REV PORT PNEVMOJ.. tV (3): 307-J 1J

ARTIGO DE REVISAOIREVlEW ARTICLE

Oximetria: papel no estudo do doente respiratorio

Oximetry: role in the evaluation of the respiratory patient

JC Wi t\CK• . L F£RJt£1RA • •

Ser,·i~o de Pncumo logia. (Uirecto1: Pro I'. Or. J Agostmho Marques). Hospital deS. Joao. Porto

llliSLIMO

A o.:imetria de pulso e uma tecuica cspcctrofoto­melric>~, QUC IJICdC a \'&MA~AO pu)sati) da traosmissio da luz. A J'ela~iio dn abso1·~ilo pulsMII en• dols comprimentos de onda corresponde ~ SaturatAo de 0, (Sa01). As grandes ••ontagens dn oxlmetrin sAo o seu carActer nAo invaslvo, a medi~.Ao continua t. resposta rapida. q11e permite o reconhecimento instantineo da hipoxemia .. A sua fiahilithule dimin11i nomeadamente em pre.'ient;a de hernuglubinas anurmais .. hiJ•utcrmia c anemia. As suas Qplica~Ocs clinicas no imbitu do tlneoh: rcMJ•iratOriu si.o llluilu amJ•h•s: de~u)e o tliagrul~tico da siudrome da ap11ci&

" A\isC.ll~nlt' Hospit~•l;)l

"" Lntcnu1 Cumplem~J~tar

R<cebido para publica~lio: 98. 03. 20 A<cilc P""' publiu~iiv: 98. 04. 22

Maio.' Jun.ho l998

ABSTRACT

Pulse oximetry is o spectrophotomtnic technique that measures tht pulsatile cb1111ge in Ugbt transmis­sion. Tbe ratio of pulsatile absorption at two,..,.,. lengbts correspond• tn o, Naturatinn cs~o,). Oxi­metry ha.~ the ad,·.:.nt.:.ge uf being oouivasiYe, allo­wing for cHntinuous a.od rapid mcasu.remeots lea­dinr: to l.bc immcdi>llc rewguiliou ofl1ypoxemia. It i• leNs reliable b1 tbe presence of dysbemo111loblns, by(l<tlcrmia and anemia. The di,ni<al use5 of oxy­metry in l'espiratory medicine are vt.ry wide: from lhe diagnosis of sleep apnoea syndrome to monito­ring nasal ventilation.

Vul. IV I'• 3 )()7

REVISTA PORnJCiLI!SA Dl:. Pl\!li.:MOLOGIA

do sono ate A monltoriza~o da vulilute ... pia doml· rUlArla.

KF.V I'ORT I'NEUMOL 1998; I V (3): 307-313

P»l»vn•·cloave: O•imetria de pulso: Sindromc du upncin du sunu; TWOC:; Vcnliloterapia domiclll6rin.

INTROOt:CAO

A hipoxcmia c frequente na pn1ucn climco, scndo wno cou.o;o 1mponante de disfun¢o orgfulico e monc.

A oximctria e a medi~do da Saturo9ao de 11 (Sa~)da hcmo~:lobin;~, contribuindo significativamclltc p~~ru o munituri"'w~o nao invasiva numa varicdadc de situa­l'uc.~ clinic<~~. pcrmilindo uma avaliacao continua da oxig.c o1n~~~1. cvitnndn n clcsconfhrl.o c o ri~o.:o d~ pun1:ao ru1eriol.

() pnmc1ro oxlmcrro niio invasivo loi l' H~wll:'/1·

-l'ackard 47101. que foi introduzido, nos anos 70.

Tr:uava-sc de um nparelho de grandcs dimcn~i"''· 'I"" rop1damentc fm suplantado pelos oximctros de puiMl, d~ conceito mais simples, portateis e olio neces.~itando

de calibra~ao. Esm recnologia precisa de avaha~ao dn oxi~:cn<to,:ilo. lcm-sc tornado wn merodo de rot ina quer durAnte a cinlfuia, quer em cuidados intemivos. scndo cun~iclcratla por ~lJ.luns como urn dos maior-es avan<;:os na moniH'IritA~il<'• dos docnlcs dcsdc a ckctrocardio­grotin ( 1).

