OTITE CHOLESTEATOMATEUSEAPPORT DE LA TDM

HAUTE RESOLUTION DANSLE BILAN PRE OPERATOIRE

Y Ben Chikh1, A.Aissa1, M.Laadhari1, O.Kammoun1, K.Gnaba2

M.Allani1, R.Alouini1

1) Service d’Imagerie médicale Hôpital Ibn El Jazzar2) Service d’ORL Unité chirurgicale des Aghlabites

Kairouan – Tunisie

HEAD AND NECK : HN 2

INTRODUCTION Le cholestéatome est une forme d’otite moyenne chronique

( OMC) agressive avec un risque de destruction osseuse.

Il possède un potentiel agressif, avec risque de complications labyrinthiques ou cérébro-méningées.

Traitement chirurgical impératif

Le diagnostic positif peut être établi à l’examen clinique = Aspect otoscopique caractéristique.

Le rôle de la TDM haute résolution : Bilan pré-opératoire Diagnostic des complications Surveillance post opératoire

Etude rétrospective sur 2 ans de Janvier 2010 jusqu’ à Décembre 2011

7 cas d’otites chroniques cholestéatomateuses non opérées

Tous les patients ont bénéficié d‘un examen TDM des rochers en contraste spontané et en haute résolution avec des reconstructions multi planaires

MATERIELS ET METHODES

TECHNIQUE TDM Philips 6 Barrettes Acquisition volumique en contraste spontané Haute résolution :

Epaisseur : 0,8 Incrément : 0,4 mAs : 400 Kv : 140 Résolution : Ultra hight Collimation : 6*0.75 Pich : 0,4 FOV : 200 Filtre : Bone

Age moyen : 24 ans

Prédominance masculine

Le motif de consultation le plus fréquent était une otorrhée purulente fétide

Aucune complication cérébro-méningée n’ a été notée

RESULTATS (1)

Le scanner a permis de faire le diagnostic positif en montrant une otite chronique agressive dans tous les cas avec atteinte antro-antroatticale prédominante:

Comblement sub total de l’attique : n= 1 Comblement antro-attical : n=3 Comblement total de l’oreille moyenne : n=4

L’atteinte était bilatérale : n=4

RESULTATS (2)

Lyse de la chaîne ossiculaire : Totale : n=3Le marteau : n= 3L’enclume : n=4 avec atteinte prédominante de la longue apophyse

Lyse de la 2ème portion canal du facial : n=3 Lyse des tegmens : n=6

Tympani : n=5 Antri : n=1

Erosion du canal semi circulaire latéral : n=1

Extension au conduit auditif externe : n=1

RESULTATS (3)

Coupe axiale Reconstruction coronale

Comblement du conduit auditif externe

Coupe axiale centrée sur les cellules mastoïdiennesComblement des cellules mastoïdiennes gauchesAspect normalement pneumatisé du côté droit

Coupe axiale centrée sur le rocher droit

Comblement antro-attical

Coupe axiale centrée sur le rocher droitLyse ossiculaire de la tête du marteau et de la

longue apophyse de l’enclume

Coupe coronale centrée sur le rocher gauche

Amincissement marqué du tegmen tympani qui est érodé

Reconstructions coronales

Mur de la logette normal

Mur de la logette émoussé

Lyse du canal semi circulaire latéral

Lyse de la 2ème portion du nerf

facial

Le choléstéatome est défini par la présence d’un épithélium malpighien kératinisant dans les cavités de l’oreille moyenne.

L’épithélium kératinisant pénètre dans la caisse du tympan soit à partir des berges d’une perforation tympanique, soit à partir d’une poche de rétraction de la membrane tympanique.

DISCUSSION (1)

La symptomatologie clinique du cholestéatome est variable : le plus souvent le patient présente une otorrhée volontiers chronique, purulente et fétide associée à une hypoacousie dont les caractéristiques seront évaluées lors du bilan audiométrique

A l’examen clinique : le cholestéatome a un aspect otoscopique tout à fait caractéristique (masse blanchâtre).

L’exploration radiologique pré-opératoire des cholestéatomes repose presque exclusivement sur la tomodensitométrie (TDM).

DISCUSSION (2)

L’exploration radiologique a pour rôle de préciser l’extension du cholestéatome et de rechercher d’éventuelles complications.

