Pressatildeo arterial elevada Preacute-hipertensa Hipertensa estaacutegio 1 Normotensa Hipertensa estaacutegio 3


6 Bernardo de 4 meses e meio eacute trazido agrave emergecircncia de hospital pediaacutetrico de referecircncia com quadro de febre haacute 12 horas que cede ao uso de antiteacutermico mas logo retorna apoacutes 4 horas associado agrave recusa alimentar e vocircmitos Ao exame fiacutesico estado geral regular febril sem alteraccedilotildees agrave ausculta pulmonar e cardiacuteaca sem sinais de hipertensatildeo intracraniana Vocecirc solicita exames de sangue e urina (coletada por sonda de aliacutevio) Hemograma com leucocitose com desvio agrave esquerda Proteiacutena C reativa 105 mgdL Ureia 15 mgdL Creatinina 05 mgdL Parcial de urina Leucoacutecitos 80000mL Hemaacutecias lt1000mL Nitrito positivo Bacterioscopia com presenccedila de Bacilos Gram negativos 1+ A conduta mais apropriada eacute

internamento antiteacutermico de horaacuterio hidrataccedilatildeo venosa e aguarda a urocultura internamento hidrataccedilatildeo venosa e antibioticoterapia endovenosa iniciar antibioticoterapia oral antiteacutermico retal e solicitar retorno em 48 horas iniciar antibioticoterapia oral e solicitar retorno em 72 horas solicitar ultrassonografia de emergecircncia e aguardar o laudo para ajudar na decisatildeo da conduta

7 Alessandro 15 anos de idade daacute entrada ao Pronto-Socorro Pediaacutetrico com histoacuteria de distuacuterbio de movimento com

iniacutecio haacute 2 meses Ao exame cliacutenico-neuroloacutegico o paciente apresenta Coreacuteia de caraacuteter generalizado com provas de persistecircncia motora alteradas e reflexo pendular presente Na investigaccedilatildeo seu ecocardiograma demonstrou a presenccedila de uma endocardite asseacuteptica em vaacutelvula mitral Sobre o caso cliacutenico assinale a alternativa CORRETA

A Doenccedila de Sydenham engloba Coreacuteia labilidade emocional transtornos psiquiaacutetricos diminuiccedilatildeo de vocalizaccedilatildeo e crises convulsivas como sintomas neuroloacutegicos

Em 20 dos casos a cardite estaacute associada a Coreacuteia dentro dos quadros de Moleacutestia Reumaacutetica e a endocardite asseacuteptica eacute um dos principais achados cliacutenicos

A Coreacuteia de iniacutecio agudo na infacircncia pode estar associada a doenccedilas sistecircmicasreumatoloacutegicas como o Lupus Eritematoso

O diagnoacutestico desse paciente eacute Coreacuteia de Sydenham causa mais comum de Coreacuteia de iniacutecio agudo na infacircncia O tratamento de primeira linha para Coreacuteia aguda independentemente da causa eacute o Haloperidol

8 Gustavo de quatro anos apresenta desenvolvimento de pilificaccedilatildeo genital haacute 3 meses Matildee refere aumento do

apetite aparecimento de acne em face e que haacute 6 meses a estatura do paciente era de 97 cm Sem outras queixas e natildeo faz uso de medicaccedilatildeo contiacutenua Pai com 172 cm (Percentil 25) e matildee com 152 cm (Percentil 3) saudaacuteveis Ao exame paciente com 102 cm (Percentil 50) 18 kg (Percentil 75) corado ativo massa muscular aumentada para idade precoacuterdio campos pleuropulmonares e abdocircmen sem particularidades genitaacutelia com testiacuteculos em bolsa tamanho T1 pelo Orquidocircmetro de Prader e pubarca grau 3 pela escala de Tanner O exame mais prioritaacuterio para auxiliar no diagnoacutestico desse caso eacute

Ressonacircncia nuclear de cracircnio Ultrassom de testiacuteculos Rx de idade oacutessea Fundo de olho Ultrassom de retroperitocircnio

9 Das hipovitaminoses na infacircncia as associadas agrave cegueira noturna satildeo

apenas Vitamina A vitamina A e B2 apenas Vitamina C vitamina A e K vitamina C e B2

10 A complicaccedilatildeo tardia da infecccedilatildeo congecircnita pelo citomegaloviacuterus eacute a

Pneumonite Coriorretinite Encefalite Surdez Hepatite


11 Relacione o antibioacutetico a seu principal efeito colateral e assinale a alternativa CORRETA

Vancomicina ndash Siacutendrome do Bebecirc Cinzento Teicoplamina ndash Uacutelcera de Esocircfago Clindamicina ndash Colite Pseudomembranosa Ceftriaxona ndash Ototoxicidade Gentamicina ndash Litiacutease Biliar

12 Henrique nasceu prematuro de 29 semanas de gestaccedilatildeo e seu peso foi de 800 gramas Apresentou insuficiecircncia

respiratoacuteria logo apoacutes o nascimento O ecocardiograma mostrou um canal arterial patente de 25 mm No quarto dia apresentou piora do estado geral palidez apneia hiperglicemia Os exames revelaram hematoacutecrito= 28 mgdl leu-coacutecitos=5000 (bastotildees= 5 neutrofilos=35 linfocitos=45 monoacutecitos=15) plaquetas=180000 PCR=2mgdL ureacuteia=35mg creatinina=07mgdL Apoacutes 48 horas da coleta de sangue a hemocultura permaneceu negativa O diagnoacutestico provaacutevel dessa crianccedila no quarto dia de vida que ocasionou sua piora cliacutenica eacute

Enterocolite necrosante Hemorragia peri-intraventricular Meningite bacteriana Hemorragia subdural Siacutendrome do desconforto respiratoacuterio do receacutem-nascido

13 Dos receacutem-nascidos (RN) a seguir o que apresenta indicaccedilatildeo para investigar icteriacutecia eacute

RN a termo icteacuterico bilirrubina indireta 3 mgdl e bilirrubina direta de 2 mgdl RN a termo 4 dias de vida bilirrubina total de 10 mgdl e indireta 9 mgdl RN prematuro de 35 semanas de idade gestacional 12 dias de vida bilirrubina total de 8 mgdl e indireta de 75

mgdl RN a termo bilirrubina indireta de 10 mgdl e doze horas apoacutes 12 mgdl RN a termo aparecimento de icteriacutecia com 36 horas de vida

14 ldquoVitamina cuja deficiecircncia provoca fenocircmenos hemorraacutegicos espontacircneos ou provocados Pode ocorrer quando haacute

restriccedilatildeo dieteacutetica da vitamina modificaccedilatildeo da microbiota intestinal maacute absorccedilatildeo de lipiacutedeos e doenccedilas hepaacuteticas avanccediladasrdquo Essa descriccedilatildeo corresponde agrave

Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina K

15 Recem-nascido com 36 semanas + 5 dias de idade gestacional encontra-se uma hora apoacutes o nascimento em insu-

ficiecircncia respiratoacuteria Pesou 3700 gramas Apgar 3 e 7 Ao exame encontrava-se cianoacutetico frequecircncia cardiaca = 164 bpm frequencia respiratoria = 70 ipm com tiragem sub e intercostal sem alteracoes na ausculta pulmonar com sopro de regurgitaccedilatildeo tricuacutespide figado a 25 cm do rebordo costal direito pulsos perifericos simetricos Percebe-se labilidade ao manuseio Radiografia de toacuterax com reduccedilatildeo de trama vascular pulmonar Gasometria arterial pH 72 pCO2 40pO2 45 Saturaccedilatildeo 60BE=-8 Dentre as opccedilotildees a seguir a que ocasionou o quadro de insuficiecircncia respiratoacuteria foi a

Taquipneia transitoria do recem-nascido Hipertensao pulmonar persistente Sindrome de desconforto respiratorio do recem-nascido Broncoaspiraccedilatildeo de mecocircneo Comunicaccedilatildeo interventricular


MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL

16 Marcela tem 38 anos eacute engenheira divorciada e descobriu recentemente o diagnoacutestico de HIV Ela mora com seu irmatildeo Leandro haacute 2 anos Em sua consulta inicial Marcela fez diversos exames de acompanhamento incluindo um PPD com resultado de 4mm Ela estaacute assintomaacutetica e iniciou sua terapia antirretroviral haacute 2 meses Hoje durante a consulta de acompanhamento conta a seu meacutedico que seu irmatildeo Leandro descobriu que estaacute com tuberculose e trouxe os exames que confirmam a doenccedila Sobre a indicaccedilatildeo de tratamento para Infecccedilatildeo Latente por Tuberculose (ILTB) para Marcela assinale a alternativa CORRETA

Marcela deve repetir o PPD em 8 semanas e se houver aumento do valor do PPD deve realizar ILTB O exame de escarro e radiografia de toacuterax devem ser solicitados por ser contato intradomiciliar e definiratildeo qual o

tratamento a ser seguido No caso de Marcela contato intradomiciliar de paciente baciliacutefero o valor de CD4 definiraacute se haacute necessidade de

ILTB Marcela deveraacute iniciar o ILTB apoacutes exclusatildeo de doenccedila ativa pois eacute contato intradomiciliar de paciente com

confirmaccedilatildeo laboratorial independentemente do resultado da PT Se Marcela tiver uma Radiografia de toacuterax normal CD4gt350 ceacutelulasmm3 e considerando o valor do PPDlt5mm

natildeo se indica ILTB

17 Vocecirc eacute o gestor de uma pequena cidade de 6 mil habitantes no interior do Paranaacute Com a uacuteltima Poliacutetica Nacional

de Atenccedilatildeo Baacutesica pocircde rever a formataccedilatildeo das equipes e reorganizar os custos do municiacutepio Na cidade haacute uma equipe de Atenccedilatildeo Baacutesica (EAB) que cuida de uma populaccedilatildeo de 3500 pessoas e uma equipe de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que cuida de 2500 pessoas Na aacuterea de abrangecircncia da ESF haacute uma populaccedilatildeo de 500 pessoas considerada de vulnerabilidade O miacutenimo de profissionais necessaacuterios nessa cidade eacute

na ESF um meacutedico um enfermeiro dois auxiliares eou teacutecnicos de enfermagem e quatro agentes comunitaacuterios de

sauacutede eou agentes de endemias Na EAB um meacutedico um enfermeiro e um auxiliar eou teacutecnico de enfermagem e um agente comunitaacuterio de sauacutede eou agente de endemias

nas 2 equipes satildeo necessaacuterios no miacutenimo um meacutedico um enfermeiro um auxiliar eou teacutecnico de enfermagem e um agente comunitaacuterio de sauacutede eou agente de endemias

nas 2 equipes satildeo necessaacuterios no miacutenimo um meacutedico um enfermeiro um auxiliar eou teacutecnico de enfermagem e quatro agentes comunitaacuterios de sauacutede eou agentes de endemias

na EAB seria necessaacuterio um meacutedico um enfermeiro um auxiliar eou teacutecnico de enfermagem e um agente comu-nitaacuterio de sauacutede eou agente de endemias Na ESF um meacutedico um enfermeiro e um auxiliar eou teacutecnico de enfermagem e quatro agentes comunitaacuterios de sauacutede eou agentes de endemias

na ESF um meacutedico um enfermeiro um auxiliar eou teacutecnico de enfermagem e um agente comunitaacuterio de sauacutede eou agente de endemias Na EAB um meacutedico um enfermeiro e um auxiliar eou teacutecnico de enfermagem