Com1ircndcr os principios do f\mciun~mcnll> c esscncinl pnro o scu uso c para a intc•·prcla'~" cln• valorcs (2).

l'rmcip10S do Ox1m<!lrio de Pulso

0 principio da oximctria de pulso c I»~SC~~do ~~~lei o.l~ Beer, que a firma que a cornxnlrdo,:3o oJc urn o.lctcr­minado soluto po<lc scr calculada por absoro,:ilu til! lu1 0 oximctrn de pulso e con~tiruido por um I.F.D que

cm•tc lu?. a dois comprimcnros de onda ((o60nm c

940nm) c um totodetector (Fig 1.) Aquelcs dois comprimentos de onda sao usados porquc, aquelcs

308 Vul. tV N° 3

•

REV PORT PNEU:'tfOL 1!1!18; IV (3): 387-313

Key-words: l'ulse oximtuy; Sletp apnoea syndrome; COPD; Home mechanical ventilation.

Phni(U'If.!IAr.1or

~·~· 1- Sen~or rle um OXillletro coloC'ado sobH~ o lcilo w~gu~:al . mo.11trando o I ,I ~D ~tplicado sob1'e n tUih.O eo (otod-.:t•.:Ctol no Jado o po~tn

n(vcis, as carocterfsticas de abso~Ao da oxihcmoglobi­na c da hemoglobina reduzida s3o baswuc di lcrentcs A n:lao,:3o da abso~ «puls3tib> (isto c, aqucla que corn:~-ponde ao sangue arterial) oos dots comprimcn­tos de onda corresponde a Saruro~do de 02 (SnOz).

l.imilu\?rie,, da Oxime/ria de Pulso (Quadro I)

Existem uma serie de situacocs con que v ux imetro de pulso pode fornecer inloron~iltl iuo.:orrccta. Assim,

QliADROI Limilar,·iX:s d:a Ux1merria de Pul.so

. DisherhO&kK>iuas. c:orantcs c.ndO\'enMOS. vtmit do:s unha~ icterieio . . '

. 1\nemia, awru:nlu do rutM W10S0

. AJtcnu •. '<X.."S hcmodmim1ca.< t hipotcmtia

. Hipoxcmia grave (Sa01<7Q%)

. Luz cxtema lntt.nM

Mnlrv.lunho 1998

OXJMETRIA: PAPE.L NO ES'fUllO DO DOENTE R.ESPlRATORJO

a presen9a de dishcmoglobinas ou corantes circulan: tes (por exemplo az.ul de mctilcno) produz leituras erradas, pois absorvcm a luz aos mcsmos comprimen­tos de onda que a oxihemo~lnhina ou hcrnoglobina reduzida. Do mesmo modo, a ictericia (sobretudo para valorcs de hilirrubina supcrinrcs a 20 mg.ldl) e a presen9a de verniz nas unhas pode allerar u~ resulta­dos. Na prcscn~a de situa~es que levem ao aumcntn do pulso venoso (por exemplo lnsuficiencia Cardfaca direita, regurgita~ao trict:tspide e insufla9ao do «culii> da prcssiio arterial adma da sonda) e em doemes com anemia scvcrd (Hcmoglobina <Sg/dl) as lcituras do oxi metro podem scr incorrectas, o mesmo acontecen­do em situayi)cs de choquc ou hlputerrnia, que tomam as avaliayi\cs mcnos ri11urosas, mas ainda assim. suticientcmcntc utci•. 0 rigor das mcdi~oes em doentes com hipoxemia grave (SaOf' 70%) <k:trl:ol:c significativamente, o mesmo acomcccndn qu~ndo a

intensidade da luz extelior e elc1•arla (l~mp~da' de infraverrnelhos ou luz do sol intensa).

