530

BOLI INFECȚIOASE, DERMATOLOGIE

PARTICULARITĂŢILE CLINICE, EVOLUTIVE ŞI DE TRATAMENT ÎN

INFECŢIA CITOMEGALICĂ

Victor Pântea¹, ValentinCebotarescu¹, Lilia Cojuhari¹, Veronica Balaur2

¹Catedra Boli infecţioase FECMF, USMF ”Nicolae Testemiţanu” 2IMSP SCBI „Toma Ciorba”

Summary

Evolutive, clinical features and treatment in cytomegalic infection The study includes investigations of 25 cases of cytomegalovirus infection, hospitalized

CHID "T.Ciorba " in 2007-2011. The diagnosis was based on clinical, anamnestic data and

tests for detecting anti-CMV IgM and IgG. Clinical symptoms were mononucleosis

syndrome and liver damage. The disease evolution was favorable, even without antiviral

treatment.

Rezumat

Studiul se referă la 25 cazuri de infecţie cu Citomegalovirus la adulţi, spitalizaţi în IMSP

SCBI “T. Ciorba” în perioada 2007-2011.

Diagnosticul a fost confirmat prin datele clinico-anamnestice şi testele de laborator cu

depistarea anticorpilor specifici anti-CMV IgM şi IgG. Tabloul clinic la majoritatea pacienţilor a

constat din prezenţa sindromului mononucleozic şi simptome de afectare hepatică. Evoluţia

maladiei a fost favorabilă chiar fără administrarea de remedii antivirale

Actualitatea

Virusul citomegalic este un reprezentant al virusurilor herpetice

(Humanum Herpes virus — 5), determinând patologii ce se caracterizează printr-un

polimorfizm clinic şi evoluţie variabilă. Actualitatea infecţiei cu virusul citomegalic este

condiţionată de gradul înalt de răspândire, de importanţa majoră a lui în determinarea

malformaţilor congenitale şi generalizarea acestei infecţii in stările de imunodepresie. Infecţia cu

citomegalovirus este răspândită pe întregul glob. Către vârsta de 40 ani aproximativ 80%, în

unele regiuni până la 95% din populaţie prezintă anticorpi către acest virus, cifre similare fiind

înregistrate şi în Republica Moldova.. Infecţia cu CMV afectează preponderent populaţia de

vârstă reproductivă favorizând transmiterea perinatală a virusului şi apariţia formelor congenitale

a acesteia. La nou –nascuţi infecţia CMV se poate realiza transplacentar, constituind o maladie

congenitala (0,3 – 2%) din nou – născuţi. Formele dobândite se realizează în special prin contact

direct şi cale sexuală. Conform clasificării internaţionale a bolilor deosebim: infecţia

Citomegalovirală congenitală şi forma dobândită, care pot evolua cu afectare pulmonară,

afectare hepatică, pancreatică, cu sindrom mononucleozic, corioretinită, trombocitopenie, etc. În

evoluţia maladiei la persoanele adulte imunocompetente predomină formele latente, inaparente,

subclinice, uşoare. Forme clinic evidente se întâlnesc frecvent la persoanele tinere cu infectare

prin contact sexual.

Prognosticul este rezervat in forma congenitală generalizată a infecţiei.

Materiale si metode Studiul se referă la un lot din 25 pacienti, spitalizati in IMSP SCBI ,,T. Ciorba” in perioada

2007 – 2011. Vârsta pacienţilor variază de la 18 ani până la 57 ani, vârsta medie fiind de 35 ani.

531

Majoritatea pacienţilor au fost de vârstă tânără. Majoritatea pacienţilor 21 (84%), au provenit din

mediu urban.

Numărul pacientilor de sex femenin uşor a predominat (53,57%) asupra celor de sex

masculin (46,4%).

Rezultate si discutii

Tabloul clinic al infectiei cu CMV la pacientii spitalizati:

La 15 pacienti (60%) debutul a fost acut, iar la ceilalti maladia a debutat insidios.

Manifestarile clinice au fost nespecifice, de intensitate mica, ceia ce explica adresarea relativ

tardiva a pacientilor. Astfel, 12 pacienti (48%) s-au adresat in primele 30 zile de la aparitia

simptomelor, 6 pacienti (24%) s-au adresat peste 1 – 6 luni, iar 10 pacienti s-au adresat mai

tarziu de 6 luni de la debutul bolii.

Simptomatologia clinica a constat in prezenta febrei la 8 (32%) pacienti, cu o durata

medie de 14 zile (min.-1zi, max. 30 zile), dintre care la 3 pacienti temperatura a fost mai mare de

38°C. Tabloul clinic a fost completat de frisoane la 2 pacienti (8%), astenie – la 24

pacienţi(96%), cefalee – la 9 (36%) pacienţi, vertij – la 5 (20%), mialgii – la 4 (16%), transpiratii

la 2 (8%) pacienţi.

La 18 pacienti (72%) a fost prezenta limfadenopatia, dintre care la 6 pacienti (24%) a fost

prezenta limfadenopatia generalizata.

La toti pacientii a fost constatata hepatomegalie, dimensiunile ficatului fiind in limitele 2

– 4 cm. sub rebordul costal drept la 50% din pacienti. La 16 (64%) pacienti hepatomegalia a fost

insotita de splenomegalie. La 17 (68%) pacienti au fost prezente dureri in hipocondrul drept.

Sindromul dispeptc a fost prezent destul de frecvent sub formă de greţuri la 16 (64%) pacienţi,

voma – la 6 (24%) pacienţi, iar la 3 (12%) au fost si dereglari de tranzit intestinal. La 2 pacienti

au fost diagnosticate leziuni oculare.

Tabelul 1

Frcvenţa semnelor clinice la pacienţii cu infecţie citomegalovirală

Simptome şi sindroame Nr. pacienţi % pacienţi

Febra 8 32

astenie 24 96

cefalee 9 36

vertij 5 20

mialgii 4 16

limfadenopatia 18 72

hepatomegalia 25 100

splenomegalie 16 64

dureri în hipocondrul drept 17 68

greţuri 16 64

vome 6 24

Dintre patologiile concomitente la 15 (60%) pacienţi a fost prezentă gastroduodenita

cronică, la 38% - pancreatita cronică, iar 5 pacienţi (20%) sufereau de diabet zaharat tip 2. La 2

pacienţi a fost diagnosticată mononucleoza infecţioasă, confirmată prin teste specifice.

La toţi pacienţii au fost efectuate investigaţii clinico – biologice: Examenul hematologic

a relevat anemie şi trombocitopenie la 3 pacienţi (10,7%), la 5 pacienţi a fost constatata

leucopenia, iar la 3 pacienţi – leucocitoza. La 19 pacienti (76%) a fost prezentă o deviere la

stânga a formulei leucocitare, iar la 12 (48%) pacienti – limfocitoza, la 38% cazuri VSH a fost

accelerată.

532

Modificările biochimice cele mai frecvente au fost la probele hepatice, şi in special AlAT

crescut a fost semnalat la 15 (60%) pacienţi, la 10 pacienţi au fost crescute şi valorile AsAT. La

13 (52%) pacienţi a fost semnalată şi o creştere a probei cu timol.

Diagnosticul de infecţie cu CMV a fost confirmat prin examenul serologic folosind testul

ELISA, cu o sensibilitate si specificitate aproape absolută cu depistarea anticorpilor specifici anti

CMV. Astfel, la 22 (88%) pacienţi au fost depistaţi anti CMV IgM si IgG, la un pacient a fost

depistat doar anti CMV IgM, iar la 2 pacienti diagnostiul a fost confirmat prin prezenta a ADN

CMV prin PCR.

Dintre cei 25 pacienţi incluşi in studiu tratament antiviral au primit doar 7 persoane

(28%). Au fost folosite preparatele: citotect (imunoglobulină specifică citomegalovirală) 8 mln. 2

ori pe saptamana timp de o saptamana; Din cauza lipsei preparatului de elecţie Ganciclovir,

tratamentul etiotrop s-a efectuat cu acyclovir după diferite scheme: in doza de 500mg. intravenos

x 2ori/zi – 10 zile; 200mg./6 ori pe zi per oral imp de 8 zile; virulex 500mg. intravenos x

2ori/zi – 9 zile şi 250mg./3 ori pe zi intravenos – 5 zile; valtrex 500mg./ 2 ori pe zi intravenos.

In rest tratamentul a inclus remedii simptomatice, hepatoprotectoare, etc.

Evoluţia maladiei a fost favorabilă la toţi pacienţii cu ameliorare şi externare la domiciliu

in stare satisfăcătoare.

Concluzii

- Majoritatea pacienţilor au fost de vârstă tânără, vârsta medie fiind de 35 ani;

- Simptomatologia clinică a fost nespecifică cu prezenţa sindromului mononucleozic la

18 (72%) pacienţi;

- Hepatomegalia a fost semnalată la toţi pacienţii cu modificarea probelor biochimice la

60% pacienţi;

- Diagnosticul a fost confirmat prin teste specifice cu depistarea anti-CMV IgM şi IgG;

- Evoluţia maladiei a fost favorabilă cu ameliorare clinică în rezultatul tratamentului

simptomatic şi patogenic şi doar 28% necesitând tratament antiviral.

Bibliografie

1. Drago F, Aragone MG, Lugani C, Rebora A. Cytomegalovirus infection in normal and

immunocompromised humans. A review. Dermatology. 2000;200:189–95.

2. Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and

practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000.

3. Rahav G, Gabbay R, Ornoy A, et al. Primary versus nonprimary cytomegalovirus infection

during pregnancy, Israel. Emerg Infect Dis. 2007;13(11):1791-3.

4. Rosenthal LS, Fowler KB, Boppana SB, Britt WJ, Pass RF, Schmid SD, Stagno S, Cannon

MJ.Cytomegalovirus shedding and delayed sensorineural hearing loss: results from

longitudinal follow-up of children with congenital infection. Pediatr Infect Dis J.

2009;28:515-20.

5. Rusu G, Galețchi A, Popovici P, et al. Boli infecțioase la copii. Chișinău, 2012, p125-130.

6. Staras SAS, Flanders WD, Dollard SC, Pass RF, McGowan Jr JE, Cannon

MJ. Cytomegalovirus seroprevalence and childhood sources of infection: A population-based

study among pre-adolescents in the United States. J Clin Virol. 2008;43: 266-71.

7. Chiotan M. Boli infecţioase. Bucureşti, 2002, p. 560-568.

8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детейю. Москва. 2011, p. 225-

232.

9. Rebedea Ileana. Boli infecţioase. Bucureşti, 2000, p.119-121.

533

BOALA LYME – PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE

ŞI DE TRATAMENT

Victor Pântea1, Lilia Cojuhari

1, Valentin Cebotarescu

1, Veronica Balaur

2, Natalia Culiuc

2

1 - Catedra Boli infecţioase FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”

2 - IMSP SCBI „Toma Ciorbă”

Summary

Lyme disease – clinico-evolutive and treatment features

Lyme disease is an infectious disease, caused by Borrelia burgdoferi, transmitted to

humans from Ixodes ticks. The study includes a group of 59 patients, admitted to Clinical

Hospital of Infectious Diseases "Toma Ciorbă" in the period 2006-2011 with confirmed

diagnosis of Lyme disease. The most characteristic clinical symptom was early migratory

erythema, the most common location on the legs - 59.9%.

Rezumat

Boala Lyme este o boală infecţioasă, determinată de Borrelia burgdoferi, transmisă la om

de la căpuşele Ixodes. Studiul se referă la un lot de 59 bolnavi, internaţi în Spitalul Clinic de Boli

Infecţioase „Toma Ciorbă” în perioada 2006-2011 cu diagnosticul confirmat de Boala Lyme. Cel

mai caracteristic şi mai precoce simptom clinic a fost eritemul migrator, cu localizarea cea mai

frecventă pe membrele inferioare – 59,9%.

Actualitatea

Boala Lyme este o boală infecţioasă cu caracter sistemic zooantroponoză, determinată de

Borrelia burgdoferi (B.b.), spirochetă, transmisă la om de la căpuşele Ixodes, caracterizată clinic

la început prin manifestări cutanate, urmate apoi de manifestări neurologice, cardiace şi

articulare (artrite) cu o evoluţie de lungă durată: săptămâni, luni şi ani de zile.

Transmiterea la om se face prin căpuşele Ixodes infectate, considerată singura verigă

intermediară, şi anume de căpuşele (aflate în diferite stadii de viaţă – nimfă, larvă sau forma

adultă). În Europa este implicată specia Ixodes ricinus. În Boala Lyme se formează răspuns imun

mediat celular şi răspuns imun umoral cu formare de anticorpi IgM şi IgG. Anti-IgM apar

precoce, fiind anticorpii specifici faţă de antigenul flagelar, ajungând la titruri foarte crescute la

3-6 săptămâni de la debutul maladiei. Anti-IgG apar tardiv (la 4-6 săptămâni) de la debut. Titrul

lor creşte constant în timp, putând persista ani. După remisia manifestărilor clinice, titrul anti-

IgG scade lent. Reinfecţia este posibilă.

Mecanisme patogenice:

- B.burgdorferi are capacitatea de aderenţă la nivelul celulelor endoteliale, determinând leziuni

vasculare. Ca urmare, apar zone întinse de vasculită (cu obstruarea vaselor mici) şi

perivasculită, cu localizări cardiace, sinoviale, tegumentare şi cerebrale.

- B. burgdorferi induce producerea de citokine imunoreglatoare (TFN-α şi IL-1β), prin care

potenţiază intensitatea inflamaţiei.

- este posibilă implicarea unor mecanisme imune (au fost identificate complexe imune

circulante şi a crioglobulinelor paralel cu anticorpi de tip IgM.

- artrita cronică Lyme, refractară la tratamentul antibacterian, survine numai la persoane care

prezintă complex major de histocompatibilitate clasa II (HLA-DR4); prezenţa lor poate fi

responsabilă fie de producerea unui răspuns imun ineficient, fie de inducerea unui mecanism

autoimun stimulat de instalarea infecţiei.

