« Outcome following decompressive craniectomy in children with severe traumatic brain injury:

a 10-year single-center experience with long-ter m follow-up »

Jagannathan J, Okonkwo O and al

J Neurosurg: Pediatrics 106: 268-275, 2007

Introduction

Importance du contrôle de la PIC +++ dans la prise en charge du TC grave de l'enfant

=> ↑autonomie

↓incapacités

STRATEGIES THERAPEUTIQUES:Sédation-hypnotiquesCuraresAgents osmotiques (Mannitol)HyperventilationVentriculostomie

CRANIECTOMIE

Physiopathologie craniectomie

� Ablation d'un volet osseux => expansion cérébrale => amélioration des pressions cérébrales

=> ↓ PIC ↓ effet de masse (déviation de la ligne

médiane) ↓ compression et engagement

Objectifs

� Indications chirurgicales� Suivi évolution à 2 ans des enfants traités par

craniectomie dans le cadre d’un TC grave

Matériel et méthodes

� Etude�Rétrospective�Monocentrique (Charlottesville)�Janvier 1995-Avril 2006

� Population étudiée�Enfants atteints d’un TC grave et traités par

craniectomie�Analyse rétrospective de données recueillies

prospectivement et issues d’une base de données>500 patients pris en charge pour TC pendant cette période

Protocole de prise en charge

INDICATION CHIRURGICALE� Evaluation clinique de tout patient pris en charge pour

TC� Si GSC<8 ou suspicion de trauma cérébral :

� TDM cérébral� Bilan sanguin (NFS, coagulation, iono, transaminases,

lipases, groupe, RAI)� Intervention chirurgicale en urgence si lésion avec

effet de masse� Monitorage de la PIC pour les autres patients ou si

impossibilité se surveiller examen neuro� CRANIECTOMIE si PIC réfractaire>20 mmHg malgrè

ttt médical optimal

� Craniectomie :� Unilatérale (cf TDM) si lésion avec effet de

masse� Bifrontale si absence de lésion focalisée

� Suivi :� Équipe multidiscipinaire ( pédiatres,

neurochirurgiens, médecine physique et réadaptation, neuropsychiatres)

� Evaluation à 2 ans

Données recueillies

Mécanisme du traumatismeGCS initialEtendue des lésions cérébrales (TDM)Lésions extra-crâniennes, nécessité d’interventions chirurgicalesDélai craniectomieIndication craniectomiePIC post-opératoireDurée hospitalisationEvolution à long-terme: à 2 ans

GOS [Glasgow Outcome Scale ]QOL [Quality Of Life]: score de Likert (activités quotidiennes,

fonctions comportementales, émotives, cognitives et aptitudes physiques)

23 patients traités par craniectomie� 8 filles/15 garçons� Age moyen: 11,9 ans

� Mécanisme lésionnel� Accident voiture (9)� AVP piéton (9)� Chute (2)� Autre (3)

� GSC à l’admission: 4,65 [3-8]

Résultats

Résultats

� Imagerie cérébrale� TDM pathologique à l’admission� Lésions les plus observées

� Lésions axonales diffuses (91%)� Contusion/hémorragie intraparenchymateuse� Fracture

� Autres lésions� 82% (19) patients

� 53%: orthopédie� 32%: lésions abdominales

� 7 chirurgies

Résultats

� Monitorage PIC� Délai: 7h (1-8h)� PIC moyenne initiale: 18mmHg (11-33)� PIC moyenne craniectomie: 30mmHg (20-66)

Résultats

� Craniectomie� Délai: 68h (24-192)� Indications:

� 78%: PIC réfractaire, échec ttt médical� 13%: Aggravation clinique brutale

� Intervention:� 65%: bifrontale� 35%: unilatérale� 100%:PIC

Evolution

� Décès : 34%� 1 per-opératoire� 6 post-opératoire

� Hospitalisation� Durée moyenne: 21 jours (1-100)� Sortie hôpital: 89% (17), 16 survivants

� Suivi à long terme� 62 mois en moyenne (11-126)� GOS moyen à 2 ans: 4,2� Scolarisation: 13/16 (76%)� Dépendance: 3/16

Evolution

� A long terme� Ttt médical

� 69%: anti-dépresseurs et anti-convulsivants

� Déficit neuro: 59%� Hémiparésie� Trouble du langage� Trouble de la vision

� Obésité: 13%

Analyses statistiques

� Taux mortalité : significativement + élevé si:� Atteinte vasculaire associée� Craniectomie secondaire à une aggravation

neuro clinique� PIC post-op>20mmHg

� Evolution à long terme : significativement + favorable si:� Lésions axonales diffuses isolées sur TDM

initial

Conclusion

� Physiopathologie PIC: méconnue mais 2 profils évolutifs qui suggèrent 2 mécanismes:� Altération immédiate de la régulation

� Hyperhémie et œdème� Efficacité du ttt médical� Craniectomie retardée

� Ischémie et hypoxie� Craniectomie précoce

Conclusion

� Série importante� Evolution favorable après craniectomie à

court et à long terme des enfants pris en charge pour TC grave� 65% favorable� 82% survivants scolarisés� Importance GOS, QOL

� Nécessité prise en charge multidisciplinaire

Conclusion

� Protocole: craniectomie si PIC>20mmHg� PIC moy craniectomie=30mmHg

� Délai craniectomie plus importants, taux de survie identiques� Délai moyen craniectomie: 4,6 jours chez

patients décédés vs 3 jours chez survivants