18 O artigo ldquoAssociaccedilatildeo entre obesidade central trigliceriacutedeos e hipertensatildeo arterial (HAacute) em uma aacuterea rural do Brasilrdquo

publicado na revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 2008 traz a seguinte descriccedilatildeo Inicialmente a popu-laccedilatildeo participante do estudo (n = 287) foi comparada quanto agraves suas caracteriacutesticas demograacuteficas sociais e econocirc-micas com a populaccedilatildeo que natildeo estava participando do estudo (n = 121) e as diferenccedilas entre os dois grupos foram identificadas pelo teste de qui-quadrado de Pearson Uma vez que a amostra final tendia a ser mais velha e a ter mais anos de escolaridade formal foram calculadas prevalecircncias de HA padronizadas por idade e escolaridade usando-se para isso uma teacutecnica de padronizaccedilatildeo direta com o software Epidat (OPASOMS) versatildeo 30 A popula-ccedilatildeo padratildeo era composta por habitantes adultos de uma aacuterea rural de Minas Gerais cujos dados foram obtidos do Censo de 2000 realizado pelo Instituto de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)

Sobre o meacutetodo de padronizaccedilatildeo eacute CORRETO afirmar

A padronizaccedilatildeo atribui peso agraves taxas especiacuteficas do grupo para que as categorias de exposiccedilatildeo se tornem compa-

raacuteveis Eacute uma medida que diminui a representatividade da amostra A populaccedilatildeo padratildeo deve ser fixa em todos os caacutelculos usando as referecircncias da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

(OMS) Para a comparaccedilatildeo de prevalecircncias entre esses grupos a padronizaccedilatildeo por proporccedilatildeo de mulheres seria mais

indicada O estudo descreve uma amostra representativa da populaccedilatildeo mineira


19 O nuacutemero necessaacuterio para causar dano (NND) eacute uma medida importante na medicina baseada em evidecircncias e ajuda os meacutedicos a decidir se eacute prudente proceder a um tratamento especial que pode expor o paciente a danos proporcionando benefiacutecios terapecircuticos Sobre essa medida eacute CORRETO afirmar que

NND eacute uma medida de eficaacutecia Quanto menor eacute a medida mais eficaz seraacute a intervenccedilatildeo NND eacute uma medida de seguranccedila que evidencia que quanto menor for a medida mais segura seraacute a intervenccedilatildeo NND eacute calculado pelo inverso da reduccedilatildeo de risco relativo de dano entre expostos e natildeo expostos se um desfecho cliacutenico eacute devastador (ex oacutebito) sem a droga e se o nuacutemero necessaacuterio para tratar (NNT) eacute menor

do que o NND as drogas com um NND baixas ainda podem ser indicadas NND eacute uma medida de efeito que pode substituir o NNT

20 Uma medida de associaccedilatildeo entre exposiccedilatildeo e desfecho usada em estudos transversais casos-controle e longitudi-

nais eacute a razatildeo de chances ou odds ratio (OR) Sobre essa medida eacute CORRETO afirmar que

Odds ratio eacute uma medida de associaccedilatildeo usada exclusivamente em estudos retrospectivos quanto mais raro for o desfecho o OR estaraacute mais proacuteximo do risco relativo (RR) Odds ratio eacute a razatildeo entre o risco de desfecho nos expostos e o risco de desfecho nos natildeo expostos Odds ratio eacute a razatildeo entre a probabilidade de exposiccedilatildeo nos doentes e a probabilidade de exposiccedilatildeo nos natildeo

doentes Odds ratio representa a associaccedilatildeo causal entre uma exposiccedilatildeo e um desfecho

21 As famiacutelias passam por diferentes fases e transformaccedilotildees na histoacuteria de seu desenvolvimento Cada nova etapa

pode gerar um desafio para que a famiacutelia se organize e volte a ter equiliacutebrio

Famiacutelia Meireles Dona Mercedes tem 64 anos do lar casada com seu Joseacute Ela tem diabetes e usa insulina Sua matildee Dalva tem 84 anos e mora na mesma casa eacute dependente parcialmente dos seus cuidados pois teve uma fratura de colo de fecircmur apoacutes queda haacute 6 meses estaacute deprimida mas luacutecida Seu Joseacute 70 anos jaacute eacute aposentado mas faz bicos como contador Eles tecircm 3 filhos 2 moram em outra cidade e a mais nova Laura de 39 anos mora no mesmo terreno eacute divorciada e tem 3 filhos de 3 pais diferentes Pedro 22 anos casado mora em Maringaacute com a esposa e 2 filhos Simone 18 anos estaacute graacutevida e natildeo tem relacionamento com o pai do filho que a abandonou ao descobrir a gestaccedilatildeo E Lucas de 14 anos de idade Em relaccedilatildeo ao ciclo de vida da famiacutelia Meireles assinale a alternativa CORRETA

Conhecer a etapa do ciclo de vida pelo qual a pessoa estaacute passando e conhecer o contexto em que ela vive eacute de grande valia para um profissional de sauacutede As crises do ciclo de vida satildeo sempre previsiacuteveis como um jovem saindo de casa um casamento ter um filho envelhecer Estar atento a essas etapas ajuda muito no processo terapecircutico

Enquanto D Dalva estaacute na fase tardia da vida Simone estaacute graacutevida e natildeo tem mais relacionamento com o pai do filho Satildeo questotildees bastante complexas poreacutem distintas devendo o meacutedico eleger a de maior gravidade para lidar visto ser incompatiacutevel uma abordagem familiar nesse caso

Lucas eacute um adolescente Nessa fase eacute muito comum que as alianccedilas fora de casa aumentem e a influecircncia dos iguais se torna mais forte Nessa fase eacute aconselhado ter flexibilidade modular autoridade paterna ou seja eacute preci-so gerar autonomia para que se diferenciem emocionalmente dos pais

Laura vivencia duas fases do ciclo de vida simultaneamente cuidar da geraccedilatildeo mais velha e lidar com incapacida-des e morte dos pais ou avoacutes Modificar o relacionamento com os filhos satildeo algumas das orientaccedilotildees que podem ser dadas nessa fase

A aposentadoria pode representar um marco significativo na histoacuteria de uma famiacutelia Eacute comum que a pessoa dimi-nua sua capacidade produtiva a convivecircncia com seus pares e a renda familiar Como seu Joseacute trabalha fazendo bicos isso natildeo necessita ser abordado

22 A comunicaccedilatildeo e o viacutenculo entre o meacutedico e o paciente satildeo fundamentais para o sucesso terapecircutico Muitas vezes

os profissionais se deparam com situaccedilotildees graves clinicamente e que dependem muito da aderecircncia ao tratamento por parte do paciente para que a doenccedila fique compensada Leia o diaacutelogo a seguir

Suzana - Oi Dr vim trazer os resultados dos exames que vocecirc pediu e acho que natildeo estatildeo nada bons Dr Joel (apoacutes ver os exames) - Verdade dona Suzana seu diabetes estaacute bastante descompensado seu colesterol estaacute alto e seu rim estaacute demonstrando alteraccedilatildeo na funccedilatildeo Suzana - Bem que o senhor falou mas eu tocirc tentando fazer a dieta jaacute tocirc comendo bem menos macarratildeo


Dr Joel - Suzana com esta hemoglobina glicosilada de 11 natildeo seraacute mais possiacutevel tratar somente com a metformi-na e glibenclamida teremos que comeccedilar insulina Suzana - Pelo amor de Deus Dr natildeo me fale uma coisa dessas que eu prefiro morrer Minha matildee morreu por causa da insulina Dr Joel - Infelizmente natildeo tem outra alternativa Ningueacutem morre por causa da insulina natildeo acredite nessas coisas que te falaram Se vocecirc natildeo usar insulina pode ter danos muito maiores ficar cega fazer hemodiaacutelise amputar uma perna pode ter a doenccedila mais descontrolada do que jaacute estaacute e isso sim pode ser fatal Suzana - Mas Dr eu vi a minha matildee piorar muito eu tenho pavor de agulha eu natildeo vou conseguir Dr eu prometo caprichar mais na dieta Dr Joel - Suzana eu tenho capacidade teacutecnica pra tratar diabetes te dou garantia de que eacute sua uacutenica opccedilatildeo Estou fazendo sua receita A escolha eacute sua mas depois natildeo diga que eu natildeo avisei Suzana (pega a receita e com olho lacrimejando diz) - Obrigada Dr mas vou tentar mais uma vez com as medica-ccedilotildees e dieta prometo caminhar tambeacutem

Em relaccedilatildeo agraves habilidades de comunicaccedilatildeo na consulta Dr Joel

foi bastante educado e pouco assertivo Diabetes eacute uma doenccedila grave progressiva e nesse caso tinha realmente indicaccedilatildeo de insulina A estrateacutegia que ele usou foi valorizar seu conhecimento na aacuterea e orientar sobre os danos a longo prazo Foi um bom exemplo de abordagem independentemente do desfecho

demonstrou respeito agrave decisatildeo de Suzana mas perdeu a oportunidade de abordar seus sentimentos e crenccedilas com relaccedilatildeo ao uso da insulina fato que pode ter prejudicado muito a continuidade do tratamento

realizou decisatildeo compartilhada uma vez que explicou os efeitos da doenccedila a longo prazo ouviu que ela tinha medo de usar insulina indicou seu uso mas deixou nas matildeos da paciente a decisatildeo

demonstrou escuta ativa pois permitiu que vaacuterias vezes Suzana dissesse que natildeo queria usar insulina e em nenhum momento foi impositivo respeitou a decisatildeo da paciente

natildeo ficou atento agrave linguagem corporal pois na descriccedilatildeo do caso ela sai lacrimejando do consultoacuterio Abordar o motivo do choro poderia ser uma estrateacutegia utilizada mas neste caso natildeo teria efeito visto que a paciente jaacute estava decidida a natildeo usar insulina

23 Bruna 28 anos eacute casada com Jorge 32 anos Eles tecircm 2 filhos Yago 8 anos e Luan 6 meses (paralisia cerebral

por hipoacutexia) Eles tecircm 2 cachorros Yago estaacute com dificuldades na escola neste uacuteltimo ano Bruna foi chamada para uma reuniatildeo e estranhou pois Yago sempre foi um bom aluno Apoacutes o nascimento de Luan Bruna decidiu parar de trabalhar Jorge trabalha o dia inteiro na construccedilatildeo civil Ela tem uma boa relaccedilatildeo com a Unidade de Sauacutede frequenta a igreja (mas teve que diminuir a frequecircncia) sua famiacutelia estendida mora no mesmo bairro Renata eacute a meacutedica de famiacutelia que atende Bruna e sua famiacutelia Sua estrateacutegia para lidar com o caso foi demonstrar a Bruna usando um instrumento graacutefico a rede de apoio dessa famiacutelia com quem podem contar aleacutem das relaccedilotildees deles com o meio onde vivem (escola igreja unidade de sauacutede etc) para favorecer viacutenculos aumentar a rede de apoio e melhorar sua qualidade de vida O instrumento escolhido por Renata neste caso foi