APLICAC,:QES CLiNIC AS t>A OXIMF.TRIA (Quadro ll)

QUADROII I nd1ca~e~ d~ ( )"Ximetri :'l no estudo do doe me t'~"viruhkio >

. I >iagnO~Ticn (exerdcio, cstudos noctutnos 1

. Avalia~ao do gn:widudc Ju u:;nut ugudu

. Jodica(:ilo I 3;juste do prescti~fto lie Q;..igcnolcrupiu ~

. AuxlUac no ajuste da. V.:ntilol~.:rupia domictliaria

. <4..fecc.J-bu<:kn vi:;ual na RcabihtaciJo l ~cspuat.6ria

A nximclri"' de pulso csl~ indicaUa num nl1mcro cada vez maior de situa~iies em que e importante a detec~ao da hipoxemia. Esta pode ser w11 imp011ante indicador diagnostico (como no ca~o do padrao de dessatura9ao noctuma nos doentes com Sindrome da Apneia do Sono-SAS ), de gravidade da doen~a ( caso

Mnio/Junho 1998

da avalia~~o da asma aguda) e de ajuste da terapeutica (oxigenotcrapial vcntilote•·apia).

Dada a amplitude das suas io<.lica\:oes, c no ambito do diagn6stico do SAS, da detcc9ao da hipoxemia noctuma na DPOC c da monitoriza~ao da ventilotcra­pia nao inva~iva, que iremos reflectir sobre o papel da oximetria no estudo do doentc respirat6Jio.

Papel do oxime/rio no l{iogJJcisiiCO do SAS

0 Si\S caracteri:r.a-~e por cpi~odio.s rcpctidos de obstru~<lo completa ou parcial da~ 1·ias areas superiu­res, condicionando fragmenta9iio do sono c hipcr.;(>~n­nia diuma. Para o seu diagn6stico, toma-se neces~ario

urn estudo p(llissonografico que inclui variaveis ncurofisioi<)f!icas c card iurrcspiratorias. Em virtude da dc:<propor1:ao l:ntrc <t c:scassa oferta de laborat6Jios para o <:sl udo do sono (dutados de polissonogratia, com ncccssidadc de i n1crn(1rru.:nlo. vigililncia por um tecmco e 4-(J horas de intcrprclai:iio <.los resultados) c a ncccssidade real destes cxamcs, tern <tpart:cido outros metodos mais simpl i fica<ios 4uc utilizam fundamentalntente a monitoriza9ao continua da SaO, duranle o sono. Assim. sabe-se que os cvcn10' rcspi­ralorios durante o sono, nonnalmente acompanhrun-sc de dessatura9ao de 0~, pelo que a sua amilisc podc cuntribuir pard o diagn6siico. No caso do SAS, o

diagut\slico podcr~ ser feito pcla an:ilise visual do registo. uma vc>. ' l'll' a doen~a e caracterizada por dessatura~lles curtas e trequemcs (>). Contudo, muitos casos apresentam aspectos rncno8 cardl:leristiws, pefo que alguns criterios qurullitati vos po(k:r~u SlT nccessa­rios.

Amili.u-. quo/ita/tva da oxsmetria

Wilfiruns c col (4), dcmunstmram urna alta especi­licidade da oximetl'ia (snhrcludn sc assuciada a um «score>> clinico) para o diagn6stico de SAS. Assim, segundo aqueles autorcs, urn padrdo de oximetria caractcrizado por altera~Oes cfclicas com dessatura~iio ~ 4% e para um valor ~90%, e altameme sugestivo daqudc diagnostico. Series e col. (5), usando criterios

Vol, JV N° 3 309

REVISTA I'OJrfUGUI::SA DE PNEUMOLOGIA

mais latus (flutua\)ocs rcpctidas da SaO~> nao cntrando em linha de conta com a amplitude) encontraram uma sensihilidade de 98% e uma especificidade de 4S%.