Obiectivele

Studierea particularităţilor clinice, evolutive şi de tratament în Boala Lyme.

534

Material şi metode

În studiu s-au aflat 59 bolnavi, internaţi în IMSP Spitalul Clinic de Boli Infecţioase

„Toma Ciorbă” în perioada 2006-2011 cu diagnosticul confirmat de Boala Lyme prin date

clinice, epidemiologice şi de laborator: anti-Borrelia IgM şi IgG.

Rezultate şi discuţii

Studiul realizat pe un număr de 59 pacienţi, dintre care 42 (71,2%) femei şi 17(28,8%)

bărbaţi, media statistică alcătuind 44,16±2,15 ani.

Toţi 59 bolnavi cu bola lyme erau adulţi, repartizarea lor în funcţie de vîrstă este

prezentată în figura 1.

25,40%

13,60%

15,30%

32,10%

13,60% 18-30 ani

31-40 ani

41-50 ani

51-60 ani

> 61 ani

Figura 1. Repartizarea pacienţilor cu Boala Lyme în dependenţă de vîrstă

Din figura 1, reiese că cea mai afectată vîrstă a fost de la 51-60 ani (32,1%) şi de la 18-30

ani (25,4%).

Majoritatea pacienţilor 56(94,9%) constatau muşcătura căpuşei, care s-a produs cel mai

frecvent în lunile aprilie – iulie (aprilie – 21%, iunie – 35,7%). La momentul internării starea

generală de gravitate medie a fost apreciată la 54 (91,5%), gravă 3(5,1%) şi uşaoră la 2(3,4%).

Primele manifestări clinice au apărut în medie la 12,07±1,31 zile. Manifestările clinice ale Bolii

Lyme sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1

Frecvenţa semnelor clinice la bolnavii cu Boala Lyme

Semne clinice n %

Astenie fizică 53 89,8%

Febră: 37,1-380C

38,1-39,00C

>39,10C

22

5

1

37,3

8,4

1,7

Frisoane 8 13,6

Cefalee 24 49,2

Inapetenţă 11 18,6

Afect primar 51 86,4

Edem local 25 42,4

Artralgii 30 50,8

Hiperemie 45 76,3

Mărirea ganglionilor limfatici

regionali

20 33,9

Erupţii 3 5,1

535

Cel mai caracteristic şi mai precoce simptom clinic a fost eritemul migrator, încadrat în

stadiul I de boală. Simtomele locale au avut aspectul unei papule, cu dezvoltarea ulterioară a

unui eritem de formă inelară cu extinderea ulterioară periferic. Dimensiunile afectului primar au

variat între 1 şi 20 cm, cu senzaţii de arsură, prurit şi durere.

Din figura 2 se observă, că localizarea cea mai frecventă a afectului primar a fost la

nivelul membrelor inferioare – 59,9%, apoi pe trunchi – 28,9%.

28,80%

6,80%

8,50%

59,90%

trunchi

membre superioare

membre inferioare

nu cunosc

Figura 2. Localizarea afectului primar la pacienţii cu Boala Lyme

Tratamentul a constatat din administrarea remediilor antibacteriene la toţi pacienţii, cel

mai frecvent – 47,5% fiind administrată doxiciclina şi la 32,2% cefalosporine. Tartamentul a mai

inclus remedii antiinflamatoare nesteroidiene, desensibilizante, antipiretice. Evoluţia maladiei a

fost favorabilă la toţi pacienţii cu ameliorarea simptomatologiei clinice şi a datelor de laborator.

Concluzii

1. Majoritatea pacienţilor (94,9%) au menţionat muşcătura de căpuşă preponderent în lunile

aprilie-iulie.

2. Cel mai caracteristic şi mai precoce simptom clinic a fost eritemul migrator.

3. Cea mai frecventă localizare a afectului primar a fost pe membrele inferioare – 59,9%.

Bibliografie

1. Schneider BS, Schriefer ME, Dietrich G, Dolan MC, Morshed MG, Zeidner NS. Borrelia

bissettii isolates induce pathology in a murine model of disease. Vector Borne Zoonotic

Dis. 2008 Oct;8(5):623-33.

2. Rusu Galina, Galeţchi Axenia, Popovici Parascovia, ş.a. Boli infecţioase la copii,

Chişinău, 2012, p.240-245.

3. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet., 2012 Feb

4;379(9814):461-73.

4. B.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич. Инфекционные болезни у детей. Москва, 2011,

стр.358-361.

536

INIŢIEREA ŞI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIRETROVIRAL LA

PACIENŢII CU INFECŢIA HIV/SIDA (revista literaturii)

Ina Bîstriţchi

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Initiation and monitoring to antiretroviral treatment

in HIV/AIDS infected patients

HIV/AIDS is a chronic infectious disease for life, without the known cure, and so people

living with this infection should be monitoring medically for the rest of their lives. The key

component of treatment and care of people with HIV/AIDS is providing antiretroviral treatment.

Antiretroviral therapies increase the duration and quality of life of people with HIV/AIDS and

reduce onward transmission of the virus.

Rezumat

HIV/SIDA reprezintă o maladie infecţioasă cronică pe viaţă, fără vindecare cunoscută, şi

astfel, persoanele care trăiesc cu această infecţie trebuie să fie monitorizate medical pentru restul

vieţii sale. Componenta cheie a tratamentului şi îngrijirilor persoanelor cu infecţia HIV/SIDA

este acordarea tratamentului antiretroviral. Tratamentul antiretroviral sporeşte durata şi calitatea

vieţii persoanelor cu infecţia HIV/SIDA şi reduce transmiterea mai departe a virusului.

Terapia antiretrovirală (TARV) este unul din cele mai mari succese şi realizări în istoria

medicinii şi reprezintă veriga principală a tratamentului bolnavilor cu infecţia HIV. Actual sunt

obţinute şi aprobate medicamente noi, care oferă mecanisme noi de acţiune, inclusiv asupra

virusurilor multidrogrezistente, simple şi confortabile din punctul de vedere al dozării şi

talerabilităţii [15,23].

Primele realizări referitor la preparatele antiretrovirale au fost obţinute între anii 1987 –

1990. Primul preparat antiretroviral utilizat pe larg a fost zidovudina: în 1985 – doar în studii

clinice, iar din martie 1987 – începe utilizarea în practică. Acest preparat crea mari speranţe, cu

toate că în rezultatul utilizării lui, iniţial, nu au fost obţinute mari rezultate. Situaţie similară a

fost şi cu alţi inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei (INRT) – didanozin, zalcitabin şi

stavudin, care au apărut între anii 1991 – 1994 [12,23].

În curând, în septembrie 1995, atenţia societăţi medicale a fost atrasă de studiul european-

australian DELTA (Delta, 1995) şi studiul american ACTG 175 (Hammer, 1996). Acestea au

demonstrat că tratamentul combinat cu 2 preparate INRT este mult mai eficace decât

monoterapia, astfel frecvenţa trecerii în SIDA sau decesul s-a dovedit a fi mult mai joasă.

Ambele studii au demonstrat că pentru obţinerea unui rezultat bun este obligatoriu indicarea

concomitentă a 2 preparate şi nicidecum alternarea lor. În acelaşi timp, paralel s-au efectuat

studii pentru o clasă nouă de preparate – inhibitorii de protează (IP), obţinute în laboratoare

ştiinţifice în baza structurii moleculare a virusului HIV şi proteazei sale [23].

În februarie 1996 la Conferinţa a III-a în infecţiile retrovirale şi oportuniste în

Washington, Bill Cameron a prezentat primele rezultate ale cercetării preparatului ABT-247 –

suplimentarea terapiei cu soluţie orală de ritonavir a scăzut mortalitatea în rândul bolnavilor de

SIDA de la 38% până la 22% (Cameron, 1998). Din acest moment terapia combinată a fost

numită – terapia antiretrovirală înalt activă (HAART) [12,23].

Astfel din 1990 până în 1994, doar timp de 4 ani, morbiditatea prin SIDA în Europa s-a

micşorat mai mult de 10 ori – de la 30,7% la 2,5%. Dar cel mai considerabil a scăzut

morbiditatea prin infecţia citomegalovirală şi infecţia provocată de Mycobacterium avium-

intracellulare [12,23].

În sfârşit, la Conferinţa internaţională în SIDA la Barcelona, toţi specialiştii au fost de

acord cu faptul că eliberarea organismului de virusul HIV nu este posibilă şi virusul HIV rămâne

537

în stare latentă în celule, chiar şi după o acţiune inhibitorii îndelungată asupra lui cu preparate

antiretrovirale [12,23].

Deja în 2000 lozinca „Lovim HIV mai devreme şi mai puternic” a fost înlocuită cu

„Lovim cât mai puternic, dar la momentul potrivit“ (Harrington and Carpenter, 2000). A apărut

întrebarea principală – Când începem TARV? [12].

Tratamentul antiretroviral s-a îmbunătăţit considerabil de la apariţia terapiei combinate

înalt active (HAART) în 1996. Pe parcursul anilor apar noi preparate, se determină eficacitatea

lor, inofensivitatea şi comoditatea în utilizare, de aceea permanent au loc modificări în

recomandările iniţierii TARV şi alegerea schemelor optimale pentru pacienţii naivi (pacienţii

care iniţiază primar TARV).

Utilizarea schemelor contemporane de TARV permite în majoritatea cazurilor scăderea

încărcăturii virale (nivelului ARN HIV) sub nivelul detectabil de test-sisteme (sub 40-50

copii/ml) şi creşterea considerabilă a limfocitelor CD4 (peste 100-150 celule/µl peste 1 an de

tratament) [1].

Numărul limfocitelor CD4 reprezintă un indicator de laborator major care reflectă

activitatea sistemului imun al pacienţilor cu infecţia HIV/SIDA şi reprezintă criteriul de bază în

deciderea momentului iniţierii TARV şi profilaxiei infecţiilor oportuniste, concomitent fiind şi

un indice stabil de progresie a maladiei şi, ulterior, de supravieţuire a pacientului [1,4].

Obiectivele primare ale TARV sunt cele clinice (reducerea morbidităţii şi mortalităţii

HIV asociate), virusologice (menţinerea supresiei virale - preferabil < 50 copii/ml, la 6 luni de la

iniţierea TARV, pe o perioadă maximală şi durabil, pentru preîntâmpinarea progresării infecţiei

HIV şi preîntâmpinării dezvoltării rezistenţei medicamentoase a virusului HIV), imunologice

(menţinerea numărului CD4 cât mai mare pentru restabilirea funcţiilor sistemului imun şi,

respectiv, prevenirea debutului infecţiilor oportuniste), terapeutice (alegerea schemelor

terapeutice cît mai eficiente, scăderea riscului efectelor adverse şi toxice ale preparatelor,

uşurarea şi simplificarea regimului de administrare a preparatelor) şi epidemiologice (reducerea

transmiterii infecţiei altor persoane) [3,6,11,15,19].

Pacienţii cu infecţia HIV/SIDA cu nivelul limfocitelor CD4<200 celule/µl au un risc

sporit de infecţii oportuniste, morbidităţi non-SIDA şi deces. Studiile randomizate controlate

asupra pacienţilor cu CD4<200 celule/µl şi/sau cu istoric de maladii SIDA definitorii oferă

dovezi convingătoare că TARV îmbunătăţeşte supravieţuirea şi întârzie progresarea bolii la

aceşti pacienţi [18]. Alte studii anterioare, efectuate asupra pacienţilor care au iniţiat TARV cu

numărul CD4›200 celule/µl, comparativ cu cei care au iniţiat TARV tardiv (CD4<200 celule/µl)

au furnizat, de asemenea, un suport puternic în favoarea aceloraşi constatări [2,16].

Totodată, studiile clinice demonstrează că menţinerea supresiei virale şi a numărului CD4

cît mai aproape de nivelul normal, mai ales în rezultatul TARV, întârzie sau previne unele

complicaţii non-SIDA definitorii, cum ar fi, bolile renale HIV asociate. Supresia virală şi

recuperarea imună poate, de asemenea, întârzia sau împiedica alte tulburări ca maladiile

hepatice, cardiovasculare şi cele maligne [15].

Luînd în consideraţie faptul că virusul HIV se ataşează de limfocitele CD4, pătrunde în

interior şi se replică intens în acestea, ca rezultat limfocitele CD4 se distrug. De regulă, cînd

pacientul începe TARV, numărul limfocitelor CD4 începe să crească ca reflectare a îmbunătăţirii

capacităţii sistemului imun de a lupta cu infecţia. TARV de succes va creşte numărul CD4 şi îl

va menţine la un nivel crescut pe toată perioada acţiunii preparatelor antiretrovirale. O scădere a

numărului limfocitelor CD4, pe fonul TARV, poate reprezenta eşecul TARV.

Astfel, apare întrebarea „Când începem TARV?”. Momentul oportun pentru iniţierea

TARV mai este încă discutat. TARV nu este necesar de iniţiat imediat cum s-a infectat persoana

cu virusul HIV. Multe păreri pledează pentru faptul că tratamentul specific trebuie iniţiat încă la

etapa cînd pacientul este asimptomatic. O analiză a mai multor studii de cohortă şi ghiduri indică

o viziune răspândită pe larg cum că numărul limfocitelor CD4 este cel mai bun marcher, iar

încărcătura virală – al doilea marcher pentru luarea acestei decizii [6]. Anterior iniţierii TARV,

urmează să fie oferit sprijinul necesar pentru asigurarea aderenţei la tratament.