Genograma PRACTICE FIRO Abordagem familiar Ecomapa

24 Segundo relatos dos Conselhos Regionais de Medicina eacute cada vez maior o nuacutemero de denuacutencias por praacutetica meacutedi-

ca inadequada Desrespeito com colegas e pacientes discriminaccedilatildeo mau atendimento e divergecircncias nas condutas estatildeo entre os principais temas de reclamaccedilotildees O Meacutetodo Cliacutenico Centrado na pessoa (MCCP) eacute uma excelente ferramenta que pode ajudar o meacutedico a abordar os casos de forma mais humana e personalizada Segundo esse meacutetodo assinale a alternativa CORRETA

O MCCP sugere que se compreenda o entendimento que a pessoa tem sobre a doenccedila e seu tratamento bem como a expectativa com a funccedilatildeo do meacutedico nesse processo aleacutem das repercussotildees da doenccedila na vida da pessoa Isso pode ser percebido com linguagem corporal e mensagem subliminar trazida na consulta

Contato visual com o paciente escuta ativa empatia organizaccedilatildeo do tempo de consulta satildeo estrateacutegias fundamen-tais na conduccedilatildeo da consulta O MCCP sugere que o meacutedico utilize perguntas raacutepidas e diretas para que otimize o tempo de atendimento e consiga uma melhor abordagem

O componente do MCCP ldquoentender a pessoa como um todordquo busca valorizar em primeiro lugar os recursos que a proacutepria pessoa tem para lidar com sua patologia para somente depois abordar o contexto domiciliar e comunitaacuterio sendo indicado prioritariamente para pessoas com pouca rede de apoio


Um dos componentes do MCCP sugere que sejam dadas alternativas de tratamento e que o paciente decida sozi-nho como deveraacute ser feito pois isso geraria maior aderecircncia e autonomia

Eacute cada vez maior o nuacutemero de doentes crocircnicos atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) Incorporar pre-venccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede em consultas na APS eacute fundamental mas a praacutetica meacutedica deve priori-zar as accedilotildees curativas

25 Gabriela estaacute graacutevida do primeiro filho um menino que se chamaraacute Nicolas Ela tem 22 anos e vai regularmente a

Unidade Saude (US) para consultas de rotina do preacute-natal Nesse iniacutecio de gestaccedilatildeo ela tem encontros previamen-te agendados ora com a medica ora com a enfermeira numa frequecircncia mensal Gabriela estaacute bem e as consul-tas satildeo sempre tranquilas Na ultima terca-feira ela acordou com ardecircncia para urinar procurou a US as 10h da manha mas nao havia consultas disponiacuteveis e ela foi orientada a procurar a maternidade Considerando o caso o princiacutepio da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede natildeo respeitado foi

Universalidade Hierarquizaccedilatildeo Equidade Acesso Longitudinalidade

26 Miranda 65 anos vendedora de seguros divorciada com filhos adultos vem em consulta agendada com seu meacutedi-

co de famiacutelia Ela eacute hipertensa haacute 5 anos tratada com enalapril 10mg duas vezes ao dia e estaacute compensada Suas rotinas estatildeo em dia ela cuida da alimentaccedilatildeo mas natildeo consegue parar de fumar Estava fazendo caminhadas mas comeccedilou a sentir dor no peito quando se esforccedilava um pouco mais que melhorava no repouso O meacutedico manteacutem o anti-hipertensivo associa outras medicaccedilotildees e encaminha Miranda para avaliaccedilatildeo do cardiologista com a referecircncia Ele aguardaraacute a complementaccedilatildeo da investigaccedilatildeo e espera que a paciente retorne com a contra refe-recircncia para que possa ser dado o seguimento adequado na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede O princiacutepio que contempla o caso descrito eacute

a igualdade a regionalizaccedilatildeo a orientaccedilatildeo comunitaacuteria o acesso avanccedilado a coordenaccedilatildeo do cuidado

27 Mauro tem 55 anos eacute professor casado com Joseacute e tem 2 filhos adolescentes Procura atendimento na Unidade

de Sauacutede proacutexima de casa devido a tosse produtiva recorrente haacute alguns meses Atualmente com a tosse tem pigarro matinal e falta de ar ldquosinto-me cansado quando subo escadas ou preciso andar mais raacutepidordquo Nega febre nega sangue e estaacute acima do peso Ele faz tratamento para ansiedade com Escitalopram 20 mg ao dia jaacute haacute 6 meses sem outras comorbidades ou medicaccedilatildeo No geral sente-se feliz Bebe vinho nos finais de semana e fuma desde os 17 anos pelo menos 1 carteira ao dia Considerando o caso assinale a alternativa CORRETA

A tosse crocircnica e dispneia em um tabagista como Mauro ao menos 38 maccedilos (pacotes que contecircm as carteiras) ano levanta como principal hipoacutetese diagnoacutestica a DPOC

A principal suspeita eacute causa psicogecircnica que geralmente se apresenta com episoacutedios suacutebitos associados a qua-dros de ansiedade pacircnico ou depressatildeo em indiviacuteduos sem causas orgacircnicas evidentes

O principal exame complementar a ser solicitado neste momento eacute o eletrocardiograma para descartar causa cardiogecircnica

Deve-se prescrever corticoide inalatoacuterio imediatamente repetir em intervalos de 10 minutos por 3 vezes e reavali-ar o paciente apoacutes 30 minutos

Homens tabagistas com mais de 45 anos devem ser rastreados rotineiramente com espirometria e radiografia de toacuterax

28 Andreia 28 anos vem a consulta para ver o resultado de seu exame preventivo do cacircncer do colo uterino

AVALIACcedilAtildeO DA AMOSTRA Satisfatoacuteria EPITEacuteLIOS Escamoso Glandular Metaplaacutesico ZONA DE TRANSFORMACcedilAtildeO Sim ALTERACcedilOtildeES BENIGNAS REPARATIVAS Inflamaccedilatildeo MICROBIOLOGIA Lactobacilos Reaccedilatildeo leucocitaacuteria moderada CONCLUSAtildeO Lesatildeo intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) Abrangendo HPVDisplasia leveNIC 1


Com relaccedilatildeo ao caso assinale a alternativa CORRETA

Estaacute recomendado o tratamento da inflamaccedilatildeo e posterior recoleta da citologia A paciente deve manter a coleta regular anual da citologia oncoacutetica Estaacute indicada a recoleta imediata da citologia para confirmaccedilatildeo diagnoacutestica Deve-se repetir a citologia a cada 6 meses e apoacutes 2 resultados negativos retomar o rastreio trienal Deve-se referenciar a paciente ao especialista para a realizaccedilatildeo de colposcopia

29 Maria Alice 16 anos eacute trazida pelo pai pela manhatilde agrave unidade de sauacutede Ela se queixa haacute 2 dias de dor de gargan-

ta e desde entatildeo tem tido episoacutedios de febre que chegam a 378 Eacute previamente hiacutegida e tem o calendaacuterio vacinal

em dia Ao exame estaacute em bom estado geral FR 16 FC 88 T 379 Natildeo haacute linfonodos palpaacuteveis Percebe-se tos-se durante o exame Oroscopia com exsudato bilateral Otoscopia sem alteraccedilotildees Ausculta pulmonar livre Consi-derando os dados fornecidos assinale a alternativa CORRETA

Haacute probabilidade moderada de infecccedilatildeo estreptocoacutecica Dessa forma idealmente a paciente deveria ser submeti-

da agrave cultura ou ao teste raacutepido O tratamento sintomaacutetico estaacute indicado com ibuprofeno ou paracetamol sendo a reavaliaccedilatildeo programada da

paciente desnecessaacuteria A solicitaccedilatildeo de hemograma PCR e ASLO auxiliaraacute na definiccedilatildeo do diagnoacutestico especialmente nesse caso de

iniacutecio agudo Estaacute recomendado o tratamento com drogas de primeira linha como penicilina benzatina ou amoxicilina pois o

tratamento com antibioacuteticos eacute beneacutefico em todas as formas de infecccedilatildeo bacteriana Com os dados fornecidos no caso eacute possiacutevel utilizar o escore cliacutenico de Centor modificado que levaraacute a um risco

de aproximadamente 15 de infecccedilatildeo estreptocoacutecica

30 Mariana tem 2 meses de idade e foi trazida pelos pais para consulta de rotina Eles conversam com o meacutedico

Pai Doutor estou com medo dessa bola no umbigo da Mariana parece que diminuiu mas natildeo some Meacutedico Entendo mas vocecircs tecircm notado algo de diferente nela Pai Natildeo Ela estaacute mamando muito bem dorme bem e a bola aparentemente aumenta quando ela chora mas em seguida a barriga volta ao normal Meacutedico Vejo que Mariana estaacute muito bem com peso e crescimento normais


O diagnoacutestico eacute de heacuternia umbilical e a crianccedila pode ser observada ao longo das consultas regulares de puericul-

tura no miacutenimo ateacute os 2 anos de idade O diagnoacutestico eacute de onfalocele e Mariana deve ser encaminhada para cirurgia em caraacuteter de emergecircncia O diagnoacutestico eacute de heacuternia umbilical e a cirurgia estaacute indicada no momento do diagnoacutestico pelo risco de encarce-

ramento O diagnoacutestico eacute de heacuternia supraumbilical e a conduta eacute expectante ateacute os 5 anos de idade O diagnoacutestico eacute de heacuternia umbilical e estaacute indicado o tratamento com atadura sobre o abdome

GINECOLOGIA E OBSTETRIacuteCIA

31 Marcela 24 anos G2A1 IG (ecograacutefica) = 10 semanas vem ao consultoacuterio com resultado de exames de primeira rotina obsteacutetrica Trouxe exame de glicemia em jejum de 95 mgdL Nega queixas no momento

Considerando que Marcela estaacute assintomaacutetica em relaccedilatildeo a esse exame devemos

considerar como Diabetes Mellitus considerar como intoleracircncia agrave glicose considerar como exame normal solicitar TOTG imediatamente para confirmar diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Gestacional considerar como Diabetes Mellitus Gestacional


32 Paula 33 anos G1P0 IG (ecograacutefica) = 32 semanas vem ao Pronto-Socorro com quadro de nucalgia e escotomas Ao exame pressatildeo arterial de 160x 110 mmHg BCF 144 bpm movimentaccedilatildeo fetal presente a adinacircmica Sem outras queixas Considerando que essa paciente estaacute em quadro de iminecircncia de eclacircmpsia a conduta para prevenccedilatildeo de convulsatildeo eacute

Sulfato de Magneacutesio 4g por via intravenosa (bolus) administrado lentamente seguido de dose de manutenccedilatildeo de 1g por via intravenosa por hora em bomba de infusatildeo contiacutenua


Sulfato de Magneacutesio 10g por via intravenosa (bolus) administrado lentamente + 4g de Sulfato de Magneacutesio intra-muscular seguido de dose de manutenccedilatildeo de 5g por via intramuscular profunda a cada 4 horas

Hidralazina 5 mg via intravenosa e repetir se necessaacuterio a cada 20 minutos Hidralazina 10 mg via intravenosa e repetir se necessaacuterio a cada 20 minutos

33 Pacientes no climateacuterio preacute ou poacutes-menopausa apresentam alteraccedilotildees hormonais e metaboacutelicas fisioloacutegicas impor-

tantes Eacute necessaacuterio o conhecimento dessas alteraccedilotildees para avaliarmos a qualidade de vida dessas mulheres e a necessidade ou natildeo de terapecircutica hormonal Sobre esse tema assinale a alternativa CORRETA