Analise quamitativa da oximetna

Ryan c 'col (6). utili·tandu us «guidelines>> da Rritish Thoracic Society (Jndicc de Dessalura~.au -4o/,....,upcriora l5ihOrd), mostrarn uma cspt,cificidade de 100% e sensihilidade de 31%. Assim, segundo aqueles autores, a presenca de mais de 15 dessatura­~oes por hora, suporta o diagn6stico de SAS, justitl­c<mdo o lratamento com CPAP. Nos outros casos, cstar.l indicado estudo polissonografico.

Gyulay c cui (7hncuntra valorcs semelhanle.s para aqudc indice ( cspcci ficidadc de I 00% e scnsibilidadc de 40%), enquanto que usandn n CT90 (pcrccnlagcrn do tempo pa.~sado ahaixo de ')0%) inlcrior a I% c~clui prmicamente o SA S.

f.inalmcntc. alguns autores (8.9), utilizando um <<software>> cspccialmcntc criado para o eteito, criaram urn indicc (Della Index) cuja scnsibilidadc pard o diagr11\sticn de SAS era de 9R%. F. assim, afirmam (IUe uma oxirnctria nncturna corn um indicc inlcrior a 0.6 cxclui o diagn6stico de SAS.

Urna das limita~oes da oximetria, que pode tornar os seus resultados menos Jidcdignos, e que o tempo Iota! de sono e a quantidade de sono REM sao desco­nhecidos; c assim urn rcgisto pode parecer nonnal porquc o ducntc nao donniu ou nao atingiu a fasc RF.M do so no. Famcy c col ( 1n), cornparamlu tra9ados de oxirnctria como estudo polissonogratico complcto, conseguirnm estnbelecer, corn algurn rigor, a difcrcn­cia~ao entre so no REM c ndo REM, e a durn~iio total de sono. Assim, o inicio do sono, o tempo total do sono ~ cstadio do sono ( vigilia, sono n~o R.EM e sono REM), podcra scr difcrcndado pcla am\ lise sistcmati· ca da oximetria c da variabilidadc da SaO,, purquc durante o sono, lu\ altera~i>cs do padr~o rcspiratt\rio, que sao dcpcndemes do cstadio do sono e que resul­lam em altera~ao da PaO!. 0 estado de vigllia, preseme no inil:io do tnt~ado, serve de base para reconhecer vigilia em outras prutes do registo c caractcri1..a-sc por

J IU Voi.IVN-3

nlveis de Sa02 altos (>90%) e varia~Oes irregulares de pequena amplitude (geralmente menor que 5%). No sono nao REM., ha diminui.yao da Sa02 media (:.2%)

em relacl\o a vigilia e na aus.encia de apneia o tra~ado da Sa02 cxibc so pequenas varia9i\es, que refectem uma ventilncao minuto constante. Se existirem apnei­as, o padmo e de oscila~es sinusoidais, rftmicas, scm grande variabilidade. No sono REM, o padmo da Sa02

e ca6tieo devido a freque.ncia respiratoria e volume corrcntc irrcgulares, havendo diminui~ao da Sa02

media. Na presen~a de apncias, as oscila~ocs s~o menos unifonnes e. a dessatura~ao c maior quando c.ompardda com as apncias da lase niiu REM.

Apcsar dos bor.IS resultados aprcscotados ncstas series (J-9), outms auto res (II) contestam a sua uti I ida­de no diagnostico do SAS. Assim, segw1do Yamashiro e Kryger (Ill, a variabilidade da sensibilidade e cspecificidade cnco~tradas nestes estudos (causadas qucr por factorcs tecnicos qucr pelas diferencas na gravidade da popula~do esrudadal, sugere que a oximeoia niio ser.i um exame ideal no despiste do SAS, tendo apenas algum valor para definir prioridades.