538

Există diferite recomandări pentru iniţierea TARV la bolnavii cu infecţia HIV/SIDA şi

fiecare ţară are ghidurile sale de tratament şi îngrijiri pentru această categorie de pacienţi,

elaborate în baza ghidurilor SUA (DHHS), OMS (destinate mediilor cu resurse limitate, cum ar

fi Republica Moldova), Europene (EACS) şi altele, dar toate recomandă iniţierea tratamentului

în următoarele cazuri: prezenţa simptomelor clinice ale maladiilor secundare, care atestă

prezenţa imunodeficitului; scăderea numărului limfocitelor CD4 în sânge; prezenţa replicării

active a virusului HIV, determinată prin nivelul ARN HIV în plasma sanguină.

În Republica Moldova la finele anului 2009 a fost aprobat „Ghidul Naţional de tratament

şi îngrijiri în infecţia HIV/SIDA”, elaborat în baza ghidului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

[6].

Ghidul OMS (2009) pentru adulţi şi adolescenţi, recomandă, că în condiţiile resurselor

limitate ale unor ţări, decizia iniţierii TARV nu va fi influenţată de valoarea încărcăturii virale

(ÎV) – ARN-HIV, dar se va baza pe criteriile clinice şi imunologice (numărul CD4 - iniţierea

TARV tuturor pacienţilor cu infecţia HIV, inclusiv gravidelor, indiferent de manifestările clinice,

la CD4 ≤ 350 celule/µl). În unele situaţii, chiar şi numărul CD4 nu va fi posibil de obţinut, atunci

la baza iniţierii TARV vor sta criteriile clinice [22].

Pentru stadiile I şi II ale infecţiei HIV (OMS), TARV trebuie iniţiat numai dacă

CD4<350 celule/µl. Pentru stadiul II, în absenţa numărului CD4, numărul total de limfocite

poate fi utilizat drept marcher secundar al statutului imun, şi anume, dacă numărul total al

limfocitelor este sub 1200 celule/µl, atunci se va iniţia TARV. OMS recomandă ca toţi pacienţii

în stadiile III şi IV trebuie trataţi indiferent de numărul CD4 [22].

Ghidul SUA (DHHS) recomandă ca TARV să se iniţieze la pacienţii cu prezenţa în

anamneza pacientului măcar a unei maladii SIDA indicatoare sau cu numărul CD4<350

celule/µl. De asemenea, mai recomandă TARV pentru următoarele grupe de persoane HIV

infectate, indiferent de valoarea limfocitelor CD4 – gravide, persoanele cu nefropatie HIV

asociată, persoanele cu hepatită virală B cronică, care necesită tratamentul hepatitei. Acest ghid

mai sugerează că timpul optim de iniţiere TARV la pacienţii asimptomatici cu CD4 › 350

celule/µl nu este încă bine stabilit, dar recomandă ca această decizie (a iniţia sau nu TARV) să

fie luată în dependenţă de beneficiile şi riscurile terapiei, comorbidităţile prezente la aceşti

pacienţi, înţelegerea şi pregătirea pacientului pentru o aderenţă pe termen lung la TARV [15].

Unele studii au demonstrat beneficiile imunologice la iniţierea TARV înainte ca numărul

CD4 să scadă sub 350 celule/µl. În Europa şi SUA, pacienţii care au iniţiat TARV la CD4 › 350

celule/µl, au obţinut un număr al limfocitelor CD4 în limitele valorilor normale ( Europa › 800

celule/µl, SUA › 500 celule/µl) după mulţi ani de TARV, în comparaţie cu cei care au iniţiat

TARV la CD4 < 350 celule/µl [8,13,14].

Cînd numărul CD4 › 350 celule/µl, ÎV nu este asociată cu riscul dezvoltării decesului de

SIDA, dar totuşi, ÎV înaltă duce la o progresare mai rapidă spre SIDA decît ÎV joasă. Unii

experţi iau în consideraţie ÎV înaltă (› 100000 copii/ml, cel puţin două măsurări) sau scăderea

rapidă a nivelului limfocitelor CD4 (mai mult de 50 – 100 celule/µl în an), drept criterii pentru

iniţierea TARV [11].

Alt ghid, IAS-USA (2008) recomandă în stadiul HIV simptomatic iniţierea TARV este o

indicaţie absolută, în stadiul HIV asimptomatic cînd CD4 < 350 celule/µl iniţierea TARV, de

asemenea, este o indicaţie absolută, iar cînd CD4 › 350 celule/µl decizia în favoarea iniţierii

TARV va fi luată pentru fiecare pacient individual. Drept condiţii suplimentare pentru iniţierea

TARV vor fi – ÎV › 100000 copii/ml, viteza scăderii numărului CD4 › 100 celule/µl/an, riscul

crescut al bolilor cardiovasculare, hepatitele cronice virale B sau C şi nefropatia HIV asociată

[10].

Standardele Clinice ale Asociaţiei Britanice în lupta cu HIV (2008) recomandă iniţierea

TARV în următoarele condiţii – pentru infecţia HIV primară, decizia se ia în dependenţă de

semnele clinice, prezenţa dereglărilor neurologice, CD4 < 200 celule/µl sau prezenţa

comorbidităţilor SIDA indicatoare, iar pentru infecţia HIV manifestă – cînd CD4 < 200

celule/µl, TARV se începe imediat; cînd CD4 este între 201-350 celule/µl, TARV se începe dacă

539

pacientul este bine pregătit pentru aceasta; cînd CD4 › 350 celule/µl şi sunt prezente maladiile

sau stările caracteristice infecţiei HIV, sau hepatita virală B cronică, care necesită tratament, sau

în unele cazuri hepatita virală C cronică, sau cota parte a limfocitelor CD4 este sub 14% sau

pacientul suferă de boli cardiovasculare sau are un risc sporit de complicaţii cardiovasculare,

atunci este indicată iniţierea TARV, suplimentar TARV este indicat obligatoriu persoanelor cu

infecţia HIV în stadiul SIDA (excepţie sunt bolnavii cu tuberculoză cu CD4 › 350 celule/µl) [7].

Specialiştii europeni în ghidul EACS (2011), conform clasificaţiei CDC indicaţiile pentru

TARV sunt următoarele: în stadiul infecţiei HIV - B şi C – pacienţii simptomatici sunt trataţi la

orice valoare a limfocitelor CD4 sau ARN HIV, iar dacă sunt prezente infecţiile oportuniste

(SIDA), TARV se iniţiază cît mai rapid posibil; în stadiul A – pacienţii asimptomatici sunt

trataţi în felul următor: I categorie: cînd CD4 < 200 celule/µl – TARV se administrează imediat,

fără întîrziere; II categorie: cînd CD4 între 201-350 celule/µl – TARV este recomandat; III

categorie: cînd CD4 între 350-500 celule/µl – TARV se recomandă dacă este coinfecţie cu

hepatitele virale cronice B sau C (din cauza progresării maladiei cronice a ficatului), care

necesită tratament, nefropatie HIV asociată sau o altă insuficienţă organică specifică; se propune

TARV dacă ÎV › 10⁵ copii/ml şi/sau scăderea CD4 › 50-100 celule/µl/an sau vîrsta mai mare de

50 ani, sau graviditate, risc crescut de boli cardiovasculare, maladii maligne; IV categorie: cînd

CD4 › 500 celule/µl – tratamentul se amînă, indiferent de valoarea ÎV şi necesită o monitorizare

minuţioasă dacă ÎV › 10⁵ copii/ml; TARV se mai propune şi dacă este ≥ 1 comorbidităţi

enumerate mai la a II categorie; V categorie: indiferent de numărul CD4 şi ÎV în sânge, TARV

se propune pe considerente individuale, mai ales dacă pacientul este pregătit şi solicită iniţierea

TARV [9].

Analizînd toate recomandările existente şi bazîndu-ne pe ghidurile regionale şi naţionale

putem iniţia TARV pacienţilor cu infecţia HIV/SIDA, dar decizia vis-a-vis de iniţierea TARV

trebuie să se bazeze pe două rezultate diferite ale numărului de limfocite CD4, în mod ideal la o

distanţă de cel puţin 7 zile, din cauza variaţiilor caracteristice numărului de limfocite CD4,

precum şi pentru a exclude erorile de laborator şi alte variaţii (de exemplu, maladiile

concomitente). În cazul unor maladii concomitente acute, testul CD4 urmează a fi repetat doar

după reconvalescenţa de acea maladie. Totuşi, terapia nu trebuie să fie amânată în cazul în care

pacientul se simte rău, sau dacă al doilea test CD4 nu poate fi uşor efectuat. Dacă nu există testul

CD4, decizia de iniţiere a TARV poate totuşi fi luată doar în baza criteriilor clinice – în stadiul 3

sau 4 al maladiei [6].

Numărul iniţial de limfocite CD4 la debutul TARV (în mod ideal, determinat atunci când

pacientul nu suferă de o infecţie oportunistă activă majoră) reprezintă un factor crucial în

determinarea pronosticului, răspunsului la TARV şi pentru monitorizarea răspunsului

imunologic ulterior la TARV [6,11].

Absolut toate recomandările menţionează că pacientul trebuie să fie pregătit pentru

iniţierea TARV, să înţeleagă scopurile lui şi sa fie aderent la terapie, adică să administreze

preparatele indicate în dozele indicate, cu anumite intervale, inclusiv cu respectarea regimului

alimentar şi interacţiunea cu alte preparate medicamentoase. Tratamentul se iniţiază numai după

ce pacientul semnează acordul informat sau fişa de acceptare a TARV.

Cel mai greu în practică este stabilirea momentului iniţierii TARV pacienţilor ci infecţia

HIV acută. La moment nu există o părere unică a specialiştilor despre necesitatea şi necesitatea

iniţierii TARV în perioada acută a infecţiei HIV.

În corespundere cu recomandările specialiştilor din SUA, indicaţiile pentru iniţierea

TARV bolnavilor cu infecţia HIV acută nu se deosebeşte principial de indicaţiile pentru pacienţii

cu infecţie cronică. Suplimentar, în recomandările din SUA este specificat că la momentul actual

nu este demonstrată prioritatea iniţierii TARV în perioada acută a infecţiei HIV [10,15]. În

recomandările Federaţiei Ruse tratamentul bolnavilor în perioada acută a infecţiei HIV este

indicat, dacă nivelul limfocitelor CD4 e scăzut sub 200 celule/ µl (stadiul 2A, 2B) sau este

stabilit stadiul 2C (infecţia HIV acută cu maladii secundare) şi limfocitele CD4 sunt sub 350

540

celule/ µl [18,21]. Durata TARV la bolnavii cu infecţia HIV acută, de regulă, este de la 6 până la

12 luni.

Deoarece în ţările Europei de Vest şi Americii de Nord la 10-20% de bolnavi naivi (care

nu au primit niciodată TARV) cu infecţia HIV, se detectează tulpini HIV rezistente cel puţin la

unul din preparatele TARV, în majoritatea recomandărilor internaţionale (europene, SUA, IAS-

USA) este menţionată necesitatea efectuării testului la rezistenţă HIV, înainte de indicarea

TARV [9,10,15]. OMS nu recomandă testarea individuală a rezistenţei medicamentoase anterior

iniţierii TARV în condiţiile în care sectorul public prestează doar scheme TARV de prima linie,

deoarece indiferent de rezultate, TARV nu va fi influenţat [22].

Ghidurile curente recomandă că pacienţii să fie monitorizaţi cu regularitate de către

medicii clinicieni calificaţi. La mod ideal, toţi trebuie să deţină acces atât la testele imunologice,

cât şi la cele virusologice. În ţările cu resurse limitate, o abordare unanimă pentru monitorizarea

eficacităţii TARV nu există, ea variază de la centru la centru, în dependenţă de politicile locale şi

naţionale şi ele pot fi diferite decît cele din ghidurile SUA şi/sau OMS. TARV de succes poate fi

definit prin criterii clinice, imunologice sau virusologice.

Conform „Ghidul Naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV/SIDA” în Republica

Moldova sunt aprobate următoarele criterii ale TARV de succes (Tab.1).

Tab.1

Criteriile tratamentului antiretroviral de succes

Virusologice imunologice clinice

Markerul Încărcătura Virală (ÎV) Numărul de

limfocite CD4

Stadiul clinic

Termenul 24

săptămâni

48

săptămâni

24-48 săptămâni La 12 săptămâni de la

iniţierea TARV

pacientul trebuie să fie

asimptomatic sau să

prezinte doar unele

simptome

Valorile <400

copii/ml

<50 copii/ml Creşterea în

comparaţie cu

valorile iniţiale cu

cel puţin 50-100

celule/mm³

Stadiul 1 sau 2

Eşecul schemei TARV de prima linie poate fi definit şi identificat în trei moduri diferite:

clinic, imunologic şi virusologic, care reflectă diferite aspecte ale eşecului. Astfel, s-a constatat

dificil de determinat care este cel mai bun indicator când de trecut la o altă schemă sau care nivel

sau valoare urmează a fi utilizată, în lipsa unor date clinice finale sigure cu privire la

durabilitatea ulterioară a reacţiei la medicaţia de linia a doua. Există diverse opinii vis-a-vis de

schimbarea de către pacient a schemei “ce eşuează”, indiferent de criteriile utilizate, cu o schemă

TARV de linia a doua, şi când urmează să fie făcută această substituţie. Nu există un consens

clar la nivel global asupra definirii eşecului terapeutic. În prezent, sunt utilizate diferite valori

biologice finale pentru a reprezenta eşecul virusologic, imunologic şi clinic în diverse medii

[6,11].

Încărcătura virală (ÎV) este cel mai precoce şi informativ indicator al succesului sau

eşecului tratamentului, urmată de numărul de limfocite CD4 aproximativ cu o lună mai târziu. În

cazuri rare, are loc o reacţie paradoxală de eşec al răspunsului virusologic şi imunologic; de

aceea, ÎV trebuie să fie examinată în combinaţie cu numărul de limfocite CD4 [6].

Dinamica ÎV pe fonul TARV, permite determinarea pronosticului în vederea cantităţii

minimale a nivelului ARN-HIV în plasmă, care va fi atinsă la pacient şi respectiv, va determina

541

durata răspunsului virusologic. Ultimele studii în acest domeniu au demonstrat că scăderea ÎV

depinde de clasa de bază de preparate antiretrovirale prezente în schema de tratament şi succesul

se explică prin aceea, care etapă a ciclului vital al virusului este blocată de acest preparat [11,19].