No climateacuterio preacute-menopausa para compensar a falecircncia ovariana com reduccedilatildeo das ceacutelulas secretoras e dos receptores das gonadotrofinas haacute um aumento da secreccedilatildeo de androstenediona pelo estroma do ovaacuterio e pelas suprarrenais que iraacute sofrer conversatildeo perifeacuterica para estrogecircnios principalmente estradiol

No climateacuterio haacute mudanccedila funcional importante tambeacutem na unidade hipotaacutelamo-hipofisaacuteria com hiperfunccedilatildeo e hipertrofia caracterizada pela diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de gonadotrofinas

No tratamento dos sintomas vasomotores intensos e moderados haacute indicaccedilatildeo primaacuteria do uso da terapia hormo-nal Essa indicaccedilatildeo eacute o tratamento mais efetivo para os sintomas vasomotores na peri e poacutes-menopausa especi-almente para mulheres acima dos 60 anos e com menos de cinco anos de menopausa

Inuacutemeros ensaios cliacutenicos tecircm consistentemente demonstrado que estrogecircnios administrados por via oral e natildeo oral reduzem os niacuteveis plasmaacuteticos de colesterol total e da fraccedilatildeo LDL (low-density lipoprotein) Os aumentos dos receptores de LDL promovidos pelos estrogecircnios fazem com que eles sejam metabolizados com menor velocidade

No climateacuterio preacute-menopausa haacute uma reduccedilatildeo importante da progesterona do estradiol e da inibina decorrentes da falecircncia folicular reduccedilatildeo das ceacutelulas secretoras e diminuiccedilatildeo dos receptores das gonadotrofinas

34 O suporte vaginal foi dividido didaticamente por DeLancey em trecircs niacuteveis Maria Augusta foi clinicamente diagnosti-

cada com incontinecircncia urinaacuteria por hipermobilidade uretral e ruptura perineal O niacutevel e a correlaccedilatildeo das estruturas classificam o caso citado em

niacutevel I vagina apical desinserccedilatildeo dos ligamentos uterossacro e cardinal niacutevel I vagina meacutedia alteraccedilatildeo da fusatildeo do terccedilo inferior da vagina com diafragma urogenital e corpo perineal niacutevel II vagina meacutedia desinserccedilatildeo da faacutescia endopeacutelvica niacutevel III vagina distal alteraccedilatildeo da fusatildeo do terccedilo inferior da vagina com diafragma urogenital e corpo perineal niacutevel III vagina distal desinserccedilatildeo dos ligamentos uterossacro e cardinal

35 Marilia gestante de 23 anos realizou coleta de exames laboratoriais com 8 semanas para sua primeira bateria de

exames de rotina no preacute-natal A glicemia de jejum mostrou resultado de 92 mgdL sendo repetido o exame e confirmado o resultado Conforme o protocolo Rede Matildee Curitibana de Assistecircncia ao preacute-natal parto e puerpeacuterio de 2019 eacute CORRETO afirmar

Essa paciente apresenta diabetes mellitus gestacional necessitando controle por meio de glicemias capilares natildeo

necessitando realizar o teste oral de toleracircncia agrave glicose entre 24 e 28 semanas O resultado eacute normal e a paciente deve ser orientada a realizar o teste oral de toleracircncia agrave glicose entre 24 e 28

semanas de gestaccedilatildeo para rastreamento de diabetes gestacional Caso a paciente tenha sido submetida a cirurgia bariaacutetrica considera-se normal o exame mas a paciente deve repeti-

lo entre 24 e 28 semanas Essa paciente apresenta risco elevado para diabetes gestacional devendo repetir a glicemia de jejum mensalmente e

realizar o teste oral de toleracircncia agrave glicose entre 24 e 28 semanas Essa paciente tem baixo risco para diabetes gestacional e natildeo necessita novo rastreamento para a doenccedila durante o

preacute-natal exceto se tiver realizado cirurgia bariaacutetrica pois nesse caso deve fazer o teste oral de toleracircncia agrave glicose


36 Paciente de 16 anos procura consulta meacutedica para indicaccedilatildeo de contracepccedilatildeo Deseja contracepccedilatildeo altamente eficaz Natildeo apresenta doenccedilas nem usa medicamentos De acordo com os criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede assinale a alternativa CORRETA

DIU com Levonorgestrel somente poderia ser utilizado apoacutes os 18 anos impedindo a indicaccedilatildeo para essa paciente DIU com cobre pode aumentar o fluxo menstrual e a dismenorreia o que torna o meacutetodo categoria 3 dentre os

criteacuterios de elegibilidade meacutedica para essa paciente Injetaacutevel trimestral estaacute recomendado somente para pacientes que jaacute tiveram filhos devido ao risco de osteoporose

sendo para essa paciente contraindicado Piacutelula combinada teria contraindicaccedilatildeo relativa e o implante contraindicaccedilatildeo absoluta para essa paciente DIU de cobre acetato de medroxiprogesterona trimestral ou implante poderiam ser indicados mesmo nessa idade

37 Elizabeth 34 anos procura atendimento meacutedico por amenorreia secundaacuteria Relata que apresentava ciclos regula-

res e mensais ateacute proacuteximo a 4 meses Apresenta ainda mastalgia e descarga papilar laacutectea Foi solicitada dosagem de Prolactina que mostrou niacutevel de 80 ngdL Sobre a hiperprolactinemia assinale a alternativa CORRETA

O estresse pode fazer inibiccedilatildeo da dopamina e portanto induzir secreccedilatildeo de prolactina e galactorreia A administraccedilatildeo de estroacutegenos como dos contraceptivos orais pode estimular a produccedilatildeo de dopamina hipotalacirc-

mica e levar agrave hiperprolactinemia O hipotireoidismo pode elevar os niacuteveis de prolactina devido agrave reduccedilatildeo do TRH que atua como bloqueador da

produccedilatildeo de dopamina Os prolactinomas que aumentam os niacuteveis de prolactina tecircm indicaccedilatildeo formal de tratamento ciruacutergico via transes-

fenoidal pois tecircm baixa resposta ao tratamento cliacutenico Tumores de pulmatildeo rim ovaacuterio ou uacutetero (leiomiomas) natildeo tecircm potencial para elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prolactina

38 Marina 20 anos negra solteira Procura pronto atendimento com queixa de dor em andar inferior do abdome e

naacuteuseas Relata atraso menstrual de sete semanas Ao exame fiacutesico PA 120 x 80 mmHg Pulso 95 bpm T 3700C normocorada Abdome palpado com dor profunda em fossa iliacuteaca direita e presenccedila de pequena massa palpaacutevel No exame especular colo roacuteseo ciliacutendrico sem sangramento ativo Considerando o caso cliacutenico assinale a alternativa CORRETA

O quadro cliacutenico de dor em fossa iliacuteaca direita com massa palpaacutevel permite diagnoacutestico de apendicite sendo indica-

do tratamento ciruacutergico O exame correto a ser solicitado eacute a tomografia computadorizada pois trata-se de abdome agudo inflamatoacuterio No caso de gravidez ectoacutepica com Beta-hCG de 6450 e saco gestacional de 30 cm o metotrexato natildeo apresenta

condiccedilotildees cliacutenicas ideais de uso O Beta-hCG natildeo precisa ser solicitado pois a paciente natildeo apresenta sangramento vaginal o que reduz a suspeita

de gravidez Por estar clinicamente estaacutevel eacute indicado videolaparoscopia exploradora para diagnoacutestico e tratamento

39 Inecircs 27 anos branca casada vendedora de roupas relaccedilatildeo estaacutevel e uacutenico parceiro Procura consulta especiali-

zada devido a nunca ter alcanccedilado sucesso em gestaccedilotildees preacutevias Na histoacuteria relata primeira gravidez aos 22 anos que evoluiu com oacutebito intra-uacutetero a 18 semanas Aos 24 anos nova tentativa de gravidez e morte ovular com 10 semanas a terceira gestaccedilatildeo aos 25 anos quando novamente evoluiu para abortamento com 8 semanas Nos ana-tomopatoloacutegicos e estudo cromossocircmico do material trazidos por ela as trecircs gestaccedilotildees mostravam ausecircncia de aneuploidias Considerando o caso cliacutenico assinale a alternativa CORRETA

O diagnoacutestico mais provaacutevel da paciente com base na histoacuterica cliacutenica eacute de incompetecircncia istmocervical sendo indicado cerclagem na proacutexima gestaccedilatildeo entre 12 e 16 semanas pela teacutecnica McDonald

Na proacutexima gestaccedilatildeo o tratamento para a paciente deve ser feito com AAS e heparina profilaacutetica se confirmado o diagnoacutestico de siacutendrome anticorpo antifosfolipiacutedeo

Na proacutexima gestaccedilatildeo o tratamento para a paciente deve ser feito com AAS e heparina 1 mgKg a cada 12 horas se confirmado o diagnoacutestico de siacutendrome anticorpo antifosfolipiacutedeo

O diagnoacutestico de siacutendrome anticorpo antifosfolipiacutedeo pode ser obtido com dosagens de anticorpos anticardiolipina positivo e confirmado com intervalo de 8 semanas

O diagnoacutestico de siacutendrome anticorpo antifosfolipiacutedeo pode ser obtido com dosagens de anticorpo antibeta-2-glicoproteiacutena 1 positivo e confirmado com intervalo de 10 semanas


40 Para melhorar o atendimento e os resultados das parturientes a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2018 publicou recomendaccedilotildees para os cuidados durante o trabalho de parto e o parto Dentre as alternativas a seguir assinale a CORRETA em relaccedilatildeo aos estaacutegios do trabalho de parto

No segundo estaacutegio do trabalho de parto o controle intermitente dos batimentos cardiofetais a cada 5 minutos eacute praacutetica recomendada com uso de sonar Doppler ou Pinard

No terceiro estaacutegio a massagem uterina em paciente que recebeu ocitocina eacute recomendada para evitar atonia uterina

No puerpeacuterio imediato tambeacutem conhecido por quarto estaacutegio o antibioacutetico profilaacutetico eacute recomendado naquelas pacientes que realizaram episiotomia

No primeiro estaacutegio natildeo eacute recomendado o controle intermitente dos batimentos cardiofetais a cada 15 a 30 minutos

No primeiro estaacutegio eacute recomendado o uso de antiespasmoacutedicos eou fluidos endovenosos para evitar atrasos no trabalho de parto

41 As mulheres desejam uma experiecircncia positiva de parto e que sejam tratadas com dignidade privacidade e ausecircn-cia de maus tratos para que possam dar agrave luz um bebecirc saudaacutevel em ambiente seguro tanto cliacutenica quanto psicolo-gicamente Referente aos cuidados com o receacutem-nascido (RN) no momento do nascimento segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede 2018 assinale a alternativa CORRETA

O contato pele a pele do RN de termo com a matildee na primeira hora do nascimento natildeo eacute recomendado pois o bebecirc perde calor rapidamente fazendo acidose metaboacutelica