Detecr;iio do hipoxemur em doentes com DJ>OC

A clcssat.uracl\o noctuma, subrctudo asswiada a filsc REM do so no, c um cvcntn ja hem conhccidu em

doentes com DPOC {12), ocorrcndo frcqucntcrncntc em doentes com bipoxemias graves, e entre 27% a 70% dQs casos com hipoxemias ligeiras a moderadas (13,14). No entanto, ndo e ainda consensual a quantifi· ca~ao desta dessatUJ'3~ao noctuma: se Fletcher ( 13)

l:aractcriza c.omo «dessaturadores», aqueles com qucdas abaixo de 90% de SaO,, durante ~ 5 minutos, alingindo um nadir de pclo mcnos R.S%, Chaouat (14),

adopta a detini~iio do lnternatinnal Oxygen Club, definindo «dessaturadores>>, quando a SaOl toi infcl'ior a 90% em ma.is de 30% do tempo total de registo noctumo. Alem disso, segundo alguns autores ( 1 s), ~ possivel distinguir 2 padroes de dessatura~l!o: I) cpis6dios de dcssatura~ilo ligciros (menures que 4%);

2) epis6dios de dessa.tu•·~n modcrados (a!C 20%). Enquanto os primeims sao mais fi'Cqucntcs ern docntcs

Maio/Junbo 1998

OXJMETRIA: PAPEL SO ESTUDO DO DOEN'rt IU:SPIRA r6RJO

«pi nk-puffers>>, os segundos, ocorrendo 2-4 vezes por noitc (com uma dura9~0 de poucos minutos at~ mcia horn) corocterizam sobrerudo os «blue-bloaters». t:mbora alguns cstudos iniciais (12) sugerisscm que a hipoxemia noctuma favoreccssc o aparecimcnto de hipertensllo pulmonar, e consequentcmcnu: cor pu/­mOII0/1!, os resultados re.cemes n~o apoiam csta hip6tcsc (14). Estes achados cstao de acordo com um cstudo mndomiaulo rcccntcmcntc publicado que nao dcmonstrou mclhoria da sobrcvida em ducnK"$ corn DPOC c hipoxcmia diuma ligcira ~ubmctid~ a oxigcnotcrdpia dorniciliaria de Iongo tcrmo (16)

A dc'l.'illtum~o durante o cxcrcicio !Jlmhcm podc ~cr avallnda por oxirnctria ncste grupn de docntc~. A q~im, cia pndc scr uti I para detcnninar da actcqua9il<) dos dcbitos de oxigcnoterapia prescntos ( 17) ou pam nvalia9no do oxigena~no basal de doentes com UI'OC dur3ntc as nctividadcs da vida diaria ( ts ). Ue acordo com os seus resultados estes autores prop6cm que sc aumcnte o dtbito de 02 durante algumas das actividn des da vida diaria c durante o sono ( 17) c que sc tcnha ern considcrn~n <JUC, rncsmo os doentes scm hipoxc­mia ern rcpousn podem dessaturar durante rarefas a.~~iodos com movimento (andaT, comer,lav:~~) (18).

rape I dn OX/memo 11(1 prescrir<io tlo WllliltJII'rapiu domtl't/l(irla

1\ monitoriza~ao continua da Sa02 e necessaria cnquanto sc t~lustam pcla primeira vez os panimetros ventilat6rios c t1 ri02, evitando pun~acs <u-tcri:1is cxccssivas. l'or outro lado o rcgiSio da oximctri» noctumt< (sobrcluc.lo sc associac.lo a mctliCifo do C01 lrdnscuhinco) pcrrnite dcspistar os cpisodins carocrerfs­ticos de hipoventil~ noctuJna ( 19,20) que, se associa­dos ll sintomatologia caracteristica e hipercapnia diuma podcm indic:~~ a vcntiiOierapia dornicili:iria. Logo que a vcntilotcrnpia e prescrita, e ne«ss:irio a monitoriza Cifo noctuma da Sa01 para avaliar da sua cli<:<\cia c da adaptav~o do c.locntc (21 ).

f'.'.Apcrlf:nciu pcssoal com a oximetria

Desde M ccrca de 3 anos que temos tido oportuni-

dade de utiliz.ar a oximettia de pulso, e o regisro continuo da Sa02 na avaiia,.ao ciinica e tentpeutica de doentes candidates a urn pro!ll'1lma de Vcntilotcrapia domicili:iria (22).

