KEYWORDS Bone grafting, Dental implants, Floor augmentation,

Maxillary sinus

ABSTRACT

ANAHTAR KELİMELER Kemik grefti, implant, Maksiller Sinüs tabanı

ogmentasyonu

ÖZET

After loss of teeth in the posterior maxilla, alveolar

atrophy and expantion of maxillary sinus is seen.

Planning of dental implantology for such a site

needs sinus floor augmentation. The graft use for

the augmentation of the sinus floor can be autoge-

nic or allogenic origin. Needed time for the dental

implantology after sinus floor elevation is shorter

in autogenic grafts than allogenic ones. In this case

report, sinus floor augmentation with autogenic

graft which is harvested from mandibular simfisial

site is reported with dental implant treatment in 2

year follow up period.

Maksiller posterior bölgede diş kayıplarından sonra, alveoler kemikte atrofi ve maksiller sinüs kavitesinde genişleme görülür. Eğer böyle bir lokalizasyonda imp-lant uygulamak gerekirse maksiller sinüs tabanının ogmentasyonu gereklidir. Sinüs tabanı ogmentas-yonunda kullanılacak greft materyalleri allojen veya otojen olabilir. Otojen kemik kullanıldığında implant cerrahisi yapmak için gereken süre, allojen greft kullanımına göre oldukça azalır. Bu olgu raporun-da mandibuler simfizis bölgesinden alınan intraoral otojen kemik greftiyle sinüs tabanı ogmentasyonu ve implant cerrahisi yapılan hastanın 2 yıllık takibi ve literatür bilgileri sunulmakadır.

Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi DergisiCilt: 29, Sayı: 4 (A), Sayfa: 11-15, 2005

Otojen Kemikle Maksiller Sinüs Ogmentasyonu ve Dental İmplant

Uygulaması: Olgu Raporu

Maxillary Sinus Floor Augmentation with Autogenous Bone Grafts and Dental Implants

Placement

*Dr. Murat AkkOcAOğlU, *Dr. Alper AktAş

*Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı

OLGU RAPORU (Case Report)

12

RESİM 2

Preoperatif panoramik radyografik görünüm

RESİM 1

Preoperatif görünüm

Gİrİş

Maksiller posterior bölgede özellikle erken dönem diş kayıpları sonrasında maksiller sinü-sün alveoler krete doğru sarkması nedeniyle ilgili bölgede dental implant tedavisi düşünülüyorsa tedavi seçeneği olarak ilk akla gelen sinüs tabanı ogmentasyonudur1.

Sinüs tabanı ogmentasyonu amacıyla kulla-nılabilecek greft materyalleri çok çeşitlilik gös-terebilmekle beraber, otojen kemik greftlerinin uygulanmasında daha az rezorpsiyon görülmek-tedir.Yapılan çalışmalar kullanılan otojen kemik greftlerinden embriyojenik olarak membranöz kaynaklı olanları enkondral kaynaklı olanlara göre daha az rezorbsiyon gösterdiklerini ve daha erken vaskülarize olduklarını belirtmektedir2. İs-kelet sisteminin çoğu enkondral olarak kemik-leşmektedir. Maksillofasiyal bölgede alveolar ke-mik, maksilla, mandibulanın gövdesi membranöz kemikleşme göstermektedir3. Kansellöz kemik greftleri, kortikal kemik greftlerine göre çok daha çabuk vaskülerize olmalarına rağmen kortikal membranöz kemik greftleri kalın spongioz taba-kaya sahip enkondral kemik greftlerinden çok daha çabuk vaskülarizasyon göstermektedirler3. Bir diğer çalışmadaki hipoteze göre ise mandibu-la gibi ektomezenşimal kaynaklı kemik greftleri alıcı bölgedeki protokollojenlerdeki biyomekanik benzerlik nedeniyle maksillofasiyal bölgeye daha iyi uyum göstermektedirler4.

Özellikle büyük defektlerin kapatılmasında ve geniş sinüs lifting alanları için yeterli miktarda intraoral kemik greftinin temininin zorluğu nede-niyle allojen greftlerin tek başına ya da otojen ke-mik greftleriyle karıştırılarak kullanılması yoluna gidilmiştir5.