Natildeo eacute recomendado adiar o banho por ateacute 24 horas apoacutes o nascimento em partos de risco habitual Natildeo eacute recomendado que todos os RNs devam receber 1 mg de vitamina K por via intramuscular apoacutes o nascimento Natildeo eacute recomendado aspiraccedilatildeo em boca e nariz do RN se o liacutequido amnioacutetico for claro e a respiraccedilatildeo for espontacircnea Colocar o RN no peito materno o mais breve possiacutevel se clinicamente estaacutevel e a matildee desejar natildeo eacute recomendado

antes do banho e o exame do pediatra

42 Maria Vitoacuteria 54 anos divorciada atualmente em um novo relacionamento Na histoacuteria moacuterbida pregressa relata realizaccedilatildeo de histerectomia por SUA-L quando tinha 40 anos Aos 48 anos iniciou sintomas de menopausa mas optou por natildeo tratar devido a medo de cacircncer de mama Atualmente queixa-se de uma bola na vagina que atrapa-lha seu relacionamento e trabalho Associado a isso apresenta secreccedilatildeo amarelada que estaacute manchando sua rou-pa iacutentima sem outras queixas No exame fiacutesico se observou saiacuteda de secreccedilatildeo contiacutenua pela uretra que piora quando se faz expressatildeo e na Manobra de Valsalva observou-se que a cuacutepula vaginal chega agraves caruacutenculas mirti-formes Com relaccedilatildeo ao manejo preacute-ciruacutergico e ao uso de antibioacutetico assinale a alternativa CORRETA

Tratar com Ceftriaxona 1g IM dose uacutenica e quando da correccedilatildeo ciruacutergica do prolapso vaginal o antibioacutetico profilaacutetico seraacute Cefazolina 1g EV dose uacutenica

Tratar com Ceftriaxona 500 mg IM dose uacutenica e Azitromicina 500 mg 2 comprimidos VO dose uacutenica previamente e quando da correccedilatildeo ciruacutergica do prolapso vaginal o antibioacutetico profilaacutetico seraacute Cefazolina 1g + Metronidazol 500 mg

Tratar com Ceftriaxona 500 mgdia IM por 7 dias e Azitromicina 500 mg 2 comprimidos VO dose uacutenica previamente e quando da correccedilatildeo ciruacutergica do prolapso vaginal o antibioacutetico profilaacutetico seraacute Cefazolina 1g + Metronidazol 500 mg

Tratar com Ceftriaxona 1g IM dose uacutenica e Azitromicina 500 mg VO por 7 dias previamente e quando da correccedilatildeo ciruacutergica do prolapso vaginal o antibioacutetico profilaacutetico seraacute Cefalotina 1 g EV dose uacutenica

Tratar com Ceftriaxona 500 mg IM dose uacutenica e Azitromicina 500 mg VO por 7 dias previamente e quando da correccedilatildeo ciruacutergica do prolapso vaginal o antibioacutetico profilaacutetico seraacute Cefalotina 1g + Metronidazol 500 mg

43 Bruna 33 anos casada nuligesta com ciclos menstruais infrequentes ateacute 29 anos que foram regularizados depois Estaacute sem ecircxito em engravidar haacute 2 anos e 6 meses Foi diagnosticada com Siacutendrome dos Ovaacuterios Policiacutesticos (SOP) Sem alteraccedilotildees nos exames do marido Considere as assertivas sobre infertilidade na SOP a seguir e assi-nale a alternativa CORRETA

I O letrozol reduz a conversatildeo de androgecircnios em estrogecircnios nas ceacutelulas da granulosa aumenta a liberaccedilatildeo de gonadotrofinas e subsequente estimulaccedilatildeo ovariana

II Distuacuterbios endoacutecrino-metaboacutelicos como hiperandrogenismo e hiperinsulinemia pioram a fertilidade nas pacientes com SOP

III Podemos afirmar que haacute dificuldade para engravidar jaacute que a ovulaccedilatildeo ocorre em menos de 10 dos ciclos IV Em razatildeo dos distuacuterbios anovulatoacuterios frequentemente cursa com infertilidade

Apenas I e III Apenas II III e IV Apenas II e IV Apenas I III e IV Apenas I II e IV


44 Jaqueline 35 anos casada administradora de empresas fumou por 13 anos parou haacute 2 anos nuligesta tentando engravidar haacute 1 ano e 5 meses Refere ciclos menstruais regulares poreacutem com reduccedilatildeo progressiva do fluxo e dias de sangramento Relata que houve melhora dos sintomas preacute-menstruais nega dismenorreia dispareunia Matildee en-gravidou 3 vezes com 2 filhas vivas e 1 aborto mas entrou em menopausa com 37 anos Trouxe alguns exames coletados no quarto dia do ciclo menstrual como espermograma normal FSH 82 Hormocircnio Antimulleriano (AMH) 01 Contagem de Foliacuteculos Antrais (CFA) de 3 carioacutetipo e histerossalpingografia normais Com relaccedilatildeo ao caso cliacutenico podemos afirmar CORRETAMENTE que o diagnoacutestico de insuficiecircncia ovariana primaacuteria nesta paciente

natildeo eacute compatiacutevel considerando que o FSH seacuterico natildeo se alterou antes que o AMH natildeo eacute compatiacutevel considerando que o FSH seacuterico estaacute dentro da normalidade e a melhor forma de testar a reserva

ovariana seria dosando a inibina B eacute compatiacutevel considerando a mudanccedila do comportamento menstrual histoacuteria de tabagismo fator geneacutetico familiar

e CFA natildeo eacute compatiacutevel considerando que faltou realizar a dosagem de Inibina B e o Teste de Estiacutemulo com Citrato de

Clomifeno natildeo eacute compatiacutevel considerando que as dosagens hormonais realizadas foram erradas e para se firmar o diagnoacutesti-

co bastaria usar a dosagem do Estradiol

45 O tratamento contra o cacircncer aleacutem de trazer sequelas fiacutesicas e psicoloacutegicas tambeacutem pode levar agrave infertilidade Em

relaccedilatildeo agraves variaacuteveis com influecircncia no tecido ovariano ocasionando reduccedilatildeo da populaccedilatildeo folicular pelo tratamento oncoloacutegico assinale a alternativa CORRETA

A dose de irradiaccedilatildeo suficiente para reduzir agrave metade da reserva ovariana eacute de 2Gy Haacute comprometimento definitivo do ovaacuterio causado pelo tratamento quimioteraacutepico O uso isolado do medicamento anaacutelogo ao GnRH eacute recomendado nas pacientes oncoloacutegicas Os vasos do hilo ovariano natildeo precisam estar adequadamente posicionados na transposiccedilatildeo ciruacutergica ovariana Teacutecnicas validadas para preservar a fertilidade satildeo maturaccedilatildeo in vitro de ovoacutecitos e congelamento de tecido ovariano

CLIacuteNICA MEacuteDICA

46 A respeito do tratamento do Acidente Vascular Encefaacutelico de etiologia isquecircmica na sua fase aguda assinale a alternativa CORRETA

Pacientes com quadro de AVE extenso de origem cardioemboacutelica devem receber anticoagulantes orais ainda nas

primeiras horas de tratamento O tempo ideal para o iniacutecio da infusatildeo de fibrinoliacuteticos eacute de 45 horas a partir do uacuteltimo momento em que o paciente

foi visto sem o deacuteficit Caso um paciente seja submetido a tratamento fibrinoliacutetico ele deve receber associado terapia com AAS idealmen-

te nas primeiras 24 horas Para tratamento de pacientes em localidades sem terapia fibrinoliacutetica disponiacutevel uma alternativa eacute o uso de doses

elevadas de heparina por via intravenosa Para iniacutecio da infusatildeo da terapia fibrinoliacutetica eacute essencial que todo paciente possua documentado um valor normal

de TAP TTPa e contagem de plaquetas nas uacuteltimas 24 horas

47 Qual dos pacientes a seguir poderia ser considerado portador de Diabetes Melitus tipo 2 segundo as diretrizes

vigentes da sociedade Brasileira de Diabetes

Paciente com sobrepeso assintomaacutetico com glicose de jejum de 128 mgdL e com 178 mgdL apoacutes sobrecarga de

75g de glicose Paciente assintomaacutetico com glicemia aleatoacuteria de 202 mgdL Paciente portador de obesidade assintomaacutetico com glicose de jejum de 135mgdL em um primeiro exame e

hemoglobina glicada de 72 dosada em outra ocasiatildeo Paciente com queixa de perda ponderal e poliuacuteria com hemoglobina glicada de 62 Paciente idoso assintomaacutetico glicose de jejum de 118 mgdL e hemoglobina glicada de 6


48 Ricardo 72 anos portador de Hipertensatildeo Arterial diabetes gota e doenccedila renal crocircnica (Clearence de Creatinina de 25mlmin) em uso de Enalapril 10mg a cada 12 horas procura consulta meacutedica pois nos uacuteltimos meses vem apresentando palpitaccedilotildees Ao exame fiacutesico apresenta-se com PA 160x70mmHg FC 64bpm FR 18 rpm com bulhas cardiacuteacas arriacutetmicas na ausculta e com pulso irregular sem outras alteraccedilotildees no exame Das opccedilotildees a seguir sobre o tratamento da hipertensatildeo desse paciente a escolha de medicamento mais apropriada para ser associada agrave terapia atual eacute

Hidroclorotiazida Espironolactona Losartana Anlodipino Clonidina

49 Aloiacutesio 72 anos portador de Hipertensatildeo Arterial diabetes gota e doenccedila renal crocircnica (Clearence de Creatinina

de 25mlmin) em uso de Enalapril 10mg a cada 12 horas procura consulta meacutedica pois nos uacuteltimos meses vem apresentando palpitaccedilotildees Ao exame fiacutesico apresenta-se com PA 160x70mmHg FC 64bpm FR 18 rpm com bulhas cardiacuteacas arriacutetmicas na ausculta e com pulso irregular sem outras alteraccedilotildees no exame Vocecirc realizou um eletrocardiograma que revelou o diagnoacutestico de Fibrilaccedilatildeo Atrial Das escolhas a seguir sobre a estrateacutegia para prevenccedilatildeo de fenocircmenos emboacutelicos a mais adequada eacute

iniciar Varfarina imediatamente realizar o ajuste da dose periodicamente com alvo de TAP com RNI entre 2 e 3 natildeo indicar terapia anticoagulante devido agrave idade e agrave disfunccedilatildeo renal iniciar com AAS na dose de 100mg como droga de escolha devido ao seu perfil de seguranccedila iniciar Varfarina obrigatoriamente em ambiente hospitalar acompanhado de infusatildeo parenteral de heparina e poste-

rior ajuste de TAP iniciar AAS associado a Clopidogrel

50 Maria Eduarda 25 anos sem comorbidades procura consulta meacutedica por apresentar quadro de astenia e palidez com evoluccedilatildeo haacute alguns meses Possui um haacutebito alimentar irregular com dieta rica em carboidratos e produtos industrializados Refere que possui ciclos menstruais regulares e nega sangramentos excessivos Seu hemograma revela uma Hemoglobina de 81gdl VG de 25 VCM de 70fL HCM de 226pg CHCM de 319gdl e RDW de 155 Ferritina de 8ngml O diagnoacutestico mais provaacutevel e a melhor terapia inicial para essa paciente eacute respectiva-mente

anemia hipocrocircmica microciacutetica por deficiecircncia de ferro reposiccedilatildeo de ferro parenteral anemia hipocrocircmica microciacutetica por deficiecircncia de ferro reposiccedilatildeo de ferro oral anemia hipocrocircmica normociacutetica por deficiecircncia de ferro ajuste alimentar sem reposiccedilatildeo exoacutegena de ferro anemia normocrocircmica normociacutetica por deficiecircncia de ferro reposiccedilatildeo de ferro oral anemia hipocrocircmica microciacutetica por deficiecircncia talassamia minor natildeo estaacute indicado tratamento especiacutefico