Temos usado um ox I mctm p011ntll (Cricket, Respi•·onil~v hw, Perm.rylvania USA), com cerea de l80g, runcionando com umn pilhn de 9V, eapaz de anna7.cnar 24 horns de registo. l'nra al~m de avaliar a Sa01 e pulso, o Cricket tambem contem urn sensor de movimento que ajuda o clinico a cxcluir os valorcs distorcidos pelos mo.,.imcnt01> do declo. F,tc oximctro grava os valon:s da SaOz, pulso c movimento em int~rv.dus lie 2 S¢gvfldQS, s.;rldo n rcgi~to final «descar­regado» pard um cornputndor, ondc sera feita a sua umil i>c a I raves de um Kqoftware» proprio. 0 progrru:na dc ami I isc dos dodos fomece qucr resultados numcri· co~ qucr ~rJ licos, podcndo <1ctcrm i nar-sc a SaO: media, Sa02 minima, numcro de dessntura~Oes por horn, % do tempo passndo a v~rios intcrvaios de satumc~o· de 02• Trata-sc de um aparelho tiavel, simples de utilizar e dado o scu tamanho, ideal para a

rcaliza~ao de esrudos domiciliarios. A Fig. 2 rcprcscnta urn trd\.<~do de oximctria de

urn a das situa,aes com que mais f~ucntcmcntc nos confrontamos 118 prlitiea clinics

<.:ONC1.USOF.S

Emhora persistam algumas duvidas quanto a real utilidade da oximetria no despiste da Sfndromc da /\pncia do Sono, na nossa opinino, trata-~e de urn metodo simples e barato. que pode ser cxtrcmamcntc util (sobretudo sc assuciado a uma avalitt~iin clinica complcta) como primeira ahor'clagcrn destes doentes, dclinindn os caqos mais gra ... ~. que necessitam de avalia~iio e uaramemn urgent~. Na ~nc•a de metodos mais rigorosos como a poligrnlia cardio­rcspirat6ria, a oximettia nocruma deve fazer parte das tecnicas usadas em Hospitais Perifericos, pcrmitindo fal.Cr uma melhor ttiagem dos casus a cnviar its Uuidadcs do Sono dt: rcfcrencia c. cvcnlualmcntc, tomar dccisi'ics lcmpcut.iCAS nas situ~•'c~ rnais graves.

Vol IVN'l 31 1

REVISTA PORTUGUESA OJ:: l'NEIJ~OLOGJA

A

...... _ .......... I. .__, ""'- " ..

'" ._...., ., ....

ll

..... , ....... _ ..... ,_ .... .. . oU. oiUI ,...,, ... _ . .,,"""' ' .. . .. ·- .... • ..-.r• ,,.,.u, ..... "' .. - .. ·~:.:_ __ _::=..::::.._-=.~:::._;~=::::.J

Fi~. 2-1 ra<;adu de oxunctria noctuma de um docntc com Slndromc da Apneia do Sono grave. A) R.egisto ctn ventila~5o espo•ttiltea dcmonslrando dcssatura~<lcs rcpctit1va"i (com amplitude ate 20%) c outros CJ1iSO<t1os (pelo menns 4) de dess.an~r:,~5o ru.ais proftU\da (muis de 300;<, Uc umplitudc). A dircita: nos histogramas, rnostra·sc que ma1s de 90% do temno t p3l\.f\..'ldo ah.-.ixo de 90% de SaO 2e que t:JO::~h.:w ccn:u d~,: 60cpi:;Odio:; c.lc.:Uc:,.:;uturu.;OO porhvru; B) Rcl!islo duruntc vcntilw;io oilo invasiva (I PAl' 16cml 11(), H'AI' lkmH10), C(lnt correcc;do quase tow.l d~-.s dcssaturac;.OCs. Nos gr.iticos: em azul, satum'T"'iiO de 0 1• em v<:rrnclho. fn.-yuCnciu curdi~ca; na zona mfenor dos grd.licos. movimentos d(l ded(l

Quanto ao papel da oximetria na avalia9iin da oxigenac~o em doentes candidatos a oxigenotcmria c ventiloterapia domicilianas, ele estd mais bem estabc­lecido. devendo a sua detennina~;to scriada, t'azer p~rlc. no futuro, das nonnas de seguimenro dcsrcs doentcs.