Pentru obţinerea răspunsului virusologic optimal şi durabil la pacienţii naivi sub acţiunea

TARV, indicii ÎV trebuie să se modifice în următorul mod: scăderea ÎV cu 0,7-1,0 log10

copii/ml peste 1 săptămînă de la iniţierea TARV; ulterior scăderea ÎV cu 1,5-2,0 log10 copii/ml

pînă la <5000copii/ml peste 4 săptămîni de TARV; mai apoi scăderea ÎV pînă la <500 copii/ml

peste 8-16 săptămîni şi pînă la <50 copii/ml peste 16-24 săptămîni de TARV. Dacă aceşti indici

nu s-au obţinut, atunci putem vorbi despre acţiunea antiretrovirală insuficientă a preparatelor

administrate, despre nerespectarea regimului medicamentos de către pacient, rezistenţa virusului

sau o concentraţie neadecvată de preparate în sînge, condiţionată de interacţiunile

medicamentoase şi biodisponibilitatea redusă. Orice salt, însă, trebuie să fie controlat timp de

patru săptămâni [19].

Eşecul de a diminua încărcătura virală sub 500 copii/ml către săptămâna 24 a

tratamentului, sau sub 50 copii/ml către săptămâna 48, simbolizează eşecul virusologic. Atunci

când încărcătura virală a scăzut deja până la niveluri nedetectabile, dar două măsurări a CD4

indică >400-1.000 copii/ml peste 4 – 8 săptămâni, înseamnă că există un risc de eşec virusologic.

Cartierul General al OMS constată că n-a fost definită valoarea optimală a încărcăturii virale la

care TARV urmează să fie schimbat. Totuşi, valorile ce depăşesc 10.000 copii/ml au fost

asociate cu progresarea clinică ulterioară a maladiei şi o descreştere apreciabilă a numărului de

limfocite CD4. În mediile cu resurse limitate, OMS la nivel global a optat provizoriu pentru

valoarea de 10.000 copii/ml, ca recomandare interimară pentru trecerea la TARV de linia a doua,

dacă ÎV este utilizat ca criteriu [11,19].

Criterii generale în vederea neeficacităţii imunologice a TARV nu au fost stabilite.

Numărul de limfocite CD4 de sine-stătător poate servi drept indice al eşecului sau succesului

tratamentului. La pacienţii cu nivelul iniţial (înainte de iniţierea TARV) al CD4 < 350 celule/µl

se aşteaptă o creştere a numărului limfocitelor CD4 aproximativ cu 100 celule/µl în primul an de

TARV şi cu aproximativ 50 celule/µl în al II şi III an; mediana creşterii CD4 peste 5 ani de

TARV reprezintă 250-300 celule/µl [1,5]. Pacienţii care au iniţiat TARV la CD4 < 200 celule/µl

se atestă un răspuns imunologic mai puţin exprimat. În unele studii a fost înregistrată stoparea

creşterii numărului CD4 după ce nivelul CD4 a atins 350-500 celule/µl peste 4-6 ani, ceea ce

demonstrează o activitate limitată a sistemului imun în vederea restabilirii lui în cazul iniţierii

tardive a terapiei antiretrovirale [2]. Alte studii de cohortă masive au atestat creşterea indicilor

medii a numărului CD4 pînă la nivele de peste 600 celule/µl, chiar la iniţieri tardive a TARV

[5,19].

Indicii stabil scăzuţi ai CD4 sunt în strînsă corelaţie cu riscul crescut de dezvoltare SIDA

şi dezvoltare a complicaţiilor neasociate cu SIDA. Creşterea nivelului limfocitelor CD4, de

regulă, poartă un caracter bifazic: mai întîi se atestă o creştere 50-120 celule/µl în primele 3 luni

de TARV, apoi cu 2-7 celule/µl pe lună. Odată cu creşterea CD4 are loc regresia maladiilor

secundare (dacă au existat). Lipsa creşterii CD4 mai mult de 50 celule/µl timp de 1 an

(comparativ cu nivelul iniţial) sau scăderea nivelului limfocitelor CD4 mai mult de 50% de

nivelul de maxim, atins în timpul tratamentului, este calificat ca eşec imunologic al TARV. Dacă

numărul de limfocite CD4 nu creşte timp de şase luni, urmează să fie reevaluată şi asigurată

aderenţa la tratament [6,17].

În vederea eşecului clinic pledează dezvoltarea unui nou episod de infecţie oportunistă

sau acutizarea unei infecţii oportuniste latente peste 3 luni de la iniţierea TARV. Astfel, de

regulă, prezentarea unui stadiu nou sau recidivarea stadiului 3 sau 4 (infecţii oportuniste sau alte

maladii aferente HIV) după iniţierea TARV este un indicator al eşecului clinic.

În pofida persistenţei nivelului scăzut, dar detectabil, al viremiei (ÎV suprimată sub

nivelul normal stabilit), numărul limfocitelor CD4 poate rămâne stabil sau chiar să se majoreze

la unii pacienţi cărora li se administrează TARV, aceasta reprezintă răspuns virusologic şi

imunologic disociate. Într-un studiu mare între cohorte chiar şi în cazul acelor pacienţi, la care s-

542

a înregistrat un eşec virusologic la 3 clase şi la care s-a continuat administrarea TARVIA,

viremia sub 10.000 copii/ml sau o suprimare cu cel puţin 1,5 log copii/ml mai puţin decât

valoarea înainte de terapie, n-a fost asociată cu o diminuare a numărului de limfocite CD4 [19].

Este important de menţionat că numărul limfocitelor CD4 şi nivelul ARN HIV nu se

consideră veridice, dacă au fost obţinute în perioada de până la 4 luni după suportarea maladiilor

infecţioase sau vaccinare. În astfel de cazuri, este necesar de repetat aceste investigaţii cu

interval de nu mai puţin de 4 săptămâni. În cazul obţinerii rezultatelor, ce atestă neeficacitatea

TARV, pentru confirmarea veridicităţii acestora este necesar de repetat cu interval de nu mai

puţin de 4 săptămâni [6,17,19].

Luînd în consideraţie cele relatate mai sus, putem stabili un şir de factori care favorizează

eşecul TARV: nivelul înalt al ARN HIV până la iniţierea tratamentului; nivelul scăzut al CD4

până la iniţierea tratamentului; prezenţa maladiilor secundare grave până la iniţierea

tratamentului; prezenţa rezistenţei iniţiale a virusului HIV faţă preparatele administrate; terapia

anterioară neadecvată (administrarea schemelor neoptimale sau învechite de tratament,

întreruperi în administrarea preparatelor, administrarea neregulată a medicamentelor); încălcarea

de către pacienţi a regimului administrării medicamentelor din cauza aderenţei insuficiente la

tratament (nedisciplinarea, neatenţia, nerespectarea regimului alimentar) sau dezvoltarea

reacţiilor adverse; terapia prescrisă incorect (regim incorect de administrare a preparatelor,

informarea incorectă sau insuficientă a pacientului despre necesitatea respectării regimului

administrării medicamentelor, medicamentele concomitente administrate, care scad efectivitatea

anumitor componente TARV).

În concluzie, putem conchide, că TARV este unica metodă de tratament, care în mod

evident şi constant influenţează evoluţia bolii. În favoarea acestei afirmaţii pledează rezultatele

studiilor repetate, care au demonstrat că în rezultatul reducerii replicării virusului, imediat începe

creşterea numărului limfocitelor CD4, iar stoparea administrării TARV duce la creşterea

imediată a ÎV şi reducerea rapidă a numărului CD4 în mediu cu 30-80 celule/µl/lună, în primele

2 luni [19].

Studiile şi cercetările continuă în domeniul TARV. Mutaţiile virale noi şi rezistenţa

medicamentoasă au loc cu regularitate, la fel ca şi noile înţelegeri ale interacţiunilor dintre

medicamente şi virus.

Bibliografie

1. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the management of

persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine

Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.

2009;49(5):651-681.

2. Baker JV, Peng G, Rapkin J, et al. CD4+ count and risk of non-AIDS diseases following

initial treatment for HIV infection. AIDS. 2008;22(7):841-848.

3. Benea O., Streinu-Cercel A., Ghid terapeutic în infecţia HIV/SIDA adolescenţi şi adulţi ,

Bucureşti 2006, - 212 p.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for prevention and

treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents:

recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine

Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep.

2009;58(RR-4):1-207.

5. Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, et al. Major clinical outcomes in antiretroviral

therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the

SMART study. J Infect Dis. 2008;197(8):1133-1144.

6. Ghid Naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV şi SIDA/ Ministerul Sănătăţii al

Republicii Moldova. Chişinău, 2010. – 454 p.

7. Gizzard BG. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected

adults with antiretroviral therapy 2008. HIV Med 2008; 9:563-608.

543

8. Gras L, Kesselring AM, Griffin JT, et al. CD4 cell counts of 800 cells/mm3 or greater

after 7 years of highly active antiretroviral therapy are feasible in most patients starting

with 350 cells/mm3 or greater. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2007;45:183-192.

9. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe

(Version 6 – October 2011) / European AIDS Clinical Society

(http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/ESCSGuidelines-

v6.0-English.pdf , accesat la 30 mai 2012).

10. Hammer SM, Eron JJ, Jr., Reiss P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection:

2008 recommendation of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2008;

300:555-570.

11. HIV Curriculum for the Health Professional by the Baylor College of Medicine

International Pediatric AIDS Initiative. Baylor College of Medicine, 2010. – 376p.

12. Hoffmann C., Rckstroh J.K. HIV 2010. (http://www.hivbook.com, accesat 10 septembrie

2011).

13. Moh R, Daniel C, Messou E, et al. Incidence and determinants of mortality and morbidity

following early antiretroviral therapy initiation in HIV-infected adults in West Africa.

AIDS 2007;21:2483-2491.

14. Moore RD, Keruly JC. CD4+ cell count 6 years after commencement of highly active

antiretroviral therapy in persons with sustained virologic suppression. Clin. Infect. Dis.

2007;44:441-446. 15. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of

antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human

Services. January 10, 2011; 1–166.

16. Sterne JA, May M, Costagliola D, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in

AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies.

Lancet. 2009;373(9672):1352-1363.

17. The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 18th edition. Antimicrobial Therapy, Inc 2010,

- 203 p.

18. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS

progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter

randomized strategy trial. PLoS One. 2009;4(5):e5575.

19. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции/

Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса. 2009 – 2010. – Москва: Р.

Валент, 2010. 490 с.

20. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации/ Под ред. В.В. Покровского.

2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

21. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Учебное пособие

для иностранных студентов, обучающихся по медицинским специальностям

высшего профессионального образования. – Москва: Р. Валент. 2010. 260 с.

22. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского

региона ВОЗ/ Под ред. Ерамовой И., Матича С., Мюнз М. ВОЗ, Копенгаген, 2009.

553 с.

23. Хоффман К и Рокштро Ю.К. Лечение ВИЧ-инфекции 2009. – Москва: Р. Валент,

2010. 648 с. и (http://www.hivbook.com, accesat 10 septembrie 2011).

544

MENINGITELE SEROASE. PARTICULARITĂŢI CLINICE ŞI DE DIAGNOSTIC

Stela Cojocaru, Elena Condrea, Valentina Potîng-Raşcov, Raisa Popovici,

Liliana Hodorogea, Tatiana Musteaţă

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală, USMF

„Nicolae Testemiţanu”, SCBI „T.Ciorbă”

Summary

Serous meningitis. clinical and diagnostic particularities

A highest incidence of aseptic meningitis was diagnosed in 2008, during the cold season,

in the 15-25 years old persons. Meningitis remained undiagnosed during pre-hospital stage in the

majority of cases. Aseptic meningitis evolved usually in moderate severity form. The severity of

the disease directly correlated with patients’ age, and didn’t correlate with CSF cytosis. The

etiology of the aseptic meningitis remained undiagnosed.

Rezumat

Meningitele seroase. particularităţi clinice şi de diagnostic

Cea mai înaltă incidenţă a cazurilor de meningită seroasă s-a înregistrat în anul 2008, în

perioada rece a anului, în rândul persoanelor cu vârsta 15-25 ani. La etapa prespitalicească

diagnosticul de meningită a rămas subdiagnosticat în majoritatea cazurilor. Meningita aseptica a

avut preponderent o evoluţie semigravă. Severitatea bolii a corelat direct cu vârsta pacienţilor,

dar nu a corelat cu citoza din LCR. Etiologia meningitelor aseptice a rămas neidentificată.

Actualitatea

Numeroase afecţiuni pot fi însoţite de o reacţie inflamatorie a meningelui. Totuşi,

meningitele cele mai frecvente sunt infecţioase. În etiologia meningitei acute se cunoaşte a fi

implicate atât bacteriile, cât şi viruşii, paraziţii şi fungii. Factorii de risc pentru meningita includ:

sistemul imunitar slăbit, expunerea în jurul unei persoane infectate. Meningitele cu lichid clar

constituie mai mult din jumătate din cazuri de meningită acută.

Scopul şi obiectivele

Studierea factorilor epidemiologici, clinico-evolutivi şi de diagnostic ale meningitelor

seroase de etiologie neidentificată din R.Moldova.

Materiale şi metode

Au fost investigaţi 73 pacienţi cu meningită seroasă internaţi în Clinica de Boli

Infecţioase „T.Ciorbă” în perioada anilor 2005 – 2011. În studiu au fost incluse doar cazurile de

meningită acută seroasă de etiologie neidentificată. În mod intenţionat au fost excluse cazurile de

meningită cauzate de HSV, virusul urlian, etc.