51 Valentina 25 anos sem comorbidades procura consulta meacutedica por apresentar quadro de astenia e palidez com evoluccedilatildeo haacute alguns meses Possui um haacutebito alimentar irregular com dieta rica em carboidratos e produtos industri-alizados Refere que possui ciclos menstruais regulares e nega sangramentos excessivos Seu Hemograma revela uma Hemoglobina de 81gdl VG de 25 VCM de 70fL HCM de 226pg CHCM de 319gdl e RDW de 155 Ferritina de 8ngml Das opccedilotildees a seguir a investigaccedilatildeo mais adequada para essa paciente eacute

solicitar eletroforese de hemoglobinas investigar perda de sangue pelo trato gastrointestinal sendo o exame de escolha a pesquisa de sangue oculto nas

fezes indicar investigaccedilatildeo complementar caso a paciente natildeo apresente melhora apoacutes 3 meses de terapia com reposiccedilatildeo

de ferro solicitar tomografia de abdome para rastreio de cacircncer colorretal investigar doenccedila celiacuteaca

52 Ceacutesar 58 anos com histoacuterico de tabagismo fumou 1 maccedilo por dia por 15 anos mas parou haacute 5 anos procura consulta meacutedica para orientaccedilotildees Ele refere que estaacute apreensivo pois seu tio faleceu recentemente devido a cacircncer de pacircncreas e gostaria de realizar rastreio para neoplasias Dos exames a seguir o mais indicado para esse caso eacute

tomografia de toacuterax anual para rastreio de cacircncer de pulmatildeo citologia oncoacutetica do escarro para rastreio de cacircncer de pulmatildeo colonoscopia a cada 10 anos para rastreio de cacircncer colorretal dosagem seacuterica de CA 19-9 para rastreio de cacircncer de pacircncreas tomografia de abdome para screening de cacircncer renal


53 Afonso 58 anos com histoacuterico de trauma raquimedular preacutevio portador de bexiga neurogecircnica e com muacuteltiplos internamentos por infecccedilatildeo do trato urinaacuterio eacute admitido em unidade de internamento com quadro de pielonefrite Apoacutes 5 dias de tratamento com ciprofloxacino natildeo apresenta melhora e sua urocultura revela crescimento de Escherichia coli resistente agraves quinolonas e produtora de Betalactamase de espectro estendido A terapecircutica mais adequada para o caso apresentado eacute

Amicacina Cefepime Ceftriaxona Nitrofurantoiacutena Norfloxacino

54 Paulo 58 anos com histoacuterico de trauma raquimedular preacutevio portador de bexiga neurogecircnica e com muacuteltiplos inter-namentos por infecccedilatildeo do trato urinaacuterio eacute admitido em unidade de internamento com quadro de pielonefrite Apoacutes 5 dias de tratamento com ciprofloxacino natildeo apresenta melhora e sua urocultura revela crescimento de Escherichia coli resistente agraves quinolonas e produtora de Betalactamase de espectro estendido Para esse paciente no ambiente hospitalar estaacute indicado profilaxia para

uacutelcera de stress com uso de antiaacutecidos orais delirium com uso de haloperidol tromboembolismo venoso com uso de meias elaacutesticas delirium com uso de aacutecido valproico tromboembolismo venoso com uso de Enoxaparina na dose de 40mg por via subcutacircnea uma vez ao dia

55 Luiacutesa 22 anos portadora de diabetes tipo 1 eacute admitida em unidade de pronto atendimento com quadro de naacuteuseas e vocircmitos Relata que tem utilizado a insulina de modo irregular e que haacute alguns dias apresenta polidipsia e poliuria Ao exame fiacutesico encontra-se com pressatildeo arterial de 150x90 mmHg FC 104bpm FR 32rpm com sinais de desi-drataccedilatildeo ausculta cardiacuteaca e pulmonar estatildeo inalteradas Seus exames laboratoriais revelam Glicose 385mgdL Soacutedio 129 mEqL Potaacutessio 28 mEqL Cloro 96 mEqL Gasometria PH 71 Bicarbonato 8 mEqL PCO2 20 mmHg Considerando a gasometria dessa paciente eacute possiacutevel afirmar que o quadro eacute compatiacutevel com acidose

metaboacutelica com Anion Gap elevado associado a alcalose respiratoacuteria metaboacutelica com Anion Gap normal isolada metaboacutelica com Anion Gap normal associado a alcalose respiratoacuteria metaboacutelica com Anion Gap elevado isolada mista

56 Considerando o manejo inicial para o caso da paciente Luiacutesa relatado na questatildeo anterior devemos iniciar a repo-

siccedilatildeo volecircmica com 15 a 20 mlKg de soluccedilatildeo isotocircnica

associada a reposiccedilatildeo de bicarbonato e de potaacutessio sendo indicado iniacutecio de insulina apenas apoacutes o potaacutessio estar

maior que 33mEqL e reposiccedilatildeo de potaacutessio associado a infusatildeo de insulina imediatamente devendo reavaliar o potaacutessio em 1 hora e reposiccedilatildeo de potaacutessio associado a infusatildeo de insulina imediatamente e reposiccedilatildeo de potaacutessio de bicarbonato e infusatildeo de insulina imediatamente e reposiccedilatildeo de potaacutessio sendo indicado iniacutecio de insulina apenas apoacutes o potaacutessio estar maior que 33mEqL

57 Claudia 55 anos tabagista com histoacuterico de dor articular em matildeos e rigidez matinal recebe o diagnoacutestico de Artrite

Reumatoide Sobre a condiccedilatildeo dessa paciente e seu tratamento no SUS assinale a alternativa CORRETA

Os imunobioloacutegicos estatildeo indicados apoacutes o uso de ao menos dois esquemas terapecircuticos por no miacutenimo trecircs

meses com persistecircncia da atividade da doenccedila Para pacientes com intoleracircncia ao metotrexato a droga de escolha para sua substituiccedilatildeo em terapia isolada eacute a

hidroxicloroquina Alguns fatores podem marcar mau prognoacutestico como pacientes do sexo masculino tabagismo Fator Reumatoide

negativo e um escore DAS-28 menor do que 26 Atualmente o imunobioloacutegico de escolha eacute o Tofacintinibe Em casos de falha terapecircutica com a combinaccedilatildeo dupla ou tripla de drogas modificadoras de doenccedila eacute recomen-

dado o uso de imunossupressores como a ciclosporina por no miacutenimo trecircs meses e caso natildeo ocorra resposta estaraacute indicado o uso dos imunobioloacutegicos


58 Joseacute Vitor 26 anos com diagnoacutestico de Asma em uso de Budesonida 400 mcg ao dia refere episoacutedios de bronco espasmo 3 vezes na semana com necessidade de uso de salbutamol de resgate Queixa-se tambeacutem de acordar durante ao menos uma vez na semana com tosse e dispneia Apoacutes confirmar boa aderecircncia e uso correto dos dispositivos a estrateacutegia mais adequada para esse paciente segundo as recomendaccedilotildees atuais da Global Initiative for Asthma (GINA 2019) eacute

associar Tiotroacutepio ao tratamento associar Prednisona por via oral na dose de 20mg trocar Budesonina por Fluticasona 100mcg ao dia associar Formoterol ao tratamento aumentar a dose de Budesonida para 800 a 1600mcg ao dia

59 Joatildeo Augusto 48 anos portador de cirrose alcoacuteolica com 8 meses de abstinecircncia procura consulta meacutedica por apresentar aumento progressivo do volume abdominal na uacuteltima semana Em seu exame fiacutesico apresenta pressatildeo arterial de 100x60mmHg FC 88bpm FR21ipm abdome globoso de grande volume com sinal do piparote positivo Ausecircncia de flapping e seus exames laboratoriais revelam Albumina 27gdL Bilirrubina Total 38mgdL (35 de Bilirrubina Direta) e RNI de 22 Hemograma Hemoglobina 92gdL Leucoacutecitos de 8254mmsup3 Sobre o manejo da ascite nesse paciente assinale a alternativa CORRETA

A terapia inicial pode ser realizada com Espironolactona na dose inicial de 100mgdia Deve receber dieta com restriccedilatildeo de soacutedio agressiva preferencialmente lt40mmoldia (23gdia) Como o RNI estaacute elevado e as Plaquetas estatildeo baixas eacute contraindicada a realizaccedilatildeo de paracentese O melhor padratildeo de resposta terapecircutica eacute a reduccedilatildeo do peso corporal que deve ser de 15 a 2kg por dia Caso seja realizada uma paracentese de aliacutevio devemos evitar a remoccedilatildeo completa da ascite em um uacutenico

momento devido ao alto risco de complicaccedilotildees

60 Uma semana apoacutes empregadas as medidas definidas na questatildeo anterior o paciente Joatildeo Augusto retorna ao

pronto atendimento com queixa de vocircmito com sangue Ao exame fiacutesico apresenta-se estaacutevel hemodinamicamente Sobre o manejo da hemorragia digestiva alta varicosa assinale a alternativa CORRETA

Em caso de instabilidade hemodinacircmica a expansatildeo volecircmica deve ser realizada com soluccedilatildeo coloide de amido caso disponiacutevel

O uso de octreotide possui impacto prognoacutestico e deve ser iniciado apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia digestiva alta com confirmaccedilatildeo da presenccedila de varizes

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada apoacutes o paciente obter estabilidade hemodinacircmica por ao menos 24 horas

Como o paciente jaacute se encontra estaacutevel hemodinamicamente betabloqueadores devem ser iniciados imediatamen-te uma vez que reduzem a mortalidade em longo prazo

O paciente deve receber profilaxia com antibioacuteticos por ateacute 7 dias a partir do evento

CIRURGIA GERAL

61 Marcos 40 anos se apresenta no pronto-socorro relatando ter tido uma dor no calcanhar direito quando corria no

campo durante jogo de futebol Natildeo houve contato direto com nenhum oponente A histoacuteria pregressa revelou que ele jaacute vinha sentindo dor crocircnica nessa regiatildeo O meacutedico examinou e entre outros sinais constatou que havia flexatildeo ativa do tornozelo mas natildeo havia flexatildeo agrave expressatildeo do muacutesculo triacuteceps sural Sobre isso eacute possiacutevel afirmar que

estaacute descartada a lesatildeo de tendatildeo de Aquiles haja vista existir flexatildeo ativa do tornozelo provavelmente houve uma fratura de calcacircneo espontacircnea tendo em vista a dor crocircnica no calcacircneo a presenccedila de flexatildeo ativa natildeo descarta lesatildeo do tendatildeo calcacircneo (tendatildeo de Aquiles) a rotura do tendatildeo tibial posterior eacute o diagnoacutestico provaacutevel a conduta mais indicada eacute solicitar uma ressonacircncia magneacutetica a fim de diagnosticar lesatildeo na articulaccedilatildeo subtalar