31 2 Vol. IV 1\." l

AGRADECIME:-ITOS:

A cmprcsa Gas in pclas t~'ci lidades concedjdas ll<l obte.J~O do oxfmcLm,

MaioiJunho I 998

OXJMETRLA: I'AI'I:'L NO tlSTUOO DO OOENTE R£SPJRAT6RJO

BIBLIOGRAFIA

l. HANNING CD, ALEXANDER-WILLL.V.1S JM. Pulse oximeny: u practical review. BMJ 1995; 311. 367-70.

2. SCJJNAI'I' LM, COiiJ::N NH. l'ul<e oX>meuy· uses ond ahu<es. Chest I 99U; 98: I 244-50.

3. BOJ\SIGNORE G. ~l>\RRONE 0 , MACALUSO C. SAL­VAGGIO A. STALLONE A, BELLIA V. Validation of oximetry as o screening test tbr obstructive sleep apnoea syndrome Eur Rtspir J l 990; 3 (suppl I I): 542s S44s.

4. WILLIAMS AJ. YU G. SANTIAGO S. STEll\ M. Scrccmn~ fur Sleep Apnea u.si11g, Pnl:te Oxilm:lry uml u CJLni<.:uJ Scon.:~

Chest 1991,00.31-35.

' · Sll iURS F,lviAl~C I, CORM II'.R Y, I.A FORGE J. L:tility of Nocrumal I lome ( hdmetry tOr c.a~e finding in p3ti(\nts with sm:f1ec:ted sleer arn:.e hypopne:. syndrome-Ann Lntcm ~kd 1993; I Y: 44Y-4.>J.

G. RYAN PJ, HILTON MF. BOLOY DAR. EVANS A. BR..<\0-BURY S. SAPLANOS. PROWS£ K. CAYT0:-.1 RM. VuliJu­tion of Britjsh Tholilcic Society guidelines iO• lh~ diagu<J:;b of the sleep {lpnoea:'hypopnoon syndrome: can polys.omuo­eJ'.'lphy be •miderl? Thor~x I 995: 50· 972 5

7. GYULA Y S. OLSON LG. H.ENSAL.EY M.l. KJNG MT. :VLURIU'.E ALLE:-.1 K. SAUNDERS :-.lA. A <OHlpaoi'"" vf c;linie-11 ~ssrssment (Ul.d home oximctl)• in the diagnosis of obstnoetiveslecp<lpnea. Am Rev Rrspir Dis 1993. 147. 50 3.

R. I'El'LN .IL, LEVY 1', l.bl'ANl.LI( 11. tl ltAMllll.I.A C, CllJ ILLEf!;ll f\Al : l C. Uocs o:o-:nnetry cCintnhme to the detection of apneic events? )tlathemattcaJ rmccssm.~ of the SaO, signal. Chest 1?91: ?9: 1151-57.

Y. L(\VY 1.0,1'((1'11\ .II., DI\SCIIAIJX-Ili.ANC C, l'A I~AMI'.l,­LIJ ll, !lRAt.ll~li.LA C. Accuracy of oximeoy tor 1he detection of respiratory disturhances tn sleer apnea syndrome. Chest 1996; I 09: 395·99.

tO FARNEY RJ, Wo\LK.E.R L,E. JENSEN RL. WA.LK.£R J:'vl. l.:.:~r <>ximell')' ta deux:r Apn¢.1 .;mrl dWttrentiHtc rapid eye moven1en1 (RI'.M) ond non-REM (NRJ!M) sleep. Scrconing lor the sleep •pne• syndrome Chest r 986; 89: 533-9

ll. YAMASHIRO Y. KRYGeR MH. Nocturnal oximetry: ts iL a ><:rccning lool Cor Sle-ep Di:.or~cn<? Sleep 199~; 18 (3 ): 167-71.