Rezultate şi discuţii

Din numărul total de pacienţi cu meningită seroasă acută – majoritatea 41% au fost

internaţi în anul 2008, an în care în R.Moldova, de asemenea, s-a înregistrat şi o morbiditate

crescută de infecţie enterovirală. Astfel, în anul 2005 s-au înregistrat 12 (16,43%) cazuri; în anul

2006 – 11 (15,06%); 2007 – 4 (5,49%); 2008 – 30 (41,09%); 2009 – 4 (5,49%); 2010 – 7

(9,58%) 2011 – 5 (6,84%).

545

Figura 1. Repartizarea cazurilor de meningită seroasă funcţie de sezonalitate

Majoritatea cazurilor de îmbolnăvire au fost înregistrate pe parcursul iernii – 28 (38%)

cazuri, în perioada de toamnă semnalându-se cel mai mic număr de cazuri de meningită seroasă

– 13 (18%), lunilor de vară şi primăvară revenindu-le un număr egal de îmbolnăviri – câte 16

(22%) cazuri (Figura 1). Acest fapt nu corespunde în totalitate datelor statistice, care denotă că

cel mai mare grad de îmbolnăvire prin infecţie enterovirală revine lunilor anotimpurilor vara-

toamna.

Din totalul pacienţilor cu diagnosticul de meningită seroasă internaţi în SCBI „T.Ciorbă”

pe parcursul anilor luaţi în studiu – nu au fost semnalate cazuri de îmbolnăviri la copiii mai mici

de 11 ani şi la persoanele cu vârsta mai mare de 60 ani. Au fost reprezentate următoarele grupuri

de vârstă: 11-15 ani – 3 persoane; 15-20 ani – 32 persoane; 20-25 ani – 15 persoane; 25-30 ani –

7 persoane; 30-35 ani – 8 peroane; 35-40 ani – 1 persoană; 40-45 ani – 1 persoană; 45-50 ani – 2

persoane; 50-55 ani – 1 persoană; 55-60 ani – 2 persoane; > 60 ani – nici o persoană. Astfel,

ponderea cea mai mare de îmbolnăviri s-a remarcat în grupul de vârstă 15-25 ani – 47 (64%)

cazuri. Pacienţii au fost repartizaţi şi conform clasificării din psihologia medicala a vârstelor. Cel

mai mare număr de îmbolnăviri semnalându-se în stadiul VI - tinereţii adultului - 36 (49.31%)

cazuri şi în stadiul V - pubertăţii şi adolescenţei - 29 (39.72%) cazuri. Persoanele din aceste

grupuri de vârstă au o viaţă socială activă, cu multiple contacte interumane, fapt ce poate

favoriza răspândirea şi persistenţa infecţiei în rândul lor. În stadiul VII (adultului 34 – 44 ani) şi

VIII (matur > 45 ani) - s-au înregistrat respectiv 3 (4%) cazuri şi respectiv 4 (5%) cazuri.

Ponderea pacienţilor de sex masculin a fost mai mare comparativ cu cel de sex feminin,

respectiv 44 şi 29 cazuri, fapt confirmat şi de datele din literatură, vârsta medie a persoanelor de

sex masculin fiind de 23 ani, iar cea de sex feminin - de 27 ani. De asemenea s-a remarcat faptul

că în special în stadiul VI, cel al adultului (20-34 ani), ponderea cazurilor la pacienţii de sex

masculin a fost de 2 ori mai mare comparativ cu cele de sex feminin, respectiv 24 şi 12 cazuri

(Figura 2).

546

Figura 2. Repartizarea pacienţilor funcţie de sex şi vârstă

Majoritatea pacienţilor au fost socializaţi în diferite instituţii de învăţământ sau servicii:

instituţii de învăţământ superior - 12 (16.43%) pacienţi;

instituţii de învăţământ mediu – 7 (9.58%);

instituţii de învăţământ mediu special – 6 (8.21%);

la diferite servicii -22 (30.16%);

nu au fost încadrate oficial în câmpul constant de muncă - 26 (35.61%) pacienţi, dar după

stilul de viaţă, în majoritatea sa, au fost persoane active cu multiple contacte interumane.

La trimitere diagnosticul de meningită a fost stabilit doar la 31 (42.46%) pacienţi, pe când

la internare meningita sau infecţie enterovirală şi meningită a fost diagnosticată la 60 (82.18%)

pacienţi (Figura 3). Acest fapt denotă un grad scăzut de suspiciune privitor la posibilitatea

apariţiei cazurilor de meningită, în special la etapa prespitalicească.

Figura 3. Repartizarea pacienţilor în dependenţă de diagnosticul de trimitere

547

Prezintă interes faptul că diagnosticul de meningită la trimitere a fost corect stabilit la

62.5% (10 din 16) din persoane neasigurate şi doar la 36.84% (21 din 57) din cele asigurate.

Corectitudinea stabilirii diagnosticului la îndrumare de către serviciul de asistenţă medicală de

urgenţă a fost de 40.48%, de către medicul de familie – de 28.57%.

Majoritatea pacienţilor au fost internaţi în ziua 2-a sau a 3-a de boală, respectiv 22 (30%)

şi 24 (33%) cazuri, în prima zi de boală fiind internaţi doar 11 (15.06%) pacienţi. Tardiv, după a

3-a zi de boală au fost internaţi 16 (27%) pacienţi.

Evoluţia bolii a fost de o gravitate medie la 67 (92%) pacienţi şi de o gravitate gravă la 6

(8%) pacienţi, vârsta pacienţilor la momentul îmbolnăvirii influenţând evoluţia bolii. În cazurile

de meningită cu evoluţie semigravă - vârsta medie a fost de 24 ani, iar în cazurile de meningită

gravă – de 47 ani. Bolnavii care au avut forme clinice de gravitate medie s-au tratat 8.8 zile pat,

iar cei cu forme clinice grave s-au tratat 15.4 zile pat.

La toţi pacienţii boala a debutat acut cu febră, fatigabilitate, greţuri, vomă şi cefalee. Aşa

semne clinice precum somnolenţa s-a depistat la 26,02% pacienţi, mialgii – 72,6%, artralgii -

54,79%, dureri retroorbitale - 79,45% din cazuri. Rigiditatea occipitală s-a remarcat în – 53

(73%) cazuri (din care la 12 pacienţi a fost doar slab pozitivă), semnul Kerning – 46 (64%)

cazuri (din care la 6 pacienţi – slab pozitivă), semnul Brudzinki – 40 (55%) cazuri (din care la 4

pacienţi – slab pozitivă). În cazurile cu evoluţie severă durata pozitivităţii semnelor meningiene a

fost de 10-12 zile, iar în cele cu evoluţie semigravă – de 7-9 zile.

Durata maximă a febrei la valorile 38 - 39 a fost de 6 zile (în mediu – 4 zile),

durata maximă a febrei la valorile 39 - 40 a fost 12 zile (în mediu – 8 zile).

La investigarea lichidul cefalorahidian s-a semnalat că nivelul leucocitorahiei nu a corelat

cu severitatea bolii, în mediu fiind de 512 celule/mL (min -30 celule/mL, max -1662 celule/mL).

Ponderea cea mai mică de limfocite în LCR a fost de 60%, maximă – 100% (în mediu 80%).

Nivelul leucocitorahiei nu a corelat cu nivelul proteinorahiei, ultima fiind crescută în toate

cazurile, media fiind de 1.65g/l (limitele 0.63-3.08 g/l). Glicorahia a fost în limitele normei în

97% cazuri iar clorurorahia în 89% cazuri. Investigaţiile bacteriologice ale LCR au fost negative

în toate cazurile, pe când cele serologice sau de biologie moleculară nu au fost făcute.

Concluzii

1. Incidenţa maximă a cazurilor de meningită seroasă a coincis cu perioada de epidemie de

infecţie enterovirală în Republica Moldova.

2. Majoritatea cazurilor de meningită seroasă sa observat în lunile de iarnă.

3. Ponderea cea mai mare de îmbolnăvire s-a la persoanele din stadiul de vârstă V -

pubertăţii şi adolescenţei şi VI - tinereţii adultului.

4. Cazurile de meningită au rămas subdiagnosticate în majoritatea sa la etapa

prespitalicească.

5. Vârsta medie a pacienţilor cu evoluţie gravă a fost mai mare comparativ cu cea a

pacienţilor cu o evoluţie de gravitate medie.

6. Nu toate semnele meningiene au fost pozitive la pacienţii cu meningită seroasă.

7. Nivelul leucocitorahiei nu a corelat cu severitatea bolii sau cu nivelul proteinorahiei.

8. În R.Moldova actualmente nu se face determinarea etiologică a cazurilor de meningită

seroasă.

Bibliografie

1. CDC. Outbreaks of aseptic meningitis associated with Echoviruses 9 and 30 and preliminary

surveillance reports on enterovirus activity--United States, 2003. MMWR Weekly.

2003;52:761-764.

2. I. Steinera, H. Budkac, A. Chaudhurid, M. Koskiniemie, K. Sainiof, O. Saloneng; Viral

meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management;

European Journal of Neurology 2010, 17: 999–1009.

548

3. Khetsuriani N, Lamonte-Fowlkes A, Oberst S, et al. Enterovirus surveillance--United States,

1970-2005. MMWR Surveill Summ. 2006;55:1-20.

4. Negrini B, Kelleher KJ, Wald ER. Cerebrospinal fluid findings in aseptic versus bacterial

meningitis. Pediatrics. 2000;105:316-319.

5. Protocol Clinic Naţional. Infecţia Enterovirală la copil. Chişinău 2008/ Ministerul Sănătăţii al

Republicii Moldova.

6. Shalabi M, Whitley RJ. Recurrent benign lymphocytic meningitis. clinical infectious diseases.

Clin Infect Dis. 2006;43:1194-1197.

PSORIAZISUL: IMPACTUL MALADIEI ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII

Vladislav Gogu, Anastasia Streţcul

Catedra Dermatovenerologie USMF ”N. Testemiţanu”

Summary

Psoriasis: disease impact on quality of life

Psoriasis is a chronic dermatosis, affecting a lot the quality of patient’s life. Due to the

long-term life of disease, it has a negative effect not only on physical condition but also on

social, psychological and economical life. This article describes the quality of life of 50 patients

group suffering from psoriasis. To ensure that the quality of life of patients is influenced by the

clinical form of psoriasis and the degree of desease involvment, found that sex, age, place of

residence and social status have an impact on quality of life of patients affected by psoriasis.

Rezumat

Psoriazisul este o dermatoză cronică, care afectează mult calitatea vieţii bolnavului.

Datorită naturii de lungă durată a maladiei, ea are efect negativ nu numai asupra aspectului fizic,

dar şi asupra aspectelor sociale, psihologice şi economice în viaţa pacientului. În acest articol

sunt elucidate aspectele calităţii vieţii la un lot din 50 de pacienţi bolnavi de psoriazis. Pe lângă

faptul că calitatea vieţii bolnavilor este influenţată de forma clinică de psoriazis şi de gradul de

avansare a bolii, s-a constatat că sexul, vârsta, locul de trai şi statul social la fel au un impact

asupra calităţii vieţii a bolnavilor de psoriazis.

Actualitatea

În lumea modernă unde aspectul exterior contează foarte mult, pielea este acel organ care

exprimă frumuseţea exterioară a omului, cu influenţă asupra relaţiilor interpersonale,

autoaprecierii, formării identităţii şi personalităţii individului [1,3]. Psoriazisul fiind o dermatoză

cronică cu afectarea primordială a pielii, cu siguranţă are un impact negativ asupra calităţii vieţii

bolnavilor, prin apariţia manifestărilor clinice stînjinitoare ca: eritemul, pruritul, durerea şi

descuamarea [7]. Acest impact, pe lângă manifestările clinice cutanate şi extracutanate, care pot

duce chiar la invaliditate, este adesea asociat de dereglări psiho-emoţionale şi izolare socială [6].

Astfel, bolnavii de psoriazis evită discuţiile despre pielea lor, acoperă zonele afectate, îşi creează

o proastă imagine de sine, anticipează respingerea, au sentimentul de vinovăţie şi ruşine, suferă

de o sensibilitate exagerată la atitudinea celorlalţi, evită contactul cu oamenii [2]. Ca consecinţă

apare o auto-izolare de lumea înconjurătoare, ceea ce determină apariţia unui stres cronic şi din

acest moment se instalează un cerc vicios: psoriazis – stres – agravarea psoriazisului [2].

Obiectivele

Evaluarea impactului psoriazisului asupra calităţii vieţii bolnavilor în dependenţă de sex,

vârstă, locul de trai, statutul social.

Interdependenţă dintre gradul de severitate a psoriazisului şi afectarea calităţii vieţii

individului bolnav.

549

Materiale şi metode Studiul prospectiv a fost efectuat pe un lot de 50 pacienţii (28 femei şi 22 bărbaţi) cu

diferite forme de psoriazis, cu vârsta între 18 şi 80 ani, trataţi staţionar în IMSP DDVR în

perioada decembrie 2011 - ianuarie 2012. Evaluarea calităţii vieţii bolnavilor a fost bazată pe

analiza datelor anamnestice, epidemiologice şi chestionarea de autoevaluare a pacienţilor cu

estimarea indicilor PDI (Psoriasis Disability Index) şi DLQI (Dermatology Life Quality Index)

[4,5]. Gradul de severitate al leziunilor cutanate psoriazice a fost evaluat prin estimarea indicelui

PASI (Psoriasis Area and Severity Index). La pacienţii cu modificări articulare s-a efectuat

aprecierea gradului de afectare articulară după Steinbrocker.