62 No joelho o teste de Lachman positivo eacute patognomocircnico de lesatildeo de

ligamento cruzado posterior ligamento cruzado anterior menisco medial menisco lateral ligamento colateral medial

Plaquetas 82000mmsup3


63 Lucas 11 anos apresenta-se numa Unidade de Pronto Atendimento com queixa de dor no joelho direito haacute 2 dias O meacutedico examina os membros inferiores e constata que natildeo haacute limitaccedilatildeo ou dor ao exame dos joelhos mas haacute limita-ccedilatildeo das rotaccedilotildees do quadril direito Solicita uma radiografia e constata que ao traccedilar uma linha tangenciando a borda superior do colo do fecircmur direito natildeo haacute o cruzamento da epiacutefise femoral A esse respeito eacute CORRETO afirmar que

o diagnoacutestico provaacutevel eacute o deslizamento da epiacutefise femoral proximal a conduta apropriada eacute solicitar uma ressonacircncia magneacutetica dos quadris pois o exame radiograacutefico natildeo eacute suficien-

te para diagnosticar essa lesatildeo a doenccedila de Legg Perthes que significa uma tumoraccedilatildeo benigna no colo do fecircmur eacute o diagnoacutestico principal a se

pensar o meacutedico deve liberar a crianccedila com medicamentos e encaminhar o mais raacutepido possiacutevel para treinos de proprio-

cepccedilatildeo e saltos para favorecer a recuperaccedilatildeo deve-se indicar gesso inguinopeacutedico para cicatrizaccedilatildeo de possiacutevel lesatildeo no colo do fecircmur

64 A siacutendrome de isquemia-reperfusatildeo tambeacutem conhecida como siacutendrome de Haimovici caracteriza-se por alteraccedilotildees

metaboacutelicas locais e sistecircmicas ocasionadas apoacutes a desobstruccedilatildeo arterial e a reperfusatildeo dos tecidos isquecircmicos que resultam em

hipercalemia alcalose metaboacutelica e aumento de mioglobina hiperpotassemia alcalose metaboacutelica e insuficiecircncia renal hipopotassemia acidose metaboacutelica e insuficiecircncia renal hipermagnesemia alcalose metaboacutelica e reduccedilatildeo de mioglobina hipercalemia acidose metaboacutelica e aumento de mioglobina

65 Augusto 20 anos de idade eacute levado ao pronto-socorro com ferimento toraco-abdominal por arma branca em hemi-

toacuterax esquerdo acima do rebordo da uacuteltima costela na linha hemiclavicular Estaacute alerta bem orientado e hemodi-namicamente estaacutevel A radiografia de toacuterax revela pneumotoacuterax de 40 Apoacutes avaliaccedilatildeo inicial desse paciente os passos subsequentes consistem em

exploraccedilatildeo do local do ferimento e drenagem de toacuterax observaccedilatildeo cliacutenica rigorosa intra-hospitalar exploraccedilatildeo do local do ferimento e controle radioloacutegico do toacuterax em 6 horas drenagem de toacuterax e videolaparoscopia drenagem de toacuterax observaccedilatildeo cliacutenica rigorosa e controle radioloacutegico de toacuterax em 6 horas

66 Quanto ao diagnoacutestico endoscoacutepico e histopatoloacutegico do Esocircfago de Barret analise as assertivas a seguir e assina-

le a resposta CORRETA

I O Esocircfago de Barret corresponde ao seguimento de mucosa colunar entre a extremidade proximal das pregas

gaacutestricas e o final da junccedilatildeo escamocolunar II O achado de Esocircfago de Barret eacute encontrado em aproximadamente 2 dos pacientes submetidos agrave EDA e em

15 dos pacientes com sintomas de DRGE III Bioacutepsias do esocircfago distal com epiteacutelio caacuterdico e fuacutendico diagnosticam definitivamente o Esocircfago de Barret e estatildeo

associadas agrave adenocarcinoma IV Se o exame endoscoacutepico sugerir fortemente o diagnoacutestico de Esocircfago de Barret mas a bioacutepsia natildeo demonstrar

epiteacutelio colunar especializado sugere-se o diagnoacutestico e recomenda-se nova avaliaccedilatildeo com bioacutepsias

Somente II III e IV estatildeo corretas Somente I e III estatildeo corretas Somente II e III estatildeo corretas Somente II estaacute correta Somente II e IV estatildeo corretas

67 Considera-se Hipertensatildeo Intra-Abdominal valores da pressatildeo intra-abdominal acima de

8 mmHg 10 mmHg 12 mmHg 20 mmHg 25 mmHg


68 Na Doenccedila de Crohn os fatores de mau prognoacutestico satildeo

apendicectomia preacutevia idade no iniacutecio dos sintomas e doenccedila extensa doenccedila fistulizante manifestaccedilotildees extra intestinais e idade avanccedilada histoacuteria familiar de doenccedila de Crohn doenccedila de longa duraccedilatildeo e recidiva poacutes cirurgia doenccedila perianal tabagismo e uso de corticoesteroacuteides apendicectomia preacutevia etilismo e idade avanccedilada

69 Pacientes que seratildeo submetidos a tratamento ciruacutergico de grande porte devem ter seu estado nutricional

preacute-operatoacuterio muito bem avaliado Assinale a alternativa com o meacutetodo que pode subestimar o estado nutricional e avaliar como nutrido um paciente ciruacutergico desnutrido e com o caacutelculo do Projeto Acerto sobre nutriccedilatildeo periopera-toacuteria que recomenda a quantidade de KcalKg de peso corporal por dia e quantidade de gramas de proteiacutenaKg de peso corporaldia

Relaccedilatildeo peso atual e peso habitual - 25 a 30kcalkg de peso corporal por dia e 12 a 15g de proteiacutenakg de peso corporaldia

Bioimpedacircnciometria - 10 a 15kcalkg de peso corporal por dia e 12 a 15g de proteiacutenakg de peso corporaldia Dinamometria - 20 a 30kcalkg de peso corporal por dia e 15 a 20g de proteiacutenakg de peso corporaldia Bioimpedanciometria - 25 a 30kcalkg de peso corporal por dia e 12 a 15g de proteiacutenakg de peso corporaldia Iacutendice de Massa Corporal (IMC) - 25 a 30kcalkg de peso corporal por dia e 12 a 15g de proteiacutenakg de peso

corporaldia

70 Em relaccedilatildeo agraves atualizaccedilotildees do ATLS 10ordf ediccedilatildeo analise as assertivas a seguir e assinale a alternativa CORRETA

I A toracocentese de aliacutevio na populaccedilatildeo pediaacutetrica frente a um pneumotoacuterax hipertensivo eacute realizada no 5 EIC

anterior agrave linha axilar meacutedia II A intubaccedilatildeo assistida por drogas estaacute indicada a partir desta uacuteltima ediccedilatildeo em pacientes com Escala de coma de

Glasgow menor ou igual a 9 III O protocolo de reanimaccedilatildeo maciccedila eacute caracterizado por um paciente politraumatizado que recebeu mais de 10

unidades de hemocomponentes nas primeiras 24 horas ou 6 unidades na primeira hora IV O uso de aacutecido tranexacircmico deveraacute ser prescrito em pacientes chocados graves em ateacute 3 horas apoacutes o trauma e a

dose habitual de ataque na admissatildeo eacute de 1 grama EV diluiacutedo

Somente II III e IV estatildeo corretas Somente I II e III estatildeo corretas Somente III e IV estatildeo corretas Somente II estaacute correta Somente IV estaacute correta

71 A lesatildeo ulcerada peacuteptica representa uma soluccedilatildeo de continuidade de mucosa que ultrapassa os limites da muscular

da mucosa Ao contraacuterio da uacutelcera a erosatildeo natildeo ultrapassa a muscular da mucosa da parede gaacutestrica e em razatildeo de seu caraacuteter superficial manteacutem elementos glandulares em sua base que favorecem uma raacutepida cicatrizaccedilatildeo sem sequelas O local mais comum de perfuraccedilatildeo por uacutelcera peacuteptica eacute

incisura angularis e bulbo duodenal regiatildeo preacute-piloacuterica grande curvatura gaacutestrica em terccedilo meacutedio bulbo duodenal e pequena curvatura do antro gaacutestrico Acircngulo de Hiss e corpo gaacutestrico parede posterior

72 O tratamento padratildeo para os casos de Doenccedila de Crohn do intestino grosso constituiacutedos por colite direita consiste em

ressecccedilatildeo ileocecal (ileocecectomia) mais anastomose com o coacutelon ascendente colectomia total com ileorretoanastomose hemicolectomia direita com anastomose ileotransverso proctocolectomia total ileostomia em alccedila de iacuteleo terminal e uso de imunossupressores


73 Em relaccedilatildeo ao divertiacuteculo de Meckel analise as assertivas a seguir e assinale a alternativa CORRETA

I O divertiacuteculo de Meckel tem evoluccedilatildeo silenciosa em geral manifestando-se clinicamente apenas na presenccedila de

complicaccedilotildees II O divertiacuteculo de Meckel eacute um divertiacuteculo verdadeiro uma vez que tem mesenteacuterio e irrigaccedilatildeo proacutepria e apresenta

comprimento e diacircmetro variaacuteveis possuindo ainda todas as camadas do tubo digestivo III Em adultos os sintomas do divertiacuteculo de Meckel soacute costumam ocorrer na seacutetima deacutecada de vida IV A hemorragia eacute a mais comum das complicaccedilotildees do divertiacuteculo de Meckel e origina-se quase sempre em tecido

gaacutestrico ectoacutepico

Apenas I estaacute correta Apenas I II e IV estatildeo corretas Apenas II e III estatildeo corretas Apenas IV estaacute correta Apenas III e IV estatildeo corretas

74 No neuroblastoma satildeo sinais de pior prognoacutestico

idade mais avanccedilada LDH elevado e predomiacutenio de siacutentese de aacutecido homovaniacutelico no tumor metaacutestases oacutesseas idade mais jovem e iacutendice mitoacutetico elevado LDH e ferritina seacutericos elevados e iacutendice AVMAHV gt 1 metaacutestases oacutesseas e ferritina seacuterica baixa Idade avanccedilada e presenccedila de metaplasia intestinal no tumor

75 Em relaccedilatildeo agraves Heacuternias inguinais e agrave anatomia pertinente analise as assertivas a seguir e assinale a alternativa

CORRETA

I Heacuternias inguinais indiretas satildeo congecircnitas caracterizadas pela persistecircncia do conduto peritocircneo vaginal e satildeo

laterais aos vasos epigaacutestricos inferiores II Heacuternias inguinais indiretas satildeo adquiridas caracterizadas pela fraqueza da parede posterior inguinal e satildeo laterais

aos vasos epigaacutestricos inferiores III Heacuternias inguinais indiretas satildeo congecircnitas caracterizadas pela persistecircncia do conduto peritocircneo vaginal e satildeo

mediais aos vasos epigaacutestricos superiores IV O triacutegono de Hasselbach tem os seguintes limites borda lateral do muacutesculo reto abdominal ligamento inguinal e

vasos epigaacutestricos inferiores V De acordo com a classificaccedilatildeo de Nyhus a heacuternia inguinal direta eacute a Nyhus 1