Sinüs tabanı ogmentasyonu ile birlikte imp-lant uygulaması aynı seansta olabileceği gibi iki aşamalı cerrahi de tercih edilebilir6-8. Sinüs lifting operasyonuyla birlikte dental implant yerleştiril-mesi mevcut kemik yüksekliği 4-5 mm ve pala-tal-bukkal genişlik 6-7 mm civarında ise tavsiye edilmektedir9. Bu durum implantın primer stabi-lizasyonuna, greft iyileşmesine ve osseointegras-yona olanak sağlamaktadır.

Yeterli seviyede kemik miktarı bulunmayan durumlarda ise yüksek osteogenik kapasite ama-cıyla otojen kemik grefti uygulandığında yaklaşık 3-4 ay beklenilmesi önerilmektedir7,10.

Mandibuler simfizis bölgesinden alınan otojen kemik greftiyle maksiller sinüs ogmentasyonu ve dört ay sonra uygulanan implant ve 2 yıllık hasta takibi sunulmaktadır.

OlGu rApOru

Hacettepe Üniversitesi Periodontoloji Anabi-lim Dalı’nda tedavi gören 30 yaşında bayan has-ta, eksik olan sol üst premolar dişler bölgesine periodontal problemler nedeniyle sabit protetik restorasyon yaptıramadığından, ilgili bölgeye implant yapılması için kliniğimize müracaat etti. Hastanın herhangi bir sistemik rahatsızlığı, siga-ra alışkanlığı ve sürekli kullandığı bir ilaç yoktu. Yapılan klinik ve radyolojik muayene sonucunda ilgili bölgede maksiller sinüs sarkık olduğu için sinüs lifting operasyonu yapılmasına karar verildi (Resim 1-2).

13

Lokal anestezi altında asepsi ve antisepsi ku-rallarına uygun olarak ilgili bölgede mukoperios-teal flep kaldırıldı. Maksiller sinüs ön duvarında rond frezle, sinüs membranını perfore etmeden yaklaşık 15 mm2 kemik pencere kaldırıldı. Sinüs membranı sinüs tabanından dikkatlice ayrılarak uzaklaştırıldı. Kaldırılan kemik pencere sinüs membranına yapışık olarak mediale yönlendi-rildi. Sinüs membranı ile sinüs tabanı arasına mandibuler simfizis bölgesinden alınan otojen kemik grefti yerleştirildi (Resim 3a,3b-4). Otojen kemik grefti sıkıştırıldıktan sonra membran kul-lanılmaksızın sağlam periosta sahip flep primer olarak kapatıldı. Hastaya operasyon sonrasında gerekli antibakteriyel, analjezik ve ağız gargarası verildi.

Başarılı sinüs lifting operasyonundan sonra, otojen greft kullanıldığı için 4 ay gibi kısa bir süre sonra iki adet kemik içi silindirik implant (ITI Straumann) yerleştirildi. İmplant cerrahisinden 2 ay sonrada implant üzeri protetik restorasyon yapıldı (Resim 5-6) Hasta iki yıldır düzenli olarak kontrol edilmektedir.

RESİM 3a

Greftin alındığı mandibuler simfizis bölgesi

RESİM 3b

Alınan greft materyali

RESİM 4

Postoperatif panoramik radyografik görünüm

RESİM 5

Sinüs lift operasyonundan 4 ay sonra dental implant uygulanması

RESİM 6

İmplant üzeri protetetik rehabilitasyon uygulanması.

14

TArTIşMA

Otojen kemik greftine alternatif olarak kulla-nılabilecek allojenik kemik greftleri, biyouyumlu-

luk, osteokondüktif ve osteoindüktif kapasiteleri-

nin yetersiz kalabilmesi, greftlenen bölgede yeter-

li mekanik dirence sahip olamamaları ve özellikle

maliyetlerinin fazla oluşu nedeniyle çoğu zaman

ikinci seçenek olarak düşünülmüştür11.

İlk defa sinüs tabanının otojen kemikle og-

mente edilmesini yayımlayan Boyne ve James

olmuştur7. Sinüs lifting operasyonu amacıyla in-

traoral bölgeden ya da iliak kemikgibiekstraoral

bölgeden otojen kemik greftleri kullanılmıştır3,12.