Rezultate şi discuţii

Este cunoscut faptul că psoriazisul afectează ambele sexe aproximativ egal, însă impactul

maladiei asupra calităţii vieţii s-a dovedit a fi diferit. Astfel, calitatea vieţii la femei este mult

mai afectată în comparaţie cu cea la bărbaţi. Analizând chestionarele cu indicii DLQI şi PDI am

observat că la sexul feminin punctajul maximal a fost acumulat la întrebările din următoarele

domenii: activităţile de relaxare şi relaţiile personale; pe când la bărbaţi indicii maximi au fost

constatate la întrebările din domeniul activităţilor de relaxare, activităţilor zilnice şi muncii. De

asemenea s-a observat că genul feminin a avut punctaj mare la întrebările ce ţin de sentimentul

de jenă şi ruşine. Aceasta se poate explica prin faptul că pentru sexul feminin aspectul exterior

contează foarte mult şi prezenţa erupţiilor cutanate conduce la scăderea autoaprecierii şi stimei

de sine cu apariţia dificultăţilor în comunicare şi interrelaţii personale.

S-a observat, că calitatea vieţii bolnavilor de psoriazis este dependentă de vârstă. Astfel,

calitatea vieţii este mai mult afectată în limitele vârstnice de la 18 până la 46 ani, cu o creştere

progresivă a valorilor indicelui DLQI şi PDI în raport cu vârsta. Cel mai înalt indice s-a observat

la grupa a doua de vârstă (31-45 ani), unde predomină gradele de afectare 4 şi 5. În această grupă

de vârstă impactul major a psoriazisului în mare măsură se răsfrânge asupra relaţiilor familiale şi

a carierii. Indicele minim de afectare a calităţii vieţii a fost constatat la pacienţii cu vârsta

cuprinsă în limitele de 46 şi 80 de ani. Apariţia altor priorităţi în viaţă decât aspectul exterior sau

relaţiile sociale face ca pacienţii din această grupă de vârstă să-şi găsească alte motive ca să se

bucure de viaţă. Plus la aceasta, pacientul deja se obişnuieşte cu simptoamele psoriazisului şi nu

mai este atât de afectat de critica mediului social. Necătând la faptul că per ansamblu în această

grupă vârstnică este înregistrat un indiciu minimal de afectare a calităţii vieţii, la unii pacienţi

indicii PDI şi DLQI au fost inalte sau foarte înalte. Acest lucru s-a înregistrat in special la cei cu

afectare articulară, care ţinând cont de limitarea funcţională au frica de a nu se putea autoîngrigi

şi respectiv la care anxietatea este pronunţată.

În urma analizei chestionarelor s-a constatat că calitatea vieţii pacienţilor cu psoriazis

depinde de statutul familial (căsătorit, divorţat, necăsătorit) şi este mai afectată la cei divorţaţi şi

necăsătoriţi. Aceşti bolnavi sunt mai mult axaţi pe aspectul lor exterior decât cei căsătoriţi, duc

lipsa susţinerii morale din partea familiei, la ei este mai accentuat sentimentul de singurătate.

Unii bolnavi cu statutul social „necăsătorit” au frica de a rămâne singuri din cauza esteticului lor,

alţii se tem de a forma familii pentru a exclude transmiterea acestei maladii pe cale genetică

urmaşilor săi, şi ca rezultat singuri evită contactul cu persoanele de sex opus. La cei divorţaţi pe

lângă suferinţa cauzată de aspectul fizic exterior şi de durerea ce apare pe urma artritei

psoriazice, se asociază şi suferinţa psihică, ce apare în urma divorţului, sentimentului de

neînţelegere, de trădare din partea soţului / soţiei. Pacienţii căsătoriţi de asemenea au un grad

destul de înalt de dizabilitate şi afectare a calităţii vieţii, dar totuşi el este mai mic comparativ cu

cei necăsătoriţi şi divorţaţi. Astfel, la pacienţii căsătoriţi graţie susţinerii din partea familiei, este

mai mare gradul de stimă de sine şi autoapreciere. Analizând răspunsurile chestionarelor clinice

s-a observat că: cei căsătoriţi au avut punctaj mare la întrebările din domeniul postului de muncă

(”În ultima săptămână pielea dv. v-a împiedicat la serviciu sau studii ?”). Persoanele necăsătorite

şi divorţate au avut punctaj mare la întrebări din următoarele domenii: pe primul loc ”relaţii

personale” (”În ultima săptămână, cât de mult v-a creat dificultăţi sexuale pielea dv.?”), pe locul

550

doi ”odihna, activităţi de relaxare”. Atât cei căsătoriţi cât şi cei necăsătoriţi, divorţaţi au prezentat

punctaj mare la întrebările ce ţin de domeniul ”simptoamele şi sentimentele”, ”activităţi de zi cu

zi”.

Un alt factor care influenţează calitatea vieţii bolnavilor de psoriazis sa dovedit a fi locul

de trai a pacienţilor. S-a observat că pacienţii din mediul urban au indiciile PDI şi DLGI mai

joase comparativ cu pacienţii din mediul rural, respectiv la cei din urmă calitatea vieţii

influenţată de psoriazis fiind mai mică. O explicaţie posibilă poate fi că pe pacienţii din mediul

rural pe lângă aspectul exterior îi deranjează mult şi incapacitatea funcţională. în special la cei cu

psoriazis artropatic. Din chestionarele cu scorurile DLQI şi PDI s-a observat că la populaţia ce

locuieşte în spaţiile rurale punctajul maxim este la următoarele compartimente: semnele si

simptoamele (spre exemplu: „cît de jenant sau conştient de boala aţi fost în ultima săptămâni

datorita pielii Dumneavoastră ?”), din domeniul activităţile zilnice („În ultima săptămână cât de

mult săptămâni cât de multe dificultăţi v-a provocat psoriazisul Dv. la frizer?” etc.), din

domeniul relaţiilor personale („V-a creat psoriazisul Dv. probleme cu partenerul Dv sau oricare

din prietenii apropiaţi sau rude in ultimele 4 săptămâni?”), altă întrebare la care răspunsul a avut

punctaj maxim a fost din domeniul muncii: “a fost afectată cariera Dv de către psoriazis”. Iar la

cei ce locuiesc în sate predomină răspunsurile maxime la acelea întrebări la care populaţia din

oraşe a avut punctaj minim: din domeniul activităţilor zilnice („În ultimele 4 săptămâni cât de

mult a interferat psoriazisul Dv activitatea din jurul casei sau din gradină?” “Cât de mult v-a

oprit psoriazisul Dv. să vă desfăşuraţi activităţile zilnice normale în ultimele 4 săptămâni?” „În

ultima săptămână cât de mult a interferat boala Dv. cu mersul la cumpărături sau îngrijirea casei

şi a grădinii”), din domeniul activităţilor de relaxare (“În ultimele 4 săptămâni psoriazisul Dv. v-

a determinat să fumaţi sau să consumaţi alcool mai mult ca de obicei”).

Gradul de afectare a calităţii vieţii depinde mult şi de nivelul studiilor. În urma analizei

chestionarelor s-a dovedit că calitatea vieţii şi gradul de dizabilitate este mai înalt la cei cu studii

superioare. Astfel, la pacienţii cu studii superioare punctajul maxim se atestă la următoarele

compartimente ”studii şi lucru” (”În ultima săptămână pielea Dv. v-a împiedicat la serviciu sau

studii?” ”Cât de mult timp v-a făcut psoriazisul Dv. să pierdeţi de la servici zile de lucru în

ultimele 4 săptămâni?” ”A fost afectată cariera Dv. de către psoriazis (refuzarea unei promovări,

pierderea serviciului, cerere pentru schimbarea serviciului)?” Aşa dar, persoanele care au studii

superioare au o labilitate psiho-emoţională mai mare, sunt mai axaţi pe carieră, pentru ei

contează critica lumii înconjurătoare, la ei suferă autocritica din cauza respingerii unei profesii

unde contează exteriorul (cîntăreţ/ cîntăreaţă, actori, politicieni etc.), sau din cauza unui eventual

refuz de promovare.

În studiul nostru din 50 de pacienţi 9 (18%) au avut gradul de severitate şi de extindere a

psoriazisului (PASI) I, 31 (62 %) de pacienţi au avut gradul PASI II, 10 (20% ) şi pacienţi au

avut gradul PASI III. Din chestionarele clinice ale scorurilor DLQI şi PDI s-a observat că

pacienţii cu gradul III au avut punctaj maxim la următoarele întrebări: ”În ultima săptămână câte

mâncărimi, durere, înţepături sau răni aţi avut?” ”În ultima săptămână cât de jenat sau conştient

de boală aţi fost datorită pielii Dv.?” ”În ultima săptămână cât de mult a influenţat boala Dv.

hainele cu care v-aţi îmbrăcat?” ”V-a creat psoriazisul Dv. probleme cu partenerul Dv. sau cu

oarecare din prietenii apropiaţi sau rude în ultimele 4 săptămâni?”, ”În ultimele 4 săptămâni cât

de mult v-a împiedicat psoriazisul Dv. să ieşiţi în societate sau alte activităţi?”, ”Nu aţi putut să

utilizaţi, aţi fost criticat sau oprit să folosiţi băile publice sau aţi schimbat facilităţile în ultimele 4

săptămâni?” Pacienţii cu gradul II şi III PASI sunt mai stresaţi din cauza aspectului lor exterior şi

ca consecinţă starea lor se agravează şi mai tare. Ei sunt nevoiţi să-şi petreacă mai mult timp

pentru tratament şi cel mai des ei se tratează staţionar, astfel lipsesc mult de acasă şi de la lucru.

Unii pacienţi din cauza esteticului său se autoizolează, refuză să iasă în societate. Aceşti factori

determină ca pacientul să-şi schimbe radical activităţile de zi cu zi. Uneori din cauza acestor

factori apar conflicte în familie, cu rude, la lucru. La pacienţii cu gradul I PASI se atestă un

impact moderat asupra calităţii vieţii (PDI) şi impact nesemnificativ asupra calităţii vieţii

(DLQI); explicaţia fiind una logică, că cu cât leziunile cutanate au o suprafaţă mai mică şi o

551

localizare pe zone mai puţin vizibile, cu atât repercusiunile negative asupra calităţii vieţii la

aceşti bolnavi sunt mai mici.

Una din cele mai semnificative dizabilităţi în psoriazis este indusă de afectarea

articulaţiilor. Pacienţii cu artrită psoriazică prezintă durere în articulaţii, însoţite de tumefiere,

înroşite şi dereglare funcţională. Dacă boala nu este controlată terapeutic, se poate ajunge chiar şi

la impotenţa funcţională prin distrugerea atât a articulaţiei cât şi a regiunii osoase subiacente.

Evident că aceste modificări patologice pot influenţa consistent calitatea vieţii bolnavilor de

psoriazis. Din lotul de 50 de pacienţi 35 (70%) de pacienţi au avut diferit grad de afectare

articulară. S-a constatat că din 35 de pacienţi ce suferă de artrita psoriazică, gradul I de afectare

articulară a fost înregistrat la 10 (28,6%), gradul II la 16 (45,7%) şi gradul III la 9 (25,7%)

pacienţi. Din chestionarele DLQI şi PDI s-a observat că la pacienţii ce suferă de artrită psoriazică

indicele de dizabilitate şi de afectare a calităţii vieţii este cu mult mai mare decât la ceilalţi şi este

în raport direct cu gradul de afectare articulară. Aceasta se explica prin faptul că pe lângă

suferinţa din cauza aspectului fizic la pacienţii cu artrita psoriazică se adaugă şi durerile, se

afectează mersul, dormitul. Bolnavii suferă din cauza posibilităţilor scăzute de a efectua un

lucru, de a practica sport sau alte activităţi care necesită munca fizică. La aceşti pacienţi se

micşorează stima de sine din cauza sentimentului de neputinţă, fricii de a deveni independent de

cineva. Din chestionarele clinice DLQI şi PDI se observă că la pacienţii cu artrită psoriazică

predomină punctajul maxim la următoarele întrebări: ” În ultima săptămână cât de mult a

interferat boala Dv. cu mersul la cumpărături sau îngrijirea casei şi a grădinii?”, ”În ultima

săptămână cât de mult v-a împiedicat psoriazisul Dv. să practicaţi un sport?„ , ”Cât de mult timp

a influenţat psoriazisul Dv. să faceţi anumite activităţi la serviciu în ultimele 4 săptămâni? ”.

Concluzii

1. Psoriazisul datorită manifestărilor sale clinice are influenţă directă asupra calităţii vieţii

bolnavului, prin afectarea aspectului fizic, social şi psiho-emoţional.

2. Nivelul de afectare a calităţii vieţii bolnavilor de psoriazis este în raport direct cu aria

suprafeţei cutanate afectate, stadiul procesului cutanat şi gradul de afectare articulară.

3. Calitatea vieţii bolnavilor de psoriazis depinde de sex, vârstă, locul de trai şi statutul social.

Astfel cel mai înalt grad de afectare a calităţii vieţii indus de psoriazis îl au femeile, bolnavii

de vârstă medie (31-45 ani), persoanele divorţate, locuitorii mediului rural şi pacienţii cu

studii superioare.

Bibliografie

1.Al’Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ. The relationship between stress and the onset and

exacerbation of psoriasis and other skin conditions. Br J Dermatol. 1994: p199

2.Espozito M., Saraceno R., Giunta A., Maccarone M., Chimenti S. An italian study on psoriasis

and depression, Dermatology 2006; 212: 123-127.

3.Fortune DG, Richards HL, Griffiths CE: Psychologic factors in psoriasis: consequences,

mechanisms, and interventions. Dermatol Clin 2005, 23: 681-694 14.

4.Lewis VJ, Finlay AY. Ten years experiense of the Dermatology Life Quality Index (DLQI), J

Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9(2):169-180.

5.Lewis VJ, Finlay AY. Two decades experience of the Psoriasis Disability Index. Dermatology.

2005;210(4):261-8.5.

6.Ramsay B, O´Reagan M. A survey of the social and psychological effects of psoriasis. Br J

Dermatol 1988;118:195-201.