Parfois, la TDM apporte des arguments en faveur du diagnostic positif de cholestéatome, quand celui-ci ne peut être formellement identifié à l’examen clinique.

DISCUSSION (3)

Deux signes fondamentaux sont à rechercher en TDM :

La présence d’une masse tissulaire nodulaire dans les cavités tympanomastoïdiennes

Ostéolyse

DISCUSSION (4)Diagnostic positif

DISCUSSION (4)Diagnostic positif

1) Masse dans la cavité tympanique et/ou dans la mastoïde, de densité « tissulaire » :

Elle est homogène, non calcifiée, nodulaire de contours polylobés

Interposition de bulles d’air entre la masse et les parois de la caisse.

Localisation préférentielle : l’attique et/ou l’antre

Effet de masse sur la chaîne ossiculaire

2) L’ostéolyse traduit le caractère agressif du cholestéatome secondaire. Elle intéresse préférentiellement les fines structures osseuses de l’attique au contact de la lésion : parois de la caisse du tympan et chaine ossiculaire.

DISCUSSION (4)Diagnostic positif « Ostéolyse »

Parois de la caisse du tympan Mur de la logette : très évocatrice mais peut se

limiter à un simple émoussement de son bord inférieur, d’où la nécessité de comparer cette structure avec le côté opposé (supposé sain).

Tegmen tympani : sa lyse en regard d’une masse tissulaire atticale est également suspecte. Toutefois, le tegmen tympani est parfois constitutionnellement très mince, d’où encore ici la nécessité de comparer avec le côté sain

Coque osseuse du canal semi-circulaire latéral : sa lyse est un signe souvent tardif mais hautement spécifique du cholestéatome

Coque osseuse du segment tympanique (ou « deuxième portion ») du nerf facial

DISCUSSION (4)Diagnostic positif « Ostéolyse »

Chaine ossiculaire L’ostéolyse de la chaîne ossiculaire est fréquente

mais non spécifique du cholestéatome du fait de sa fragilité, la longue apophyse (ou branche descendante) de l’enclume peut être lysée dans toutes les formes d’otite chronique.

Une destruction du corps de l’enclume, de la tête du marteau ou de la superstructure de l’étrier sont moins souvent observées, mais beaucoup plus suspectes, surtout si cette destruction s’associe à d’autres signes évocateurs de cholestéatome

Déminéralisation de la partie supérieure du marteau et de l’enclume même valeur sémiologique de suspicion que l’ostéolyse franche d’un osselet.

Le tegmen tympaniUne déhiscence osseuse du tegmen en regard d’une masse tissulaire atticale doit impérativement faire rechercher une méningocèle

Le canal semi-circulaire latéralUn foyer d’ostéolyse de la coque osseuse du CSCL est aisément détecté sur les coupes tomodensitométriques Fistule labyrinthique

Les récessus postérieurs de la caisse du tympan

L’extension du cholestéatome à la région du rétrotympanum est fréquente, notamment chez l’enfant ; la recherche d’une extension de la lésion épidermique au sinus tympani est particulièrement importante, car l’accès à cette région de la caisse est difficile.

DISCUSSION (4)Bilan d’extension

La mastoïde : une extension à la mastoïde est à différencier de l’hyperplasie muqueuse entrant dans le cadre de l’atteinte inflammatoire

Le conduit auditif externe (CAE)Un cholestéatome localisé dans l’attique peut s’étendre dans le CAE, notamment au travers d’une atticotomie spontanée . Rechercher une destruction sous-jacente des parois osseuses du CAE

DISCUSSION (4)Bilan d’extension

La localisation superficielle et antérieure du sinus latéral au sein d’un massif mastoïdien hypopneumatisé

La déhiscence de la paroi osseuse du golfe de la jugulaire au niveau de la région postéro-inférieure de la caisse du tympan

Sinus tympani profond : Cette variante doit être signalée dans un compte rendu TDM préopératoire d’un cholestéatome car elle constitue une zone aveugle pour le chirurgien ORL, source de récidive

DISCUSSION (5)Variantes anatomiques

Le cholestéatome est la forme grave de l’otite chronique nécessitant une évacuation chirurgicale impérative

Le diagnostic est le plus souvent clinique

La TDM haute résolution reste l’examen de référence dans le cadre du bilan préopératoire :

Extension Détection des complications Bilan anatomique de l’oreille moyenne Contribue au choix de la technique opératoire

CONCLUSION