Apenas I IV e V estatildeo corretas Apenas I estaacute correta Apenas I e V estatildeo corretas Apenas I e IV estatildeo corretas Apenas IV estaacute correta


CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

76 Vinicius 16 anos interno de uma instituiccedilatildeo para menores com aparecircncia saudaacutevel ateacute esta manhatilde desenvolveu cefaleia e febre de 41ordmC Nas duas horas seguintes ele apresentou rigidez de nuca e vocircmitos Foi levado ao Pronto-Socorro do Hospital Pequeno Priacutencipe quando passou a apresentar um estado mental alterado Nenhuma outra pessoa da instituiccedilatildeo apresentava tais sintomas No hospital sua frequecircncia cardiacuteaca eacute de 140 bpm a pressatildeo arterial eacute de 12080 mmHg a frequecircncia respiratoacuteria eacute de 26 mpm e a temperatura eacute de 40ordmC Apresenta atitude combativa natildeo reconhece o local onde se encontra e natildeo eacute capaz de seguir instruccedilotildees Apresenta sinal de Kernig e Brudzinski positivos

Sobre o caso cliacutenico apresentado assinale V para verdadeiro e F para falso para as afirmaccedilotildees a seguir

76A - (F) O Sinal de Brudzinski positivo eacute um achado fiacutesico consistente em um paciente com meningite Para realizaacute-lo deixamos o paciente em decuacutebito dorsal as pernas satildeo flexionadas na altura da articulaccedilatildeo coxofemural e do joelho a 90ordm resultando em dor com a extensatildeo da perna 76B - (F) O Sinal de Kernig positivo eacute um achado fiacutesico consistente em um paciente com meningite Para realizaacute-lo deixamos o paciente em decuacutebito dorsal o pescoccedilo eacute passivelmente flexionado resultando em flexatildeo involuntaacuteria do joelho e da articulaccedilatildeo coxofemoral 76C - (F) Caso o LCR venha compatiacutevel com meningite bacteriana e na bacterioscopia sejam identificados cocos gram positivos todos os colegas contactantes da Instituiccedilatildeo deveratildeo receber profilaxia com rifampicina 76D - (V) A Ceftriaxona ou Cefotaxima (Cefalosporinas de terceira geraccedilatildeo) eacute antibioacutetico de escolha para essa idade na suspeita de meningite bacteriana 76E - (V) Confirmando meningite bacteriana esse paciente deveraacute ficar em isolamento respiratoacuterio por pelo menos 24 horas a fim de evitar a descolonizaccedilatildeo de nasofaringe e a transmissibilidade para outras pessoas


77 Rita tem 45 anos e procura a Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) perto de sua casa pois sentiu ao fazer o autoexame

das mamas encontrou um lsquocarocorsquo na mama direita Ao chegar na UBS Rita foi informada que no dia de hoje a UBS estava cheia e teve uma consulta agendada para o mecircs seguinte dentro de 30 dias No dia de sua consulta o meacutedico de famiacutelia e comunidade que a atendeu fez o exame fiacutesico e confirmou na palpaccedilatildeo um noacutedulo de 2 cm na mama direita Rita contou que sua matildee teve cacircncer de mama aos 47 anos Ele entatildeo solicitou ecografia e mamo-grafia e pediu retorno com os exames Rita teve esses exames agendados em uma cliacutenica particular vinculada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede Com os resultados dos exames em matildeos Rita retornou agrave UBS onde foi atendida e apoacutes anaacutelise de seus resultados foi encaminhada ao serviccedilo de Mastologia da cidade

Sobre o caso cliacutenico apresentado considerando o atendimento ampliado a Maria assinale V para verdadeiro e F para falso para as afirmaccedilotildees a seguir

77A - (F) O princiacutepio da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede porta de entrada foi cumprido adequadamente com o agendamento dentro de 30 dias

77B - (F) O meacutedico utilizou da prevenccedilatildeo secundaacuteria de doenccedilas ao solicitar a mamografia e a ultrassonografia para Rita 77C - (V) A iniciativa privada pode participar do SUS desde que de maneira complementar por intermeacutedio de convecircnio ou contrato 77D - (F) Existe forte evidecircncia para a recomendaccedilatildeo do autoexame de mamas mensalmente como exemplificado no caso

77E - (V) O princiacutepio organizacional do SUS exemplificado no caso quando o meacutedico da UBS verifica o resultado do exame e encaminha agrave atenccedilatildeo secundaacuteria eacute Hierarquizaccedilatildeo



78 Marcelina 58 anos menopausada haacute 7 anos sem uso de terapia hormonal procurou o ginecologista por apresentar sangramento vaginal Ao exame IMC 31 kgm2 hipertensa em uso de losartana e PA 120 x 80 mmHg e diabetes melito tipo 2 com uso de metformina Apresentou uma ultrassonografia transvaginal realizada haacute 20 dias que evidenciou lesatildeo hiperecogecircnica medindo 15 x 12 mm com contornos regulares dentro da cavidade uterina e um halo hiperecoico ao redor no Doppler presenccedila de vaso central e ovaacuterios natildeo visualizados


78A - (F) A utilizaccedilatildeo de dilataccedilatildeo e curetagem uterina bem como uso de Pipelle satildeo meacutetodos muito utilizados e considerados atuais na praacutetica ginecoloacutegica

78B - (V) A presenccedila de imagem compatiacutevel com poacutelipo endometrial em mulher apoacutes a menopausa indica que ele deve ser removido para afastar o risco de lesatildeo maligna ou preacute-maligna 78C - (V) A polipectomia histeroscoacutepica tem baixo custo boa seguranccedila e nas pacientes infeacuterteis deve ser realizada 78D - (F) Em pacientes assintomaacuteticas a detecccedilatildeo de poacutelipos se daacute por meio da histerossonografia com associaccedilatildeo do power Doppler ou Doppler convencional que diferencia hiperplasia ou malignidade

78E - (V) O risco de malignidade dos poacutelipos endometriais aumenta com a existecircncia de fatores como idade uso de agonistas de estrogecircnio e tamanho do poacutelipo


79 Renato 64 anos portador de diabetes e hipertensatildeo em uso de Metformina 1g a cada 12 horas e atenolol 25mg ao dia Foi internado recentemente por quadro de infarto agudo do miocaacuterdio com supra de ST sendo tratado com implante de stent farmacoloacutegico em arteacuteria descendente anterior Seu exame fiacutesico no dia da alta revela uma pressatildeo arterial de 140x92 mmHg FC 88bpm FR 18ipm sem alteraccedilotildees Seus exames laboratoriais revelavam uma Hemoglobina Glicada de 79 LDL de 194 mgdL HDL 35 mgdL trigliceriacutedeos 150mgdL e o ecocardiograma demonstra uma contratilidade normal com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada


79A - (F) A droga a ser associada ao esquema de tratamento do diabetes deve ser a Sitagliptina uma vez que a classe inibidores da DPP-IV eacute a que apresentou maior reduccedilatildeo de eventos cardiovasculares em pacientes com doenccedila coro-nariana estabelecida

79B - (F) A dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria deve ser realizada com AAS e Clopidogrel e deve durar 1 mecircs seguido por manutenccedilatildeo de AAS por 1 ano

79C - (V) No tratamento da dislipidemia desse paciente devemos prescrever uma estatina de alta potecircncia imediata-mente como a Atorvastatina na dose de 80mg 79D - (V) Esse paciente deve receber uma terapia com beta bloqueadores no momento da alta podendo ser mantido o uso do Atenolol 79E - (V) Esse paciente deve receber uma terapia com um inibidor da enzima conversora de angiotensina no momento da alta sendo uma opccedilatildeo o Enalapril


CIRURGIA GERAL

80 Cristina 57 anos obesa multiacutepara daacute entrada no pronto atendimento do Hospital Cajuru referindo dor em hipococircn-drio direito tipo coacutelica de forte intensidade de iniacutecio haacute 5 dias apoacutes dieta gordurosa Cita naacuteusea e vocircmitos associa-dos Nega febre alta Nega melhora da dor com o uso de sintomaacuteticos domiciliares Segundo episoacutedio de dor neste uacuteltimo mecircs Nega investigaccedilatildeo meacutedica preacutevia Durante a verificaccedilatildeo inicial hospitalar realizaram-se exames labora-toriais e ecografia abdominal Hemograma infeccioso ausecircncia de alteraccedilotildees das provas de funccedilatildeo hepaacutetica bilirrubina total de 3 agraves custas de bilirrubina direta 21 transaminases normais e aumento leve de fosfatase alcalina e gama GT Amilase e lipase sem alteraccedilotildees Ecografia de abdome com espessamento de parede de vesiacutecula biliar caacutelculo impactado no infundiacutebulo de 21 cm liacutequido perivesicular Murphy ecograacutefico positivo


80A - (V) O diagnoacutestico mais provaacutevel eacute de colecistite aguda O cirurgiatildeo deve indicar colecistectomia com colangio-grafia intraoperatoacuteria (uma vez que natildeo estatildeo disponiacuteveis outros exames de imagem no serviccedilo)

80B - (V) O cirurgiatildeo ao operar a vesiacutecula por via laparoscoacutepica ou convencional deve inicialmente liberar as aderecircn-cias tracionar a vesiacutecula superiormente e o infundiacutebulo lateralmente e anteriormente a fim de identificar as estruturas do triacircngulo de Calot (Criticial view technique) 80C - (F) Caacutelculos maiores do que 1 cm e impactados no infundiacutebulo satildeo provaacuteveis indicativos de Siacutendrome de Mirizzi 80D - (F) Uma das principais situaccedilotildees relacionadas com a lesatildeo de vias biliares durante a colecistectomia eacute a presen-ccedila de vesiacutecula escleroatroacutefica No momento da dissecccedilatildeo e isolamento do ducto ciacutestico quando ao angular a bolsa de Hartmann medialmente o cirurgiatildeo retifica o ciacutestico muitas vezes curto e inflamado e disseca erroneamente o ducto hepatocoleacutedoco fazendo a lesatildeo completa da via biliar principal ndash Lesatildeo tipo IV de Stweart-Way

80E - (V) Quando gangrena acomete a parede vesicular na face hepaacutetica muitas vezes natildeo haacute plano de clivagem en-tre o fiacutegado e a vesiacutecula podendo ocorrer hemorragia e fiacutestula biliar poacutes-operatoacuteria A colecistectomia agrave Torek eacute a con-duta mais apropriada nessa condiccedilatildeo deixando-se a parede posterior aderida ao fiacutegado para posterior cauterizaccedilatildeo retirada da vesiacutecula e se necessaacuterio drenagem da cavidade




PEDIATRIA









patente
























































































































































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL








PEDIATRIA









patente
























































































































































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL



















































































































































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL



































































































































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL




















































































































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL





























































































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL










































































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL


























































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL








































































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL


















































































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL


























































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL


































































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL












































































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL





















































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL






































CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL




















CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL




































corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL














corporaldia























CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL

















CORRETA








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL








CASOS CLIacuteNICOS

PEDIATRIA

























CIRURGIA GERAL





















CIRURGIA GERAL








CIRURGIA GERAL








Documents

P R O C E S S O S E L E T I V O E D I TA L N . º 0 9 / 2 0 1 9 P R OVA … · 2019-11-25 · tava estatura de 160 cm. Pai com 185 cm (Percentil 90) e mãe com 168 cm (Percentil 75)