7.Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Flesher AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis cuases as much

disability as other major medical diseases. J Am Acad. Dermatol. 1999 Sep; 41

552

MANIFESTĂRILE CUTANATE ÎN DIABETUL ZAHARAT,ASPECTE DIAGNOSTICE

ŞI DE CONDUITĂ TERAPEUTICĂ

Vasile Ţâbârnă, Mihail Andronic

Catedra Dermatovenerologie USMF “Nicolae Testimiţanu”

Summary

Cutaneous manifestations in diabetes mellitus, aspects of diagnosis and treatment

The article presents the retrospective analysis of 182 pacients with clinical diagnosis of

cutaneous manifestations in diabetes mellitus (CMDM), being hospitalized in the year 2010-

2011 from the IMSP Republican Dispensary Dermatovenerology. This study was based on two

classifications: clinical classification of CMDM and classification by the frequency of

associations skin lesions in diabetes mellitus. Results of the first four objectives have been

deducted from practical study, but from the review literature the last one.

Rezumat În articol este prezentată analiza retrospectivă a 182 pacienţi cu diagnosticul clinic de

manifestări cutanate în diabetul zaharat (MCDZ), fiind internaţi în perioada anului 2010-2011 în

IMSP Dispensarul Dermatovenerologic Republican. Studiul dat s-a bazat pe 2 clasificări:

clasificarea clinică ale MCDZ şi clasificarea după frecvenţa asocierii leziunilor cutanate în

diabetul zaharat. Rezultatele primelor patru obiective au fost deduse din studiul practic, iar

ultimul obiectiv din analiza literaturii de specialitate.

Introducere

Diabetul zaharat (DZ) este cea mai frecventă maladie endocrină, se estimează că în anul

2025 va afecta 5,4% [6] din populaţia globală. DZ nu lasă ţesut sau organ neafectat, iar

manifestările cutanate se dezvoltă în paralel cu perturbările organelor interne. MCDZ se

întîlnesc în 20%-30% cazuri [1]. Deseori ele, constituie primul simptom al DZ ,avînd astfel un

rol deosebit în depistarea acestei boli. Din acestea, cele mai frecvent întîlnite sunt infecţiile

cutanate, cu o prevalenţă de la 20% pînă la 50% [2,5].Pacienţii cu DZ tipul 2 mai frecvent

dezvoltă infecţii cutanate, în timp ce cei cu tipul 1 dezvoltă leziuni autoimmune.

Se ştie că organul cutanat participă la metabolizarea glucidelor. În ţesutul pielii poate fi

stocată o cantitate de 7,5%-11,5% [4] din glucidele sanguine, metabolizarea locală a acestor

substanţe este dată de fermenţii glicolitici stocaţi la acest nivel. În pielea sănătoasă, cantitatea de

glucoză nu depăşeşte în medie 56 mg% [3], la diabetici ea poate atinge valori de circa 3 ori mai

mare [3], existînd în aceste împrejurări un oarecare paralelism între titrul sanguin al glucozei şi

cel conţinut în piele.

Pacienţii dezvoltă complicaţii ale pielii după un termen îndelungat al DZ ca urmare a

dereglării microcirculaţiei şi a modificării structurii colagenice ale pielii. Cu cît “vîrsta” DZ e

mai mare, cu atît manifestările cutanate sunt mai extinse. Totuşi leziunile se pot dezvolta şi în

scurt timp, deoarece insulina precum şi antidiabeticele orale pot deasemenea avea reacţii adverse

cutanate.

Materiale şi metode

Lotul de studiu a cuprins 182 pacienţi diagnosticaţi cu MCDZ dintre care 103 femei şi 79

bărbaţi, cu vîrsta cuprinsă între 20-81 ani, fiind internaţi în perioada anului 2010-2011 în secţiile

Dermatologie Femei, Bărbaţi din IMSP Dispensarul Dermatovenerologic Republican. Fişele au

fost examinate după o anchetă care a cuprins: genul, vîrsta, mediul de trai, tipul de DZ, tipul de

leziune cutanată, asociaţii morbide, glicemia, glucozuria, proteinuria, bacteriologia, examenul

histopatologic, respectînd criteriile de includere şi excludere. Datele au fost prelucrate statistic şi

comparate cu cele din literatura medicală.

553

Pentru prelucrarea statistică a datelor obţinute au fost utilizate Microsoft Office Excel.Ca

metode de cercetare au fost utilizate analiza retrospectivă, metoda grafică, calcularea valorii

medii, deviaţiei standard, a indicelor intensivi, a coeficientului de corelaţie.

Rezultate

Din lotul de studiu, 103 a revenit genului feminin (56,6%±13,49) şi 79 genului masculin

(43,4%±3,67). Cu grupa de vîrstă predominantă-51-65 ani (140 pacienţi), cu precădere din

mediul rural 114 (62,63%), din mediul urban 68 (37,36%). 8 pacienţi (4,40%±1,52) au fost cu

DZ tipul 1 şi 174 pacienţi (95,60%±1,52) cu DZ tipul 2. Grupa „infecţii cutanate” a avut

incidenţa cea mai înaltă-62 pacienţi (60,19%), urmată de grupa „leziuni produse prin dereglări

neurologice” -13 pacienţi (12,62%). Au fost înregistrate următoarele nosologii:

3 (cazuri de)-dermopatie diabetică; 11-complex acral ischemic; 1-necrobioza lipoidică; 2-

dermatita purpurică; 12-prurit cutanat; 55-micoze; 11-bacteriene; 1-xantom; 3-xantelasme; 6-

granulom inelar; 1-vitiligo. Cu diagnosticul de dermopatie, 2 pacienţi (66,6%) au fost cu un

proces diseminat, iar 1 (33,3%) cu un proces localizat. Cu diagnosticul de comlex acral ischemic,

7 bolnavi-ulcere cronice arteriale ( 63,6%), 4 bolnavi-microulceraţii distale (36,4%). 93 pacienţi

(51,1%) au acuzat prurit cutanat, dintre care 82 (88,2%) prurit generalizat şi 11(11,8%) prurit

regional cu predilecţie vulvar, din ei 31(33,3%) au acuzat prurit sever şi 62 (66,7%) prurit

moderat. Din infecţiile cutanate, agentul cauzal fungic s-a depistat la 55 pacienţi (83,3%) şi

agentul bacterian la 11 pacienţi (16,7%). Din pacienţii cu infecţia micotică 33 (60%) din ei au

fost diagnosticaţi cu dermatomicoze, 17 (31%) cu candidomicoze, 5 (9%) cu keratomicoze.Cu

infecţie bacteriană, 8 (72,7%) diagnosticaţi cu stafilococii şi 3 (27,3%) cu streptococii.Ponderea

cea mai mare a infecţiilor cutanate -22 pacienţi (40%) este asociată cu nivelul glicemic-7,9-11,0

mmol/l, la fel o pondere mare de 19 pacienţi (34,5%) cu nivelul glicemic 12,0-14,0 mmol/l, 9

pacienţi (16,3%) cu nivelul glicemic >14,0 mmol/l şi 5 pacienţi (10,2%) cu 5,6-7,8 mmol/l.

MCDZ au o rată mai înaltă de afectectare a sistemului cardiovascular decît a celor mai rar

întîlnite în DZ, 45,23% >29,6%, cofirmată prin coeficientul de corelaţie (0,84).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

3,3-5,5 mmol/l

7,9-11 mmol/l

>14,0 mmol/l

2819

75

3

15

59

11

Prurit cutanat moderat

Prurit cutanat sever

Fig.1. Ponderea corelativă dintre severitatea pruritului cutanat şi nivelul glicemic

0 5 10 15 20 25 30 35 40

3,3-5,5 mmol/l-0 pacienți

5,6-7,8 mmol/l-5 pacienți

7,9-11 mmol/l-22 pacienți

12,0-14,0 mmol/l-19 pacienți

>14,0 mmol/l-9 pacienți

0 %

10,2%

40%

34,5%

16,3%

Fig.2. Ponderea corelativă dintre infecţiile cutanate şi profilul glicemic

554

29,60%

54,77%

70,40%

45,23%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%

Manifestări cutanate

întîlnite mai rar în

DZ

Manifestări cutanate

întîlnite mai frecvent

în DZ

Cu afectarea SCV

Fără afectarea SCV

Fig.3. Coeficientul de corelaţie dintre MCDZ şi afecţiunile sistemului cardiovascular

Concluzii

1. În urma efectuarii studiului s-a constatat, că MCDZ sunt mai frecvent întîlnite la genul

feminin, la grupa de vîrstă 51-65 ani, în mediul rural şi cu tipul 2 de diabet zaharat.

2. Cea mai frecventă grupă de MCDZ din studiul efectuat, sunt Infecţiile cutanate, urmată de

Leziuni produse prin dereglări neurologice, cea mai mică incidenţă sunt a Leziunilor produse

prin dereglări metabolice, pe cînd manifestările cutanate din Asociaţii morbide ocazionale şi

a Leziunilor produse prin dereglări vasculare au aceiaşi pondere. Complicaţiile cutanate ale

tratamentului antidiabetic în studiu nu au fost depistate.

3. Din diagnosticul clinic de dermopatie diabetică a predominat cel cu procesul diseminat. Din

comlexul acral ischemic ponderea mai mare a fost la ulcerele cronice arteriale. Prurirul de tip

generalizat şi de tip sever a fost înîlnit mai des. Din infecţiile cutanate agentul cauzal fungic

s-a depistat la majoritatea bolnavilor, cu predominarea dermatomicozelor, iar din infecţia

bacteriană a stafilocociilor.

4. S-a stabilit, că infecţiile cutanate sunt asociate cu un nivel glicemic înalt, la fel şi pruritul

cutanat sever spre deosebire de pruritul moderat. Coeficientul de corelaţie a demonstrat că

MCDZ au o rata mai înaltă de afectectare a sistemului cardiovascular decît alte leziuni

cutanate mai rar întîlnite în DZ.

5. Rata succesului terapeutic ale MCDZ este direct proporţională cu scăderea glicemiei şi

menţinerea valorilor ei normale prin urmarea tratamentului antidiabetic, cît şi aplicarea

corectă a tratamentului patologei cutanate în cauză.

Bibliografie

[1] Bucur Gh,Opriş D.A.Boli Dermatovenerice.Enciclopedie.Ediţia a II-a.//Manifestările

cutanate în diabetul zaharat.\

[2] Meurer M., Stumvoll M., Szeimies R.M. Hautveranderungen bei. Diabetes Mellitus.//

Hautartz 2004,55:428–435.

[3] Nicolau Şt. G., Bădănoiu Al.Procesele cutanate în diabetul zaharat.//Fiziologia principalelor

procese cutanate morbide.Bucureşti, 1967, p. 303 – 305, 367 – 373

[4] Patraşcu V.,Popescu M.Manifestari dermatologice.//Manifestări viscerale în patologia

endocrină, 2005, capitolul XI, pag. 202-224

[5] Sibbald R.G., Schachter R.K. The skin and diabetes mellitus.// Int J Dermatol 1984, 23:567–

584.

[6] www.ms.md.//Protocolul clinic naţional în diabetul zaharat 2008.

555

ASPECTELE ETIO-PATOGENETICE, CLINICE ŞI

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICE ÎN IHTIOZĂ

Irina Cîvîrjic

(Conducător ştiinţific, Dr. în medicină, conf. univ., Grigore Morcov)

Summary

Etiopathogenetic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects in ichthyosis

Each year, more than 16 000 children affected by a form of ichthyosis are born in the

world. [8]

This pathology can affect people of any age, nationality gender or racial type. The most

commonly encountered forms of this disease are ichthyosis vulgaris the incidence being reported

as 1 case per 250 population and the X-linked ichthyosis with a frequency of 1 per 6 000

population. [1, 9]

The ichthyosis is a rare but a difficult disease. According to the study on 45 pacients from

the Public Medical-Sanitary Institution Republican Dermatovenerologic Dispensary (RDVD)

during the years 2009-2011, the most common type encountered in Moldova is ichthyosis

vulgaris (64%) and the most frequently detected age period of impairment is from 11 to 20 years

(42%). An important factor for exacerbations symptoms was revealed as the climate factor, the

addressability percent increasing in spring (35%) and in winter (26.6%). This pathological

condition gives an ugly aspect of the skin, and once damaged facial skin, the psychological

consequences are imposing.

Rezumat

În fiecare an în lume se nasc peste 16 000 de copii afectaţi de o careva formă de ihtioză.

[8] Această patologie poate afecta persoane de orice vîrstă, naţionalitate, sex sau statut social.

Cele mai frecvent întîlnite forme de ihtioză sunt ihtioza vulgară cu o incidenţă raportată în lume

de 1 caz la 250 persoane şi forma X-linkată cu o frecvenţă de 1 caz la 6 000 de populaţie. [1, 9]

Studiind aspectele ihtiozei în Republica Moldova pe un lot de 45 pacienţi internaţi în

Dispensarul Dermatovenerologic Republican (DDVR) in perioada 2009-2011, s-a observat o

pondere a ihtiozei vulgare estimate la 64%, perioada de vîrstă cel mai frecvent întîlnită în

acutizări fiind între 11 şi 20 ani (42%). Un factor important ce determină apariţia exacerbărilor

bolii este factorul climateric, din care cauză, în acest studiu procentul adresabilităţii creşte în

sezonul de primăvară (35%) şi iarna (26.6%). Pe lîngă aceste momente, aspectul estetic al acestei

boli este unul decisiv, deoarece impactul psihologic al afectării pielii în ihtioză este masiv, în

special în urma implicării în proces al pielii feţei.

Actualitatea Ihtioza reprezintă un grup de dermatoze congenitale sau dobîndite caracterizate prin

dezvoltarea la nivelul pielii a unor scuame uscate, suprapuse, ce amintesc solzii de peşte,

asociate sau nu cu o atrofie cutanată.[1]

Astfel această patologie reduce atît calitativ cît şi

cantitativ formarea şi eliminarea secretului glandelor sudoripare şi sebacee.