12. FLENLEY I>C. Sleep tn <.hrontc Oh'itruch\'C Pulmnnary Di>c"'"· Clin Ch<':il Me~ 198~; 6(q): o~ l -o61 .

Maio!lunho 1998

13 Fl 1.\H:III'.I~ EC, MII.I.Etl.l, DIVINEGW, FLETCHERJG. MII.LHR 1'. :-.loctumal nxyhemoglohine desatunnian in COPI> paticn~ \Vitb arterial oxygen tens1nn~ flbove 60mmJ I g. Chest I ?87; 92: 604-608.

14 CHAOUAT A. WEITZEYLBLUM B, KESSL1\R R. CHi\R­f' I·.\ITIC.R C. EHR.ART M. LEVL-VALE:-.!Sl P. ZLEUNSKL .l, lli'.I.AliNOIS 1., CORN I ttJEI .I.A R, \10UT1NHO DOS SANTOS J. Slccp~rclated 111 desamracinn .:md daytime pulmonary hacmodimtmics in C(WI) ratient)t. with mild hypoxacmia. £ur RcMpir J I ??7; I 0: 1730-J5.

I :i DARDES 1\, MOSCATL::LLI B. RE MJ\. PELLLCCLOTTI L. VLILTI>RJNJ S. Scre•ning srud~ o: uocnuual ltypvxlu ln COPD patlems \\~th different clinical features. Cu1 RespiJ J 1990: J tsuppi Ill: 54Gs 54Ss.

16. tii'JltECKA U. OORLJ:.LAK K., SLI WINSKI I'. TOBIAS/' M, Zl£Ll:NSKJ J. Effect u[ long term oxy~cn therapy on survivu! in pulicub with ch.roulc obMruclivc pulmonary t.H:;~o:u.'lc with modcfutc ily).XJX(..:Uiju, l11onv; 1997; 52; 674-67?.

17 SI.IWINSKII',I.At ;os;r. M, <:OitHt:KA tl,/.lt ·.I.I\15KJ J 11M a<lequacy of ol\ygcnation tn (;(WI> rarienL'\ undergo•nr. lnng-term OX}'y,cn therapy a~scssed by pulRe oxymetl')' at home. J;,ur Rcspir J 1994; 7: 214-2'18.

IS. SOGt.:El SCHENK.EL 1\. BURDET L. DE Mt.:RALT B. FJTTJ~G JW. Oxygen satmation during d;.lHy activitjes. in chronic obstruc6vc pulmonary djse.ase Elll' Resplt· J 199G: 9: 258-1 2589

1?. ELLIS ER. BYE PTP, BRUDERER JW. SULLIVAN CE. Tf~rm('Jlt of Jespl1'3h.lry fajJure dtu iug sleep in yatie11ts wjtlt ncuromusodor disca..<:.e Pr.lsitivl"·prcssnrc vr:ntilation through :1 nose m:lslc . Am l{ev Rt>spir ni~ I ~R7; 1~·4R- I S2

20. SIMONDS AK. Selection of poticnt:. Cor hvmc ventilation. In :-loo-lnva>ivc Rc:.pirutory Support, Chapman & Hull l ??6; Ed Sitoon<b AK.

21. I.AN(;J'.VI\1 II. I H :J •.R 1'. (;EJlAIUl vl, SlJKKAI~ I . <:JJI:I. A: I> IU >Bhl('l. Monnonnp; nasal vcnc1latmn. l:.ur l(cRplr ltcv

199.!; (J) 12: 200·26~.

22. WLNCK IC. NEVEDA R. POVOA MC. CADECO A. \1.EIRGLGS P Vcntil<.Hcr.lpi,• dnn1ic:lli:~ri:l em dnc;ntrs \ ,om

insulic:i,~n<:i::. r~~plrar."'rifl crbtlic::,l. Ettitn~ a curm pra7.o. l{e\· 1•nrt Pn,~unlol I "J97: JJ I H): :!litJ-"-:76.

vot. rv :-.~• 3 111