İliak krest, tibia ya da kostadan alınan greft-

lerle alveoler kret ogmentasyonu yapılması, greft-

lerin çok fazla rezorpsiyon göstermesi nedeniyle

çok kullanılan bir yöntem değildir11. İliak krestten

greft alınması ve bu kemiğin onlay greft olarak

kullanılmasıyla aynı anda dental implant yerleşti-

rilmesi uzun zaman popüler olmuştur. Ne var ki

bu metodla tedavi sonrası yaklaşık %30 hastada

greftin ilk iyileşme döneminde açılması ve bir kıs-

mının kaybı söz konusu olmuştur13. Adell ve ark14

bu tedavi seçeneği sonrası implant kaybı oranını

%26 olarak saptamışlardır. Daha sonraki çalış-

malarda sinüs tabanında kemik oluşturabilmek-

le ilgili çalışmalara ağırlık verilmiştir. Boyne ve

James7 sinüs membranının sadece elevasyonuyla

dahi yeni kemik oluşumunun gerçekleştirilebil-

diğini belirtmişlerdir. Branemark ve ark15 sinüs

altında osseointegre olan implantları sinüs içe-

risinde sonlandırılabileceğini belirtmişler ancak

5 ve 10 yıllık takip raporlarında bu implantlarda

başarısızlık oranının %70 gibi yüksek bir rakam

olduğunu ortaya koymuşlardır.

Küçük ve sınırlı defektlerin giderilmesinde ve

küçük bir alanda sinüs lifting planlandığında ye-

terli miktarda kemik elde edilebilmesi, görüş açı-

sının iyi olması ve ekstraoral olarak defekt oluş-

turmaması gibi avantajları nedeniyle mandibuler

simfizis greft alınacak bölge olarak kullanılabil-

mektedir1,8.

Greftteki rezorpsiyon miktarını minimumda

tutmak, implant cerrahisine erken dönemde baş-

layabilmek amacıyla mandibular simfizis bölge-

sinden alınacak otojen kemik greftinin vakamız-

da da olduğu gibi sinüs tabanı ogmentasyonunda

başarılı olacağı kanaatindeyiz.

KAYNAKLAR

1. Jensen J, Sindet-Pedersen S. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report.J Oral Maxillofac Surg 1991: 49: 1277-1287.

2. Zins JE, Whitaker LA: Membraneous vs endochondral bone autografts: implications for craniofacial reconstruction, Plast Reconstruct Surg 1983;72:778.

3. Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA: The early ravascularization of membranous bone, Plast Reconstr Surg 1985;76:510-514.

4. Koole R, Bosker H, Noorman van der Dussen F: Secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular (ectomesenchymal) and iliak crest (mesenchymal) grafts, J Cranio Max Fac Surg 1989;17:28-30.

5. Moy PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary sinus augmentation: histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51:857-62.

6. Lundgren S, Nystrom E, Nilson H, Gunne J, Lindhagen O. Bone grafting to the maxillary sinuses, nasal floor and anterior maxilla in the atrophic edentulous maxilla. A two stage technique. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997;26:428-434.

7. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus flor with autogeneous marrow and bone. Oral Surgery 1980; 38:613-616.

8. Hirsch JM, Ericsson I. Maxillary sinus augmentation using mandibular bone grafts and simultaneous installation of implants. Clin Oral Impl Res. 1991;2:91-96.

9. Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: Organized alternative treatment plans. International Journal of Oral Implantology 1987;4:49-58.

15

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Murat AKKOCAOĞLUHacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye/ANKARA

Tel: 0 312 305 22 20 E-mail: makkocao@hacettepe.edu.tr

10. Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dental Clinics of North America. 1986;30:207-229.

11. Breine U, Branemark PI. Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scandinavian Journal of Plastic Reconstructive Surgery. 1980;14: 23-48.

12. Pejrone G, Lorenzetti M, Mozzati G, Valente G, Schirano M. Sinus flor augmentation with autogeneous iliac bone block grafts: A histological and histomorphometrical report on the two step surgical technique. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002;31:383-388.

13. Kahnberg KE, Nyström E, Bartholdsson L. Combined use of bone grafts and Branemark fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. Int J Oral Max Implants. 1989; 4: 297-304.

14. Adell R, Lekholm U, Gröndahl K, Branemark PI, Lindström J, Jacobsson M. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxilla using fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int J Oral Max Implant. 1990; 3: 233-246

15. Branemark PI, Adell R, Albrektsson T, lekholm U, Lindström J, Rockler B. An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J Oral Max Surg. 1984; 42: 497-505.