Persoanele cu ihtioză sunt mai sensibili la schimbările de temperatură decît restul

populaţiei, atît la căldură cît şi la frig, însă mai periculoase pentru ei sunt supraîncălzirile.[7]

Vremea caldă, exerciţiile fizice extenuante care induc organismul la o reacţie fiziologică de

răcire – transpiraţia, reprezintă o problemă pentru bolnavii cu ihtioză, care au dereglări marcate

de formare şi eliminare a transpiraţiei, insuficientă pentru a micşora temperatura corpului pînă la

normal. Din acest motiv bolnavii cu ihtioză sunt limitaţi în activităţi fizice mai mari, în

plimbările pe timp călduros şi cu umiditatea înaltă.

Conform dărilor de seamă ale DDVR, în Republica Moldova pe anul 2011 stau la

evidenţă 176 persoane cu diferite forme de ihtioză, morbiditatea generală a bolii constituind

1:20 000.

556

Scopul Evaluarea aspectelor patogenetice, clinice şi diagnostico-terapeutice a diverselor tipuri de

ihtioză în vederea abordării complexe în plan de diagnostic şi de tratament al acestei afecţiuni.

Materiale şi metode

Această lucrare a implicat studierea reviului literaturii în problema ihitozei (ghiduri,

articole, baze de date electronice – OMIM, Medscape, PubMed, MedLine, DermQuest,

Galderma), analiza retrospectivă, metoda statistică, metoda comparativă cît şi metoda grafică.

În studiul dat, retrospectiv, monocentric, descriptiv au fost analizate 60 de fişe medicale,

dintre care pentru anul 2009 – 17 fişe, anul 2010 – 25 fişe, anul 2011 – 18 fişe. Astfel, din aceste

60 fişe, incluzînd atît cazuri noi cît şi internări repetate, a fost obţinut un lot de 45 pacienţi cu

diverse forme de ihtioză spitalizaţi în Clinica de Dermatovenerologie al Instituţiei Medico-

Sanitare Publice Dispensarul Dermato-venerologic Republican (DDVR) din perioada anilor

2009-2011.

Rezultate Primul aspect abordat din acest lot de pacienţi este apartenenţa sexuală (masculin,

feminin). În aşa fel s-a obţinut: 24 pacienţi sunt de sex masculin şi 21 – de sex feminin, cu

indicile bărbaţi – femei de 1,14:1.

De asemenea, s-a mai cercetat în studiu care tip de ihtioză prevalează şi în ce proporţie.

Astfel, ihtioza vulgară s-a determinat în 64% cazuri, eritrodermia ihtioziformă congenitală

nebuloasă (NBCIE) Broq – 18%, ihtioza congenitală – 7%, eritrodermia ihtioziformă buloasă –

4%, ihtioza X-linkată – 5% şi ihtioza lamelară – 2%. Numerele absolute reflectă că de ihtioză

vulgară suferă 29 persoane, NBCIE – 8 persoane, ihtioza congenitală – 3 persoane, eritrodermia

ihtioziformă buloasă şi ihtioza X-linkată – cîte 2 persoane, iar ihtioză lamelară - 1 persoană.

Pentru a determina care grupe de vîrstă au necesitate mai mare de îngrijiri medicale, au fost repartizaţi pacienţii după vîrstă, din momentul internării lor în staţionar. S-au obţinut următoarele rezultate: 0-1 an - 2%, 2-5 ani - 9%, 6-10 ani - 33%, 11-20 ani - 42%, 21-30 ani - 2%, 31-50 ani - 7% şi peste 50 ani – 5%.

Studiind fişele medicale ale celor 45 pacienţi incluşi în studiu s-a cercetat un alt criteriu,

cel al anului naşterii fiecărui pacient, care ar avea o valoare relativă în suspectarea prezenţei unor

factori predispozanţi naturali, de mediu sau a celor medicali. Astfel, repartizarea pacienţilor în

dependenţă de anul naşterii marchează că începînd cu anul 1950 şi pînă în anul 2011, au fost

stabilite 6 perioade a cîte 10 ani. În aşa mod, în perioada 1950-1960 au fost înregistraţi 3

pacienţi, adică 6.6%; în perioada 1961-1970, 1971-1980 doar cîte 1 pacient sau cîte 2.2% pentru

fiecare perioadă; pentru anii 1981-1990 sunt 2 pacienţi sau 4.4%; în perioada 1991-2000

înregistrîndu-se 21 persoane – 46.6% şi pentru anii 2001-2011 au fost descrise 17 persoane

născute cu ihtioză din cei 45 pacienţi din studiu sau în procente 37.7%.

Considerînd factorul climateric ca un factor declanşator important al acutizărilor în

ihtioză, s-a studiat la acest lotul de studiu adresabilitatea în dependenţă de luna anului sau

anotimp. Cercetînd acele 60 fişe s-au obţinut următoarele rezultate: pentru lunile de iarnă :

decembrie – 2 ori, ianuarie – 5 ori, februarie – 9 ori; lunile de primăvară : martie – 9 ori, aprilie –

ori, mai – 8 ori, lunile de vară : iunie – 7 ori, iulie – 2 ori, august – 2 ori, lunile de toamnă :

septembrie – 2 ori, octombrie – 8 ori, noiembrie – 2 ori. La sumarea numerelor de cazuri divizate

pe anotimp, din 60 de fişe studiate, a fost determinată adresabilitatea: iarna – de 16 ori (26,6%);

primăvara – de 21 ori (35%); vara – de 11 ori (18,3%) şi toamna – de 12 ori (20%).

Pentru a observa dacă există o prevalare a ihtiozei în unele regiuni ale Republicii

Moldova, fiind posibilă implicarea factorului teritorial sau/şi a celui familial-educativ, s-a

determinat morbiditatea regională la cei 45 pacienţi pe raioanele republicii. Repartizarea

cazurilor în acest mod este relativ uniformă, cîte 1 caz înregistrîndu-se în Cahul, Comrat,

Criuleni, Făleşti, Hînceşti, Nisporeni, Ocniţa, Rîşcani, Sîngerei, Şoldăneşti, Soroca, Taraclia,

Teleneşti; cîte 2 cazuri în Anenii-Noi, Ceadîr-Lunga, Cimişlia, Ialoveni, Rezina, Ungheni; cîte 3

557

cazuri în Cantemir şi Străşeni; 4 cazuri în Leova şi cîte 5 cazuri în capitală - Chişinău şi în

municipiul Chişinău.

Mulţi dintre pacienţii bolnavi de unele tipuri grave de ihtioză pot prezenta diverse grade

de invaliditate, în urma leziunilor corporale severe şi incapacităţii de muncă stabilite. Astfel 8

pacienţi din 45 (17,7%) prezintă grade de invaliditate: gradul I – 2 persoane, gradul II – 5

persoane, gradul III – 1 persoană.

În cadrul studiu retrospectiv evaluat în această lucrare nu s-a determinat o pondere

asupra ihtiozei a unui sex, evidenţiindu-se un raport bărbaţi-femei de 1,14:1. Predominarea unui

gen asupra altuia este evidenţiat în literatură şi în studiu doar în cadrul ihtiozei X-linkate unde

sunt afectaţi doar subiecţii de sex masculin în 100%. [3, 4]

De asemenea, s-a observat că ihtioza vulgară este cea mai frecvent întîlnită formă de

ihtioză (64%), ceea ce se confirmă şi în alte studii, incidenţa ihtiozei vulgare în acestea şi în

populaţia generală estimîndu-se la 1 caz la 250 persoane. [1, 2, 5]

A doilea tip de ihtioză, după

numărul de cazuri întîlnit în studiul dat este eritrodermia ihtiozifirmă nebuloasă Broq (NBCIE)

cu 18% din cazuri, pe cînd în literatură locul 2 după incidenţa în ihtioză îl ocupă ihtioza X-

linkată [3, 4, 9]

care în cazul nostru deţine doar 5% din cazuri. Dat fiind faptul că lotul este

nesemnificativ pentru confirmarea sau infirmarea unor ipoteze, se recomandă cercetarea

ulterioară pe un lot mai mare de pacienţi.

Un alt aspect important este vîrsta pacienţilor care se adresează la dermatolog pentru

tratamentul exacerbărilor cutanate. Ulterior, numărul cel mai mare de pacienţi din lotul total de

45 persoane include vîrsta 11-20 ani – 42% şi 6-10 ani – 33%. Acest fapt ar explica posibila

involuţie a leziunilor cutanate ihtiozice sau scăderea frecvenţei exacerbărilor bolii odată cu

înaintarea în vîrstă.

Distribuţia cazurilor în dependenţă de anul naşterii a evidenţiat o creştere vizibilă a

cazurilor de ihtioză congenitală în anul 1998 (5 cazuri) şi 2003 (8 cazuri) restul cazurilor

distribuindu-se uniform cîte 1-2 persoane. Putem să menţionăm că 84.3% din cei 45 pacienţi sunt

născuţi în perioada 1991-2011. Această creştere poate fi datorată nu atît prezenţei unor factori

favorizanţi naturali sau artificiali de destabilizare a aparatului genetic cu apariţia schimbărilor

mutagene specifice, ci mai mult poate fi explicată prin implimentarea unei strategii noi de

diagnostic în medicină şi de îngregistrare a pacienţilor în cadrul bazelor de date electronice.

Aceste schimbări esenţiale introduse în perioada 1998-2003 în special prin intermediul CNAM

au permis creşterea procentului de diagnosticare, ceea ce s-a şi reflectat în rezultatele obţinute.

Pentru studierea morbidităţii regionale pe raionele Republicii Moldova este necesar de a

implica în studiu toţi pacienţii ce stau la evidenţă cu una din formele de ihtioză congenitală. Însă,

un rezultat preventiv poate fi prezentat după studierea lotului de 45 pacienţi, care demonstrează o

prevalare a cazurilor de ihtioză în cadrul municipiul Chişinău. Dacă ar fi să calculăm conform

regiunii numărul de pacienţi înregistraţi în DDVR din lotul dat, atunci se observă că numărul

maxim, 26 persoane, este pentru regiunea Centru a Republicii, zona Sudică cu 13 persoane, cea

Nordică cu 6 persoane.

Un aspect considerat important în evoluţia ihtiozelor congenitale este impactul factorilor

climaterici, sezonieri, cu determinarea perioadelor de exacerbare a leziunilor cutanate ihtiozice.

Astfel, din totalul de 60 fişe s-a observat o creştere a numărului de adresări-internări în DDVR în

lunile februarie-martie (30%) cu procentul pentru sezonul de primăvară de 35% - 21 adresări şi

iarnă (26,6%) cu 16 cazuri.(Fig. 1.) Ponderea crescută a internărilor în lunile de iarnă se explică

prin prevalarea în acest lot a formelor de ihtioză vulgară leziunile cutanate ale căreia se

accentuează la clima uscată, rece, de iarnă. Pe cînd exacerbările în lunile de primăvară sunt

caracteristice celorlalte tipuri de ihtioză, în special pentru NBCIE.

558

Fig. 1. Adresabilitatea conform sezonului, numere absolute şi procente

(DDVR,a.2009-2011)

Concluzii Ihtioza este o boală rar întîlnită în populaţia generală, dar cu repercusiuni importante atît

asupra aspectului fizic cît şi asupra celui psihologic. Cel mai frecvent tip întîlnit de ihtioză

conform studiului dat se consideră ihtioza vulgară (64%), iar perioada de vîrstă mai frecvent

afectată fiind între 11 şi 20 ani (42%). Un factor important al exacerbărilor patologiei date a fost

determinat factorul climateric cu un impact maxim în lunile de primăvară (35%) şi cele de iarnă

(26.6%). Studierea aspectului regional se determină o prevalare în studiu a cazurilor de ihtioză în

regiunea Centru – 26 cazuri (57.7%), ponderea cea mai mare fiind înregistrată în municipiul

Chişinău. Pe lîngă aceste momente, aspectul estetic al acestei boli este unul decisiv, deoarece

impactul psihologic al afectării pielii în ihtioză este masiv, în special în urma implicării în proces

al pielii feţei. [6]

Conform dărilor de seamă ale DDVR, în Republica Moldova pe anul 2011 stau la

evidenţă 176 persoane cu diferite forme de ihtioză, morbiditatea generală a bolii constituind

1:20 000.

Pentru studierea aprofundată a tuturor acestor aspecte ale ihtiozei din Republica Moldova

este necesar de a implica în studiu toţi pacienţii ce stau la evidenţă cu oricare din formele de

ihtioză congenitală. În acest fel vor putea fi obţinute date mai exacte şi va fi posibil de

determinat prin metoda statistică datele incidenţei şi prevalenţei ihtiozei congenitale în rîndul

populaţiei republicii.

Bibliografie

1. Bucur Gh., Opriş D.A. Enciclopedia Boli dermatovenerologice. // Ed. Medicală Naţională

2002, p. 388-393.

2. Bodemer C. Inherited Ichthyosis: New Advances, New Objectives // Dermquest.com, Expert

Opinions, Clinical Updates, December 2007.

3. Chiavérini C. Ichtyoses génétiques // Annales de Dérmatologie et de Vénérologie, Déc.

2009, Vol.136, N12, p. 923-934.

559

4. Ingordo V., D'Andria G., Gentile C., Decuzzi M., et.al. Frequency of X-linked ichthyosis in

coastal southern Italy: a study on a representative sample of a young male population //

Dermatology. 2003, N207 (2), p. 148-150.

5. Hoffjan S., Stemmler S. On the Role of the Epidermal Differentiation Complex in

Ichthyosis Vulgaris, Atopic Dermatitis and Psoriasis // The British Journal of

Dermatology, 2007, N157 (3), p. 441-449.

6. Segre J.A. Epidermal barrier formation and recovery in skin disorders // J Clin Invest 2006,

N116, p. 1150-1158.

7. Суворова К.Н., Антоньев А.А. Наследственные дерматозы. // изд. Медицина, Москва

1977, p. 60-85.

8. http://www.firstskinfoundation.org/

9. http://www.ichthyosis.com/Show_n_Tell.htm#Incidence_Rates